PROBLEMA 4 - DOENÇAS OCUPACIONAIS

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PROBLEMA 4 – DOENÇAS OCUPACIONAIS
1) Definir doença ocupacional e classificar os grupos de doenças relacionadas ao trabalho
Fonte: Doenças Ocupacionais - Agentes: Físico, Químico, Biológico, Ergonômico/ Márcia Vilma Gonçalvez de Moraes e Doenças Relacionadas ao trabalho - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde 
Acidente de trabalho: ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.
Fazem jus a benefícios por acidente de trabalho:
· Empregados (inclusive os temporários);
· Trabalhadores avulsos;
· Segurados especiais;
· Médicos residentes 
· Empregados Domésticos 
Equiparam-se também ao acidente do trabalho:
a) O acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação;
b) O acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em consequência de:
 1-) Ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho;
 2-) Ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho;
 3-) Ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de companheiro de trabalho;
 4-) Ato de pessoa privada do uso da razão;
 5-) Desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior;
c) A doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade;
d-) O acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho;
e-) Na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;
f-) Na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito;
g-) Em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão de obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado;
h-) No percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado. 
Nota: Não se caracteriza como acidente de trabalho o acidente de trajeto sofrido pelo segurado que, por interesse pessoal, tiver interrompido ou alterado o percurso habitual. Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado é considerado no exercício do trabalho.
Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a lesão que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha às consequências do anterior.
Se o acidente do trabalhador avulso ocorrer no trajeto do órgão gestor de mão de obra ou sindicato para a residência, é indispensável para caracterização do acidente o registro de comparecimento ao órgão gestor de mão de obra ou ao sindicato. Quando houver registro policial da ocorrência do acidente, será exigida a apresentação do respectivo boletim.
Nota: Considera-se como o dia do acidente, no caso de doença profissional ou doença do trabalho, a data do início da incapacidade (DII) laborativa para o exercício da atividade habitual ou o dia da segregação compulsória ou o dia em que for realizado o diagnóstico, valendo para esse efeito o que ocorrer primeiro.
Doença Ocupacional: doenças adquiridas através da exposição dos trabalhadores aos agentes ambientais físicos, químicos e biológicos, em situações acima do limite de tolerância (são consideradas como acidentes de trabalho). Normalmente ocorrem após vários anos de exposição e algumas doenças ocupacionais podem surgir mesmo depois que o trabalhador se afasta do agente causador. Dividem em: 
· Doenças Profissionais (inerente a profissão) : decorrentes de situações comuns aos integrantes de determinada categoria profissional de trabalhadores. É aquela relacionada ao desempenho da atividade laborativa, que se apresentam como síndrome típica em outros trabalhadores de mesma situação, que tem um fator etiológico conhecido e que estão reconhecidas pelo Ministério da Previdência Social. Ex.: Saturnismo - chumbo, silicose.
· Doenças do Trabalho: adquiridas ou desencadeadas em função de condições especiais em que o trabalho é realizado. Está relacionada diretamente às condições do ambiente, ou seja, a atividade profissional desenvolvida não é a causadora de nenhuma doença ou perturbação funcional, mas as condições do ambiente que cerca o segurado. Ex.: Surdez em trabalho realizado em local extremamente ruidoso (motorista de ônibus).
Não são consideradas como doença do trabalho:
· A doença degenerativa;
· A inerente à grupo etário;
· A que não produza incapacidade laborativa;
· A doença endêmica adquirida por segurado habitante de região em que ela se desenvolva, salvo comprovação de que é resultante de exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho.
Fatores que influenciam no desenvolvimento da DO
· o tempo de exposição ao agente
· a concentração dos agentes no ambiente laboral 
· características específicas de cada agente ambiental - contribuem para potencializar a agressividade do agente ao trabalhador
· a suscetibilidade individual determina o aparecimento ou agravamento das doenças ocupacionais.
Mais recentemente o agente ergonômico é o responsável por desencadear doenças do trabalho como LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho), que representam atual- mente 80% dos afastamentos dos trabalhadores.
É importante conhecer os limites de tolerância dos agentes ambientais a que o trabalhador fica exposto, pois eles estão relacionados diretamente ao desencadeamento das doenças ocupacionais. A NR 15 define limite de tolerância (LT) como "a concentração ou intensidade máxima ou mínima relacionada com a natureza e o tempo de exposição ao agente que não causará dano à saúde do trabalhador durante a sua vida laboral". O desencadeamento das doenças ocupacionais e as relações com as condições de trabalho já́ são conhecidos há́ muito tempo. Alguns agentes ambientais como chumbo, mercúrio e poeiras de sílica já́ foram descritos por vários estudiosos, alguns até́ antes de Cristo.
PERFIL DE ADOECIMENTO E MORTE DOS TRABALHADORES: 
Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da população em geral, em função de sua idade, gênero, grupo social ou inserção em um grupo específico de risco. Além disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como consequência da profissão que exercem ou exerceram, ou pelas condições adversas em que seu trabalho é ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultará da amalgamação desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas
· Doenças comuns, aparentemente sem qualquer relação com o trabalho
· Doenças comuns (crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas, etc.) eventualmente modificadas no aumento da frequência de sua ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições de trabalho. A hipertensão arterial em motoristas de ônibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade;
· Doenças comuns que têm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho. A asma brônquica, a dermatite de contato alérgica, a perda auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças musculoesqueléticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrência do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinérgico) as condições provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosológicos; 
· Agravos à saúde específicos, tipificadospelos acidentes do trabalho e pelas doenças profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos específicos. 
Os três últimos grupos constituem a família das doenças relacionadas ao trabalho
Classificação de Schilling (1984).
GRUPO I: doenças em que o trabalho é causa necessária, tipificadas pelas doenças profissionais, stricto sensu, e pelas intoxicações agudas de origem ocupacional. EX: No Brasil, o amianto é usado há décadas para a fabricação de telhas e outros produtos. Durante o manuseio da fibra, trabalhadores ficam expostos à poeira do mineral que, quando aspirada, pode causar uma série de males, especialmente nos pulmões. Portanto, se um funcionário de uma fábrica que utiliza amianto desenvolve asbestose – doença que leva ao endurecimento do tecido pulmonar -, ele adquiriu uma doença ocupacional. Afinal, o empregado só adoeceu porque se expôs à poeira em seu local de trabalho.
GRUPO II: doenças em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas pelas doenças comuns, mais frequentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. A hipertensão arterial e as neoplasias malignas (cânceres), em determinados grupos ocupacionais ou profissões, constituem exemplo típico. 
GRUPO III: doenças em que o trabalho é provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenças alérgicas de pele e respiratórias e pelos distúrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profissões.
Entre os agravos específicos estão incluídas as doenças profissionais, para as quais se considera que o trabalho ou as condições em que ele é realizado constituem causa direta. A relação causal ou nexo causal é direta e imediata. A eliminação do agente causal, por medidas de controle ou substituição, pode assegurar a prevenção, ou seja, sua eliminação ou erradicação. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, também, uma conceituação legal no âmbito do SAT da Previdência Social e sua ocorrência deve ser notificada segundo regulamentação na esfera da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho.
Os outros dois grupos, Schilling II e III, são formados por doenças consideradas de etiologia múltipla, ou causadas por múltiplos fatores de risco. Nessas doenças comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma exposição que estão associados com uma probabilidade aumentada de ocorrência de uma doença, não necessariamente um fator causal. Portanto, a caracterização etiológica ou nexo causal será essencialmente de natureza epidemiológica, seja pela observação de um excesso de frequência em determinados grupos ocupacionais ou profissões, seja pela ampliação quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condições de trabalho. A eliminação desses fatores de risco reduz a incidência ou modifica o curso evolutivo da doença ou agravo à saúde.
Classificação conforme CID 10
Grupo I – 10 – Doenças infecciosas e parasitarias relacionadas ao trabalho apresentam algumas características, que as distinguem dos demais grupos: Os agentes originários não são de natureza ocupacional; A ocorrência da doença depende das condições ou circunstancias em que o trabalho e executado e da exposição ocupacional que favorece o contato, o contagio ou transmissão. Os agentes originários estão, geralmente, mencionados no próprio nome da doença e são comuns às doenças infecciosas e parasitarias não relacionadas ao trabalho. Estão disseminados no meio ambiente, dependente das condições ambientais e de saneamento. As consequências das exposições para a saúde do trabalhador a fatores de risco biológico presentes em situações de trabalho incluem quadros de infecção aguda e crônica, parasitoses, reações alérgicas, toxicas a plantas e animais. As infecções podem ser causadas por bactérias, vírus, riquetsias, clamídias e fungo.
Entre grupos mais expostos estão os trabalhadores de agricultura, da saúde (em contato com paciente ou materiais contaminados) em centros de saúde, hospitais, laboratórios, necrotérios, em atividades de investigações de campo e vigilância em saúde, controle de vetores e aqueles que lidam com animais. Também podem ser afetadas as pessoas que trabalham no meio silvestre, como na silvicultura, em atividades de pesca, produção e manipulação de produtos animais, como abatedouros curtumes, frigoríficos, indústrias alimentícia (carnes e pescados), trabalhadores em serviços de saneamento e de coleta de lixo. Ex de doenças: tuberculose/ tétano/ hepatites virais/ febre amarela
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Grupo II– Neoplasias (Tumores): a despeito da legislação brasileira e de outros países estabelecerem limites de tolerância para diversas substancias carcinogênicas, segundo o preconizado internacionalmente, não existem níveis seguros de exposição. Nos ambientes de trabalho podem ser encontrados agentes cancerígenos como o amianto, a sílica, solventes aromáticos como o benzeno, metais pesados como o níquel e cromo, a radiação ionizante e alguns agrotóxicos, cujo efeito pode ser potencializado se for somada a exposição a outros fatores de risco para câncer, como a poluição ambiental, dieta rica em gorduras trans, consumo exagerado de álcool, os agentes biológicos e o tabagismo.
