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PROBLEMA 4 – DOENÇAS OCUPACIONAIS
1) Definir doença ocupacional e classificar os grupos de doenças relacionadas ao trabalho
Fonte: Doenças Ocupacionais - Agentes: Físico, Químico, Biológico, Ergonômico/ Márcia Vilma Gonçalvez de Moraes e Doenças Relacionadas ao trabalho - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde 
Acidente de trabalho: ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.
Fazem jus a benefícios por acidente de trabalho:
· Empregados (inclusive os temporários);
· Trabalhadores avulsos;
· Segurados especiais;
· Médicos residentes 
· Empregados Domésticos 
Equiparam-se também ao acidente do trabalho:
a) O acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação;
b) O acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em consequência de:
 1-) Ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho;
 2-) Ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho;
 3-) Ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de companheiro de trabalho;
 4-) Ato de pessoa privada do uso da razão;
 5-) Desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior;
c) A doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade;
d-) O acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho;
e-) Na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;
f-) Na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito;
g-) Em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão de obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado;
h-) No percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado. 
Nota: Não se caracteriza como acidente de trabalho o acidente de trajeto sofrido pelo segurado que, por interesse pessoal, tiver interrompido ou alterado o percurso habitual. Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado é considerado no exercício do trabalho.
Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a lesão que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha às consequências do anterior.
Se o acidente do trabalhador avulso ocorrer no trajeto do órgão gestor de mão de obra ou sindicato para a residência, é indispensável para caracterização do acidente o registro de comparecimento ao órgão gestor de mão de obra ou ao sindicato. Quando houver registro policial da ocorrência do acidente, será exigida a apresentação do respectivo boletim.
Nota: Considera-se como o dia do acidente, no caso de doença profissional ou doença do trabalho, a data do início da incapacidade (DII) laborativa para o exercício da atividade habitual ou o dia da segregação compulsória ou o dia em que for realizado o diagnóstico, valendo para esse efeito o que ocorrer primeiro.
Doença Ocupacional: doenças adquiridas através da exposição dos trabalhadores aos agentes ambientais físicos, químicos e biológicos, em situações acima do limite de tolerância (são consideradas como acidentes de trabalho). Normalmente ocorrem após vários anos de exposição e algumas doenças ocupacionais podem surgir mesmo depois que o trabalhador se afasta do agente causador. Dividem em: 
· Doenças Profissionais (inerente a profissão) : decorrentes de situações comuns aos integrantes de determinada categoria profissional de trabalhadores. É aquela relacionada ao desempenho da atividade laborativa, que se apresentam como síndrome típica em outros trabalhadores de mesma situação, que tem um fator etiológico conhecido e que estão reconhecidas pelo Ministério da Previdência Social. Ex.: Saturnismo - chumbo, silicose.
· Doenças do Trabalho: adquiridas ou desencadeadas em função de condições especiais em que o trabalho é realizado. Está relacionada diretamente às condições do ambiente, ou seja, a atividade profissional desenvolvida não é a causadora de nenhuma doença ou perturbação funcional, mas as condições do ambiente que cerca o segurado. Ex.: Surdez em trabalho realizado em local extremamente ruidoso (motorista de ônibus).
Não são consideradas como doença do trabalho:
· A doença degenerativa;
· A inerente à grupo etário;
· A que não produza incapacidade laborativa;
· A doença endêmica adquirida por segurado habitante de região em que ela se desenvolva, salvo comprovação de que é resultante de exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho.
Fatores que influenciam no desenvolvimento da DO
· o tempo de exposição ao agente
· a concentração dos agentes no ambiente laboral 
· características específicas de cada agente ambiental - contribuem para potencializar a agressividade do agente ao trabalhador
· a suscetibilidade individual determina o aparecimento ou agravamento das doenças ocupacionais.
Mais recentemente o agente ergonômico é o responsável por desencadear doenças do trabalho como LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho), que representam atual- mente 80% dos afastamentos dos trabalhadores.
É importante conhecer os limites de tolerância dos agentes ambientais a que o trabalhador fica exposto, pois eles estão relacionados diretamente ao desencadeamento das doenças ocupacionais. A NR 15 define limite de tolerância (LT) como "a concentração ou intensidade máxima ou mínima relacionada com a natureza e o tempo de exposição ao agente que não causará dano à saúde do trabalhador durante a sua vida laboral". O desencadeamento das doenças ocupacionais e as relações com as condições de trabalho já́ são conhecidos há́ muito tempo. Alguns agentes ambientais como chumbo, mercúrio e poeiras de sílica já́ foram descritos por vários estudiosos, alguns até́ antes de Cristo.
PERFIL DE ADOECIMENTO E MORTE DOS TRABALHADORES: 
Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da população em geral, em função de sua idade, gênero, grupo social ou inserção em um grupo específico de risco. Além disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como consequência da profissão que exercem ou exerceram, ou pelas condições adversas em que seu trabalho é ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultará da amalgamação desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas
· Doenças comuns, aparentemente sem qualquer relação com o trabalho
· Doenças comuns (crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas, etc.) eventualmente modificadas no aumento da frequência de sua ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições de trabalho. A hipertensão arterial em motoristas de ônibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade;
· Doenças comuns que têm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho. A asma brônquica, a dermatite de contato alérgica, a perda auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças musculoesqueléticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrência do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinérgico) as condições provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosológicos; 
· Agravos à saúde específicos, tipificadospelos acidentes do trabalho e pelas doenças profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos específicos. 
Os três últimos grupos constituem a família das doenças relacionadas ao trabalho
Classificação de Schilling (1984).
GRUPO I: doenças em que o trabalho é causa necessária, tipificadas pelas doenças profissionais, stricto sensu, e pelas intoxicações agudas de origem ocupacional. EX: No Brasil, o amianto é usado há décadas para a fabricação de telhas e outros produtos. Durante o manuseio da fibra, trabalhadores ficam expostos à poeira do mineral que, quando aspirada, pode causar uma série de males, especialmente nos pulmões. Portanto, se um funcionário de uma fábrica que utiliza amianto desenvolve asbestose – doença que leva ao endurecimento do tecido pulmonar -, ele adquiriu uma doença ocupacional. Afinal, o empregado só adoeceu porque se expôs à poeira em seu local de trabalho.
GRUPO II: doenças em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas pelas doenças comuns, mais frequentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. A hipertensão arterial e as neoplasias malignas (cânceres), em determinados grupos ocupacionais ou profissões, constituem exemplo típico. 
GRUPO III: doenças em que o trabalho é provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenças alérgicas de pele e respiratórias e pelos distúrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profissões.
Entre os agravos específicos estão incluídas as doenças profissionais, para as quais se considera que o trabalho ou as condições em que ele é realizado constituem causa direta. A relação causal ou nexo causal é direta e imediata. A eliminação do agente causal, por medidas de controle ou substituição, pode assegurar a prevenção, ou seja, sua eliminação ou erradicação. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, também, uma conceituação legal no âmbito do SAT da Previdência Social e sua ocorrência deve ser notificada segundo regulamentação na esfera da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho.
