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MÓDULO DOR- UNIME MÓDULO DOR UNIME - 2022. 1 PROBLEMA 1 Diferenciar dor aguda e dor crônica, abordando sobre a interferência dos fatores biopssicossociais; Discutir sobre a fisiopatologia da dor, assim como a sua epidemiologia. OBJETIVOS: 1. 2. OBJETIVO 1 Intensidade; Localização Duração; Qualidade; Tipo. Quando pensamos em dor é interessante entender que estamos falando de uma experiência multidimensional desagradável, dessa forma, não envolve apenas compomente sensoriais, mas também emocioanais, seguindo essa ''linha de racíocio'' fica mais claro entender que a mesma lesão em vários indivíduos pode ter expressão diferente e não é possível caracterizá-la objetivamente, uma vez que não existem marcadores biológicos. OBS: a dor é um fenómeno subjetivo, complexo, que envolve emoções e outras componentes que lhe estão associadas. A dor acaba tendo um papel importante para sobrevivência do indíviduo, sendo sua principal função funcionar como sinal de alerta, não é ato que pode ser considerada como 5º sinal vital, então não devemos, EM HIPÓTESE alguma ignorar a sua presença, sendo necessário levar em conta por exemplo: 1. 2. 3. 4. 5. nocicepção; dor; sofrimento; comportamento doloroso. É necessário ouvir a história dos pacientes para que se possa compreender a sua dor e seu sofrimento. O fenômeno da dor compreender quatro componentes: 1. 2. 3. 4. 1 2 3 4 É a detecção da lesão atráves de transdutores especializados ligados ás fibras A-delta e C. Os trasdutores periféricos podem ser influenciado pela presença de alteções inflamatórias e neurais alterando as características da resposta. Em seu estado basal são acionados por níveis de energia mecânica, térmica ou química suficientes para produzir lesão celular. A nocicepção pode ser bloqueada por anestisia local ou regional por meio de bloqueadores de canais de sódio que impedem a despolarização axônica ou a resposta também pode ser bloqueada pela modulação descedente exercida pelo encéfalo sobre o corno dorsal. A dor é gerada na medula espinhal e no encéfalo, a partir de aferências nociceptivas. Lesões no sistema nervoso periférico, na medula espinhal ou no encéfalo podem dar origem a um relato de dor mesmo na ausência de um estímulo nóxico (p.ex: dor no membro fantasma). O sofrimento é uma resposta afetiva negativa gerada nos encéfalo pela dor, medo, ansiedade, estresse, perda de entes amados e por outros estados psicológicos. A origem do sofrimento ainda é debatida: Ou seja, o sofrimento é ''originado'' a partir de uma como um resposta encefálica como atributo da dor ou se tem uma base anatômica originária dos sistemas de projeção espinhais específicos. Tal como a dor, o sofrimento faz com que os pacientes procurem cuidados médicos. Entretanto, para compreender o sofrimento, o médico deve ouvir o paciente. É importante entender que todos os comportamentos dolorosos são reais, sendo um auxílio para avaliação da queixa do paciente, esses componentes acabam sofrendo influência dos antecedentes e fatores ambientais. Somente os comportamentos dolorosos, as coisas que uma pessoa diz, faz ou evita fazer podem ser medidos, são queixas e expressões verdadeiramente objetivos. O modo pela qual as pessoas lidam com o sofrimento e a dor são diferentes e podem seguir até mesmo um contexto histórico no qual envolve ambas as experiências, até certo ponto, essas diferenças se devem a variações nos recursos de que a sociedade dispõe, mas há nisso tudo algo que vai além dos recursos. Classificações da dor dor transitória; dor aguda; dor crônica devida ao câncer; dor crônica devida a doenças não- oncológicas. Podemos dividir a dor em quatro grandes grupos de importância clínica: 1. 2. 3. 4. A dor transitória é desencadeada pela ativação de nociceptores na ausência da lesão {p.ex: uma picada de agulha}. É um tipo de dor corriqueira e geralmente ignorada, não sendo necessário a busca por um profissional de saúde. Esta modalidade, relevante apenas no que se refere à dor decorrente dos procedimentos médicos. OBS: principalmente procedimentos pediatricos. 1 A dor aguda é ''originada'' a partir de uma resposta dos transdutores nociceptivos a uma lesão, essa lesão altera as respostas basais dos transdutores fazendo com que as conexões centrais e o sistema nervoso autônomo da região, a atividade dos nociceptores é processada no corno dorsal e dá origem a uma notificação de dor quando os sistemas de projeção ascendente alcançam o encéfalo. A dor aguda é definida como “dor de início recente e de provável duração limitada, havendo normalmente uma definição temporal e/ou causal”, vale lembrar que a dor aguda, até um certo ponto, pode trazer benefícios ao organismo, funcionando como um sinal de alerta em casos como lesões, cirurgia e doença aguda. OBS: Após a cura de uma lesão aguda, a dor cede e a pessoa pode reassumir suas atividades normais. 2 A dor crônica devida ao câncer quase sempre se associa a uma lesão tissular contínua, devida ao processo mórbido ou aos seus tratamentos, um ponto importante a ser considerado no paciente com câncer é que os fatores etiológicos seram predominantes. Além do mais, muitos pacientes com dor intensa associada ao câncer estão próximos do fim de suas vidas e têm necessidade de tratamentos paliativos. 3 A dor lenta ou dor crônica, como é mais conhecida, está associada à destruição tecidual. É uma dor prolongada no tempo (duração igual ou superior a 3-6 meses ou que persiste para além da cura da lesão que lhe deu origem), pode levar a um tipo de sofrimento que parece quase insuportável. Deve ser olhado de uma forma multifimensional entendendo que causará para o indivíduo desconforto fisico e mental. O corpo é incapaz de recuperar-se porque persis tem, após a cura da lesão original, uma lesão nervosa, a perda de uma parte do corpo ou alterações do sistema nervoso central. 4 Temperatura; vibração; distensão; substâncias químicas liberada pela célula. A dor nociceptiva surge devido a um estímulo específico a receptores da dor, sendo os mesmo ''ativados'' a partir: 1. 2. 3. 4. neuropática; simpática. A dor não nociceptiva é uma dor que não está associada a receptores específicos, sendo produzida por disfunções nas células nervosas. É uma resposta do sistema nervoso periférico. Pode ser subdividade em: 1. 2. Tipos de dor 1 2 Essa ''continuação'' da dor pode ser uma resposta a uma reorganização dos sistemas moduladores espinhal e encefálico após os eventos traumáticos periféricos originais, ou a lesão pode ter acometido diretamente o sistema nervoso e há um desarranjo das vias normais; ou ainda mecanismos compensatórios podem estar perpetuando a dor. Dor Nociceptiva Dor não nociceptiva Viseral; Somática. Podemos subdividir a dor nociceptiva em: 1. 2. 1 2 Pode ser sinal de várias intercorrências como infecção, inflamação, modificação da motilidade do órgão, neoplasia ou até mesmo alterações dos nervos transmissores das sensações vicerais. As caracteristicas é uma dor profunda, podendo ser apresentada por espasmos ou cãibras. Podemos associar a efeitos no sistema nervoso autonomo então é comum sudore, palidez, náuseas. A dor somática é uma dor proveniente da pele, músculos, articulações, ossos ou ligamentos, dividindo-se ainda em dor superficial ou profunda. A dor superficial apresenta uma instalação aguda e imediata, enquanto a dor profunda tem tendência a ser uma dor inicialmente silenciosa. Exemplos: dor superficial - pequenas feridas ou queimaduras; dor profunda- fratura de ossos. 1 É uma consequência direta de uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial, sendo a lesão localizada em qualquer nível do sistema nervoso. Trata- se de um processo patológico difícil de caracterizar pelo fato de possuir uma etiologia múltipla e variada. Considerando tal complexidade, este tipo de dor é muitas vezes camuflado por diagnósticos equívocos. Comumente os pacientes descreve a dor como sensaçõesde queimadura, formigueiro, dormência, picadas, choque elétrico, as sensoções implicam diretamente no funcionamento do pacientes ocorrendo assim alterações nos movimentos, perturbações do sono e concentração, entre outras patologias derivadas do próprio processo doloroso como a depressão A dor simpática é causada pela hiperatividade da parte simpática do sistema nervoso vegetativo, que controla o fluxo sanguíneo nos tecidos. É classificada como um tipo de dor nervosa, tendo sua ocorrencia, frequentemente, após fratura ou lesões do tecido mole, o que leva a SÍNDROME DOLOROSA COMPLEXA REGIONAL. Pacientes apresentam uma hipersensibilidade cutânea à volta do local lesionado e perifericamente em direção aos membros, sudação e temperatura local aumentada. 6. aguda ou dolorida {dolorida refere-se à dor de um nível menor e pode ser usada para descrever uma dor contínua e surda}; 7. constante ou intermitente {referente a evolução temporal da dor}; 8. emergente ou incidente {dor emergente descreve uma exacerbação inesperada da dor; dor incidente ocorre na vigência de uma atividade específica, como tossir, levantar peso ou caminhar}. Avaliação da dor 1 Como em toda coleta de história será realizado perguntas abertas e orientadas para o entendimento da síndrome dolorosa. As informações importantes a serem obtidas incluem as seguintes: início e duração; localização; gravidade ou intensidade, que deve ser graduada por um instrumento de mensuração; qualidade ou caráter; fatores agravantes; fatores atenuantes; e efeitos de qualquer tratamento prévio. OBS: É necessário avaliar o impacto dessa dor na vida do paciente. 