Grupo III– 10 Doenças do Sangue e dos Órgãos Hematopoiéticos : entre os agentes hematotóxicos de interesse para a saúde do trabalhador destacam-se o benzeno e as radiações ionizantes. Esses agentes podem lesar a célula primitiva multipotente, reduzindo seu número ou provocando lesões citogenéticas, resultando em hipoprodução celular ou em linhagens celulares anormais.
Grupo IV– Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas : um grande número de substâncias têm sido reconhecidas como desreguladores endócrinos e tóxicos para a reprodução, particularmente pesticidas, herbicidas, fungicidas, inseticidas, nematocidas e agentes químicos industriais, como 4-OH alquilfenol, 4-OH bifenil, cádmio, dioxina, chumbo, mercúrio, PBB, PCB, pentaclorofenol, ftalatos, estireno, entre outros. Ex: • Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-) • Outras porfirias (E80.2).
Grupo V – Transtornos Mentais e do Comportamento 
A contribuição do trabalho para as alterações da saúde mental das pessoas e dada a partir de ampla gama de aspectos de fatores pontuais, como a exposição a determinado agente toxico, ate a completa exposição de fatores relativos a organização do trabalho, como a divisão e parcelamento das tarefas, as políticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierárquica organizacional. Os transtornos mentais e de comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, não de fatores isolados, mas de contexto de trabalho em interação com o corpo e aparato psíquico dos trabalhadores. As ações implicadas no ato de trabalhar podem atingir o corpo dos trabalhadores, produzindo disfunções e lesões biológicas, mas também reações psíquicas as situações de trabalho que provocam doenças, alem de poderem desencadear processos psicopatológicos especificamente relacionados as condições do trabalho desempenhado pelo trabalhador.
Grupo VI– Doenças do Sistema Nervoso 
A vulnerabilidade do sistema nervoso aos efeitos da exposição ocupacional e ambiental a um grama de substanciais químicas, agentes físicos e fatores causais de adoecimento, decorrentes da organização do trabalho, tem ficado cada vez mais evidente, traduzindo-se em episódios isolados ou epidêmicos de doenças nos trabalhadores. As manifestações neurológicas das intoxicações decorrentes de exposição ocupacional a metais pesados, aos agrotóxicos ou a solventes orgânicos, e de outras doenças do sistema nervoso relacionadas as condições de trabalho, costumam receber o primeiro atendimento na rede básica e serviço de saúde. Quando isso ocorre, e necessário profissionais que atendem esses trabalhadores estejam familiarizadoscom os principais agentes químicos, físicos, biológicos e os fatores decorrentes da organização do trabalho, potencialmente causadores de doença, para que possam caracterizar a relação da doença com o trabalho, possibilitando o diagnostico correto e o estabelecimento das condutas adequadas. 
Grupo VII– Doenças do Olho e Anexos 
O aparelho visual e vulnerável a ação de inúmeros fatores de risco para a saúde presentes no trabalho como, por exemplo, agentes mecânicos (corpos estranhos, ferimentos contusos e cortantes), agentes físicos (temperaturas extremas, eletricidade, radiações ionizantes e nao-ionizantes), agentes químicos, agentes biológicos (picadas de marimbondo e pelo de lagarta) e ao sobre-esforco que leva a debilidade induzida por algumas atividades de monitoramento visual. Os efeitos de substancias toxicas sobre o aparelho visual tem sido reconhecido como um importante problema de saúde ocupacional. 
Grupo VIII– Doenças do ouvido 
As doenças otorrinolaringológicas relacionadas ao trabalho são causadas por agentes ou mecanismos irritativos, alérgicos ou tóxicos. No ouvido interno, os danos decorrem da exposição a substancias neurotoxinas e fatores de natureza física como ruído, pressão atmosférica, vibrações e radiações ionizantes. Os agentes biológicos estão frequentemente associados as inflamações do ouvido externo, aos eventos de natureza traumática e a lesão do pavilhão auricular. A exposição ao ruído, pela frequência e por suas múltiplas consequências sobre o organismo humano, constitui um dos principais problemas de saúde ocupacional e ambientais na atualidade. A Perda Auditiva Induzida pelo Ruido (PAIR) e um os problemas de saúde relacionados ao trabalho mais frequente em todo o mundo.
Grupo IX - Doenças do Sistema Circulatório 
Apesar da crescente valorização dos fatores pessoais como sedentarismo, tabagismo e dieta, na determinação das doenças cardiovasculares, pouca atenção tem sido dada aos fatores de risco presentes na atividade ocupacional atual ou anterior dos pacientes. O aumento dramático da ocorrência de transtornos agudos e crônicos do sistema cardiocirculatorio na população faz com que as relações das doenças com o trabalho mereçam maior atenção. Observa-se, por exemplo, que a literatura e a mídia tem dado destaque as relações entre ocorrência de infarto agudo do miocárdio, doença coronariana crônica e hipertensão arterial, com situações e a condição desemprego, entre outras. No Brasil, as doenças cardiovasculares representam a primeira causa de óbito, correspondendo a cerca de um terço de todas as mortes. A participação das doenças cardiovasculares na mortalidade do país vem crescendo desde meados do século XX.
Grupo X - Doenças do Sistema Respiratório 
O sistema respiratório constitui uma comunicação importante do organismo humano com o meio ambiente, particularmente com o ar e seus constituintes. A poluição do ar no ambiente de trabalho associada a uma extensa gama de doenças do trato respiratório acometem desde o nariz até o espaço pleural. Entre os fatores que influenciam os efeitos da exposição a esses agentes estão as propriedade químicas, físicas dos gases e as características próprias do indivíduo, como herança genética, doenças persistentes e hábitos de vida, como tabagismo.
Grupo XI– Doenças do Sistema Digestivo 
Entre os fatores importantes para ocorrência das doenças digestivas relacionadas ao trabalho estão os agentes físicos, substâncias tóxicas, fatores da organização do trabalho, como estresse e situações de conflito, tensão, trabalho em turnos, fadiga, posturas forçadas, horários e condições inadequadas para alimentação. Entre os fatores de risco físico presentes no trabalho podem lesar o sistema digestivo estão radiações ionizantes, vibrações, ruído, temperaturas extremas (calor e frio) e exposição a mudanças rápidas e radicais de temperatura ambiente. Queimaduras, se extensas, podem causar úlcera gástrica e lesão hepática. Posições forçadas no trabalho podem causar alterações digestivas, particularmente na presença de condições predisponentes, como hérnia paraesofageana e viceroptose. Os fatores relacionados à organização do trabalho são responsáveis pela crescente ocorrência de problemas e queixas gastrintestinais entre os trabalhadores. Condições de fadiga física patológica trabalho muito pesado, trabalho em turnos, situações de conflito e de estresse, exigência de produtividade, controle excessivo e relações de trabalho despóticas podem desencadear quadros de dor epigástrica, regurgitação e aerofagia, diarreia e úlcera péptica. 
Grupo XII - Doenças da Pele e Tecidos Subcutâneos 
As doenças de pele ocupacionais compreendem as alterações da pela mucosa e anexos, direta ou indiretamente causadas, mantidas ou agravadas pelo trabalho. São determinadas pela interação de dois grupos de fatores: • Predisponentes ou causas indiretas, como idade, sexo, etnia, antecedentes mórbidos e doenças concomitantes, fatores ambientais, como diria o clima (temperatura, umidade) hábitos e facilidades de higiene; • Causas diretas constituídas pelos agentes biológicos, físicos, químicos ou mecânicos presentes no trabalho que atuariam diretamente sobre o regulamento, produzindo ou agravando uma dermatose preexistente. Cerca de 80% das dermatoses ocupacionais são produzidas por gentes químicos, substâncias orgânicas e inorgânicas, irritantes e sensibilizantes. A maioria e de tipo irritativo e um menor número e de tipo sensibilizante. As dermatites de contato são as dermatoses ocupacionais mais frequentes.
Grupo XIII– Doenças do Sistema Ostemuscular e do Tecido Conjuntivo 
As transformações em andamento no mundo do trabalho, decorrentes da introdução de novos modelos organizacionais e de gestão, tem, repercussões ainda pouco conhecidas sobre a saúde dos trabalhadores dentre as quais destacam-se as Lesões por Esforço Repetitivo e os distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT). Esse grupo de transtornos apresenta como características comuns o aparecimento e evolução de caráter traiçoeiro, origem multifatorial complexa, na qual se entrelaçam inúmeros fatores casuais, entre eles exigências mecânicas repetidas por períodos de tempo prolongados, utilizando de ferramentas vibratórias, posições forcadas, fatores de organização do trabalho como, por exemplo, exigência de produtividade, competitividade, programas de incentivo a produção e de qualidade. Essas utilizam estratégias de intensificação do trabalho e de controle excessivo dos trabalhadores, sem levar em conta as características individuais dos trabalhadores, os traços de personalidade e sua história de vida.