Os outros dois grupos, Schilling II e III, são formados por doenças consideradas de etiologia múltipla, ou causadas por múltiplos fatores de risco. Nessas doenças comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma exposição que estão associados com uma probabilidade aumentada de ocorrência de uma doença, não necessariamente um fator causal. Portanto, a caracterização etiológica ou nexo causal será essencialmente de natureza epidemiológica, seja pela observação de um excesso de frequência em determinados grupos ocupacionais ou profissões, seja pela ampliação quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condições de trabalho. A eliminação desses fatores de risco reduz a incidência ou modifica o curso evolutivo da doença ou agravo à saúde.
Classificação conforme CID 10
Grupo I – 10 – Doenças infecciosas e parasitarias relacionadas ao trabalho apresentam algumas características, que as distinguem dos demais grupos: Os agentes originários não são de natureza ocupacional; A ocorrência da doença depende das condições ou circunstancias em que o trabalho e executado e da exposição ocupacional que favorece o contato, o contagio ou transmissão. Os agentes originários estão, geralmente, mencionados no próprio nome da doença e são comuns às doenças infecciosas e parasitarias não relacionadas ao trabalho. Estão disseminados no meio ambiente, dependente das condições ambientais e de saneamento. As consequências das exposições para a saúde do trabalhador a fatores de risco biológico presentes em situações de trabalho incluem quadros de infecção aguda e crônica, parasitoses, reações alérgicas, toxicas a plantas e animais. As infecções podem ser causadas por bactérias, vírus, riquetsias, clamídias e fungo.
Entre grupos mais expostos estão os trabalhadores de agricultura, da saúde (em contato com paciente ou materiais contaminados) em centros de saúde, hospitais, laboratórios, necrotérios, em atividades de investigações de campo e vigilância em saúde, controle de vetores e aqueles que lidam com animais. Também podem ser afetadas as pessoas que trabalham no meio silvestre, como na silvicultura, em atividades de pesca, produção e manipulação de produtos animais, como abatedouros curtumes, frigoríficos, indústrias alimentícia (carnes e pescados), trabalhadores em serviços de saneamento e de coleta de lixo. Ex de doenças: tuberculose/ tétano/ hepatites virais/ febre amarela
.
Grupo II– Neoplasias (Tumores): a despeito da legislação brasileira e de outros países estabelecerem limites de tolerância para diversas substancias carcinogênicas, segundo o preconizado internacionalmente, não existem níveis seguros de exposição. Nos ambientes de trabalho podem ser encontrados agentes cancerígenos como o amianto, a sílica, solventes aromáticos como o benzeno, metais pesados como o níquel e cromo, a radiação ionizante e alguns agrotóxicos, cujo efeito pode ser potencializado se for somada a exposição a outros fatores de risco para câncer, como a poluição ambiental, dieta rica em gorduras trans, consumo exagerado de álcool, os agentes biológicos e o tabagismo.
Grupo III– 10 Doenças do Sangue e dos Órgãos Hematopoiéticos : entre os agentes hematotóxicos de interesse para a saúde do trabalhador destacam-se o benzeno e as radiações ionizantes. Esses agentes podem lesar a célula primitiva multipotente, reduzindo seu número ou provocando lesões citogenéticas, resultando em hipoprodução celular ou em linhagens celulares anormais.
Grupo IV– Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas : um grande número de substâncias têm sido reconhecidas como desreguladores endócrinos e tóxicos para a reprodução, particularmente pesticidas, herbicidas, fungicidas, inseticidas, nematocidas e agentes químicos industriais, como 4-OH alquilfenol, 4-OH bifenil, cádmio, dioxina, chumbo, mercúrio, PBB, PCB, pentaclorofenol, ftalatos, estireno, entre outros. Ex: • Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-) • Outras porfirias (E80.2).
Grupo V – Transtornos Mentais e do Comportamento 
A contribuição do trabalho para as alterações da saúde mental das pessoas e dada a partir de ampla gama de aspectos de fatores pontuais, como a exposição a determinado agente toxico, ate a completa exposição de fatores relativos a organização do trabalho, como a divisão e parcelamento das tarefas, as políticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierárquica organizacional. Os transtornos mentais e de comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, não de fatores isolados, mas de contexto de trabalho em interação com o corpo e aparato psíquico dos trabalhadores. As ações implicadas no ato de trabalhar podem atingir o corpo dos trabalhadores, produzindo disfunções e lesões biológicas, mas também reações psíquicas as situações de trabalho que provocam doenças, alem de poderem desencadear processos psicopatológicos especificamente relacionados as condições do trabalho desempenhado pelo trabalhador.
Grupo VI– Doenças do Sistema Nervoso 
A vulnerabilidade do sistema nervoso aos efeitos da exposição ocupacional e ambiental a um grama de substanciais químicas, agentes físicos e fatores causais de adoecimento, decorrentes da organização do trabalho, tem ficado cada vez mais evidente, traduzindo-se em episódios isolados ou epidêmicos de doenças nos trabalhadores. As manifestações neurológicas das intoxicações decorrentes de exposição ocupacional a metais pesados, aos agrotóxicos ou a solventes orgânicos, e de outras doenças do sistema nervoso relacionadas as condições de trabalho, costumam receber o primeiro atendimento na rede básica e serviço de saúde. Quando isso ocorre, e necessário profissionais que atendem esses trabalhadores estejam familiarizadoscom os principais agentes químicos, físicos, biológicos e os fatores decorrentes da organização do trabalho, potencialmente causadores de doença, para que possam caracterizar a relação da doença com o trabalho, possibilitando o diagnostico correto e o estabelecimento das condutas adequadas. 
Grupo VII– Doenças do Olho e Anexos 
O aparelho visual e vulnerável a ação de inúmeros fatores de risco para a saúde presentes no trabalho como, por exemplo, agentes mecânicos (corpos estranhos, ferimentos contusos e cortantes), agentes físicos (temperaturas extremas, eletricidade, radiações ionizantes e nao-ionizantes), agentes químicos, agentes biológicos (picadas de marimbondo e pelo de lagarta) e ao sobre-esforco que leva a debilidade induzida por algumas atividades de monitoramento visual. Os efeitos de substancias toxicas sobre o aparelho visual tem sido reconhecido como um importante problema de saúde ocupacional. 
Grupo VIII– Doenças do ouvido 
As doenças otorrinolaringológicas relacionadas ao trabalho são causadas por agentes ou mecanismos irritativos, alérgicos ou tóxicos. No ouvido interno, os danos decorrem da exposição a substancias neurotoxinas e fatores de natureza física como ruído, pressão atmosférica, vibrações e radiações ionizantes. Os agentes biológicos estão frequentemente associados as inflamações do ouvido externo, aos eventos de natureza traumática e a lesão do pavilhão auricular. A exposição ao ruído, pela frequência e por suas múltiplas consequências sobre o organismo humano, constitui um dos principais problemas de saúde ocupacional e ambientais na atualidade. A Perda Auditiva Induzida pelo Ruido (PAIR) e um os problemas de saúde relacionados ao trabalho mais frequente em todo o mundo.