2 aguda ou crônica; difusa ou localizada; pulsátil ou contínua {dor pulsátil sugere doença óssea, como metástases ósseas ou estiramento muscular e lesão de tecidos moles}; surda ou em cólicas {frequetemente associado a estados dolorosos vicerais}; queimação, formigamento, punhaladas {associadas a lesões nervosas ou a alterações patológicas}; É necessário que exista uma escuta atenciosa, permitindo que o paciente descreva sua dor com suas próprias palavras, após esse detalhamento o profissional poderá fazer perguntas mais específicas tentando assim achar a causa, facilitar o diagnóstico e orientar o tratamento do paciente de maneira correta Na prática clinica encontraremos termos para descrever a qualidade e o caráter da dor, sendo: 1. 2. 3. 4. 5. HISTÓRIA Os sinais vitais podem estar alterados em pacientes com dor aguda, ou normais em pacientes com dor crônica. A aparência do paciente pode refletir desconforto ou revelar um embotamento do afeto. Ao examinar a área dolorasa é necessário procurar distorções da anatomia, alterações da coloração ou da consistência da pele e por espasmos ou fasciculações dos músculos subjacentes. O exame físico sera importante pois cada dor acaba dando um sinal espefico que podem ser um guia para o carater da dor. 4 3 A gravidade ou a intensidade da dor podem ser avaliadas pelo emprego de escalas de dor. É importante escolher uma escala apropriada ao grau de desenvolvimento do paciente, com base na sua idade e em seu status cognitivo. A escala mais comumente usada é a Escala Numérica de Intensidade da Dor (O a 10). Nessa escala, o zero corresponde à ausência de dor e 1O à dor mais imensa imaginável. Para pacientes que não conseguem definir entre 0 á 10 é usado uma escalha semelhante a uma regua, sendo considerado uma dor leve, moderada ou intesa. Uma última escala de dor bem comum é a escala FACES de Wong Baker. 2 Exame físico Imagens radiográficas; Avaliações eletrodiagnósticas {a eletromiografia e a eletroneuromiografia podem fornecer evidências de lesão nervosa ou muscular.} Embora não haja um único teste ou uma única série de testes que possam demonstrar definitivamente a natureza das queixas de dor, os testes diagnósticos podem possibilitar a compreensão das possíveis causas. Podemos levar em consideração dois exames que possibilitam uma avaliação diagnóstica: 1. 2. Exame complementar Escalas para avaliação dolorosa Unidimensionais; Multidimensionais- analise mais detalhada. As escalas para avliar a dor são divididas em 2 grupos: 1. 2. NUMÉRICA; FACES; ANALOGICAS. 2 ATIVIDADE DIÁRIA; INDICADORES FISIOLÓGICOS; AUTO-REGISTRO DO PACIENTE. Expressão facial: Além das escalas usadas na práticas ambulatóriais podemos, e devemos, avaliar a dor do nosso paciente hospitalizado, sendo usado a escala comportamental da dor é analisado: 1. 2. Movimentos dos membros superiores: 3. Avaliação da ventilação mecânica: 1 Fatores biopssicossociais Entender a dor a partir de uma abordagem biopsicossocial é afirmar que a experiência da dor é determinada pela interação dinâmica entre fatores biológicos, psicológicos e sociais. Os componentes psicólogicos e sociais estão englobados em fatores que incluem atenção, pensamentos, emoções, expectativas, crenças e atribuições, e cada um desses/ fatores estará relacionado com as respostas aprendidas à dor. O âmbito da avaliação dos sintomas no modelo biopsicossocial, inclui uma ampla categoria de medidas física, psicológica e socioeconômica, consideradas as expressões dos sintomas, no conjunto correlacionado e interdependente, médico- espiritual- psicológico-social É interessante parar em pensar que o controle da dor ocorre em uma grade esfera multiprofissional e interdisciplinar, dessa forma esta abordagem incorpora não apenas os aspectos físicos da dor, mas explora e documenta também os aspectos psicológicos/psiquiátricos, sociais, espirituais/ religiosos e culturais da dor, que podem estar intensificando e complicando o sofrimento do paciente. 1 Avaliação psicologica Nesse momento será analisado as manifestações de estresse, mecanismos de enfrentamento, sinais e sintomas de depressão e ansiedade, e padrões de comportamento que podem ajudar ou comprometer a reabilitação. Já se sabe que o reflexo da dor pode influenciar no dia a dia do paciente, principalmente quando se trata de uma dor crônica, pode ser observado alterações do apetite, como anorexia; distúrbios do sono, como movimentação e despertares frequentes; agitação ou agressividade; essas manifestações desencadeadas pelo toque ou por alterações da posição; e redução da socialização e isolamento. 2 Avaliação social A experiência desagradavel pode acarretar em situação desconfortaveis sociais e financeiras, como dito anteriormente o controle da dor não está implicado apenas a um aspecto biologico, logo essa repercussões podem intensificar a experiência dolorosa e agravar os sentimentos de desamparo, desesperança e desespero. A avaliação social pode também envolver a descrição de como o sistema familiar é afetado pela dor do paciente e uma avaliação das possíveis carências ambientais ou necessidades de equipamento no lar. Lembrando que muitas vezes a família se sente sobrecarregado por conta de queixas e até mesmo um necessidade emocional do paciente, sendo importante o dialógo com a família para uma melhor maneira de levar toda a situação. 3 Avaliação religiosa e espiritual A fé é um dos mecanismos usados pelos pacientes para alívio de diversos sofrimentos e o impacto da dor, essas avaliações incluem a elucidação das tradições da fé, dos rituais ou da falta deles. Para alguns, a exploração dessa dimensão do ser serve de acesso a esperanças e medos de outra forma indizíveis. 4 Avaliação cultural Quando pensamos na avaliação cultural estamos falando de a etnia, a linguagem, a hierarquia e os rituais da família/comuni dade, bem como os hábitos alimentares. Esta faceta do cuidado da pessoa como um rodo possibilita compreender as preferências culturais relativas à exposição das decisões e das informações médicas. É importante lembrar que aspectos culturais terá uma grande influência no andar do tratamento e o modo de se comportar frente a uma situação, não podemos desconsiderar de forma alguma a bagagemjá trazida e aceita pelos pacientes. OBS: Além do pontos citados a cima não podemos ignorar a existência de um sentimento real e delicado que é a incapacidade atribuída à dor crônica. OBS: A lesão, independentemente da causa (traumática, imunológica ou infeciosa), está habitualmente associada a um processo inflamatório. A inflamação é classicamente definida pela coexistência de rubor, calor, tumor, dor e incapacidade ou perda de função. No processo de inflamação participam múltiplos elementos celulares e mediadores químicos. A transmissão é a transferência sináptica e a modulação do input {''entrada''} nociceptivo de um neurônio para outro. OBJETIVO 2 Múltiplos mecanismos fisiopatológicos da dor já estão bem definidos, de forma bem simples é importante entender que o fenômeno doloroso ocorre através de uma percepção, sendo ela ''guiada'' por três processos: a tradução da energia do estímulo em potenciais de ação pelo recetor, transmissão dos dados ao longo do sistema nervoso e interpretação dos dados. OBS: Existem vários fatores que afetam as nossas perceções como mecanismos recetores sensoriais como por exemplo, a adaptação, processamento da informação, emoções, personalidade, experiência e antecedentes sociais. A dor é um processo neurológico complexo que resulta da ''conversa'' entre neurônios, sendo os neurônios que conduzem os estímulos nociceptivos sujeitos a receber uma resposta modulatória de outros neurônios que liberam mediadores inibitórios ou excitatórios. lessão tissular; lesão do sistema nervoso (central ou periférico). A dor resulta de um desequilíbrio entre os sistemas nociceptivos e antinociceptivos, podendo surgir por dois mecanismo: 1. 2. 1 Nocicepção 1 É a conversão do estímulo mecânico, térmico ou químico em ativdades elétrica nos terminais nervosos periféricos {esse processo é mediado pelos nociceptores - receptores/canal iônico específicos} 2 A condução, como o próprio termo já diz, é a a passagem do potencial de ação desde o term inal periférico, por meio dos axônios, até a porção term inal dos nociceptores centrais. 3 4 Após todas as ''fases'' anteriores completa o impulso é integrado e quando chega à medula espinal, a informação segue para o tálamo somatossensorial e medial e para núcleos do tronco cerebral. Finalmente, as ligações entre o tálamo e os centros corticais superiores procedem ao controle da perceção e da resposta de integração afetiva à dor. transdução condução trasmissão percepção A dor é um fenômeno somatossensorial/afetivo-motivacional, que é o resultado da estimulação de fibras sensitivas que interagem com o seu meio externo ou que identificam alterações internas, anatomicamente existem quatro tipos de fibras sensoriais ou fibras aferentes primárias (Aα, Aβ, Aδ e C), classificadas segundo o seu diâmetro, velocidade de condução e recetores a que se associam. OBS: Quando nos referimos a dor duas dessas fibras serão mais importantes: A-delta e C. Ambas terminam no corno superior da medula e partem para vários feixes em dureção ao córtex cetral, sistema límbico e hipotálamo. O principal sistema de tramissão nociceptiva é composto por neurônios de primeiro, segunda, e as vezes, de terceira ordem, os quais transmitem a informação sensorial desde os órgãos periféricos (pele, articulações, músculos e vísceras) até ao SNC. 2 Sensibilização periférica OBS: Os receptores da dor na pele e em outros tecidos são todos terminações nervosas livres e vários estímulos são responsáveis pela ativação desses receptores. {ex. possuímos receptores mecanossensíveis; termonossensíveis; quimiossensíveis}. A sensibilização periférica é uma consequência das lesões e os processos inflamatórios teciduais que alteram profundamento a constituição química do ambiente externo dos termais dos