Grupo XIV– Doenças do Sistema Geniturinário 
A exposição ambiental ou ocupacional a agentes biológicos, químicos e farmacológicos pode lesar, de forma aguda ou crônica, os rins e o trato urinário. O diagnostico diferencial nos casos decorrentes da intoxicação medicamentosa e facilitado pelo relato do paciente ou de seus familiares e pela evolução, geralmente aguda e reversível. Porém, os demais agentes desencadeiam insidiosos crônicos, dificultando sua identificação e aumentando a possibilidade de dano.
Classificação de Ramazzini
· Grupo 1: Doenças diretamente causadas pela “nocividade da matéria manipulada”, de natureza relativamente específica;
· Grupo 2: Doenças produzidas pelas condições de trabalho: “posições forçadas e inadequadas”, “operários que passam o dia de pé, sentados, inclinados, encurvados etc.”.
Classificação Legal Brasileira
· Grupo 1: Doença Profissional - produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social”;
· Grupo 2: Doença do Trabalho - adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente”.
Classificação Médico-Legal Brasileira
· Grupo 1: “Doença Profissional” típica, clássica ou “Tecnopatia”;
· Grupo 2: “Doença do Trabalho”, ou “Doença Adquirida pelas Condições Especiais em queo Trabalho é Realizado”, ou “Mesopatia”. Também conhecidas como doença profissional atípica.
2) Identificar as DORT`S mais prevalentes
Fonte: Acidentes do trabalho e doenças ocupacionais/ Antonio Lopes Monteiro; Roberto Bertagni e Doenças relacionadas ao trabalho - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde
O que é DORT? síndrome relacionada ao trabalho, resultado da combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular com a falta de tempo para sua recuperação. Caracterizada pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Frequentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente (não é uma doença/ é uma lesão do sistema musculoesquelético. São diversas afecções que apresentam manifestações clínicas distintas e que variam em intensidade).
A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização excessiva de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigência de esforço localizado, seja pela permanência de segmentos do corpo em determinadas posições por tempo prolongado, particularmente quando essas posições exigem esforço ou resistência das estruturas musculoesqueléticas contra a gravidade. A necessidade de concentração e atenção do trabalhador para realizar suas atividades e a tensão imposta pela organização do trabalho são fatores que interferem de forma significativa para a ocorrência das LER/DORT
Entidades neuro­ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos, síndromes miofaciais, que podem ser identificadas ou não.
Expressões de desgaste de estruturas do sistema musculoesquelético são considerados sinônimos lesões por esforços repetitivos (LER), distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), síndrome cervicobraquial ocupacional, afecções musculoesqueléticos relacionadas ao trabalho (Amert) e lesões por traumas cumulativos (LTC). As denominações oficiais do Ministério da Saúde e da Previdência Social são LER e Dort, assim grafadas: LER/Dort.
Epidemiologia: maior incidência entre 30-40 anos. As mulheres são mais acometidas. Principais regiões anatômicas acometidas: punho, cotovelo, ombro, mão e pescoço, sendo a Principal causa de afastamento do trabalho.
Etiologia: multifatorial complexa em que há desequilíbrio entre as exigências das tarefas no trabalho e as capacidades funcionais individuais → sobrecarga osteomuscular. A repetitividade não é o único ou principal fator causal das patologias ocupacionais. Além da sobrecarga estática, repetitividade, o excesso de força, o trabalho sobre temperaturas extremas ou o uso prolongado de instrumentos com vibração excessivas ou mal desenvolvidos favorecem o aumento de enfermidades músculoesqueléticas
Fatores de risco: 
· Fatores biomecânicos, cognitivos, sensoriais, afetivos e de organização do trabalho.
· Solicitação contínua de mesmo grupamento muscular na realização de uma tarefa.
· Pressão por produtividade e relações de hierarquia muito rígidas – metas de produtividade
· aumento da competitividade de mercado, sem levar em conta os trabalhadores e seus limites físicos e psicossociais. 
· Exigências psicossociais não compatíveis com características humanas, nas áreas operacionais e executivas, adiciona-se o aspecto físico-motor, 
· Alta demanda de movimentos repetitivos
· Ausência e impossibilidade de pausas espontâneas
· Necessidade de permanência em determinadas posições por tempo prolongado
· Atenção para se evitar erros e submissão ao monitoramento de cada etapa dos procedimentos
· Mobiliário, equipamentos e instrumentos que não propiciam conforto.
Ocupações e ou atividades que apresentam maior risco para desenvolvimento de LER/DORT: 
· Embalagem de produtos e setores de controle de qualidade de indústrias diversas. 
· Corte e processamento de carnes. 
· Produção de alimentos industrial e artesanal. 
· Costureiras e outras profissões da indústria de confecções, vestuário e calçados. 
· Montadores (as) de componentes eletrônicos, do setor plástico, elétrico e metalúrgico. 
· Trabalhadores (as) de lavanderias. 
· Operadores (as) de caixa de supermercados e bancos.
· Cortadores (as) de cana. 
· Digitadores (as). 
· Teleatendentes.
Quais são os distúrbios mais comuns? tendinites (particularmente do ombro, cotovelo e punho), as lombalgias (dores na região lombar) e as mialgias (dores musculares) em diversos locais do corpo.
O trabalhador com dor ou outro sintoma é portador de LER ou DORT?  Sintomas como dor, dormência, formigamento, sensação de pontadas ou agulhadas, diminuição da força, sensação de peso ou cansaço nos membros, inchaço, dificuldade de movimentação, desconforto, entre outros, podem ser decorrentes de diversas condições não relacionadas às sobrecargas biomecânicas no ambiente de trabalho. Muitos distúrbios reumáticos, imunológicos, hormonais, metabólicos, ortopédicos, neurológicos ou infecciosos podem ser responsáveis por sintomas que simulam um distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho. Portanto, faz-se extremamente importante procurar o médico para a realização de diagnóstico preciso e de adequada estratégia terapêutica.
Porque a sigla DORT?  “Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho” e foi introduzida para substituir a sigla LER, particularmente por duas razões: primeiro porque a maioria dos trabalhadores com sintomas no sistema musculoesquelético não apresenta evidência de lesão em qualquer estrutura; a outra razão é que além do esforço repetitivo (sobrecarga dinâmica), outros tipos de sobrecargas no trabalho podem ser nocivas para o trabalhador como sobrecarga estática (uso de contração muscular por períodos prolongados para manutenção de postura); excesso de força empregada para execução de tarefas; uso de instrumentos que transmitam vibração excessiva; trabalhos executados com posturas inadequadas.
DORTS MAIS PREVALENTES
As desordens decorrem do uso inadequado e repetido das estruturas, atrelado a uma postura inadequada por ambientes inapropriados. As formas clínicas mais conhecidas, por serem as mais incidentes, são:
· Cervicalgia;
· Lombalgia;
· Dedo em gatilho;
· Doença de De Quervain;
· Síndrome do túnel do carpo ou ulnar; 
· Epicondilite lateral e medial; 
· Bursites;
· Cervicobraquialgias;
· Manguito rotador;
· Dupuytrein
3) Descrever a fisiopatologia das DORT’S
Fonte: Aplicação dos princípios da ergonomia participativa e da análise ergonômica do trabalho na indústria do vestuário com base no ciclo PDCA: um estudo de caso no setor de revisão
Após o entendimento que os DORT possuem origem multifatorial complexa, torna-se necessário identificar e entender os mecanismos fisiopatológicos das mesmas. Serão apresentados os conhecimentos referentes à fisiopatologia dos DORT nos tecidos tendinosos, musculares e nervosos, uma vez que estes estão entre as estruturas mais acometidas pelos DORT.
Distúrbios tendinosos: os distúrbios dos tendões e da bainha circundante dos mesmos podem ser resultado da permanente deformação, do comprometimento da nutrição e da laceração do tendão resultante de atrito e desgaste. Quando submetido a uma força de tração, o tendão se deforma. A deformação resultante é a relação entre o comprimento final do tendão após a aplicação da carga, menos o comprimento antes da aplicação da carga. De uma maneira geral, se a pressão aplicada provoca uma deformação inferior a 3%, dita elástica, esta é reversível, ou seja, quando suprimida a pressão, a deformação residual é nula. Se a deformação residual é superior a 3%, uma deformação residual subsiste, devido à ruptura de fibras de colágeno. Além disso, a deformação do tecido tendinoso também está relacionada à duração da aplicação da pressão e com um tempo de recuperação insuficiente.
Comprometimento da Nutrição: certos tendões (supra e infra-espinhoso, bíceps etc.) apresentam partes vascularizadas e não- vascularizadas ( nutrição realizada através da difusãodo líquido sinovial presente nas bainhas sinoviais). Nestes tendões a isquemia aparece durante a compressão, em déficit de nutrição, os tendões sofrem modificações histológicas, localizadas, sobretudo nas áreas não vascularizadas, com sinais de degeneração, como, por exemplo, células mortas, depósitos de cálcio e microrrupturas das fibras colagenosas. 
A associação da isquemia do tendão e fricção contra os tecidos circundantes pode produzir uma reação inflamatória, aumentando assim a pressão local. Este aumento de pressão sobre os tecidos vizinhos pode acabar contribuindo para que a isquemia se torne ainda maior, mantendo o processo inflamatório e, facilitando, assim, a laceração do tendão.