Grupo IX - Doenças do Sistema Circulatório 
Apesar da crescente valorização dos fatores pessoais como sedentarismo, tabagismo e dieta, na determinação das doenças cardiovasculares, pouca atenção tem sido dada aos fatores de risco presentes na atividade ocupacional atual ou anterior dos pacientes. O aumento dramático da ocorrência de transtornos agudos e crônicos do sistema cardiocirculatorio na população faz com que as relações das doenças com o trabalho mereçam maior atenção. Observa-se, por exemplo, que a literatura e a mídia tem dado destaque as relações entre ocorrência de infarto agudo do miocárdio, doença coronariana crônica e hipertensão arterial, com situações e a condição desemprego, entre outras. No Brasil, as doenças cardiovasculares representam a primeira causa de óbito, correspondendo a cerca de um terço de todas as mortes. A participação das doenças cardiovasculares na mortalidade do país vem crescendo desde meados do século XX.
Grupo X - Doenças do Sistema Respiratório 
O sistema respiratório constitui uma comunicação importante do organismo humano com o meio ambiente, particularmente com o ar e seus constituintes. A poluição do ar no ambiente de trabalho associada a uma extensa gama de doenças do trato respiratório acometem desde o nariz até o espaço pleural. Entre os fatores que influenciam os efeitos da exposição a esses agentes estão as propriedade químicas, físicas dos gases e as características próprias do indivíduo, como herança genética, doenças persistentes e hábitos de vida, como tabagismo.
Grupo XI– Doenças do Sistema Digestivo 
Entre os fatores importantes para ocorrência das doenças digestivas relacionadas ao trabalho estão os agentes físicos, substâncias tóxicas, fatores da organização do trabalho, como estresse e situações de conflito, tensão, trabalho em turnos, fadiga, posturas forçadas, horários e condições inadequadas para alimentação. Entre os fatores de risco físico presentes no trabalho podem lesar o sistema digestivo estão radiações ionizantes, vibrações, ruído, temperaturas extremas (calor e frio) e exposição a mudanças rápidas e radicais de temperatura ambiente. Queimaduras, se extensas, podem causar úlcera gástrica e lesão hepática. Posições forçadas no trabalho podem causar alterações digestivas, particularmente na presença de condições predisponentes, como hérnia paraesofageana e viceroptose. Os fatores relacionados à organização do trabalho são responsáveis pela crescente ocorrência de problemas e queixas gastrintestinais entre os trabalhadores. Condições de fadiga física patológica trabalho muito pesado, trabalho em turnos, situações de conflito e de estresse, exigência de produtividade, controle excessivo e relações de trabalho despóticas podem desencadear quadros de dor epigástrica, regurgitação e aerofagia, diarreia e úlcera péptica. 
Grupo XII - Doenças da Pele e Tecidos Subcutâneos 
As doenças de pele ocupacionais compreendem as alterações da pela mucosa e anexos, direta ou indiretamente causadas, mantidas ou agravadas pelo trabalho. São determinadas pela interação de dois grupos de fatores: • Predisponentes ou causas indiretas, como idade, sexo, etnia, antecedentes mórbidos e doenças concomitantes, fatores ambientais, como diria o clima (temperatura, umidade) hábitos e facilidades de higiene; • Causas diretas constituídas pelos agentes biológicos, físicos, químicos ou mecânicos presentes no trabalho que atuariam diretamente sobre o regulamento, produzindo ou agravando uma dermatose preexistente. Cerca de 80% das dermatoses ocupacionais são produzidas por gentes químicos, substâncias orgânicas e inorgânicas, irritantes e sensibilizantes. A maioria e de tipo irritativo e um menor número e de tipo sensibilizante. As dermatites de contato são as dermatoses ocupacionais mais frequentes.
Grupo XIII– Doenças do Sistema Ostemuscular e do Tecido Conjuntivo 
As transformações em andamento no mundo do trabalho, decorrentes da introdução de novos modelos organizacionais e de gestão, tem, repercussões ainda pouco conhecidas sobre a saúde dos trabalhadores dentre as quais destacam-se as Lesões por Esforço Repetitivo e os distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT). Esse grupo de transtornos apresenta como características comuns o aparecimento e evolução de caráter traiçoeiro, origem multifatorial complexa, na qual se entrelaçam inúmeros fatores casuais, entre eles exigências mecânicas repetidas por períodos de tempo prolongados, utilizando de ferramentas vibratórias, posições forcadas, fatores de organização do trabalho como, por exemplo, exigência de produtividade, competitividade, programas de incentivo a produção e de qualidade. Essas utilizam estratégias de intensificação do trabalho e de controle excessivo dos trabalhadores, sem levar em conta as características individuais dos trabalhadores, os traços de personalidade e sua história de vida.
Grupo XIV– Doenças do Sistema Geniturinário 
A exposição ambiental ou ocupacional a agentes biológicos, químicos e farmacológicos pode lesar, de forma aguda ou crônica, os rins e o trato urinário. O diagnostico diferencial nos casos decorrentes da intoxicação medicamentosa e facilitado pelo relato do paciente ou de seus familiares e pela evolução, geralmente aguda e reversível. Porém, os demais agentes desencadeiam insidiosos crônicos, dificultando sua identificação e aumentando a possibilidade de dano.
Classificação de Ramazzini
· Grupo 1: Doenças diretamente causadas pela “nocividade da matéria manipulada”, de natureza relativamente específica;
· Grupo 2: Doenças produzidas pelas condições de trabalho: “posições forçadas e inadequadas”, “operários que passam o dia de pé, sentados, inclinados, encurvados etc.”.
Classificação Legal Brasileira
· Grupo 1: Doença Profissional - produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social”;
· Grupo 2: Doença do Trabalho - adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente”.
Classificação Médico-Legal Brasileira
· Grupo 1: “Doença Profissional” típica, clássica ou “Tecnopatia”;
· Grupo 2: “Doença do Trabalho”, ou “Doença Adquirida pelas Condições Especiais em queo Trabalho é Realizado”, ou “Mesopatia”. Também conhecidas como doença profissional atípica.
2) Identificar as DORT`S mais prevalentes
Fonte: Acidentes do trabalho e doenças ocupacionais/ Antonio Lopes Monteiro; Roberto Bertagni e Doenças relacionadas ao trabalho - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde
O que é DORT? síndrome relacionada ao trabalho, resultado da combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular com a falta de tempo para sua recuperação. Caracterizada pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Frequentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente (não é uma doença/ é uma lesão do sistema musculoesquelético. São diversas afecções que apresentam manifestações clínicas distintas e que variam em intensidade).