nociceptores, provocando assim uma hiperalgesia primária, sendo o aumento da perceção da dor, provocada por um estímulo nocivo em que há um aumento da excitabilidade acarretando a um aumento da eficácia de ativação de canais ionicos que, por sua vez, levam à redução do limiar de disparo de canais dependentes de voltagem e uma resposta exagerada. As células lesadas liberam seu conteúdo nos tecidos e alguns desses elementos atuam diretamento sobre os terminais nociceptores para ativá-los e produzir dor (ativadores de nociceptores), sendo que outros sensibilizam esses terminais, tornando-os hipersensíveis aos estímulos subsequente. No processo inflamatório os neurônios liberam substância P e CGRP, ambas estabelecem uma ligação com receptores localizados em diferentes células relacionadas com o processo inflamatório, tais como os neutrófilos, mastócitos e basófilos. Como consequência, desta ligação são libertadas substâncias pro-inflamatórias como a citocina, bradicinina e histamina, promovendo a síntese de outros mediadores como a ciclooxigenase que, por sua vez, promove a síntese de prostaglandinas e eicosanóides. OBS: a sensilização periférico contribui de forma importante para a manutenção da dor crônica. A sensibilização central é gerada a partir das ativações das quinases intracelulares, resultando na fosforilação dos canais iônicos e receptores, além da alteração genética que induz alterações de caráter químico e fenotípicono neurônio medular e na sinapse. Para que ocorra é necessário um estimulação rápida ou prolongada, pórem intensa, dando assim uma série de eventos no corno dorsal da medula liberando uma série de neurotransmissores que alteram a densidade dos nociceptores sinápticos, no seu limiar, cinética e ativação, aumentando o tráfego de sinais nociceptivos na transmissão medular. OBS: Alteração genética proveniente da fase tardia da sensibilização central, ocorrendo o processo de transcrição genética celular. As sensibilizações, periféricas e central, são expressão do fenômeno de plasticidade do sistema nervoso, sendo uma forma de ''aprendizagem'' do sistema nervoso. A submissão da sinapse nociceptiva m edular a descargas intensas e prolongadas de estímulos nociceptivos torna os neurônios hiper-responsivos. A pós esse tipo de reação, o input não-nociceptivo (toque leve na pele) pode evocar respostas nociceptivas. Simultaneamente, áreas vizinhas às lesões periféricas tornam -se sensíveis ao toque. 3 Sensibilização cental A sensibilização central é parecida com a periférica, a transmissão dos neurônios nociceptivos no nível do corno dorsal medular e do núcleo trigeminal pode ser, também, sensibilizado. Tal ato acaba acarretando em amplificação e facilitação da transferência sináptica do estímulo nociceptivo oriundo do terminal central em direção ao neurônio nociceptivo medular. As alterações do nociceptores medulares envolvem os NMDA que são glutamato- ativados, no processo de sensibilizar, esse receptor é fosforilado, resultando na sua migração dos estoques intracelulares para a membrana sináptica, como também na elevação da sua responsividade ao glutamato. Esse aumento de responsividade ao glutamato ocorre pela remoção do bloqueio voltagem -dependente que o magnésio exerce sobre o complexo receptor/canal iônico NMDA , elevando o tempo de permanência do canal no estado aberto. 3 Interações neuroimunes e neurogliais A sensibilização periférica é uma forma de interação neiroimune que resulta de uma atividade de sinais químicos originados pelas células inflamatórias e as fibras nervosas. Células do tipo macrofágps estão na forma inativa na medula espinhal normal, mas a partir de uma lesão nervosa acabam sendo ativadas rapidamente, sendo elas uma fonte originária de citocininas que alteram as propriedades e o padrão de trancrição genética. Vale lembrar que as alterações após uma lesão nas células de Schwann contribuem para ativação de outras fibras vizinhas seja ela lesionadas ou não, isso ocorre graças a liberação de agentes sinalizadores como por exemlo fator-alfa de necrose tumoral e fatores de crescimento.4 Reorganização estrutural Os term inais centrais de neurônios sensoriais nociceptivos terminam em um a área específica da medula espinal, nas lâminas mais superficiais do corno dorsal. Algumas semanas após a lesão nervosa ocorre uma reorganização estrutural anatômica sendo responsável pelo estado de hipersensibilidade gerado pela lesão neuronal periférica. Sabe-se que a dor secundária ao leve toque dos pacientes portadores de neuropatias é devida a uma anormal resposta central ao estímulo de fibras nervosas não-nociceptivas de lim iar de excitabilidade baixo, as quais normalmente não estão envolvidas com a geração de dor. Epidemiologia da dor A ocorrência de dor é crescente, talvez, em decorrência dos novos hábitos da vida, da maior longevidade do indivíduo, do prolongamento da sobrevida da população. A epidemiologia da dor é um a importante ferram enta tanto para caracterizá-la como um problem a de saúde pública quanto para a com preensão dos métodos que favorecem seu diagnóstico, prevenção e tratamento. Quatro pontos importantes são chaves em estudos epidemiológicos sobre dor: a definição de dor, a articulação lógica entre os fatores causais, os cenários em que os estudos são realizados e o estabelecimento de estimativas confiáveis. 1 Dor aguda A dor aguda é de ocorrência quase universal. Dentre as dores agudas, destaca- se a dor de dente. Os traumatismos do tegumento e das estruturas musculoesqueléticas advindos de acidentes ou induzidos por procedimentos terapêuticos são a causa mais frequente de dor aguda. Há dor persistente especialmente na região lombar, quadris, joelhos e outras articulações em 11 a 14% da população em geral. A dor é umas das razões primárias para a procura de cuidados de saúde nos Estados Unidos da América, onde aproximadamente 35 milhões de novas consultas médicas são realizadas a cada ano em sua decorrência e, cerca de 70 milhões das visitas médicas são devidas a dor. 2 Dor aguda A prevalência de dor crônica nas com unidades varia de 7 a 40%, sendo que 10 a 40% das pessoas apresentam dor com duração superior a um dia, pelo menos uma vez por ano. Estudos aponta que 37% da população; apenas 8% apresentam dor intensa e persistente e, menos de 3% , dor intensa e persistente durando mais de seis dias; 2,7% da população apresentou sete ou mais dias de dor incapacitante para a execução de atividades habituais durante os seis meses. Cerca de 85% da população apresenta dor indefinida musculoesquelética, cefaléia e, muitas vezes, sem precisar as possíveis estruturas afetadas pela condição dolorosa, além dessas dores também é predominante as dores abdominal, lombrar, craniana e/ou articulação. 3 Dor nas faixas de idade As dores e a razão acabam ocorrendo segundo as faixas etárias. A prevalência da dor de dente em crianças varia de 5 a 48%, não há uma prevalência quanto a sexo, porém normalmente a dor mais frequente é dor aguda. A dor recidivante na infância é geralm ente representada pela otite, cefaléia, dores abdominais, dores de crescimento e pela anemia falciforme. A “cólica do recém -nascido” é decorrência quase universal freqüente; a otalgia, geralmente causada por otites externas, é comum durante os primeiros anos de vida; a síndrome de dor abdominal recorrente ocorre em até 25% das crianças em idade escolar; a cefaléia afeta 3% das crianças e até 10% dos adolescentes; e a chamada “dor do crescimento”, acomete 15% das crianças e adolescentes. Cerca de 85% da população apresenta dor indefinida musculoesquelética, cefaléia e, muitas vezes, sem precisar as possíveis estruturas afetadas pela condição dolorosa, além dessas dores também é predominante as dores abdominal, lombrar, craniana e/ou articulação. Há co-ocorrência de dor abdominal recorrente (20,6% ), cefaléia (12,3% ), dor do crescimento (15,5%) e epigastralgia em muitas crianças. A prevalência da dor foi maior em indivíduos com idades variando entre 45 e 64 anos, atualmente, mais de 63% das pessoas com mais de 65 anos de idade é do sexo feminino e, após o ano 2020, 73% dos indivíduos com mais de 85 anos serão mulheres. Nos idosos, a dor geralmente é crônica e relacionada a doenças degenerativas. O pico de ocorrência de dor na faixa de 45 a 64 anos em alguns estudos deve-se, provavelmente, à maior ocorrência de afecçôes cervicais ou nos ombros, membros superiores e/ou região lombar nessas idades. INTERMEDIÁRIA I ABORDAR A ESCADA ANALGÉSICA DA DOR PROPOSTA PELA OMS E A ANALGESIA MULTIMODAL EXPLICAR A FARMACOLOGIA DOS AINES E DOS ANALGÉSICOS; DEFINIR AS PRINCIPAIS CONDUTAS TERAPÊUTICAS PARA O TRATAMENTO DA DOR COM BASE NO PROBLEMA (PEDRO E DONA VILMA). OBJETIVOS: 1. + 1. 2. OBJETIVO 1 + 2 Analgesia multimodal A analgesia multimodal tem como objetivo aliviar a dor por meio de resursos farmacológicos ou não, e recebem esse nome por atuarem de diferentes modos e em diferentes locais no sistema nervoso. Utilizando desde o mais comum até os não tradicionais. Alguns profissionais preferem o uso da analgesia multimodal por demonstra-se mais eficiente, diminui a utilização de opioides e a redução dos efeitos colaterais, comparado a utilização de modalidade única. OBS: O uso contínuo dos opioides pode levar a uma dimunioção do seu efeito analgésico, pode levar o paciente a um quadro de deprendência e até mesmo depressão, além disso podemos observar uma hiperalgesia, sendo a dor não reduzida, mas sim acentuada. 1 2 3 4 Anestésicos locais são usados na forma de infiltração subcutânea e anestesia regional, tem como benefícios analgesia, anti-hiperalgesia e propriedades anti- inflamatórias por meio de múltiplos mecanismos. 