Distúrbios musculares: existe uma série de mecanismos fisiológicos propostos para os distúrbios musculares, incluindo a forma que as fibras musculares são recrutadas, o controle motor, a pressão intramuscular durante a contração e as alterações metabólicas e circulatórias locais.
A quantidade de força gerada por um determinado músculo depende do número de fibras musculares ativadas; este recrutamento de fibras, ou mais propriamente de unidades motoras, ocorre sempre na mesma ordem, da menor para a maior. Ao se realizar forças de baixa intensidade, as pequenas unidades motoras compostas de pequenas fibras (apelidadas de unidades motoras "Cinderela") serão sempre recrutadas, desta forma, a longo prazo, as contrações de baixa intensidade, significarão que as pequenas fibras musculares estarão continuamente ativas, fenômeno denominado de carga estática. Embora o músculo, como um todo, não seja sobrecarregado, as unidades motoras "Cinderela" podem se tornar fadigadas e, desta forma serem danificadas. 
Em situações onde a contração estática é utilizada durante longos períodos ou com uma intensidade significativa, ocorre uma reprogramação motora, onde somente fibras do tipo 1 (utilizadas nas contrações estáticas) passariam a ser utilizadas, com consequente redução no uso de fibras do tipo 2, mesmo em situações de contrações dinâmicas.
Quanto à pressão intramuscular, ao se contrair um músculo, ocorre uma elevação da pressão hidrostática intramuscular, devido ao aumento no conteúdo hídrico muscular. Sob grandes intensidades dinâmicas de trabalho o volume muscular pode aumentar em 10% a 20% no decorrer de alguns minutos, o fluído
também se acumula nos músculos durante as contrações estáticas prolongadas em 5% a 10%; em outras palavras o músculo torna-se edemaciado (inchado). Para músculos situados em compartimentos musculares fechados, com baixa complacência, como, por exemplo, o supra-espinhoso e o infra-espinhoso, um aumento no conteúdo do fluído pode ocasionar um aumento de pressão intramuscular com consequente risco de desenvolvimento de síndrome compartimental4. O autor afirma ainda que quando a pressão intramuscular se eleva durante uma contração, o aporte sanguíneo local é afetado, causando desta forma deficiências na liberação de substratos para os músculos e, ainda, na remoção dos metabólitos. O suprimento sanguíneo insuficiente e as alterações no equilíbrio químico muscular são causas significantes da incapacidade do músculo.
Ainda quanto ao fluxo sanguíneo, Assunção e Almeida (2005) e Ranney (2000) afirmam que diminuição deste para os capilares, devido ao aumento da pressão intramuscular, pode causar uma diminuição da microcirculação, resultando em aumento da permeabilidade vascular e acúmulo de radicais livres. Os radicais livres são tóxicos e especialmente prejudiciais às membranas celulares, e, ao mesmo tempo, podem formar ácido araquidônico e prostaglandinas, duas substâncias que podem estimular os nociceptores, causando assim a sensação dolorosa no músculo.
Finalmente, sugerem que as alterações metabólicas decorrentes do consumo de reservas de energia (glicogênio), associadas ao acúmulo de metabólitos, das concentrações de potássio extra, e de cálcio, intracelulares, seriam capazes tanto de disparar os nociceptores, quanto de lesionar os músculos envolvidos.
Distúrbios nervosos: o tecido nervoso pode ser lesado por compressão mecânica, aumento da pressão extraneural e por vibração. 
O efeito das compressões mecânicas diretas advindas de fontes externas no tecido nervoso, destacam que, estas podem ocasionar alterações estruturais do tecido nervoso, como o aumento da densidade do epineuro e, geralmente, proliferação dos outros envelopes conjuntivos dos nervos (endoneuro e perineuro), tal proliferação provoca então um bloqueio, ao menos parcial, da microcirculação sanguínea nos vasos do tecido conjuntivo-vascular do nervo, o que pode ocasionar efeitos isquêmicos e, assim, desencadear perturbações importantes dos potenciais de ação nas fibras nervosas, comprometendo a condução nervosa.
Quanto ao aumento da pressão extraneural, relatam que pressões elevadas ao redor dos nervos podem inibir o fluxo microvascular intraneural, o transporte axonal, a função dos nervos e provocar edema endoneural, o que ocasiona aumento da pressão intrafascicular e deslocamento de mielina. Efeitos sobre a função e estrutura dos nervos podem ocorrer dentro de minutos, como resultado da pressão extraneural, e os efeitos no fluxo sanguíneo intraneural são observáveis horas após a redução da pressão extraneural sustentada por 2 horas. Efeitos agudos são geralmente seguidos por uma recuperação rápida, mas a pressão prolongada ou muito elevada pode resultar em efeitos irreversíveis no tecido nervoso.
Já, a exposição à vibração (normalmente pelo uso de ferramentas) pode levar a lesões permanentes do nervo, embora o processo fisiopatológico associado a uma neuropatia induzida pela vibração não esteja totalmente compreendido. Modelos animais e experiências com biópsias humanas demonstraram que a vibração ocasiona edema intraneural, mudanças estruturais nas fibras nervosas mielínicas e amielínicas, bem como alterações funcionais de ambas as fibras nervosas e células não-neuronais no sistema nervoso periférico. 
Fonte: Ortopedia - UNB
Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primárias do sistema nervoso periférico, contendo receptores polimodais sensibilizados, são mais sensíveis a estímulos periféricos nociceptivos do que nos indivíduos não acometidos. As substâncias liberadas pelos microtraumatismos teciduais, o acúmulo de catabólitos gerados pela atividade muscular durante os fenômenos isquêmicos (bradicinina, prostaglandinas, serotonina, íons potássio, histamina, radicais ácidos, etc) exercem atividade algiogênica e sensibilizam ou excitam os nociceptores. 
O sistema nervoso periférico, por mecanismos reflexos, libera retrogradamente neurotransmissores com atividade vasodilatadora e mediadora da inflamação, como a substância P, peptídeo relacionado à calcitonina, neuroquinina A e B, e outros neuropeptídeos. Os macrófagos e outros leucócitos são ativados e ocasionam o fenômeno da inflamação neurogênica. O sistema nervoso simpático, hiperativo em condições de estresse e dor aguda, libera noradrenalina e prostaglandinas que sensibilizam os nociceptores. A sensibilização dos receptores nociceptivos pelas susbstâncias algiogênicas, a inflamação neurogênica e a hiperatividade neurovegetativa simpática, contribuem para agravar e manter o ciclo vicioso de dor-espasmo-inflamação-espasmo-dor. 
No SNC, os neurônios são ativados e sensibilizados pela ação de neurotransmissores liberados pelos aferentes primários. Em situações normais, o sistema supressor de dor é ativado e a dor é inibida ou minimizada. Quando a condição dolorosa é intensa ou prolongada, estímulos de natureza variada, mesmo não nocivos, passam a ser interpretados como dolorosos. A supressão é insatisfatória e a sensibilização dos receptores na substância cinzenta da medula espinhal, do tálamo e de áreas envolvidas no comportamente psíquico, gera deformações plásticas que os tornam hipersensíveis a estímulos que, em situações normais seriam insuficientes para deflagrar sensações dolorosas. 
Havendo lesão do sistema nervoso periférico e/ou do sistema nervoso central, como em casosde neuropatias compressivas, o sistema supressor de dor é pouco atuante, há a formação de microneuromas e a geração de potenciais ectópicos dos quais resulta a dor pela desaferentação. Essa anarquia morfofuncional do SNP e SNC poderia explicar, em parte, porque estímulos de baixa intensidade (extrínsecos e intrínsecos) provocam a reativação do ciclo e a consequente piora do quadro clínico (memória da dor). A associação do componente nociceptivo com o fenômeno de desaferentação, além das modificações do componente neurovegetetativo e do comportamente psíquico, são responsáveis pela cronificação da dor nos doentes com LER.
Hipótese Neurogênica (Quintner e Elvey, 1991)
- Origem em irritação de tecido nervoso relacionado com os MMSS, que adquiririam propriedade de aumentar a mecanossensibilidade e de formação de impulsos ectópicos, além de outros mecanismos fisiopatológicos de dor neuropática;
- Alteração dos tecidos nervosos sensitivos decorrentes de tensão mecânica excessiva e/ou fricção associada com trabalho manual pesado, repetitividade e posturas fixas de pescoço e cabeça;
- Afeta principalmente tecidos proximais (coluna cervical, raízes nervosas e plexo braquial);
Hipótese da Hiperalgesia Secundária (Cohen, 1992)
- Reflexo neuropático, como consequência de contínuos “transbordamentos” do portão aferente da dor, a partir de estímulos originados em nociceptores e mecanorreceptores de sítios anatômicos relevantes, como articulalções apofisárias de coluna ou estruturas a elas relacionadas, músculos, tendões, cápsulas articulares de membros superiores e estruturas do SNP.