A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização excessiva de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigência de esforço localizado, seja pela permanência de segmentos do corpo em determinadas posições por tempo prolongado, particularmente quando essas posições exigem esforço ou resistência das estruturas musculoesqueléticas contra a gravidade. A necessidade de concentração e atenção do trabalhador para realizar suas atividades e a tensão imposta pela organização do trabalho são fatores que interferem de forma significativa para a ocorrência das LER/DORT
Entidades neuro­ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos, síndromes miofaciais, que podem ser identificadas ou não.
Expressões de desgaste de estruturas do sistema musculoesquelético são considerados sinônimos lesões por esforços repetitivos (LER), distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), síndrome cervicobraquial ocupacional, afecções musculoesqueléticos relacionadas ao trabalho (Amert) e lesões por traumas cumulativos (LTC). As denominações oficiais do Ministério da Saúde e da Previdência Social são LER e Dort, assim grafadas: LER/Dort.
Epidemiologia: maior incidência entre 30-40 anos. As mulheres são mais acometidas. Principais regiões anatômicas acometidas: punho, cotovelo, ombro, mão e pescoço, sendo a Principal causa de afastamento do trabalho.
Etiologia: multifatorial complexa em que há desequilíbrio entre as exigências das tarefas no trabalho e as capacidades funcionais individuais → sobrecarga osteomuscular. A repetitividade não é o único ou principal fator causal das patologias ocupacionais. Além da sobrecarga estática, repetitividade, o excesso de força, o trabalho sobre temperaturas extremas ou o uso prolongado de instrumentos com vibração excessivas ou mal desenvolvidos favorecem o aumento de enfermidades músculoesqueléticas
Fatores de risco: 
· Fatores biomecânicos, cognitivos, sensoriais, afetivos e de organização do trabalho.
· Solicitação contínua de mesmo grupamento muscular na realização de uma tarefa.
· Pressão por produtividade e relações de hierarquia muito rígidas – metas de produtividade
· aumento da competitividade de mercado, sem levar em conta os trabalhadores e seus limites físicos e psicossociais. 
· Exigências psicossociais não compatíveis com características humanas, nas áreas operacionais e executivas, adiciona-se o aspecto físico-motor, 
· Alta demanda de movimentos repetitivos
· Ausência e impossibilidade de pausas espontâneas
· Necessidade de permanência em determinadas posições por tempo prolongado
· Atenção para se evitar erros e submissão ao monitoramento de cada etapa dos procedimentos
· Mobiliário, equipamentos e instrumentos que não propiciam conforto.
Ocupações e ou atividades que apresentam maior risco para desenvolvimento de LER/DORT: 
· Embalagem de produtos e setores de controle de qualidade de indústrias diversas. 
· Corte e processamento de carnes. 
· Produção de alimentos industrial e artesanal. 
· Costureiras e outras profissões da indústria de confecções, vestuário e calçados. 
· Montadores (as) de componentes eletrônicos, do setor plástico, elétrico e metalúrgico. 
· Trabalhadores (as) de lavanderias. 
· Operadores (as) de caixa de supermercados e bancos.
· Cortadores (as) de cana. 
· Digitadores (as). 
· Teleatendentes.
Quais são os distúrbios mais comuns? tendinites (particularmente do ombro, cotovelo e punho), as lombalgias (dores na região lombar) e as mialgias (dores musculares) em diversos locais do corpo.
O trabalhador com dor ou outro sintoma é portador de LER ou DORT?  Sintomas como dor, dormência, formigamento, sensação de pontadas ou agulhadas, diminuição da força, sensação de peso ou cansaço nos membros, inchaço, dificuldade de movimentação, desconforto, entre outros, podem ser decorrentes de diversas condições não relacionadas às sobrecargas biomecânicas no ambiente de trabalho. Muitos distúrbios reumáticos, imunológicos, hormonais, metabólicos, ortopédicos, neurológicos ou infecciosos podem ser responsáveis por sintomas que simulam um distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho. Portanto, faz-se extremamente importante procurar o médico para a realização de diagnóstico preciso e de adequada estratégia terapêutica.
Porque a sigla DORT?  “Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho” e foi introduzida para substituir a sigla LER, particularmente por duas razões: primeiro porque a maioria dos trabalhadores com sintomas no sistema musculoesquelético não apresenta evidência de lesão em qualquer estrutura; a outra razão é que além do esforço repetitivo (sobrecarga dinâmica), outros tipos de sobrecargas no trabalho podem ser nocivas para o trabalhador como sobrecarga estática (uso de contração muscular por períodos prolongados para manutenção de postura); excesso de força empregada para execução de tarefas; uso de instrumentos que transmitam vibração excessiva; trabalhos executados com posturas inadequadas.
DORTS MAIS PREVALENTES
As desordens decorrem do uso inadequado e repetido das estruturas, atrelado a uma postura inadequada por ambientes inapropriados. As formas clínicas mais conhecidas, por serem as mais incidentes, são:
· Cervicalgia;
· Lombalgia;
· Dedo em gatilho;
· Doença de De Quervain;
· Síndrome do túnel do carpo ou ulnar; 
· Epicondilite lateral e medial; 
· Bursites;
· Cervicobraquialgias;
· Manguito rotador;
· Dupuytrein
3) Descrever a fisiopatologia das DORT’S
Fonte: Aplicação dos princípios da ergonomia participativa e da análise ergonômica do trabalho na indústria do vestuário com base no ciclo PDCA: um estudo de caso no setor de revisão
Após o entendimento que os DORT possuem origem multifatorial complexa, torna-se necessário identificar e entender os mecanismos fisiopatológicos das mesmas. Serão apresentados os conhecimentos referentes à fisiopatologia dos DORT nos tecidos tendinosos, musculares e nervosos, uma vez que estes estão entre as estruturas mais acometidas pelos DORT.
Distúrbios tendinosos: os distúrbios dos tendões e da bainha circundante dos mesmos podem ser resultado da permanente deformação, do comprometimento da nutrição e da laceração do tendão resultante de atrito e desgaste. Quando submetido a uma força de tração, o tendão se deforma. A deformação resultante é a relação entre o comprimento final do tendão após a aplicação da carga, menos o comprimento antes da aplicação da carga. De uma maneira geral, se a pressão aplicada provoca uma deformação inferior a 3%, dita elástica, esta é reversível, ou seja, quando suprimida a pressão, a deformação residual é nula. Se a deformação residual é superior a 3%, uma deformação residual subsiste, devido à ruptura de fibras de colágeno. Além disso, a deformação do tecido tendinoso também está relacionada à duração da aplicação da pressão e com um tempo de recuperação insuficiente.
Comprometimento da Nutrição: certos tendões (supra e infra-espinhoso, bíceps etc.) apresentam partes vascularizadas e não- vascularizadas ( nutrição realizada através da difusãodo líquido sinovial presente nas bainhas sinoviais). Nestes tendões a isquemia aparece durante a compressão, em déficit de nutrição, os tendões sofrem modificações histológicas, localizadas, sobretudo nas áreas não vascularizadas, com sinais de degeneração, como, por exemplo, células mortas, depósitos de cálcio e microrrupturas das fibras colagenosas. 