5 6 Os AINEs são eficazes no controle da dor aguda de intensidade leve a moderada e associada à inflamação ou lesão tecidual, issso graças a redução da produção de prostaglandinas. Vale lembrar que são responsáveis por diversas reações adversas. Um método usado para o alívio da dor aguda é o uso de sufentanil, frequentemente Intranasal (IN) em dose única de 0,4 µg/kg. O sufentanil tem uma boa resposta assim como os opiodes, sendo, em alguns casos, não necessário o uso. O uso de anticonvulsivantes vem sendo indicado para dores crônicas, graças a interação com os canais de cálcio dependentes de voltagem, com receptores NMDA e com a proteína quinase C. É importante lembrar que pode estar relacionado ao risco aumentado de eventos adversos graves. O tratamento não farmacológico da dor serve para evitar mais danos e não deve demorar a resolução de lesões que coloquem em risco a vida do paciente. Nesse sentindo é importante que as intervenções não farmacológicas sejam aplicadas como adjuvantes ao tratamento farmacológico. Outra forma para o controle da dor aguda é a cetamina, é um antagonista do NMDA e tem diversar formas de ser administrado, mesmo tendo seus benefícios em doses mais altas possuem diversos efeitos adversos, como : alucinações, queda na saturação de oxigênio, disforia e agitação. Com intuito de auxiliar na organização do controle famacolpogico da dor a OMS desenvolveu uma escada com três degruas: O primeiro degrau recomenda o uso de medicamentos analgésicos simples e antiinflamatórios para dores fracas. O segundo degrau recomenda o uso de opioides frascos, podendo ser associados aos analgésicos simples ou antiinflamátorios do primeiro grrau, sendo para dores moderadas. O terceiro degrau, para dores fortes, recomneda o uso de opioides fortes, associados ou não aos analgésicos sumples ou antiinflamátorios. O tratamento pode começar de qualquer degrau variando do julgamento clínico do profissional da saúde, lembrando pode ser usado, em cada degrau, medicamentos adjuvantes para otimizar o controle da dor. É recomendado o uso da escada a partir da necessidade do paciente, ou seja, pode ser usado o terceiro ou segundo degrau nos primeiros dias de hospitalização ou após procedimentos dolorosos.Deve-se utilizar as escalas de mensuração de dor e associados a técnicas de analgesia ou anestesia regional em princípios de analgesia multimodal. Nos dias subseqüentes ao trauma tecidual, descer a escada analgésica da OMS. Escada analgésica da dor (OMS) 1 2 3 Princípios da Escada 1 Dores agudas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não ocorre alívio da dor, adiciona-se um opioide fraco para a dor de intensidade leve a moderada (segundo degrau). Quando esta combinação é insuficiente deve-se substituir este opioide fraco por um opioide forte. Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. 2 Dores crônicas: Deve ser usado preferencialmente por via oral. Em casos especificos de pacientes com disfagia, vômitos incoerciveis ou obstrução intestinal pode ser usado via retal, transdérmica ou parenteral. 3 Via de administração Os AINEs são agentes terapêuticas mais amplamente utilizados. São quimicamentes distinstos, dessa forma são separados em 9 grupos químicos, sendo a maioria constituido de ácidos orgânicos fracos, com frequência são indicados para aliviar sintomas de dor. A principal ação é a inibição da enzima ciclooxigenase (COX) mediadora da conversão do ácido araquidônico em prostaglandina e tromboxanos, essa inibição é fundamental para os efeitos farmacológicos seja eles os benéficos ou indesejados. Tratamento da dor leve 1 Antiinflamatórios não-esteróides (AINE) A classe de medicamentos anti-inflamatórios pode ser dividida em não-esteroidais e esteroidais, sendo diferentes entre si, sendo uma delas a forma de ação: Os anti- inflamatórios não-esteroidais agem interagindo com enzimas; já os esteroidais agem semelhantemente aos hormônios sendo relacionados com receptores intracelulares. Embora tenha diferenças ambos terá ações farmacológicas: anti- inflamatória, analgésica e antipirética {antitérmico}. Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A dose subseqüente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado. A dose do analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou seja, inicia-se com doses pequenas, sendo progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo. OBS: Alguns pacientes que utilizam opioides necessitam de doses de resgate além das doses regulares para as dores incidentais ou súbitas (10 a 30% da dose total diária). É necessário que o profissional tenha o cuidado de exolicar detalhadamente os horários dos medicamentos e antecipar as possíveis complicações adversos, trantando- as profilaticamente (cascata de prescrição?) 4 Intervalo A dose correta dos opióides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos. Se a analgesia é insuficiente, o paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau da escada analgésica e não prescrever medicamento da mesma categoria. Vale lembrar que deve perguntar para o paciente sobre história de alergia e/ou reações adversas a medicações para dor, e atentar para as contraindicações relativas às comorbidades do paciente. 4 Individualização Existem três isoformas da COX, sendo COX- 1, COX-2 e COX-3. A COX-1 é apresentada em muitos tecidos e tem função de regular a citoproteção grástrica, a autoregulação do fluxo sanguíneo renal, agregação plaquetária e a homeostase vascular. A COX-2 não é apresentado em poucos tecidos como SNC, ossos e rins, mas é predominantemente induzida nos estados inflamatórios . A COX-3 é importante nos estados febris e nas algias (dor). OBS: A maior parte dos AINEs disponíveis não apresenta especificidade em relação à COX-2, pois bloqueiam tanto esta quanto COX-1. Entretanto, existem substâncias com atividade preferencial sobre a COX-2. Os AINEs são geralmente bem absorvidos, são metabolizados pelo fígado e têm alta biodisponibilidade oral, todos exibem teto para o efeito analgésico, mas o risco de efeitos colatareias continua com o aumento da dose. Efeitos farmacológicos 1 Efeitos analgésicos Os AINEs oferecem alívio a dor e são geralmente bem tolerados em curto prazo, sendo a primeira escolha entre as drogas analgésicas, tanto os AINEs não seletivos como os inibidores seletivos da COX-2 são eficazes no contole da dor aguda relacionada á inflamação ou á presença de prostaglandinas. A sensibilização periférica é o evento inicial que acompanha um processo inflamatório, acarretando em uma mudança no limiar de ativação das fibras nociceptivas, normalmente para que eles sejam ''ativadas'' necessitam de um lesivos ou com potencial para isso, sendo em uma sensibilização periférica ativado por estímulos muito menores. A lesão tecidual provocada por traumatismo acidental ou cirúrgico, por infecção ou pela presença de imunocomplexos induz a síntese e a liberação de mediadores inflamatórios, esse mediadores serão importantes para sinalização entre o tecido lesado e o recrutamento de células distantes. A produção de prostaglandinas pela ativação da COX exerce papel fundamental na sensibilização periférica, dessa forma a grande maioria dos AINEs previne a síntese de prostaglandinas, e assim, inibe essa sensibilização. OBS: Quando a produção de mediadores inflamatórios persiste, a continuidade da sensibilização periférica causa o fenômeno da sensibilização central. O disparo contínuo do neurônio periférico modifica as características dos neurônios no SNC, que se projetam nas estruturas supra-espinais, alterando o perfil de neurotranissores responsaveis pela tramissão sináptica entre o neurônio periférico e o neurônio espinhal facilitando a sinapse. Alguns fármacos inibidores da COX têm mecanismo adicional que lhes confere extrapotência analgésica quando comparados aos demais. São fármacos que ativam a via arginina/óxido nítrico/GM Pc/canais de potássio e são dependentes de ATP. 2 Efeitos antiiflamatórios Dentre os componentes da resposta inflamatória ocasaionadas pelo AINEs destaca-se a vasodilatação (por ação inibitória direta sobre as prostaglandinas), o edema e a dor (via de diversos mecanismos). Vale lembrar que, em geral, os AINEs exercem poucas ou nenhuma ação sobre o curso real da doença crônicas e respostas inflamatórias. 2 Efeitos antiiflamatórios Dentre os componentes da resposta inflamatória ocasaionadas pelo AINEs destaca-se a vasodilatação (por ação inibitória direta sobre as prostaglandinas), o edema e a dor (via de diversos mecanismos). Vale lembrar que, em geral, os AINEs exercem poucas ou nenhuma ação sobre o curso real da doença crônicas e uma ação consequente nas respostas inflamatórias. 3 Efeitos antipirético Os AINEs tem função de reduzir a temperatura corporal quando há febre sem que provoque hipotermia em indivíduos normotérmicos. Em infecções a febre é produzida a partir da estimulação e da consequente geração, p ex: r endotoxinas bacterianas em macrófagos, de pirógenos endógenos, de interleucina-1, que induzem a liberação de prostaglandinas no hipotálamo, elevando o seu ponto de termorregulação. Acredita-se que os AINEs tenham esse ''poder'' antitermico graças a inibição das prostaglandinas tipo E no hipotálamo. AINEs importantes 1 Derivados do ácido salicílico ASPIRINA: Originalmente foi utilizado como analgésico, antipirético e antiinflamatório, mas atualmene é prescrita como antiplaquetário. A aspirina, ou ácido acetilsalicílico (AAS), é o AINEs padrão com o qual são com parados os outros agentes antiinflamatórios. Assim como outros AINEs seu mecanismo de ação atua na inibição da COX, entretando a inibição realizada pela aspirina é irreversível, formando uma ligação covalente com a serina530 e inativando irreversivelmente a COX. É responsável pela síntese do TXA2, mediador capaz de promover agregação plaquetária; este é o primeiro passo para a formação do tam pão plaquetário, importante para a hemostasia. A aspirina é frequentemente empregadapara aliviar a dor fraca e moderada, normalmente é usado com outros analgésicos fracos. 