Lesão por Esforço Repetitivo (LER) e Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)

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PBL -SP5
Questões de aprendizado
LER/DORT: definição/causas, fisiopatologia, sinais e sintomas (epicondilite, síndrome do túnel do carpo, radiculopatia da coluna cervical); 
LER/DORT
Lesão por Esforço Repetitivo / Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (LER/DORT)
As Lesões por Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT) são agravos que afetam, em geral, os membros superiores (dedos, mãos, punhos, antebraços, braços, ombro) relacionados às exigências das tarefas, ambientes físicos e organização do trabalho. Podem ainda ser chamadas de Lesão por Trauma Cumulativo (LTC) ou Afecções Musculares Relacionadas ao Trabalho (AMERT). Vários termos são utilizados, como tendinite, tenossinovite, bursite, epicondilite, compressões de nervos, a depender do aspecto clínico.
· Tendão: Tendinopatia (Processo traumático/Inflamação)
LER:
Denomina-se Lesão do Esforço Repetitivo ou simplesmente LER, a lesão causada pelo desempenho de atividade repetitiva e contínua, como tocar piano, dirigir caminhões, fazer crochê, digitar etc.
A LER é uma lesão relacionada com a atividade da pessoa, e em alguns casos pode ser entendida como uma doença ocupacional, e ocorre sempre que houver incompatibilidade entre os requisitos físicos da atividade ou tarefa e a capacidade física do corpo humano. Alguns fatores de risco contribuem para a instalação desta lesão, dentre eles: movimentos repetitivos, tracionamentos, postura incorreta, içamento de pesos etc.
A LER, instala-se lentamente no organismo humano e muitas vezes passa despercebida ao longo de toda uma vida de trabalho e quando é percebida já existe um severo comprometimento da área afetada.
A digitação intensa é uma das causas mais comuns da incidência da LER e é a que mais tem contribuído para o aumento do número de casos de doenças ocupacionais.
DORT:
DORT é uma evolução do conceito de LER Conjunto de doenças causadas por movimentos repetitivos durante a execução de um trabalho.
Principais causas LER / DORT 
As LER/DORT podem provocar desconforto, dificuldade ao uso do membro afetado, fadiga, dolorimento, dor, formigamento, sensação de peso no membro afetado. Também podem ocorrer inchaços, alteração na coloração da pele e/ou na temperatura do membro afetado, limitação dos movimentos, que devem ser atentamente observados.
· Posturas inadequadas; 
· Ritmos acelerados de trabalho, muitas vezes impostos pelas máquinas, exigindo esforços exagerados; 
· Pressão do tempo e produtividade; 
· Excesso de trabalho e horas extras; 
· Ambiente de trabalho inadequado; 
· Ausência de pausas em tarefas que exigem descansos;
LER / DORT Principais Sinais e Sintomas 
· 
· Início insidioso 
· Queixas subjetivas - dor 
· Diminuição da força 
· Sensação de peso 
· Desconforto 
· Alteração da caligrafia 
· Atrofia muscular 
· Perda da sensibilidade 
· Dormências 
· Formigamentos 
· Dificuldade de dormir 
· Câimbras
EPICONDILITE
Teorias sobre fisiopatologia da epicondilite lateral incluem atividades não esportivas e ocupacionais que requerem força de supinação e pronação repetitivas no antebraço, bem como excesso de uso ou fraqueza (ou ambos) do extensor curto radial do carpo e dos músculos longos do antebraço, que se originam no epicôndilo lateral do cotovelo. Por exemplo, durante um movimento de revés em esportes com raquete, como o tênis, cotovelo e punho são estendidos, e tendões extensores, especialmente extensor radial curto do carpo, podem ser lesados quando passam por epicôndilo lateral e cabeça do rádio. Fatores contribuintes incluem ombro e músculos do punho fracos, cordas da raquete muito apertadas e empunhadura de tamanho pequeno, batidas fortes em bolas molhadas e fora do centro da raquete.
Em treinamentos de resistência, lesões são causadas por excesso de uso (muita atividade ou desempenho dos mesmos movimentos com muita frequência) ou desequilíbrio muscular entre extensores e flexores do antebraço. Atividades não esportivas que podem causar ou contribuir com epicondilite lateral incluem segurar e torcer repetitivamente o cotovelo (p. ex., girar uma chave de fenda, talvez digitar).
Com o tempo, pode ocorrer hemorragia subperiosteal, calcificação, formação de nódulos no epicôndilo lateral e, mais importante, degeneração do tendão.