A associação da isquemia do tendão e fricção contra os tecidos circundantes pode produzir uma reação inflamatória, aumentando assim a pressão local. Este aumento de pressão sobre os tecidos vizinhos pode acabar contribuindo para que a isquemia se torne ainda maior, mantendo o processo inflamatório e, facilitando, assim, a laceração do tendão.
Distúrbios musculares: existe uma série de mecanismos fisiológicos propostos para os distúrbios musculares, incluindo a forma que as fibras musculares são recrutadas, o controle motor, a pressão intramuscular durante a contração e as alterações metabólicas e circulatórias locais.
A quantidade de força gerada por um determinado músculo depende do número de fibras musculares ativadas; este recrutamento de fibras, ou mais propriamente de unidades motoras, ocorre sempre na mesma ordem, da menor para a maior. Ao se realizar forças de baixa intensidade, as pequenas unidades motoras compostas de pequenas fibras (apelidadas de unidades motoras "Cinderela") serão sempre recrutadas, desta forma, a longo prazo, as contrações de baixa intensidade, significarão que as pequenas fibras musculares estarão continuamente ativas, fenômeno denominado de carga estática. Embora o músculo, como um todo, não seja sobrecarregado, as unidades motoras "Cinderela" podem se tornar fadigadas e, desta forma serem danificadas. 
Em situações onde a contração estática é utilizada durante longos períodos ou com uma intensidade significativa, ocorre uma reprogramação motora, onde somente fibras do tipo 1 (utilizadas nas contrações estáticas) passariam a ser utilizadas, com consequente redução no uso de fibras do tipo 2, mesmo em situações de contrações dinâmicas.
Quanto à pressão intramuscular, ao se contrair um músculo, ocorre uma elevação da pressão hidrostática intramuscular, devido ao aumento no conteúdo hídrico muscular. Sob grandes intensidades dinâmicas de trabalho o volume muscular pode aumentar em 10% a 20% no decorrer de alguns minutos, o fluído
também se acumula nos músculos durante as contrações estáticas prolongadas em 5% a 10%; em outras palavras o músculo torna-se edemaciado (inchado). Para músculos situados em compartimentos musculares fechados, com baixa complacência, como, por exemplo, o supra-espinhoso e o infra-espinhoso, um aumento no conteúdo do fluído pode ocasionar um aumento de pressão intramuscular com consequente risco de desenvolvimento de síndrome compartimental4. O autor afirma ainda que quando a pressão intramuscular se eleva durante uma contração, o aporte sanguíneo local é afetado, causando desta forma deficiências na liberação de substratos para os músculos e, ainda, na remoção dos metabólitos. O suprimento sanguíneo insuficiente e as alterações no equilíbrio químico muscular são causas significantes da incapacidade do músculo.
Ainda quanto ao fluxo sanguíneo, Assunção e Almeida (2005) e Ranney (2000) afirmam que diminuição deste para os capilares, devido ao aumento da pressão intramuscular, pode causar uma diminuição da microcirculação, resultando em aumento da permeabilidade vascular e acúmulo de radicais livres. Os radicais livres são tóxicos e especialmente prejudiciais às membranas celulares, e, ao mesmo tempo, podem formar ácido araquidônico e prostaglandinas, duas substâncias que podem estimular os nociceptores, causando assim a sensação dolorosa no músculo.
Finalmente, sugerem que as alterações metabólicas decorrentes do consumo de reservas de energia (glicogênio), associadas ao acúmulo de metabólitos, das concentrações de potássio extra, e de cálcio, intracelulares, seriam capazes tanto de disparar os nociceptores, quanto de lesionar os músculos envolvidos.
Distúrbios nervosos: o tecido nervoso pode ser lesado por compressão mecânica, aumento da pressão extraneural e por vibração. 
O efeito das compressões mecânicas diretas advindas de fontes externas no tecido nervoso, destacam que, estas podem ocasionar alterações estruturais do tecido nervoso, como o aumento da densidade do epineuro e, geralmente, proliferação dos outros envelopes conjuntivos dos nervos (endoneuro e perineuro), tal proliferação provoca então um bloqueio, ao menos parcial, da microcirculação sanguínea nos vasos do tecido conjuntivo-vascular do nervo, o que pode ocasionar efeitos isquêmicos e, assim, desencadear perturbações importantes dos potenciais de ação nas fibras nervosas, comprometendo a condução nervosa.
Quanto ao aumento da pressão extraneural, relatam que pressões elevadas ao redor dos nervos podem inibir o fluxo microvascular intraneural, o transporte axonal, a função dos nervos e provocar edema endoneural, o que ocasiona aumento da pressão intrafascicular e deslocamento de mielina. Efeitos sobre a função e estrutura dos nervos podem ocorrer dentro de minutos, como resultado da pressão extraneural, e os efeitos no fluxo sanguíneo intraneural são observáveis horas após a redução da pressão extraneural sustentada por 2 horas. Efeitos agudos são geralmente seguidos por uma recuperação rápida, mas a pressão prolongada ou muito elevada pode resultar em efeitos irreversíveis no tecido nervoso.
Já, a exposição à vibração (normalmente pelo uso de ferramentas) pode levar a lesões permanentes do nervo, embora o processo fisiopatológico associado a uma neuropatia induzida pela vibração não esteja totalmente compreendido. Modelos animais e experiências com biópsias humanas demonstraram que a vibração ocasiona edema intraneural, mudanças estruturais nas fibras nervosas mielínicas e amielínicas, bem como alterações funcionais de ambas as fibras nervosas e células não-neuronais no sistema nervoso periférico. 
Fonte: Ortopedia - UNB
Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primárias do sistema nervoso periférico, contendo receptores polimodais sensibilizados, são mais sensíveis a estímulos periféricos nociceptivos do que nos indivíduos não acometidos. As substâncias liberadas pelos microtraumatismos teciduais, o acúmulo de catabólitos gerados pela atividade muscular durante os fenômenos isquêmicos (bradicinina, prostaglandinas, serotonina, íons potássio, histamina, radicais ácidos, etc) exercem atividade algiogênica e sensibilizam ou excitam os nociceptores. 
O sistema nervoso periférico, por mecanismos reflexos, libera retrogradamente neurotransmissores com atividade vasodilatadora e mediadora da inflamação, como a substância P, peptídeo relacionado à calcitonina, neuroquinina A e B, e outros neuropeptídeos. Os macrófagos e outros leucócitos são ativados e ocasionam o fenômeno da inflamação neurogênica. O sistema nervoso simpático, hiperativo em condições de estresse e dor aguda, libera noradrenalina e prostaglandinas que sensibilizam os nociceptores. A sensibilização dos receptores nociceptivos pelas susbstâncias algiogênicas, a inflamação neurogênica e a hiperatividade neurovegetativa simpática, contribuem para agravar e manter o ciclo vicioso de dor-espasmo-inflamação-espasmo-dor. 