2 Derivados do paraminofenol PARACETAMOL: Não apresenta atividade antiinflamatória, mas sim antipirética e analgésica. Possui o mecanismo de inibição reversivel da COX, atualmente sabe-se que a COX-3 é a mais seletiva para essa droga.A COX-3 está expressa no nível central e é importante na febre e nos estados dolorosos. Adicionalmente, o paracetamol exerce efeito analgésico adicional independentemente da sua ação sobre COX- 3, que é o de ativar o sistema endocanabinóide. E um dos fárm acos mais em pregados para aliviar as dores fracas a moderadas, com o cefaléias, mialgias, dor pós-parto e outras para as quais a aspirina é eficaz. 3 Derivado do ácido fenilpropriônico IBUPROFENO: Em doses baixas destaca-se para ações antipiréticas e analgésicas do que antiinflamatória. Inibe reversilvemente a COX, apresenta, em doses baixas, seletividade para COX-1 e COX-3, e em doses mais altas {2.400mg} um bom efeito antiinflamatório. É bastante usado na pediatria, é considerado o AINEs convenvional mais seguro pelo sistema de relato espontâneo de reações medicamentosas adversas no R eino Unido. 4 Derivado de pirazolônico DIPIRONA: Provavelmente o Brasil seja um dos maiores consumidor de dipirona do mundo, porém é importante discutir seus efeitos adversos: sobre o sistema hematopoiético, a saber, a agranulocitose e a anemia aplástica. a dipirona deve ser considerada um analgésico não-opióide em pregado em âmbito mundial para o tratamento da dor, aguda ou crônica. Parece que seu mecanismo de ação atua de acordo com mecanismos periféricos e centrais. Foi sugerido que a dipirona exerce atividade inibitória no SNC, inibindo preferencialmente a COX-3, à semelhança do paracetamol, o que explicaria também a sua atividade antipirética dependente da capacidade de inibição das prostaglandinas no SNC, notadamente no hipotálamo. toxicidade para o tratao gastrintestinal. Mas estudos já mostra que o uso contínuo de ácido sálicilico mesmo em doses baixas acabam com a vantagem gastrintestinal dos inibidores seletivos para COX-2. 2 Efeitos hematológicos A COX-1 das plaquetas responde pela geração de tromboxano A2, sendo responsável pela mediação e agregação plaquetária. Assim, em geral, os AINE não- seletivos (são exceções os AINE não- acerilados, como o salsalato) aumentam o risco de sangramento, ao passo que os inibidores seletivos de COX-2 não têm atividade antiplaquerária e nenhum efeito sobre o risco de sangramento. Sabe-se também que alguns dos inibidores seletivos de COX aumenta o risco de eventos cardiovasculares, um dos motivos para isso é a inibição da COX-2 levando a uma redução na formação de prostaglandina i2 pelas células endoteliais. Reações adversas 1 Lesão gastrintestinais: A COX-1 participa da proteção gástrica, portando quando inibida pode aumentar o risco de úlcera péptica. Dessa forma os AINE seletivos para COX-2 tem menor risco de 3 Efeitos renais e hemodinâmicos Em situações normais a filtração glomerular não depende da ação de prostagladinas, porém em casos de insuficência renal crônica e insuficiência hepática a perfursão glomerular passa a depender da vasodilatação mediada pela prostaglandinas.Os AINE, ao inibirem essa vasodilatação, podem diminuir a taxa de filtração glomerular e piorar a função renal. A ação inibitória dos AINE sobre a vasodilatação leva a um aumento sistêmico do tônus vascular. Esse efeito eleva a pressão arterial e pode piorar uma insuficiência cardíaca preexistente. Tanto os AINE não-seletivos quanto os seletivos para COX-2 podem afetar de modo adverso a hemodinâmica renal e sistêmica. 1 CODEÍNA Atua sobre os receptores opióides micro, localizados no encéfalo e na medula espinhal. A codeína é predominantemente um profármaco da morfina. O metabolismo hepático pela enzima CYP2D6 do sistema do citocromo P450 leva à sua ativação, pacientes que carecem dessa enzima acaba obtendo pouca analsegia com o fármaco. É administrado por via oral, a sua biodisponibilidade é de 40% e a codeína alcança o pico do efeito em cerca de 1 h. A meia-vida é de 2,5 a 3,5 h. Geralmente é usado em doses de 30 a 60 mg VO a cada 4h. Normalmente a condeína pode ser associado com acetaminofeno, hidrocodona e oxicodona.A escolha por prescrever um agente que contenha acetaminofeno ou ibuprofeno depende da existência de inflamação, caso em que um AINE seria preferido, ou dos efeitos colaterais que cada agente pode causar. A biodisponibilidade do tramadol por VO é de 75%. O tramadol é transformado no fígado em um merabólito ativo, o O- demetiltramadol, que tem maior atividade que o composto original. A dose usual dessa droga é de 50 a 100 mg VO de 4 a 6h. O tramadol é consierado um agente de primeira linha para tratamento no segundo degrau, quando a dor leve e moderada tem um componente neuropático. Assim como outros medicamento possui efeitos colocaterais comuns, como: tontura, sonolência e efeitos gastrintestinais como náuseas. 2 TRAMADOL É um agonista fraco de receptores micro, tendo várias ordens de grandeza menores do que a morfina. O interessante é que o tramadol promove o aumento da liberação de serotonina pelos neurônios e a inibição concomitante da recaptação de serotonina e norepinefrina. {antidepressivos tricíclicos} Tratamento da dor moderada Nesse segundo degrau normalmente os AINEs são combinados com opióides. Isoladamente os opióides não tem teto de efeito, entretando em em virtude de suas formulações, esses agentes combinados têm teto de efeito imposto pelo seu componente do Primeiro degrau. Como combinação temos: o tramadol, a codeína. {sendo eles os opióides ''menos'' potentes}. PROBLEMA 2 Elucidar a semiotécnica do exame físico neurológico e musculoesquelético Explicar a etiologia da dor cervical e lombar Explanar os possíveis diagnósticos diferenciais da dor cervical e lombar Discorrer acerca dos exames complementares no diagnóstico da dor OBJETIVOS: 1. 2. 3. 4. OBJETIVO 1 Membros superiores: cabeça, pescoço, coluna vertebral, ombro, cotovelo e mãos. Membros inferiores: Quadril, joelho, tornozelo e pé. O sistema muscoloesquelético é composto pelos ossos, articulações e músculos do corpo, sendo dividido em: 1. 2. O exame muscoloesquelético emprega as técnicas de palpação, grau de mobilidade, inspeção, palpação dos tecidos moles, exame de força motora e sensibilidade neurológica, de forma organizacional dividos os exame físico em estático e dinâmica {inspeção, palpação e movimentos}. 1 EXAME MUSCULOESQUELÉTICO COLUNA VERTEBRAL apoio e estabilidade para a cabeça; auxiliar na movimentação da cabeça a partir das facetas articulares; abriga e conduz a medula espinhal e as artérias vertebrais. A região cervical da coluna vertebral tem três funções básicas: 1. 2. 3. 1 Inspeção A inspeção começa no momento em que encontramos o paciente, p ex. enquanto ele entra observamos se a posição da cabeça, normalmente, esperamos que a cabeça esteja ereta, perpendicular ao solo e exibe um movimento que ''acompanha'' o corpo. Para que continuemos a inspeção é importante que o paciente fique despido, assim podemos começar a inspeção da região do pescoço buscando alterações como: alterações de cor, cicatrizes, máculas. Deve-se avaliar também o posicionamento da coluna do paciente. 2 Palpação dos ossos O pescoço deve ser palpado com o paciente em decúbito dorsal, sendo assim as estruturas ósseas ficam mais nítidas, na palpação as estruturas devem estar firmes, sem espamos musculares ou sensação dolorosa. Face anterior: Para realizar a palpação é necessário que você se posicione em um dos lados do paciente e apoie a parte posterior do pescoço em uma das mãos, sendo palpado o osso hioide, cartilagem tireóidea, primeiro arco da cartilagem cricóidea e tubérculo carótico. Podemos dividir a palpação em: 1.2. Face posterior: No momento da palpação posterior é mais fácil a realização com o examinador atrás do topo da cobeça do paciente, que está em decúbito, e colocar as mãos no pescoço com um formato de concha, a palpação começa no occipício, que é parte posterior do crânio. É necessário avaliar o processo mastoide e, partindo da extremidade lateral da linha nucal superior, proessos espinhosos das vértebras cervicais. 3 Palpação dos tecidos moles Face anterior - Zona I: A zona anterior é limitada lateralmente pelos dois músculos esternocleidomastóideos, superiormente pela mandíbula e inferiormente pela incisura julgular do esterno {formando um esboço de um triângulo}. Além disso pode ser palpado a cadeia de linfonodos, glândula tireoide, pulso carotídeo, glândula parótida e fossa supraclavicular. 1. Face posterior - Zona II: Antes de inciar a palpação é necessário que o paciente esteja sentado e que o profissional se posicione atrás dele. Iremos avaliar o músculo do trapézio, linfonodos, nervo occipital maior e parte do ligamento nucal. 1. 4 Amplitude de movimento A amplitude de movimento normal do pescoço dá ao paciente um campo de visão extenso e também um equilíbrio apurado, apresentado 4 movimentos básicos: flexão, extensão, rotação lateral para esqueda e direta e, por fim, inclinação lateral para a esquerda e direira. Testes ativos: Existe alguns testes para avaliar as condições da amplitude de movimento, sendo dividos em: 1. Flexão e extensão: para avaliar instrua o paciente a mover a cabeça para a frente, como se estivesse concordando com algo, o movimento deve ser capaz de tocar o queixo ao tórax {mostrando um movimento normal de flexão} e, em seguida, pedir para olhar para o teto acima dele {amplitude normal de extensão}. Rotação: É pedido que o paciente vire a cabeça de um lado para o outro, deve-se mover a cabeça para ambos os lados o suficiente para que o queixo fique quase alinhado com o ombro. obs: o torcicolo é um fator limitante comum no movimento do pescoço. Inclinação lateral: É pedido que o paciente tente tocar o ombro com a orelha, deve-se ser assegurado que o paciente não esteja levando o ombro até a orelha. O profissional coloca uma das mãos no tórax do paciente em decúbito dorsal e membros estendidos e, com a outra mão, coloca na região occipital excutando uma flexão forçada de cabeça. A prova é positiva quando paciente tiver um reflexo de dor. É uma região que tem várias implicações clínicas. Deve-se observar especialmente se existe o chamado ''pescoço curto'' o qual denuncia deformidade ósseas, como: redução numérica das vértebras cervicais, platibasia e impressão basilar. 