4) Descrever as condições antiergononômicas e outros fatores predisponentes individuais e ambientais
Fonte: Dor relacionada ao trabalho- Ministério da Saúde
Decorrer de vários mecanismos de natureza biomecânica, hormonal, constitucional, psicossocial e organizacional, havendo predomínio de um ou de outro conforme o caso. Não há mecanismo único para a instalação dos DORT
Classicamente, os fatores de risco para a saúde e segurança dos trabalhadores, presentes ou relacionados ao trabalho, podem ser classificados em 5 grandes grupos: 
· FÍSICOS: ruído, vibração, radiação ionizante e não-ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), pressão atmosférica anormal, entre outros; 
· QUÍMICOS: agentes e substâncias químicas, sob a forma líquida, gasosa ou de partículas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho 
· BIOLÓGICOS: vírus, bactérias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratórios e na agricultura e pecuária 
· ERGONÔMICOS E PSICOSSOCIAIS: decorrem da organização e gestão do trabalho, como, por exemplo: da utilização de equipamentos, máquinas e mobiliário inadequados, levando a posturas e posições incorretas; locais adaptados com más condições de iluminação, ventilação e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigências de produtividade, relações de trabalho autoritárias, falhas no treinamento e supervisão dos trabalhadores, entre outros; 
· MECÂNICOS E DE ACIDENTES: ligados à proteção das máquinas, arranjo físico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalização, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho.
Os grupos de fatores de risco para LER/Dort podem ser relacionados com: 
a) Posto de trabalho: podem forçar o trabalhador a adotar posturas, a suportar certas cargas e a se comportar de forma a causar ou agravar as afecções musculoesqueléticas. Ex.: mouse com fio curto demais, obrigando o trabalhador a manter o tronco para frente sem encosto e o membro superior estendido; 
 b) A exposição a vibrações: as exposições a vibrações de corpo inteiro, ou do membro superior, podem causar efeitos vasculares, musculares e neurológicos; 
c) Exposição ao frio: pode ter efeito direto sobre o tecido exposto e indireto pelo uso de equipamentos de proteção individual contra baixas temperaturas (ex.: luvas); 
d) Exposição a ruído elevado: entre outros efeitos, pode produzir mudanças de comportamento; 
e) Pressão mecânica localizada: a pressão mecânica provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de objetos, ferramentas e móveis com tecidos moles de segmentos anatômicos e trajetos nervosos ocasionam compressões de estruturas moles do sistema musculoesquelético; 
f) Posturas: as posturas que podem causar afecções musculoesqueléticas possuem três características, que podem estar presentes simultaneamente: 
• posturas extremas, que podem forçar os limites da amplitude das articulações. Ex.: ativação muscular para manter certas posturas e postura de pronação do antebraço; 
• a força da gravidade, que impõe aumento de carga sobre os músculos e outros tecidos. Ex.: ativação muscular do ombro ; 
• posturas que modificam a geometria musculoesquelética e podem gerar estresse sobre tendões, músculos e outros tecidos e/ou reduzir a tolerância dos tecidos. Ex.: desvio do trajeto de um tendão por contato do punho ; diminuição da perfusão tecidual quando o membro superior direito está acima da altura do coração; efeito dos movimentos de flexão e extensão e dos movimentos de pronação e supinação do cotovelo . 
 g) A carga mecânica musculoesquelética: a carga musculoesquelética pode ser entendida como a carga mecânica exercida sobre seus tecidos e inclui: (1) a tensão (ex.: tensão do bíceps); (2) a pressão (ex.: pressão sobre o canal do carpo); (3) a fricção (ex.: fricção de um tendão sobre a sua bainha); (4) a irritação (ex.: irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga musculoesquelética, encontramos: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura e o método de trabalho;
 h) Carga estática: está presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nesses casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (esforço estático). Alguns aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e seu conteúdo; 
i) Invariabilidade da tarefa: implica monotonia fisiológica e/ ou psicológica. Assim, a carga mecânica fica restrita a um ou a poucos segmentos corpóreos, amplificando o risco potencial;
 j) Exigências cognitivas: podem ter um papel no surgimento das lesões e dos distúrbios, seja causando um aumento da tensão muscular, seja causando uma reação mais generalizada de estresse; 
k) Fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Ex.: considerações relativas à carreira, à carga, ao ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A “percepção“ psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho.
Dor: Princípios e Práticas
Sabe-se que decorrem das solicitações do aparelho locomotor durante a execução das AVDs e profissionais e das modificações morfofuncionais adaptativas, frequentemente subclínicas. Estas, diante de eventos traumáticos físicos e/ou emocionais, podem desencadear dor, incapacidade funcional e sofrimento físico e psicoafetivo. Evidenciaram-se, entre os fatores predisponentes das afecçôes musculoesqueléticas, a fadiga crônica e as alterações metabólicas e/ou nutricionais que tornam as fibras musculares e outras estruturas do aparelho locomotor e do sistema nervoso periférico (SNP) mais vulneráveis a microtraumatismos e menos competentes para beneficiar-se da reparação tecidual. 
O tempo de exposição do trabalhador a fatores de risco, principalmente em atividades em que se exerce pouca força e elevada repetição de movimentos durante um período de tempo prolongado, os microtraumatismos cumulativos, dentre outros fatores, ganham relevância. A sobrecarga psíquica, a monotonia, a repetitividade no trabalho, o exagero de horas extras, a ausência de repouso adequado,a falta de autonomia no trabalho, a desorganização do sistema de trabalho, o relacionamento inadequado com as chefias e colegas, as condições de trabalho e as políticas de promoção inadequadas são outros fatores que também estão relacionados à ocorrência dos DORT. 
Os estresses tendem a aumentar o tônus muscular e predispor à instalação das SDM. Ainda não há conhecimento pleno dos mecanismos de geração e perpetuação dos DORT. O processo inflamatório primário, a inflamação neurogênica e a hiperatividade neurovegetativa simpática sensibilizam os receptores periféricos nociceptivos e agravam o desconforto. A sensibilização das unidades neuronais na medula espinal e no tálamo contribuem para que a área de referência da dor seja ampliada e a sensação dolorosa aumentada. 
A intensidade da dor, da inflamação, da fadiga e da incapacidade funcional nos pacientes com DORT depende da interação de vários fatores, representados, principalmente, pelo tempo de evolução da doença, natureza das estruturas envolvidas, manutenção dos mecanismos geradores das lesões, resposta aos procedimentos terapêuticos prévios apropriados ou inapropriados, perfil biopsicossocial dos pacientes, incluindo as atitudes ativas ou passivas de enfrentamento das doenças, perdas, interesses e ganhos secundários. 
Na fase crônica, os pacientes apresentam diversas afecçôes que sinergicamente integram o ciclo auto-alimentador de dor-imobilismo-dor, que podem induzir, perpetuar e/ou agravar os sinais e sintomas dos DORT. A sintomatologia pode surgir dias, semanas, meses ou anos após a exposição a fatores desencadeantes, agravantes ou perpetuantes. Comorbidades, com o hipotireoidismo, neuropatias, fibromialgia, depressão, osteoartrose, diabete melito, desnutrição, entre outras, podem agravar ou perpetuar a sintomatologia dos DORT. Alguns desses fatores, principalmente os biomecânicos, foram bem estabelecidos; há estudos demonstrando que os movimentos repetitivos realizados aceleradamente, o uso de força por período de tempo prolongado e incompatível com a capacidade do indivíduo, a adoção de posturas inadequadas, a vibração e a compressão de estruturas musculoesqueléticas e neurais, entre outros, podem comprometer a recuperação funcional de diversos elementos do aparelho locomotor e do SNP e neles induzir lesões estruturais. 
A ocorrência de mais de um fator biomecânico em determinadas atividades aumenta o risco da instalação das afecções. Há polêmica quanto à quantificação desses fatores em relação à força que um indivíduo suporta, ao grau de repetitividade e à duração temporal das posturas inadequadas. A ocorrência dos DORT modificou o conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforço físico, é mais desgastante que o trabalho leve, que envolve esforço mental, sobrecarga dos membros superiores e pouco gasto de energia. Alguns dos possíveis fatores biomecânicos que podem contribuir ou agravar a sintomatologia dos pacientes com DORT são citados a seguir. As posturas inadequadas assumidas durante a realização das tarefas podem sobrecarregar as articulações e os tecidos moles a seu redor; os mecanismos de lesão estão citados no Quadro 74.1. 
Trabalhos executados com carga elevada além do limite de força aceitável para a estrutura, dependendo do sexo, idade, estado de saúde, constituição física e condicionamento físico e cardiovascular dos indivíduos, podem exigir grande esforço muscular, comprometendo a circulação muscular, induzir a fadiga mais rapidamente e prolongar o período necessário para recuperação após a execução da tarefa, resultando em sofrimento dos tecidos moles. Exemplos de algumas doenças ocupacionais relacionadas ao trabalho que exigem força são apresentados no Quadro 74.2 
A vibração constante, proveniente do uso de ferramentas ou maquinários com alta frequência de vibração, pode resultar em estresses mecânicos que acarretam vasoconstrição e em lesão de estruturas nervosas, podendo ocasionar a síndrome da mão branca ou Raynaud ocupacional. 
A repetição das tarefas pode resultar em contrações musculares e na necessidade de maiores esforços musculares com diminuição do tempo de recuperação. Quando a repetição é frequente, pode instalar-se uma lesão mesmo quando a força é mínima. Alguns exemplos de doenças ocupacionais relacionadas a atividades com elevada repetitividade são apresentados no Quadro 74.3.