No SNC, os neurônios são ativados e sensibilizados pela ação de neurotransmissores liberados pelos aferentes primários. Em situações normais, o sistema supressor de dor é ativado e a dor é inibida ou minimizada. Quando a condição dolorosa é intensa ou prolongada, estímulos de natureza variada, mesmo não nocivos, passam a ser interpretados como dolorosos. A supressão é insatisfatória e a sensibilização dos receptores na substância cinzenta da medula espinhal, do tálamo e de áreas envolvidas no comportamente psíquico, gera deformações plásticas que os tornam hipersensíveis a estímulos que, em situações normais seriam insuficientes para deflagrar sensações dolorosas. 
Havendo lesão do sistema nervoso periférico e/ou do sistema nervoso central, como em casosde neuropatias compressivas, o sistema supressor de dor é pouco atuante, há a formação de microneuromas e a geração de potenciais ectópicos dos quais resulta a dor pela desaferentação. Essa anarquia morfofuncional do SNP e SNC poderia explicar, em parte, porque estímulos de baixa intensidade (extrínsecos e intrínsecos) provocam a reativação do ciclo e a consequente piora do quadro clínico (memória da dor). A associação do componente nociceptivo com o fenômeno de desaferentação, além das modificações do componente neurovegetetativo e do comportamente psíquico, são responsáveis pela cronificação da dor nos doentes com LER.
Hipótese Neurogênica (Quintner e Elvey, 1991)
- Origem em irritação de tecido nervoso relacionado com os MMSS, que adquiririam propriedade de aumentar a mecanossensibilidade e de formação de impulsos ectópicos, além de outros mecanismos fisiopatológicos de dor neuropática;
- Alteração dos tecidos nervosos sensitivos decorrentes de tensão mecânica excessiva e/ou fricção associada com trabalho manual pesado, repetitividade e posturas fixas de pescoço e cabeça;
- Afeta principalmente tecidos proximais (coluna cervical, raízes nervosas e plexo braquial);
Hipótese da Hiperalgesia Secundária (Cohen, 1992)
- Reflexo neuropático, como consequência de contínuos “transbordamentos” do portão aferente da dor, a partir de estímulos originados em nociceptores e mecanorreceptores de sítios anatômicos relevantes, como articulalções apofisárias de coluna ou estruturas a elas relacionadas, músculos, tendões, cápsulas articulares de membros superiores e estruturas do SNP.
4) Descrever as condições antiergononômicas e outros fatores predisponentes individuais e ambientais
Fonte: Dor relacionada ao trabalho- Ministério da Saúde
Decorrer de vários mecanismos de natureza biomecânica, hormonal, constitucional, psicossocial e organizacional, havendo predomínio de um ou de outro conforme o caso. Não há mecanismo único para a instalação dos DORT
Classicamente, os fatores de risco para a saúde e segurança dos trabalhadores, presentes ou relacionados ao trabalho, podem ser classificados em 5 grandes grupos: 
· FÍSICOS: ruído, vibração, radiação ionizante e não-ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), pressão atmosférica anormal, entre outros; 
· QUÍMICOS: agentes e substâncias químicas, sob a forma líquida, gasosa ou de partículas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho 
· BIOLÓGICOS: vírus, bactérias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratórios e na agricultura e pecuária 
· ERGONÔMICOS E PSICOSSOCIAIS: decorrem da organização e gestão do trabalho, como, por exemplo: da utilização de equipamentos, máquinas e mobiliário inadequados, levando a posturas e posições incorretas; locais adaptados com más condições de iluminação, ventilação e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigências de produtividade, relações de trabalho autoritárias, falhas no treinamento e supervisão dos trabalhadores, entre outros; 
· MECÂNICOS E DE ACIDENTES: ligados à proteção das máquinas, arranjo físico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalização, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho.
Os grupos de fatores de risco para LER/Dort podem ser relacionados com: 
a) Posto de trabalho: podem forçar o trabalhador a adotar posturas, a suportar certas cargas e a se comportar de forma a causar ou agravar as afecções musculoesqueléticas. Ex.: mouse com fio curto demais, obrigando o trabalhador a manter o tronco para frente sem encosto e o membro superior estendido; 
 b) A exposição a vibrações: as exposições a vibrações de corpo inteiro, ou do membro superior, podem causar efeitos vasculares, musculares e neurológicos; 
c) Exposição ao frio: pode ter efeito direto sobre o tecido exposto e indireto pelo uso de equipamentos de proteção individual contra baixas temperaturas (ex.: luvas); 
d) Exposição a ruído elevado: entre outros efeitos, pode produzir mudanças de comportamento; 
e) Pressão mecânica localizada: a pressão mecânica provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de objetos, ferramentas e móveis com tecidos moles de segmentos anatômicos e trajetos nervosos ocasionam compressões de estruturas moles do sistema musculoesquelético; 
f) Posturas: as posturas que podem causar afecções musculoesqueléticas possuem três características, que podem estar presentes simultaneamente: 
• posturas extremas, que podem forçar os limites da amplitude das articulações. Ex.: ativação muscular para manter certas posturas e postura de pronação do antebraço; 
• a força da gravidade, que impõe aumento de carga sobre os músculos e outros tecidos. Ex.: ativação muscular do ombro ; 
• posturas que modificam a geometria musculoesquelética e podem gerar estresse sobre tendões, músculos e outros tecidos e/ou reduzir a tolerância dos tecidos. Ex.: desvio do trajeto de um tendão por contato do punho ; diminuição da perfusão tecidual quando o membro superior direito está acima da altura do coração; efeito dos movimentos de flexão e extensão e dos movimentos de pronação e supinação do cotovelo . 
 g) A carga mecânica musculoesquelética: a carga musculoesquelética pode ser entendida como a carga mecânica exercida sobre seus tecidos e inclui: (1) a tensão (ex.: tensão do bíceps); (2) a pressão (ex.: pressão sobre o canal do carpo); (3) a fricção (ex.: fricção de um tendão sobre a sua bainha); (4) a irritação (ex.: irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga musculoesquelética, encontramos: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura e o método de trabalho;
 h) Carga estática: está presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nesses casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (esforço estático). Alguns aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e seu conteúdo; 
i) Invariabilidade da tarefa: implica monotonia fisiológica e/ ou psicológica. Assim, a carga mecânica fica restrita a um ou a poucos segmentos corpóreos, amplificando o risco potencial;
 j) Exigências cognitivas: podem ter um papel no surgimento das lesões e dos distúrbios, seja causando um aumento da tensão muscular, seja causando uma reação mais generalizada de estresse; 
k) Fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Ex.: considerações relativas à carreira, à carga, ao ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A “percepção“ psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho.