2. Testes passivos: Flexão e extensão: é necessário que o profissional coloque as mãos em ambos os lados do crânio do paciente e incline a cabeça dele para a frente, a flezão normal deixa que o queixo do paciente chegue até o tórax. Em seguida, erga a cabeça do paciente e incline para trás, se a extensão for normal ele consigará olhar para o teto. Rotação: O profissional move a cabeça de um lado para o outro como se o paciente estivesse negando algo, normalmente cabeça deve virar o suficiente para ficar na linha do ombro. Inclinação lateral: É necessário que o paciente esteja mais uma vez com a cabeça na posição neutra, e que seja inclinada aproximando-a do ombro. OBS: CASO EXISTA SUSPEITA DE COLUNA INSTÁVEL NÃO REALIZE MOVIMENTOS PASSIVOS COM A COLUNA, POIS ISSO PODERA PROVOCAR UMA LESÕA NEUROLÓGICA. 2 EXAME NEUROLÓGICO Além do que já fui citado anteriormente no exame musculoesqueletico, no ponto de vista neurológico avalia-se também no pescoço e coluna cervival: 1 Prova de Brudzinski 2 Transição craniovertebral prova de laségue: em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, o examinador faz a elevação de um membro inferior estendido. A prova é positiva quando o paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova (cerca de 30° de elevação). prova de kernig: consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Considera se a prova positiva quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento. Cada pessoa tem um modo próprio de andar, é um ato extremamente variável e indivual, porém a partir do modo de andar do paciente podemos fazer algumas afecções neurológicas, suspeitar se ou fazer se o diagnóstico sindrômico. O nome para qualquer distúrbio da macha é conhecido como disbasia, podendo ser uni ou bilateral. No exame neurologico é avaliado a coluna lombrossacra, sendo observado: movimentos e provas de estiramento de raiz nervosa. solicita -se ao paciente que execute movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna, e observa -se a eventual existência de limitação na amplitude dos movimentos e em que grau. 1 Movimento 2 Prova de estiramento de raiz Também deve ser avaliado a marcha, equilíbrio dinâmico e estático, motricidade voluntária e espontânea, força muscular, tônus e pares de nervos. 1 Marcha para ser avaliado é necessário que o paciente fique em pé, com os pés juntos, olhando para frente. Sendo primeiro feito a prova de Romberg {paciente com os olhos fechados por alguns segundo}, quando Romberg é negativo nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas. A prova de Romberg é positiva o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda. Pode ser observada nas: labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada da medula e na polineuropatia periférica. É pedido que o paciente faça uma série de movimentos, sendo observados se esses movimentos estão sendo realizado com a amplitude normal. O paciente faz movimentos, como: abrir e fechar a mão estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o pé. Quando a amplitude não é feita da forma correta é avaliada as condições locais extraneurológicas (abscesso, anquilose, retração tendinosa), as causas de redução ou abolição do movimento voluntário são representadas por lesão dos neurônios motores e/ou de suas vias. 2 Equilíbrio estático 4 Motricidade espontânea Romberg positivo Romberg negativo Podemos separar em três tipos: voluntário, involuntário e reflexo. O voluntário atua sobre os demais sentido de inibição, controle e moderação. O sistema motor voluntário que comanda os movimentos dos vários segmentos do corpo é representado pelos neurônios centrais ou superiores que se situam no córtex frontal, precisamente no giro pré central. A motricidade voluntária é estudada por meio de duas técnicas, uma para a análise da motricidade espontânea e outra para a avaliação da força muscular. 3 Motricidade voluntária O paciente procura fazer os mesmos movimentos referidos no exame da motricidade espontânea, só que, neste momento, com oposição aplicada pelo examinador. Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros realizam se as denominadas “provas deficitárias”, representadas pelas provas de Barré, Mingazzini e dos braços estendidos. 5 Força muscular O tônus pode ser considerado como o estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura), como em movimento (tônus de ação). Para realizar a avaliação do tõnus o paciente deve ta deitado e em completo relaxamento muscular, sendo realizado: inspeção, palpação das massas musculares e movimentos passivos {observa- se passividade, se existe resistência, e extensibilidade, se existe ou não exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular. 6 Tônus muscular A dor lombar é um dos maiores problemas de saúde no mundo ocidental, tendo em média 70 a 85% dos indivíduos adultos com chances de desenvolver algum quadro de lombalgia ao longo da vida. OBS: um exemplo da sua dimensão em dados: nos EUA, a lombalgia é a causa mais comum de incapacidadeem indivíduos abaixo de 45 anos, é a segunda causa de visitas aos médicos, é a quinta causa mais comum de internações hospitalares e é a terceira causa mais comum de procedimentos cirúrgicos. Tem uma prevalência igual em homens e mulheres. A dor na coluna foi o principal fator de incapacidade para o trabalho em sete ramos de atividade no Brasil, sendo assim podemos concluir que a dor lombar é uma das principais causas de absenteísmo {falta de pontualidade} falta de pontualidade ao trabalho. Vale lembrar que história prévia de lombalgia, principalmente graves e frequentes, pode ser um indicativo de risco futuro levando, em alguns casos, para tratamento cirúrgico. OBS: Como fator de risco teremos fatores individuais, como: postura, ocupação {levantar peso, empurrar objetos pesado, permanecer na posição sentada por tempo prologando}, constitucionais {ganhar peso, falta de condicionamento físico, má postura} e psicológicos {depressão, alcoolismo}. OBJETIVO 2 + 3 1 Lombalgias anterior: formado pelos corpos vertebrais e do disco intervertebral. média: formada pelo canal medular e pelos pedículos. posterior: protege os elementos neurais, sendo responsável pelos movimentos de flexão anterior e extensão, flexão lateral e rotação. Para entendermos um pouquinho mais sobre a etiologia da lombalgia é importante lembrar da sua anatomia funcional, a coluna lombar pode ser dividida em 3 partes funcionais: A qualidade dessas ''áreas'' funcionais dependem muito da força aplicada ao segmento lombar, podendo ser ao decorrer de alguma atividade ou postura da pessoa. Classificações As lombalgias podem ser classificadas de acordo com a duração, o padrão e a etiologia, pode também ser classificada de acordo com o tempo: Além disso podemos observar também a lombalgia recorrente, que é aquela que reaparece após período sem dor. Quanto a etiologia podemos classificar em: 1 Aguda: < 4 semanas 2 Subaguda: 4 a 12 semanas 3 Crônica: <12 semanas Síndromes clinicas 2 Inespecíficas Lombalgia degenerativa: Quase sempre está acompanhada de comprometimento discal e interapofisário, que são do tipo artrodial. O processo degenerativo das pequenas articulações posteriores pode acabar levando em irritação de raízes L3. L4 e L5 e S1 consequentemente prova dor no seguimento comprometido. Na avaliação clínica o paciente terá queixa de dor na região lombar com aparecimento lento ou súbito que acaba bloqueando os movimentos, levanto a rigidez da coluna lombar. 1 Específicas hérnias discais; espondilolistese; estenose do canal medular; osteoporose; fraturas vertebrais; tumores; infecções e doenças inflamatórias da coluna lombar. As inespecíficas, como o nome já diz, seriam aquelas que não apresentam nenhuma causa anatômica ou neurofisiológica identificada. 1 Inespecíficas Lombalgia de etiologia mecânica: É o termo usado para lombalgia decorrente de esforço físico e é aliviada pelo repouso no leito, geralmente essas dores estão ligadas a distúrbios em músculos posteriores, tendões e ligamentos. A dor tem características crônicas, em peso e dolorimento local. Geralmente, piora no final do dia devido às atividades e aos esforços físicos. A dor tem uma característica indiciosa. Não caracteriza radiculopatia. grupo I: tem origem congênita ou displásica, sendo gerada pela anomalia das facetas articulares do sacro ou, até mesmo, apófises (alongamento) articulares inferiores da L5; grupo II: é a clássica, decorrente de espondilólise, sendo um fratura por estresse que ocorre na porção posterior da coluna vertebral; grupo III: tem origem traumática, decorrente de uma fratura no istmo; grupo IV: origem degenerativa a partir de artrose das articulações posteriores; grupo V: são de origem patológicas, como p.ex neoplasias. Espondilolistese: É o deslizamento anterior do corpo vertebral em relação á vértebra imediatamente inferior {a localização mais frequente é entre L5 e S1}. Pode ser classificada em cinco grupos: 1. 2. 3. 4. 