Estudos apontam que alguns pacientes haveria predisposição individual ou familiar para o desenvolvimento de síndromes dolorosas crônicas. O descondicionamento do aparelho cardiovascular e locomotor, a constituição física, as características sexuais, o perfil psíquico e comportamental, o montante do estresse, as insatisfações no ambiente de trabalho, familiar e/ou social, o reforço da condição de incapacidade, a negação da condição de bem-estar e os ganhos e as perdas pessoais são fatores implicados na gênese e na perpetuação da sintomatologia e da incapacidade. 
O acúmulo de tarefas no ambiente de trabalho e/ou no lar (dupla jornada), a existência de maior proporção de fibras musculares do tipo I, que são as mais frequentemente acometidas no músculo trapézio nas mulheres com DORT, fatores hormonais, menor potência das estruturas musculoesqueléticas para a execução das tarefas, menor atividade da serotonina no encéfalo, repouso inadequado, falta de condicionamento cardiovascular e musculoesquelético, labilidade emocional, insatisfação no ambiente de trabalho familiar e/ou social e maior concentração em postos de risco justificam a maior prevalência dos DORT em mulheres. 
Embora os mecanismos que geram e perpetuam os DORT não sejam totalmente esclarecidos, sabe-se que os diversos fatores de risco geram processos de lesão e/ou reparação tecidual e modificações adaptativas, frequentemente subclínicas, nas estruturas relacionadas. Estas, diante de eventos traumáticos físicos e/ou emocionais, podem desencadear dor, incapacidade funcional e sofrimento físico e psicoafetivo. Entretanto, os índices discrepantes do comprometimento funcional ou estrutural em trabalhadores com DORT que exercem função similar em postos de trabalho similares em muitas regiões do mundo sugerem que há outros determinantes do adoecimento, além dos físicos: várias evidências oriundas de diversos estudos realizados em diversos países sugeriram a importância dos fatores psicossociais na fisiopatologia das afecçôes musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho. 
A percepção de condições estressantes (estressores do trabalho) pode aumentar a consciência quanto aos sintomas musculoesqueléticos e às causas dos DORT e gerar atribuições exageradas quanto aos problemas do trabalho. O trabalho monótono, a percepção da elevada sobrecarga no trabalho e a pressão para aumentar a produtividade estão relacionados à ocorrência de sintomas musculoesqueléticos e que o baixo controle no trabalho e a falta de suporte nos ambientes de trabalho estavam associados à ocorrência dos DORT. Recentemente, o conceito de que apenas as atividades no trabalho causavam sintomas ou doenças foi ampliado, passando-se a admitir que anormalidades emocionais ou psicológicas eram também relacionadas ao agravamento ou à manutenção dos sintomas e sinais dos DORT. 
Além das variáveis médicas e ergonômicas, fatores psicossociais, como os estresses ocupacionais ou no trabalho, relacionamento inadequado com chefes e colegas, ausência de autonomia no exercício das funções, monotonia nas atividades, desorganização do método de trabalho, inadequação do suporte social e ansiedade e depressão, entre outros, contribuíam significativamente para tornar desfavorável o prognóstico dos pacientes com DORT.
Segundo a Organização Mundial da Saúde e o Órgão Internacional do Trabalho, os fatores psicossociais estão relacionados aos ambientes de trabalho, aos ambientes não-laborais e aos indivíduos e interagem entre si, afetam o bem-estar e o desempenho profissional e agravam as anormalidades psicológicas. Os fatores psicossociais são difíceis de serem mensurados objetivamente, tornando inseguraa afirmação de serem atributos socioambientais ou percepções individualizadas. 
Além dos fatores biomecânicos e psicossociais, existem fatores ligados à organização do trabalho, aspectos psicológicos individuais, contextos sociais e econômicos, que são motivos de discussões e da formulação de teorias sobre as DORT, reforçando a complexidade do estudo do homem com o um ser que interage com o ambiente e com os seus semelhantes. 
Os fatores relacionados à organização do trabalho e ao contexto econômico relacionam-se aos DORT e reforçam essa complexidade.. 
Os fatores genéticos podem estar contribuindo para a fisiopatologia da dor. Há estudos com genes que indicam maior concordância em pacientes com síndrome do túnel do carpo em gêmeos monozigotos que nos dizigotos, indicando que haveria um a incidência de 50% relacionada a fatores genéticos. Para dores mais difusas, há estudos díspares, com o os estudos com gêmeos que sugerem que a contribuição genética é insignificante. Finalmente, entre os fatores individuais, os aspectos psicológicos e comportamentais podem contribuir para a geração ou para a manutenção da dor, tanto em pacientes com DORT, como com outras condições dolorosas. Apesar da ausência de sinais objetivos de compressão nervosa, há evidências claras de que os movimentos do nervo mediano no punho estão anormais para a maioria dos pacientes com DDIM S. Observou-se que em pacientes com a síndrome do túnel do carpo, há um a menor mobilidade do nervo no espaço entre os tendões flexores e o retináculo dos flexores do túnel carpal. Em indivíduos normais, há um a movimentação lateral do nervo mediano durante a movimentação do punho e dos dedos durante a flexão do punho, ou seja, o nervo desliza radialmente na maioria dos indivíduos normais. Em indivíduos com DD IMS, porém, esses movimentos estão bastante reduzidos, muito similar à restrição de movimentação transversal do nervo mediano observado em pacientes com síndrome do túnel do carpo. 
Durante o uso do teclado, em indivíduos normais, por exemplo, há um a movimentação pequena e rápida do nervo, que possivelmente o protege das com pressões efetivas. Os pacientes com DORT, por outro lado, apresentam diminuição da mobilidade neural, podendo apresentar queixas de paresia, parestesia e falta de firmeza e destreza, mesmo com o exame eletroneuromiográfico normal. Haveria modificações ambientais ao redor do nervo, como a ocorrência da inflamação neurogênica de baixa amplitude, justificando, em parte, os mecanismos que contribuem para a redução de mobilidade do nervo. Há um a associação entre tendinopatias no punho, o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo e sinais de presença de macrófagos e de outros elementos da inflamação, observados em animais de experimentação. A movimentação longitudinal dos nervos ao longo do seu trajeto é normal em pacientes com DORT, como também naqueles com síndrome do túnel do carpo, mas as manobras que se destinam a estirar o nervo periférico são dolorosas, possivelmente pelo aumento das forças envolvidas, irritação local e/ou isquem ia, apesar da movimentação do nervo ser normal. 
Outro achado é que os indivíduos que desenvolvem síndrome do túnel do carpo normalmente executam as atividades com MMSS utilizando mais força, quando com parados aos indivíduos-controle, havendo sobrecarga crônica sobre o nervo mediano. Os nervos periféricos em indivíduos com DORT estão mais sensíveis pela presença da inflamação neurogênica crônica, justificando o achado do aumento da sensibilidade dolorosa local e da reprodução de sintomas quando se pressiona os troncos nervosos nesses indivíduos. Esse padrão de sensibilidade aumentada dos nervos é observado em múltiplos pontos ao longo dos troncos nervosos dos nervos periféricos.
Quando os sintomas são predominantemente unilaterais, o dolorimento do nervo é mais marcante no lado sintomático, achado muito similar quando há dolorimento e hipersensibilidade neuronal após lesão traumática dos nervos ou em pacientes com síndrome complexa de dor regional. Os pacientes com dor causada pelos DORT apresentam a sensibilidade vibratória também com prometida, sendo que essa sensibilidade é conhecida com o um indicativo sensitivo de lesão nervosa periférica incipiente. Há também um a redução de 20% no reflexo simpático cutâneo nos pacientes que apresentam DDIMS, apesar da ausência de achados significativos eletrofisiológicos que indiquem neuropatias periféricas. Observa-se também alteração no fluxo sanguíneo e na temperatura desses membros. O fluxo de repouso da artéria radial estava reduzido em 33% no membro superior doloroso, quando com parado com o membro colateral menos comprometido. Há também ausência de elevação do fluxo sanguíneo após exercícios no membro doloroso, com comprometimento de até 71% do fluxo sanguíneo pós-exercício, quando com parados com indivíduos-controle.
Supõe-se que haja um a inibição de óxido nítrico do sistema endotelial para explicar a redução do fluxo. É possível que a alteração da perfusão sanguínea seja decorrente, em parte, da perda de fatores neuronais, sugerindo haver um a alteração da funcionalidade neuronal. Sugere-se que haja alterações do SNC em pacientes com DDIMS; há redução de tolerabilidade a estímulos elétricos e vibratórios, que podem ocasionar disestesias durante o procedimento ou mesmo após o período de teste. Sugere-se, também, que haja um a sensibilização central nociceptiva nesses pacientes. Há também uma redução na capacidade de realizar controle de movimentos finos ou discriminatórios em pacientes com DORT. 
5) Descrever os sinais, os sintomas e a evolução clínica das DORT’S - Cervicalgia, Lombalgia, Túnel do Carpo, Du Quervain, Epicondilites, Dupuytrein e Manguito Rotador
Fonte: Dor: princípios e práticas
Os pacientes com DORT apresentam queixa de 
· dor, parestesias, sensação de peso e fadiga nos MMSS e região cervical
· geralmente com instalação insidiosa. 
· Não raram ente apresentam também dor na região dorso lombar e nos membros inferiores. 