Dor: Princípios e Práticas
Sabe-se que decorrem das solicitações do aparelho locomotor durante a execução das AVDs e profissionais e das modificações morfofuncionais adaptativas, frequentemente subclínicas. Estas, diante de eventos traumáticos físicos e/ou emocionais, podem desencadear dor, incapacidade funcional e sofrimento físico e psicoafetivo. Evidenciaram-se, entre os fatores predisponentes das afecçôes musculoesqueléticas, a fadiga crônica e as alterações metabólicas e/ou nutricionais que tornam as fibras musculares e outras estruturas do aparelho locomotor e do sistema nervoso periférico (SNP) mais vulneráveis a microtraumatismos e menos competentes para beneficiar-se da reparação tecidual. 
O tempo de exposição do trabalhador a fatores de risco, principalmente em atividades em que se exerce pouca força e elevada repetição de movimentos durante um período de tempo prolongado, os microtraumatismos cumulativos, dentre outros fatores, ganham relevância. A sobrecarga psíquica, a monotonia, a repetitividade no trabalho, o exagero de horas extras, a ausência de repouso adequado,a falta de autonomia no trabalho, a desorganização do sistema de trabalho, o relacionamento inadequado com as chefias e colegas, as condições de trabalho e as políticas de promoção inadequadas são outros fatores que também estão relacionados à ocorrência dos DORT. 
Os estresses tendem a aumentar o tônus muscular e predispor à instalação das SDM. Ainda não há conhecimento pleno dos mecanismos de geração e perpetuação dos DORT. O processo inflamatório primário, a inflamação neurogênica e a hiperatividade neurovegetativa simpática sensibilizam os receptores periféricos nociceptivos e agravam o desconforto. A sensibilização das unidades neuronais na medula espinal e no tálamo contribuem para que a área de referência da dor seja ampliada e a sensação dolorosa aumentada. 
A intensidade da dor, da inflamação, da fadiga e da incapacidade funcional nos pacientes com DORT depende da interação de vários fatores, representados, principalmente, pelo tempo de evolução da doença, natureza das estruturas envolvidas, manutenção dos mecanismos geradores das lesões, resposta aos procedimentos terapêuticos prévios apropriados ou inapropriados, perfil biopsicossocial dos pacientes, incluindo as atitudes ativas ou passivas de enfrentamento das doenças, perdas, interesses e ganhos secundários. 
Na fase crônica, os pacientes apresentam diversas afecçôes que sinergicamente integram o ciclo auto-alimentador de dor-imobilismo-dor, que podem induzir, perpetuar e/ou agravar os sinais e sintomas dos DORT. A sintomatologia pode surgir dias, semanas, meses ou anos após a exposição a fatores desencadeantes, agravantes ou perpetuantes. Comorbidades, com o hipotireoidismo, neuropatias, fibromialgia, depressão, osteoartrose, diabete melito, desnutrição, entre outras, podem agravar ou perpetuar a sintomatologia dos DORT. Alguns desses fatores, principalmente os biomecânicos, foram bem estabelecidos; há estudos demonstrando que os movimentos repetitivos realizados aceleradamente, o uso de força por período de tempo prolongado e incompatível com a capacidade do indivíduo, a adoção de posturas inadequadas, a vibração e a compressão de estruturas musculoesqueléticas e neurais, entre outros, podem comprometer a recuperação funcional de diversos elementos do aparelho locomotor e do SNP e neles induzir lesões estruturais. 
A ocorrência de mais de um fator biomecânico em determinadas atividades aumenta o risco da instalação das afecções. Há polêmica quanto à quantificação desses fatores em relação à força que um indivíduo suporta, ao grau de repetitividade e à duração temporal das posturas inadequadas. A ocorrência dos DORT modificou o conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforço físico, é mais desgastante que o trabalho leve, que envolve esforço mental, sobrecarga dos membros superiores e pouco gasto de energia. Alguns dos possíveis fatores biomecânicos que podem contribuir ou agravar a sintomatologia dos pacientes com DORT são citados a seguir. As posturas inadequadas assumidas durante a realização das tarefas podem sobrecarregar as articulações e os tecidos moles a seu redor; os mecanismos de lesão estão citados no Quadro 74.1. 
Trabalhos executados com carga elevada além do limite de força aceitável para a estrutura, dependendo do sexo, idade, estado de saúde, constituição física e condicionamento físico e cardiovascular dos indivíduos, podem exigir grande esforço muscular, comprometendo a circulação muscular, induzir a fadiga mais rapidamente e prolongar o período necessário para recuperação após a execução da tarefa, resultando em sofrimento dos tecidos moles. Exemplos de algumas doenças ocupacionais relacionadas ao trabalho que exigem força são apresentados no Quadro 74.2 
A vibração constante, proveniente do uso de ferramentas ou maquinários com alta frequência de vibração, pode resultar em estresses mecânicos que acarretam vasoconstrição e em lesão de estruturas nervosas, podendo ocasionar a síndrome da mão branca ou Raynaud ocupacional. 
A repetição das tarefas pode resultar em contrações musculares e na necessidade de maiores esforços musculares com diminuição do tempo de recuperação. Quando a repetição é frequente, pode instalar-se uma lesão mesmo quando a força é mínima. Alguns exemplos de doenças ocupacionais relacionadas a atividades com elevada repetitividade são apresentados no Quadro 74.3.
Estudos apontam que alguns pacientes haveria predisposição individual ou familiar para o desenvolvimento de síndromes dolorosas crônicas. O descondicionamento do aparelho cardiovascular e locomotor, a constituição física, as características sexuais, o perfil psíquico e comportamental, o montante do estresse, as insatisfações no ambiente de trabalho, familiar e/ou social, o reforço da condição de incapacidade, a negação da condição de bem-estar e os ganhos e as perdas pessoais são fatores implicados na gênese e na perpetuação da sintomatologia e da incapacidade. 
O acúmulo de tarefas no ambiente de trabalho e/ou no lar (dupla jornada), a existência de maior proporção de fibras musculares do tipo I, que são as mais frequentemente acometidas no músculo trapézio nas mulheres com DORT, fatores hormonais, menor potência das estruturas musculoesqueléticas para a execução das tarefas, menor atividade da serotonina no encéfalo, repouso inadequado, falta de condicionamento cardiovascular e musculoesquelético, labilidade emocional, insatisfação no ambiente de trabalho familiar e/ou social e maior concentração em postos de risco justificam a maior prevalência dos DORT em mulheres. 
Embora os mecanismos que geram e perpetuam os DORT não sejam totalmente esclarecidos, sabe-se que os diversos fatores de risco geram processos de lesão e/ou reparação tecidual e modificações adaptativas, frequentemente subclínicas, nas estruturas relacionadas. Estas, diante de eventos traumáticos físicos e/ou emocionais, podem desencadear dor, incapacidade funcional e sofrimento físico e psicoafetivo. Entretanto, os índices discrepantes do comprometimento funcional ou estrutural em trabalhadores com DORT que exercem função similar em postos de trabalho similares em muitas regiões do mundo sugerem que há outros determinantes do adoecimento, além dos físicos: várias evidências oriundas de diversos estudos realizados em diversos países sugeriram a importância dos fatores psicossociais na fisiopatologia das afecçôes musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho. 