5. O deslizamento ocorre normalmente entre 10 e 18 anos, sendo rara sua progressão a partir dos 20 anos. Nas observações clínicas a espondilolistese e a espondilólise podem ser assintomáticas, mas quando apresenta sintomas é uma dor tipo mecânica que se inicia ou se exacerba com atividade e melhora com o repouso. 2 Específicas ocorre ruptura do anel fibroso e o ligamento longitudinal posterior continua íntegro. ocorre quando o ligamento longitudinal posterior rompe e o núcleo pulposo degenerado migra para o canal vertebral; ocorre quando o material do núcleo pulposo migra para dentro do canal, para cima ou para baixo ou no interior do forame. Protusão e hérnia discal: A protusão discal é um abaulamento localizado ou difuso no disco, possui alteração degenerativa do anel fibroso. A hérnia é produzida quando o material do anel pulposo desloca-se por meio da ruptura do anel fibroso por fissura radial do anel, a hérnia pode ser nomeada de acordo com o deslocamento de núcleo, sendo: hérnia prolapsada, a extrusa e a sequestrada. 1. 2. 3. A hérnia discal ocorre com maior frequência no adulto jovem em relação ao idoso, porque, embora haja ruptura do anel fibroso pela degeneração, o núcleo ainda conserva a sua turgência. O quadro clínica consiste em dor lombar e lombociatalgia {inicia na região lombar e que acompanha o trajeto do nervo ciático} com grau variado de dor , apresenta teste de Laségue positivo até 60° graus de elevação. O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado com a tomografia computadorizada, ressonância magnética e eletroneuromiografia. Estenose do canal medular: É dada a partir do estreitamento do diâmetro ântero- posterior e do recesso lateral. Qualquer movimento do segmento lombar acabar gerando sintomas de compressão radicular ou cauda equina, pode ser consequência secundaria ou degenerativa distal, pode ser ainda iatrogênica. Pode ter características clínicas de uma simples lombalgia ou até uma ciatalgia {dor no nervo isquiádico} semelhante a hérnia discal. Para parar a dor, que é desencadeada com a marcha {claudicação neurogênica}, o paciente precisa se sentar intermitentemente por 10 a 20 minutos, piora com extensão da coluna. No estudo radiológico, os sinais m ais frequentes são a redução do canal medular. A com provação exata deve ser feita após a TC ou a RM. Cervicalgia é uma síndrome dolorosa que acomete a região cervical, é a segunda maior queixa de dor nos homens adultos, perdendo apenas para cefaleia. Afeta em média 50% dos adultos ao longo da vida, embora seja uma das maiores queixa nos homens tem uma maior prevalência nas mulheres, aumentando ainda quando adicionamos idade, alguns transtornos como ansiedade e profissão. A cervicalgia apresenta etiologia variada, como: espasmos musculares cervicais, inflamatória, degenerativa, neoplásica, entre outras. Embora a cervicalgia apresente inúmeros fatores etiológicos, uma boa parcela da população é diagnosticada como portadora da forma idiopática. Podemos classificar as cervicalgias quanto ao tempo e ritmo, sendo: Normalmente mais de 50% dos episódios melhorar com 1 semana e 90% com duas semanas, os outros 10% continuam apresentando dores por mais de 6 meses, podemos considerar cervicalgia crônica quando a dor insiste a partir da 7ª a 12ª semana. A dor de caráter mecânico está relacionada com atividade físicas e posturais do individuo e melhora com o repouso, já a inflamatória pode ficar pior com o repouso e melhorar com o movimento. Anomalia da transição lombossacral: A vertebra lombar se apresenta com características da vertebra sacral, sendo chamando de sacralização e vice-versa sendo chamado de lombarização. Essa anomalia é rara, constituem causa de dor pela degeneração discais superior à vértebra de transição, pela neoartrose transverso-sacral e, principalmente, pela síndrome dolorosa miofascial. Outras causas:As doenças que acometem a medula espinhal podem também ter causas traumáticas, tumorais, infecciosas, psicogênicas, malformação vascular, entre outras. 2 Cervicalgias 1 Aguda: <3 meses 2 Crônica: > 3 meses 3 Recidivantes {repetição} 4 Ritmo mecânico 5 Ritmo inflamatório As alterações podem ser causadas pela desidratação discal {alterações dos níveis de proteoglicanos e diminuição da água no núcleo pulposo}, fissuras {lacerações concêntricas do ânulo fibroso} e as rupturas discais. Doenças inflamatórias: As espondiloartropatia são caracteristicamente um tipo de doença autoimune inflamatória que afeta o esqueleto axial e que também podem afetar as articulações sacrilíacas, assim como as grandes articulações dos membros inferiores. Ex: Artrite reumatoide, também é uma doença autoimune sistêmica, pode acometer a coluna cervical no segmente C1-C2. 2 Não mecânicas Processos infecciosos: São chamadas de espondilodiscites, tem origem no disco intervertebral, podendo ainda atingir as vertebras e tecido adjacente. O microrganismos podem atingir a coluna por via hematogênica, linfática ou continuidade. Tumores: Normalmente são metástases nos corpos vertebrais de carcinomas de pulmão, mama, próstata, rins, tireoide e cólon. Os tumores primários benignos mais comum de coluna são hemangiomas, cistos ósseos aneurismático, osteomaosteoide, osteblastoma. Os malignos são: osteossarcoma, condrossarcoma, linfoma, plasmicitoma e cordoma. 3 Psicogênica ou psicossomática A dor é percebida no córtex cerebral, sem estar associada a alterações anatômicas ou sistêmicas, geralmente possui um caráter difuso, é uma dor descrito como imprecisa e punitiva e possui forte associação com desencadeantes emocionais. A anamnese vai ser o ponto chave para o diagnóstico, até mesmo porque o exame físico e complementares serão inocentes. Síndromes clinicas Cervicalgia idiopática: Também denominada como cervicalgia comum, apresenta origem estrutural mecânica, mas sem alterações específicas nos exames de imagem, sendo assim um diagnóstico clínico. Na clínica observa- se pontos miofasciais na musculatura chamado pontos-gatilho. Alterações discais: correspondem cerca de 70% das causas mecânicas, pois o disco tem a importante função de absorver os impactos e as pressões sofridas pela coluna, assim quando existe algo de ''errado'' as pressões se deslocam para outros pontos não habilitados sendo causado inflamações e lesões. 1 Causas mecânico degenerativas. A causa mais comum de cervicalgia crônica é a síndrome dolorosa miofascial, muitos músculos da região cervical podem ser sede para essa síndrome, sendo os mais afetados: o trapézio, os escalenos, o elevador de escápula. Pode se apresentar de vários modos e ter etiologias variadas, sendo as mais comuns traumatismo, anormalidades degenerativas e/ou inflamatórias decorrente de uma série de fatores como: postura do paciente, ansiedade, entre outros. Logo a dor, geralmente, ocorre em pacientes que já são propícios a ter alguma lesão traumática cervical ou ocupacional. O diagnóstico é realizada pela pesquisa do ponto-gatilho nos músculos cervicais, além disso para auxiliar o diagnóstico pode ser usado a eletromiografia, a fim de averiguar a atividade elétrica dos músculos e também é importante ficar atendo com as questões emocionais do paciente afim de analisar a neuromatriz da dor {o conceito inclui as expectativas do paciente em relação à dor, o que ele conhece sobre ela, seus medos, crenças e temores ligados àquele sofrimento.} É uma síndrome que prova dores por longos períodos, é caracterizada pela ocorrência de dor musculoesquelética generalizada e crônica e pela presença de 11 ou mais de 18 pontos dolorosos, sendo eles divididos em cada lado do corpo, vale ressaltar que essa dor ela ocorre na ausência de um processo inflamatório muscular ou articular, sendo associada á fadiga persistente, rigidez, sono desregulado, estresse emocional, ente outros sintomas. A fisiopatologia ainda é incerta, mas sabe-se que a hipoatividade serotoninérgica e as anormalidade hipotalâmicas estão associadas a síndrome. Geralmente o descondicionamento físico é característico dos doentes com fibromialgia e exerce papel importante na expressão dos sintomas, pois os predispõe a microtraumatismos musculares, dor e fadiga crônica. Como dito anteriormente, os aspectos psicológicos podem estar envolvido com o quadro de fibromialgia, muito pacientes referem que os sintomas apareceram após um período de estresse crônico ou após traumatismos. Outros relatam que há agravamento dos sintomas após estresses físicos e emocionais de curta duração. Como a fibromialgia acarreta modificações da funcionalidade sem alterações orgânicas específicas, alguns autores atribuíram a fatores psicológicos a sua origem. 2 Síndrome fibromiálgica (fibromialgia)Diagnóstico diferencial 1 Síndromes doloras miofasciais Podemos destacar diversas neoplasias que acometem a região cervical, como os tumores ósseos, tumores extradurais, intradurais, extramedulares e intramedulares, ambos causam cervicalgia insidiosa, as veze mal localizada, que se acentua durante á noite, ao amanhecer ou até mesmo na realização de alguma atividade. Em decorrência desse tumores podemos observar nos pacientes fraturas patológicas e anormalidade neurológicas motoras, sensitivas e neurovegetativas. Anormalidade do metabolismo ósseo acarretado por hiperparatireoidismo, raquitismo e insuficiência renal podem levar a perda de massa óssea, fratura e dor cervical. A calcificação ou o espessamento do ligamento amarelo podem causar também compressão medular, cervicalgia durante a flexão ou extensão do pescoço e comprometimento motor tipo neurônio motor superior. 5 Endocrionopatias e metabolopatias 3 Tumores Infecções das estruturas musculoesqueléticas cervicais causam dor, como p.e: a osteomielite causada por agentes não específicos ou específicos (tuberculose), envolvendo estruturas musculoesqueléticas cervicais, podem causar dor com características variáveis e déficits neurológicos e/ou dor quando há febre e perda de peso associados ou não à inapetência. 