SINDROME DO TUNEL DO CARPO
A síndrome do túnel do carpo é muito mais comum e ocorre com mais frequência em mulheres de 30 a 50 anos. Os fatores de risco são artrite reumatoide ou outra artrite do punho (às vezes, a primeira manifestação), diabetes melito, hipotireoidismo (INCHAÇO), acromegalia, amiloidose cardíaca primária ou associada à diálise, congênita, edema gestacional do túnel do carpo. Atividades ou trabalhos que requerem flexão e extensão repetitiva do punho podem contribuir. A maioria dos casos é idiopática
Os sintomas da síndrome do túnel do carpo são dor na mão e no punho associada a parestesia e falta de sensibilidade classicamente distribuída ao longo do território do nervo mediano (face palmar do polegar, indicador, dedo médio e metade radial do dedo anelar); porém, há possibilidade de comprometer toda a mão. Normalmente, o paciente acorda à noite com queimação ou dor forte, com falta de sensibilidade e formigamento, movimentando a mão para obter alívio e restaurar a sensação. Atrofia tênar, fraqueza da oposição e abdução do polegar desenvolvem-se mais tarde.
RADICULOPATIA DA COLUNA CERVICAL
As doenças da raiz nervosa (radiculopatias) são precipitadas por pressão aguda ou crônica em uma raiz nervosa na coluna vertebral ou adjacências.
A causa mais comum é:
· Um disco intervertebral herniado
Alterações ósseas devido à artrite reumatoide ou osteoartrite , especialmente nas áreas cervicais e lombares, também pode comprimir raízes nervosas isoladas.
Menos comumente, meningite carcinomatosa causa disfunção radicular múltipla irregular. Raramente, lesões de massa espinhal (p. ex., tumores e abscessos epidurais , meningiomas espinhais , neurofibromas ) podem se manifestar com sintomas radiculares em vez dos sintomas de disfunção da coluna comuns
Diabetes pode causar radiculopatia torácica ou extremidade dolorosa provocando isquemia da raiz nervosa
Doenças infecciosas, como aquelas causadas por micobactérias (p. ex., tuberculose ), fungos (p. ex., Histoplasmose ) ou espiroquetas (p. ex., doença de Lyme , sífilis ), às vezes afetam as raízes nervosas. Infecção por herpes-zóster normalmente provoca radiculopatia dolorosa com perda sensorial do dermátomo e exantema característica, mas pode causar radiculopatia motora com fraqueza segmentar e perda de reflexos. Polirradiculite induzida por citomegalovírus é uma complicação da aids.
As radiculopatias tendem a causar síndromes radiculares características de dor e deficits neurológicos segmentares, baseados no nível afetado da coluna vertebral, músculos inervados pela raiz motora afetada se tornam fracos e atróficos; também podem ficar flácidos e apresentar fasciculações. O envolvimento da raiz sensorial causa alteração sensorial na distribuição de um dermátomo. Os reflexos tendinosos profundos segmentares correspondentes podem estar diminuídos ou ausentes. As dores em choque podem se irradiar ao longo da distribuição da raiz nervosa.
A dor pode ser exacerbada por movimentos que transmitem pressão à raiz nervosa através do espaço subaracnóideo (p. ex., movimentar a coluna, tossir, espirrar, manobra de Valsalva).
As lesões na cauda equina, que afetam múltiplas raízes lombares e sacrais, causam sintomas radiculares em ambas as pernas e podem alterar a função esfincteriana e sexual.
Resultados que indicam compressão da coluna incluem:
· Nível sensorial (uma mudança abrupta na sensibilidade abaixo de uma linha horizontal ao longo da coluna vertebral)
· Paraparesia flácida ou quadriparesia
· Anormalidades de reflexos abaixo do local de compressão
· Hiporeflexia de início precoce seguida mais tarde por hiperreflexia
· Disfunção do esfíncter
Diagnóstico e tratamento LER/DORT; 
Diagnóstico: 
Como identificar um caso de LER/Dort 
Como em qualquerconsulta, deve-se coletar dados fornecidos pelo paciente, realizar o exame físico, integrá-los com dados epidemiológicos e fazer uma hipótese diagnóstica. A organização atual dos serviços de saúde permite que várias das etapas de coleta de dados sejam realizadas por outros profissionais, além do médico. Isso não exime o médico de seu papel, porém, permite a análise dos casos mediante informações coletadas por equipes de saúde, como ocorre no Programa Saúde da Família (PSF). 