Outros sintomas incluem adormecimento, alterações neurovegetativas, tróficas e outras anormalidades sensitivas e motoras regionais. O receio de que o trabalho possa agravar o quadro clínico, as preocupações com perdas materiais e sociais, as limitações para a execução das atividades da vida diária (AVDs), profissionais, sociais e familiares, o com prometimento do ritmo do sono, do apetite e do lazer - geralmente acompanhada de sofrimento psíquico, dificuldades nas atividades da vida diária e incapacidade laboral.
 são ocorrências comuns. Há pacientes que apresentam generalização da dor e evoluem de um a condição de dor localizada para um quadro de dor difusa inespecífica de membros superiores (DDIMS), e outros para o corpo todo, com o a síndrome fibromiálgica, caracterizado por dores difusas e, muitas vezes, migratórias, fadiga, sono não-reparador, sensações parestésicas nos membros, cefaléia tensional, síndrom e do cólon irritável e cistite inespecífica 
O s sinais e sintom as observados nos pacientes com D O RT podem ser decorrentes de m icrotraum atism os, dos processos de reparação tecidual ou de com portam entos adaptativos. Essas modificações adaptativas, freqüentem ente subclínicas, podem , diante de eventos traum áticos físicos e/ou em ocionais, agravar a dor, a incapacidade funcional e o sofrim ento físico e psicoafetivo dos pacientes. As queixas podem não traduzir exclusivamente a dim ensão das lesões; o ciclo retroalim entador de dor-inflam ação-espasm o-dor induz, p erp etu a e/ou agrava os sinais e sintom as dos DORT. A pesar de não haver critérios bem estabelecidos para qualificar a presença de sintom as como sendo de DORT, sugeriram a persistência da sintomatologia durante mais de 1 semana ou a ocorrência de mais de 20 episódios sintom áticos para caracterizá-los
CERVICOBRAQUIALGIA 
· Dor cervical com irradiação para os ombros, podendo atingir os braços e mãos. 
· Braquialgia compressão de raiz cervical ou hérnia de disco posterolateral.
· Cervicalgia: irritação do plexosensitivo raquidiano. 
· É uma das DORTs que mais acometem os trabalhadores → 1ª causa de incapacitação relacionada ao trabalho até 45 anos e 3ª causa de afastamento de serviço de 45 a 64 anos.
· A dor é provocada ou acentuada por certos movimentos ou posições do pescoço, podendo ser acompanhada por limitação do movimento e sensibilidade à palpação sobre a coluna cervical. 
· Ocorre após traumatismo (hiperextensão do pescoço, durante mergulho, manipulações quiropáticas forçadas, etc.) ou hérnia de disco, sendo este um dos problemas que acometem muitos trabalhadores.
· A dor irradiada também pode ser causada pelo estreitamento do forame de conjugação pela hipertrofia facetaria (degeneração das articulações) e pelos osteófitos (formação óssea que ocorre no encontro de ossos). 
· Na estenose foraminal, a compressão e a tração da raiz podem ser acentuadas pelo movimento cervical. 
· A hiperextensão pode reduzir a dimensão dos foramens e exacerbar os sintomas de braquialgia.
· Anatomia – plexo braquial: consiste em um conjunto de nervos formado pelo ramo anterior da medula espinal dos quatro nervos cranianos e o primeiro nervo torácico (C5, C6, C7, C8 e T1). 
· Estende-se desde a medula, através do canal cervical axilar sobre a 1ª costela, e na axila.
· Fornece fibras nervosas aferentes e eferentes no peito, ombro, braço e mão.
· Tronco superior: C5 + C6.
· Tronco médio: C7.
· Tronco inferior: C8 + T1.
· Cada tronco se divide em anterior e posterior.
· Divisões anteriores dos troncos superior e médio → dão origem ao fascículo lateral → irá originar o nervo musculocutâneo e um ramo que vai formar o nervo mediano.
· Divisão anterior do tronco inferior → dá origem ao fascículo medial → irá originar o nervo ulnar e um ramo que vai formar o nervo mediano.
· Divisões posteriores dos três troncos → dão origem ao fascículo posterior → irá originar os nervos radial e axilar.
· Manifestações clínicas: 
· Costuma ser insidiosa.
· Em raras situações, tem início de forma súbita. 
· Casos de movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em posição forçada ou traumatismos.
· Normalmente melhora com repouso e piora com movimentação.
· Com frequência, há espasmo da musculatura paravertebral. 
· Parestesias ou hipoestesia no membro acometido.
· Pode haver déficit de força nos músculos inervados pela raiz acometida, mas a paralisia é rara. 
· Pode gerar cefaleias.
· Na ausência de compressão medular associada, os reflexos poderão ser hipoativos ou abolidos.
· Se houver reflexos exaltados ou presença de reflexos patológicos, deve-se procurar por compressão medular ou outra lesão do neurônio motor superior. 
· Diagnóstico:
· Exame neurológico
· Deve ser realizado sempre seguindo a sequência: motor > sensibilidade > reflexo.
· Avaliação dos dermátomos C5, C6 e C7, em ambos os lados. 
· Avaliação de C5:
 
· Avaliação de C6:
· Avaliação de C7:
· Testes especiais:
· Teste de distração: colocar a mão espalmada sob o queixo do paciente enquanto a outra será colocada na região occipital → tracionar a cabeça removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço. 
· Teste positivo: alívio da dor do paciente.
· Manobra de Spurling: colocar as mãos no topo da cabeça do paciente e realizar uma força de compressão para baixo e flexão lateral da cabeça. 
· Teste positivo: aumento dos sintomas radiculares na extremidade (possível compressão ou irritação radicular).
· Teste de Lhermitte: paciente sentado na maca com os joelhos levemente fletidos → realizar flexão cervical em direção ao tórax e, depois, flexão da coluna. 
· Teste positivo: paciente refere parestesias nos membros durante a flexão.
· Exames complementares:
· Radiografias simples de frente, perfil e oblíqua podem mostrar a redução do espaço entre os corpos vertebrais ou estreitamento do forame.
· As radiografias dinâmicas em flexão e extensão podem ser úteis para documentar a instabilidade entre dois segmentos. 
· RM é método de escolha para avaliação da compressão radicular. Quando a RM não estiver disponível, a TC ou a mielotomografia podem ser úteis. 
· Diagnóstico diferencial:
· Síndromes compressivas de nervos periféricas.
· Diferenciar pelo exame físico.
· Tratamento:
· A maioria dos pacientes melhora com tratamento medicamentoso e de reabilitação.
· O tratamento cirúrgico raramente é indicado – casos de radiculopatia grave, déficit neurológico rapidamente progressivo ou casos de insucesso no tratamento não operatório.
SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO 
· Ocorre compressão anormal do plexo braquial na região do desfiladeiro torácico (espaço entre o pescoço e o tórax pelo qual passam os principais vasos sanguíneos e numerosos nervos que levam até o braço), limitando a mobilidade dos MMS. 
· O desfiladeiro cervicotoracobraquial é formado pelos músculos escaleno anterior e médio, clavícula, primeira costela, músculo subclávio e peitoral menor, formando uma passagem para os vasos subclávio-axilares e o plexo braquial.
· Qualquer variação anatômica ou estruturas anômalas podem diminuir ainda este local e causar uma compressão neurovascular. 
· Tumores.
· Costela cervical.
· Hipertrofia muscular.
· A compressão nesta região é devido a movimentações que aproximem a clavícula da primeira costela, como em posição de militar em “sentido”, carregar objetos pesados ou por movimentos de hiperabdução prolongada (professores, violinistas, nadadores). 
· Fatores de risco: sexo feminino, biotipo longilíneo e profissões que necessitam da elevação dos braços.
Quadro clínico:
· Sintomas nervosos:
· Alteração de sensibilidade, motricidade (fraqueza) e trofismo (hipotrofia ou atrofia). 
· Dor de intensidade variável, de localização imprecisa, seguida de fraqueza, parestesia, principalmente em mãos e dedos. 
· Quando há compressão do plexo braquial (C5 , C6 , C7 ) as dores são em região lateral da cabeça e pescoço, em região do músculo rombóide e supraescapular, membro superior, mão e dedos. 
· Na presença de costelas cervicais, há dor na região supraclavicular.
· A dor piora com hiperabdução do braço e ao carregar objetos pesados, o que promove o abaixamento dos ombros. 
· Sintomas arteriais:
· Ocorrem pela isquemia, incluem dor, palidez, cianose, eritrocianose, parestesia, fadiga, alterações tróficas como úlceras e gangrenas, diminuição da temperatura local. 
· Têm como fator agravante o frio e o exercício. 
· Sintomas venosos:
· Sensação de peso, dor e ingurgitamento da extremidade superior, aumento da temperatura da pele, cianose, edema, turgência venosa, especialmente em ombro e região peitoral.
Diagnóstico:
· Exame físico:
· Inspeção: biotipo, simetria da musculatura e do nível horizontal dos ombros e presença de abaulamentos supra ou infraclaviculares. 
· Palpação.
· Verificar se há sopros ou frêmitos (estenose da a. subclávia). 
· Exame neurológico (C5, C6, C7).
Manobra dos escalenos (Adson): elevação da primeira costela que tensiona os escalenos. 
· Abdução de 30º e hiperextensão do braço 
· + se pulso radial diminuído.
· Hipertrofia ou encurtamento do músculo peitoral menor.
· Abdução de 90° e hiperextensão do braço, inspiração forçada e rode a cabeça para o lado que está sendo testado. 
· + se pulso radial diminuído.