4 Doenças infecciosas Lúpus eritematoso, artrite reumatoide, espondilite anquilosante causam quadros de dor devido ao comprometimento das articulações, ligamentos, músculos e vísceras cervicais. Normalmente o diagnóstico é até fácil por conta do comprometimento sistêmico que ocorre nesses processos de infecção. 4 Processos inflamatórios É possível, por meio do ultrassom, avaliar o local da dor pontual e verificar se há alguma alteração mecânica que possa indicar o diagnóstico do paciente. É usada nas lesões tendíneas agudas, em idosos e em pacientes sem condições para realização da RM. A ultrassonografia tem suas vantagens: é de fácil utilização, pode ser portátil, é de rápida execução, pode ser repetido, e não tem risco dos efeitos da radiação. 2 Ultrassonografia Os exames complementares, algumas vezes, são necessários para o auxiliar no diagnóstico de dor do paciente, porém é preciso cautelar no ato de solicitação de exames, sendo ideal que o profissional tenha uma noção das queixas do paciente solicitando apenas o que for conivente com a queixa do paciente. O exame físico somado a conversa do médico com o paciente, formam uma ideia de diagnóstico, ou seja, uma suspeita. Desta forma, os exames laboratoriais e de imagem, são feitos a fim de confirmar a suspeita do médico. Ambos os exames são muitos bons para auxiliar o diagnóstico, mas nosso paciente não precisa necessariamente fazer os dois exames. Os exames de tomografia e ressonância são muito sensíveis e podem apresentar pequenas alterações que não justificam a dor do paciente. Então, é preciso que o médico verifique com sensibilidade o resultado do exame, para confirmar se aquela alteração é a causadora da dor no paciente.São exames indicados para pacientes que apresentam, entre outros problemas, tumores, compressão de raízes por hérnias ou tumores, compressão de troncos nervosos, reações inflamatórias nos músculos, processos degenerativos, processos distróficos e lesões no SNC. 1 Tomografia e ressonância OBJETIVO 4 eletroneurografia: observa as conduções nervosas; eletromiografia: avalia a atividade do nervo {detecção de desnervação ou reinervação.}. É interessante para o diagnóstico topográfico, etiológico e prognóstico das afecções do SNP e no diagnóstico diferencial entre afecções neurogênicas, miopáticas e da junção neuromuscular. Esse exame possui duas parte, sendo: 1. 2. O importante é que teremos informações no tempo real do que está ocorrendo no nervo e no músculo, podendo associar exames de imagem para auxiliar no correto diagnóstico das afecções neuromusculares. Podemos indicar a eletroneuromiografia para doenças que não são visualizadas em exames de imagem, p ex: dores, fadiga precoce e fraqueza. 3 Eletroneuromiografia É o principal exame indicado para diagnóstico de patologia de coluna, permitindo a visualização de toda a extensão da coluna. Esse exame também é usado para avaliar as partes moles e ósseas, pode ser usada para planejar o tratamento cirúrgico ou modalidades como administração de corticoide peridural. 4 Ressonância Magnética (RM) https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-75572003000700008&script=sci_arttext https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-282X2003000300017&script=sci_arttext INTERMEDIÁRIA II Discorrer sobre a fisiopatologia, etiologia e epidemiologia da fibromialgia, correlacionando com o seu tratamento {farmacológico ou não}; Explanar acerca da fisiopatologia, etiologia, epidemiologia e tratamento da lombociatalgia decorrente da hérnia e da protusão discal; Elucidar a farmacologia dos analgésicos, antidepressivos, ansiolíticos e anticonvulsivantes no tratamento das síndromes abordadas no caso; Aborda sobre os diferentes tipos de tratamento multidisciplinares. OBJETIVOS: 1. 2. 3. 4. OBJETIVO 1 A síndrome fibromiálgica/fibromialgia é uma condição dolorosa crônica difusa do sistema musculoesquelético, não articular, é caracterizada por uma dor generalizada, pontos dolorosos, distúrbios do sono, fadiga extrema, estresse emocional e vários outros sintomas. Acredita-se que exista uma sensibilidade das vias de transmissão da dor no sistema nervoso central (SNC), mas a sua fisiopatologia ainda não é bem definida tendo em vista que pode ser uma condição devido a hipoatividade serotoninérgica, à hiperatividade p-érgica e às anormalidades funcionais hipotalâmicas. Por definição, a SFM engloba os casos extremos de dor generalizada crônica que acomete preferencialmente as mulheres, como dito anteriormente não apresenta uma única manifestação específica. OBS: Yunus e colaboradores (1981) propuseram o termo fibromialgia para denominar fibrosite, pois não há inflamação tecidual, apenas dor muscular difusa, relacionada a outras anormalidades do sistema nervoso central (SNC). A síndrome tem uma prevalência de 2 a 10%, sendo mais prevalente nas mulheres entre 35 e 50 anos de idade, mas pode afetar qualquer faixa etária. Fisiopatologia Evidências mostram que o componente principal da dor na SFM está relacionado á sensibilização central, elevados níveis de substância P, dinorfina {produzida naturalmente pelo corpo humano e que afeta a função cerebral} e fatores de crescimento no líquido cerebrospinal, além disso também é observado somação temporal elevada da sensação térmica cutânea, atividade elevada das áreas de processamento cerebral da dor com imagem de ressonância magnética funcional, déficit do sistema do controle inibitório da nocicepção e elevados níveis de substância neuropeptídeo Y. Um dos pontos importantes também é a suposta redução do limiar nociceptivo no corno dorsal da medula espinhal e no encéfalo. OBS: Por mais que seja necessário o estímulo nociceptivo para dor dos pacientes, uma característica importante da sensibilização é que se necessita de pouquíssima estimulação nociceptiva sustentada nos tecidos periféricos para a manutenção do estado sensibilizado e da dor crônica. Esses acontecimentos acabam gerando dores, limitação física, interferência no estilo de vida e transtornos afetivos, assim como níveis reduzidos de atividade física. Outros indícios em favor dessa associação são anormalidades do sono depois do acidente, áreas de lesão localizada como fontes de dor regional discais crônica e evidências recentes de neuroplascicidade extensiva do SNC nos pacientes com SFM. Estudos recentes sugerem que as mutações genéticas específicas possam predispor ao desenvolvimento da SFM, pois estudos neurobiológicos indicam que os pacientes têm anomalias das estruturas cerebrais que codificam normalmente sensações de dor em indivíduos saudáveis. Outro ponto importante quando pensamos em fatores genéticos seriam as alterações do receptor de serotonina-2A, o polimorfismo do transportador da serotonina, tendo em vista que existe uma ligação da SFM relacionada com as monoaminas, como a serotonina. OBS: Esses polimorfismos não são específicos para a SFM e estão associados similarmente às condições adicionais da morbidade, p ex.depressão. 1 Predisposição genética O início da SFM tem sido comumente associado a alguns eventos desencadeantes, assim como ocorre em outras doenças o início da síndrome acaba tendo influências genéticas e fatores desencadeantes ambientais, que podem provocar o desenvolvimento das manifestações clínicas. Quando pensamentos eventos estressores podemos incluir: traumatismo físico, infecções, sofrimento emocional, distúrbios endócrinos e ativação imunológica que, em alguns casos, provoca distúrbios auto- imunes. 2 Eventos desencadeantes O descondicionamento físico é característicos dos doentes com fibromialgia e exerce papel importante na expressão de sintomas pois são pacientes que tem uma maior predisposição de microtraumatismos musculares, dor e fadiga crônica. Na analise das possíveis anormalidades musculares as alterações acabam sendo inespecíficas, como achado temos: amiotrofia das fibras tipo II, aspecto de “tecido roído por traça” das fibras do tipo I, à histoquímica e à lise miofibrilar e o acúmulo de glicogênio. Alguns autores ainda indicam um decréscimo de ATP, ADP e fosfato de creatina no músculo trapézio. OBS: foi observado que 68 a 100% dos doentes apresentam ponto gatilho miofasciais 3 Anormalidades musculoesqueléticas Não é segredo que pacientes com dores crônicas acabam apresentando diversas alterações no sono. Segundo estudos pacientes privados do sono não-REM podem apresentar alterações do humor e sintomas musculoesquelético semelhantes aos da SFM, sendo assim podemos associar o papel importante que o sono acaba tendo na sintomatologia do paciente. A arquitetura do sono está alterada em doentes com SFM , mostrando aumento do estágio um, redução do sono BETA e aumento do número de despertares. 4 Anormalidades do sono OBS: O sono BETA é a fase do sono leve, na qual se entra e sai com facilidade. O corpo passa por ondas cerebrais alfa e beta, e a pessoa praticamente começa a “sonhar acordada” antes de adormecer. Tendo em vista a epidemiologia da síndrome, acredita-se que os hormônios femininos possam estar implicados nesta desordem, sintomas do hipotireoidismo incluem quadro tipo fibromialgia com dores musculares e fadiga, e muitas das mulheres com fibromialgia apresentam hipotireoidismo subclínico. Ocorre uma alteração no eixo hipotálamo- pituitário-adrenal, a dor e a fadiga associada com a fibromialgia são estressantes e como resposta a esses estresse temos repostas que incluem o ACTH, noradrenalina, sistema nervoso neurovegetativo, SNP e eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal. O estresse em forma crônica acaba provocando alterações nesses ''processos'', nos pacientes com SFM percebemos
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