Quando se parte do quadro clínico, a sequência a ser obedecida na anamnese clínica é a seguinte: 
· História das queixas atuais 
· Indagação sobre os diversos aparelhos 
· Comportamentos e hábitos relevantes 
· Antecedentes pessoais 
· Antecedentes familiares 
· Anamnese ocupacional
· Exame físico geral e específico 
· Exames complementares e/ou avaliação especializada, se necessário 
· Investigação do posto/ atividade de trabalho in loco, se necessário
História das queixas atuais 
As queixas mais comuns são dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso. Muitos relatam formigamento, dormência, sensação de diminuição de força e fadiga, edema e enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mãos. Nos casos mais crônicos e graves, pode ocorrer sudorese excessiva nas mãos e alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos não nocivos em pele normal). Geralmente os sintomas são de evolução insidiosa até serem claramente percebidos. Com freqüência, são desencadeados ou agravados após períodos de maior quantidade de trabalho ou jornadas prolongadas e em geral, o trabalhador busca formas de manter o desenvolvimentos de seu trabalho, mesmo que às custas de dor. A diminuição da capacidade física passa a ser percebida no trabalho e fora dele, nas atividades cotidianas. Deve-se investigar tempo de duração, localização, intensidade, tipo ou padrão, momentos e formas de instalação, fatores de melhora e piora, variações no tempo
Indagação sobre os diversos aparelhos 
Como em qualquer caso clínico, a indagação por outros sintomas e doenças já diagnosticadas faz parte da consulta clínica, devendo ser considerados na análise do quadro clínico. Atenção para traumas, esforço muscular agudo, doenças do tecido conjuntivo, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblástica, História das queixas atuais Indagação sobre os diversos aparelhos Comportamento e hábitos relevantes Antecedentes individuais Antecedentes familiares Anamnese ocupacional 20 algumas neoplasias, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, esclerose sistêmica, polimiosite, gravidez, menopausa. Ao achado de qualquer doença deve-se indagar se sua existência explica o quadro clínico. A identificação de uma doença não ocupacional não descarta a existência concomitante de LER/Dort. Ressalte-se que algumas doenças, como o hipotireoidismo, são freqüentes entre a população feminina acima dos 45 anos de idade e em geral são oligossintomáticos. 
Comportamento e hábitos relevantes 
Atividades extra-laborais devem ser identificadas, mas geralmente não são consideradas desencadeadoras de quadros musculoesqueléticos semelhantes às LER/Dort. Para terem significado como causa, os fatores não ocupacionais devem ter intensidade e freqüência similares as dos fatores ocupacionais conhecidos, o que raramente acontece. É frequente o depoimento de médicos e profissionais da saúde mais experientes de que quando as mulheres trabalhavam apenas no seu lar, não havia relato de casos tão numerosos de “tendinites” e nem tão graves. d. Antecedentes pessoais Traumas, fraturas e outras formas de adoecimento pregresso que possam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crônica, entrando como fator de confusão, devem ser considerados. e. Antecedentes familiares A existência de diabetes e outros distúrbios hormonais e “reumatismos” deve ser considerada, como em qualquer outro caso. 
Anamnese ocupacional 
Esta etapa de coleta de informações é de fundamental importância para que situações de sobrecarga do sistema musculoesquelético sejam identificadas. O relato do paciente costuma ser rico em detalhes, propiciando a caracterização das condições de trabalho em boa parte dos casos. Devem chamar a atenção as atividades operacionais que envolvam movimentos repetitivos, jornadas prolongadas, ausência de pausas periódicas, exigência de posturas desconfortáveis por tempo prolongado, exigência de produtividade, exigência de força muscular, identificação de segmentos do corpo com sobrecarga e maior grau de exigência, ritmo intenso de trabalho, ambiente estressante de cobranças de metas, falta de reconhecimento profissional. Equipamentos e instrumentos de trabalho inadequados. Postos de trabalho ocupados anteriormente devem ser considerados.
tRATAMENTO
Tratamento para as condições caracterizadas com LER e DORT varia de acordo com a origem e a natureza dos sintomas e pode incluir várias medidas terapêuticas, por exemplo:
· Correção e adaptação do ambiente de trabalho;
· Repouso da região afetada;
· Uso de medicamentos por via oral, como anti-inflamatórios e corticoides;
· Aplicação de corticoides injetáveis no local da lesão;
· Imobilização com o uso de órteses como talas, coletes e cintas;
· Sessões de fisioterapia;
· Cirurgia 
· AINE (Via oral/IM/Tópico) + Miorelaxante + Antidepressivo + Anticonvulsivante 
· https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_ler_dort.pdf
Discutir o uso dos exames de imagem para o diagnóstico de LER/DORT; 
US Ligamento + Músculo + Tensão
· https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diag_tratamento_ler_dort.pdf
Prevenção e tratamentos não farmacológicos (fisioterapia, ergonomia); 
· https://www.scielo.br/j/rbso/a/qv3xm3bfWsPYyCxkhZbsFnc/?lang=pt
· https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diag_tratamento_ler_dort.pdf