· Hipertrofia ou encurtamento dos músculos escalenos.
Manobra costoclavicular: o paciente coloca os ombros para trás, abaixando-os, imitando a posição militar exagerada, diminuindo assim o espaço costoclavicular. 
· + diminuição do pulso radial.
Manobra da hiperabdução (Wright): elevação de 180° do membro com rotação posterior do ombro. 
· + diminuição do pulso ou ausculta de sopro, indicando compressão arterial pelo tendão do músculo peitoral menor. 
Teste dos três minutos de estresse com o braço elevado: é o teste mais acurado, abdução de ambos os braços, em rotação externa com flexão de 90° dos cotovelos, o paciente deve ficar abrindo e fechando as mãos por três minutos. 
· + dor, parestesia e incapacidade de continuar o teste.
Diagnóstico: é essencialmente clínico.
· Exames complementares:
· Rx de cintura escapular, coluna cervical e tórax procuraranormalidades ósseas. 
· TC ou RM excluírem as compressões por hérnia de disco cervical, osteófitos, neoplasias, espondilólise cervical. 
· US com Doppler alterações arteriais e venosas. 
· Arteriografia e venografia pesquisa de estenoses vasculares. 
· Diagnósticos diferenciais:
· Hérnia de disco, osteoartrite da coluna, tumor do ápice pulmonar, tumor da axila, síndrome do túnel do carpo, síndrome do cubital, bursite subacromial e osteoporose.
· Tratamento:
· Analgésicos, anti-inflamatórios ou relaxantes musculares.
· Compressas quentes e repouso. 
· Orientar o paciente a emagrecer se for obeso, mudar de profissão, evitar hiperabduzir os braços, carregar objetos pesados carregar bolsas. 
· Tonificação dos músculos suspensores da cintura escapular, através de fisioterapia.
· A anticoagulação, terapêutica trombolítica, trombectomia venosa e compressão elástica do membro devem ser consideradas quando há acometimento venoso.
· O tratamento cirúrgico é indicado quando a síndrome é decorrente de anomalias ósseas sintomáticas ou complicações vasculares ou quando há falha do tratamento conservador.
LOMBALGIA 
Todas as condições de dor, com ou sem rigidez do tronco, localizadas na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea.
· Comprometimento que revela perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar de etiologia psicológica, fisiológica ou anatômica ou, ainda, uma deficiência que traduz uma desvantagem que limita ou impede o desempenho pleno de atividades físicas.
· Pode evidenciar síndromes de uso excessivo, compressivas ou posturais, relacionadas a desequilíbrios musculares, fraqueza muscular, diminuição na amplitude ou na coordenação de movimentos e aumento de fadiga.
· Epidemiologia:
· Principal representante das síndromes dolorosas da coluna vertebral, seguida da cervicalgia.
· Prevalência na população em geral: 50% a 80%. 
· Acomete comumente homens acima de 40 anos e mulheres entre 50 a 60 anos de idade, estas provavelmente em decorrência da maior prevalência e consequências da osteoporose. 
· Acomete a população economicamente ativa, está relacionada a quadros de incapacidade laborativa, traz sofrimento a pacientes e familiares, acarreta custos (questão socioeconômica). 
· Fatores de risco:
· Nível educacional e socioeconômico.
· Satisfação com trabalho.
· Características psicológicas (ansiedade, depressão) e ocupacionais (trabalhos braçais/manuais, com rotação do tronco e movimentos de flexão, utilização de equipamentos vibratórios).
· Obesidade e sedentarismo.
· Tabagismo. 
· Etiologia: 
· Multifatorial.
· A idade, a postura e a fadiga no trabalho são consideradas como fatores contribuintes para a elevada percentagem de recidiva da dor lombar. 
· Trabalho físico pesado.
· Postura de trabalho estática.
· Inclinar e girar o tronco frequentemente.
· Levantar, empurrar e puxar.
· Trabalho repetitivo.
· Vibrações.
· Fatores psicológicos e psicossociais. 
· Classificação: 
· Lombalgias (dor muscular) e lombociatalgias(dor neurológica) podem ser primárias ou secundárias, com e sem envolvimento neurológico. 
· Mecânico-degenerativas (discopatias).
· Não mecânicas localizadas: inflamatórias (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter), infecciosas (espondilodiscites infecciosas) e metabólicas (osteoporose, osteomalácia, hiperparatireioidismo). 
· Psicossomáticas (causas emocionais podem levar à lombalgia ou agravar outras causas). 
· Como repercussão de doenças sistêmicas (doenças sistêmicas que podem acometer estruturas intra e extra-raquideanas).
· Fisiopatologia:
· É complexa e ainda pouco compreendida. 
· Nas causas mecanicodegenerativas e não mecânicas, seu desenvolvimento ocorre primariamente por meio da instalação de forças anormais sobre a coluna → gera novas lesões locais, que liberam mediadores de inflamação, principalmente dos discos vertebrais → mediadores estimulam nociceptores, encontrados nas articulações sinoviais, núcleo fibroso do disco intervertebral, ligamentos paravertebrais ou vasos e nervos protegidos pelos ossos da coluna.
· As causas psicogênicas ou psicossomáticas têm a fisiopatologia menos clara e o que se infere até agora é que a dor é percebida no córtex cerebral.
· Manifestações clínicas: 
· A lombalgia ocupacional é benigna.
· Dor que piora com o movimento corporal ao longo do dia ou com longos períodos de permanência em pé. 
· Dor localizada, tipo queimação.
· Diagnóstico:
· História clínica:
· Deve-se caracterizar o paciente, caracterizar a dor, pesquisar sintomas neurológicos e pesquisar sinais de alerta.
· Exame físico:
· Inspeção estática: inicia desde o momento que o paciente entra no consultório → avaliar deambulação, irregularidades, assimetrias. 
· Inspeção dinâmica: flexão, extensão, lateralização e rotação → avaliar amplitude dos movimentos. 
· Palpação: analisar presença de dor e deformidades.
· Avaliação de L4, L5 e S1.
 
· Teste da elevação do membro inferior:
· Realiza elevação passiva do membro inferior até 70º.
· Teste positivo: se dor.
· Manobra de Laségue:
· Realiza flexão passiva do joelho em 90º com relação ao quadril e depois extensão.
· Teste positivo: se dor.
· Dermátomo L4:
· Força muscular: avaliar m. tibial anterior → inversão do pé + resistência.
· Sensibilidade: região medial do pé.
· Reflexo: patelar.
· Dermátomo L5:
· Força muscular: avaliar m. extensor longo do hálux → extensão do hálux + resistência.
· Sensibilidade: dorso do pé.
· Não há reflexo.
· Dermátomo S1:
· Força muscular: avaliar m. fibulares longo e curto → eversão do pé + resistência.
· Sensibilidade: região lateral do pé.
· Reflexo: tendão de Aquiles.
· Exames complementares:
· Podem ser realizadas radiografia, TC, TM, eletroneuromiografia e exames laboratoriais.
· Tratamento:
· Eliminação dos fatores de risco.
· Terapia medicamentosa: AINES, corticoides, analgésicos, relaxantes musculares, antidepressivos tricíclicos.
· Fisioterapia.
· Reeducação do paciente. 
· Prevenção:
· A prevenção da lombalgia ocupacional envolve medidas físicas, organizacionais e cognitivas. 
· As medidas físicas devem abordar a biomecânica, a postura no trabalho, o manuseio de materiais e cargas, os movimentos repetitivos, o projeto do posto de trabalho e a segurança.
· Diminuição dos fatores psicológicos.
OMBRO
· O ombro corresponde à associação de 3 articulações (esterno-clavicular, acromioclavicular e glenoumeral) e mais uma “articulação” do ponto de vista funcional que é a escapulotorácica. 
· Tem pouco conteúdo ósseo, grande massa muscular e poucas conexões articulares com o esqueleto axial. 
· O mais importante grupo muscular é o manguito rotador:
· M. Supraespinhal.
· M. Infra-espinhal.
· M. Redondo menor.
· M. Subescapular.
· Estes músculos têm origem em torno da escápula e se inserem nas tuberosidades umerais e dão suporte à atuação de outros músculos importantes como o deltóide.
· A articulação do ombro é a mais móvel do corpo, e por isto a mais instável.
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR ou SÍNDROME DO IMPACTO
A síndrome do impacto pode ser causada pelo excesso de movimentos com o ombro em abdução maior do que 90º de amplitude ou por um trauma. É uma denominação geral de algumas lesões no ombro, como por exemplo, as tendinites e as bursites, variando de uma tendinite aguda reversível até uma lesão maciça envolvendo todos os seus componentes.
· Estágios da Síndrome do Impacto:
· I – Tendinite e Tenossinovite:
· Acomete jovens em torno de 20-40 anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e flexão do braço acima de 90º.
· Edema.
· Hemorragia, hiperemia.
· Bursite.
· Dor à movimentação.
· II-Tendinopatia e Tendinose:
· Acomete pessoas com 40-50 anos de idade.
· Tendinite e fibrose do manguito rotador (principalmente do supra-espinhoso) bursite subacromial.
· Dor ao movimento e ao repouso.
· Rubor, Calor.
· Perda da Função, diminuição da amplitude de movimento.
· Crepitação.
· III- Ruptura:
· Ruptura da inserção do músculo. 
· Exposição da cartilagem e da cabeça longa do bíceps.
· Atinge