A percepção de condições estressantes (estressores do trabalho) pode aumentar a consciência quanto aos sintomas musculoesqueléticos e às causas dos DORT e gerar atribuições exageradas quanto aos problemas do trabalho. O trabalho monótono, a percepção da elevada sobrecarga no trabalho e a pressão para aumentar a produtividade estão relacionados à ocorrência de sintomas musculoesqueléticos e que o baixo controle no trabalho e a falta de suporte nos ambientes de trabalho estavam associados à ocorrência dos DORT. Recentemente, o conceito de que apenas as atividades no trabalho causavam sintomas ou doenças foi ampliado, passando-se a admitir que anormalidades emocionais ou psicológicas eram também relacionadas ao agravamento ou à manutenção dos sintomas e sinais dos DORT. 
Além das variáveis médicas e ergonômicas, fatores psicossociais, como os estresses ocupacionais ou no trabalho, relacionamento inadequado com chefes e colegas, ausência de autonomia no exercício das funções, monotonia nas atividades, desorganização do método de trabalho, inadequação do suporte social e ansiedade e depressão, entre outros, contribuíam significativamente para tornar desfavorável o prognóstico dos pacientes com DORT.
Segundo a Organização Mundial da Saúde e o Órgão Internacional do Trabalho, os fatores psicossociais estão relacionados aos ambientes de trabalho, aos ambientes não-laborais e aos indivíduos e interagem entre si, afetam o bem-estar e o desempenho profissional e agravam as anormalidades psicológicas. Os fatores psicossociais são difíceis de serem mensurados objetivamente, tornando inseguraa afirmação de serem atributos socioambientais ou percepções individualizadas. 
Além dos fatores biomecânicos e psicossociais, existem fatores ligados à organização do trabalho, aspectos psicológicos individuais, contextos sociais e econômicos, que são motivos de discussões e da formulação de teorias sobre as DORT, reforçando a complexidade do estudo do homem com o um ser que interage com o ambiente e com os seus semelhantes. 
Os fatores relacionados à organização do trabalho e ao contexto econômico relacionam-se aos DORT e reforçam essa complexidade.. 
Os fatores genéticos podem estar contribuindo para a fisiopatologia da dor. Há estudos com genes que indicam maior concordância em pacientes com síndrome do túnel do carpo em gêmeos monozigotos que nos dizigotos, indicando que haveria um a incidência de 50% relacionada a fatores genéticos. Para dores mais difusas, há estudos díspares, com o os estudos com gêmeos que sugerem que a contribuição genética é insignificante. Finalmente, entre os fatores individuais, os aspectos psicológicos e comportamentais podem contribuir para a geração ou para a manutenção da dor, tanto em pacientes com DORT, como com outras condições dolorosas. Apesar da ausência de sinais objetivos de compressão nervosa, há evidências claras de que os movimentos do nervo mediano no punho estão anormais para a maioria dos pacientes com DDIM S. Observou-se que em pacientes com a síndrome do túnel do carpo, há um a menor mobilidade do nervo no espaço entre os tendões flexores e o retináculo dos flexores do túnel carpal. Em indivíduos normais, há um a movimentação lateral do nervo mediano durante a movimentação do punho e dos dedos durante a flexão do punho, ou seja, o nervo desliza radialmente na maioria dos indivíduos normais. Em indivíduos com DD IMS, porém, esses movimentos estão bastante reduzidos, muito similar à restrição de movimentação transversal do nervo mediano observado em pacientes com síndrome do túnel do carpo. 
Durante o uso do teclado, em indivíduos normais, por exemplo, há um a movimentação pequena e rápida do nervo, que possivelmente o protege das com pressões efetivas. Os pacientes com DORT, por outro lado, apresentam diminuição da mobilidade neural, podendo apresentar queixas de paresia, parestesia e falta de firmeza e destreza, mesmo com o exame eletroneuromiográfico normal. Haveria modificações ambientais ao redor do nervo, como a ocorrência da inflamação neurogênica de baixa amplitude, justificando, em parte, os mecanismos que contribuem para a redução de mobilidade do nervo. Há um a associação entre tendinopatias no punho, o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo e sinais de presença de macrófagos e de outros elementos da inflamação, observados em animais de experimentação. A movimentação longitudinal dos nervos ao longo do seu trajeto é normal em pacientes com DORT, como também naqueles com síndrome do túnel do carpo, mas as manobras que se destinam a estirar o nervo periférico são dolorosas, possivelmente pelo aumento das forças envolvidas, irritação local e/ou isquem ia, apesar da movimentação do nervo ser normal. 
Outro achado é que os indivíduos que desenvolvem síndrome do túnel do carpo normalmente executam as atividades com MMSS utilizando mais força, quando com parados aos indivíduos-controle, havendo sobrecarga crônica sobre o nervo mediano. Os nervos periféricos em indivíduos com DORT estão mais sensíveis pela presença da inflamação neurogênica crônica, justificando o achado do aumento da sensibilidade dolorosa local e da reprodução de sintomas quando se pressiona os troncos nervosos nesses indivíduos. Esse padrão de sensibilidade aumentada dos nervos é observado em múltiplos pontos ao longo dos troncos nervosos dos nervos periféricos.
Quando os sintomas são predominantemente unilaterais, o dolorimento do nervo é mais marcante no lado sintomático, achado muito similar quando há dolorimento e hipersensibilidade neuronal após lesão traumática dos nervos ou em pacientes com síndrome complexa de dor regional. Os pacientes com dor causada pelos DORT apresentam a sensibilidade vibratória também com prometida, sendo que essa sensibilidade é conhecida com o um indicativo sensitivo de lesão nervosa periférica incipiente. Há também um a redução de 20% no reflexo simpático cutâneo nos pacientes que apresentam DDIMS, apesar da ausência de achados significativos eletrofisiológicos que indiquem neuropatias periféricas. Observa-se também alteração no fluxo sanguíneo e na temperatura desses membros. O fluxo de repouso da artéria radial estava reduzido em 33% no membro superior doloroso, quando com parado com o membro colateral menos comprometido. Há também ausência de elevação do fluxo sanguíneo após exercícios no membro doloroso, com comprometimento de até 71% do fluxo sanguíneo pós-exercício, quando com parados com indivíduos-controle.
Supõe-se que haja um a inibição de óxido nítrico do sistema endotelial para explicar a redução do fluxo. É possível que a alteração da perfusão sanguínea seja decorrente, em parte, da perda de fatores neuronais, sugerindo haver um a alteração da funcionalidade neuronal. Sugere-se que haja alterações do SNC em pacientes com DDIMS; há redução de tolerabilidade a estímulos elétricos e vibratórios, que podem ocasionar disestesias durante o procedimento ou mesmo após o período de teste. Sugere-se, também, que haja um a sensibilização central nociceptiva nesses pacientes. Há também uma redução na capacidade de realizar controle de movimentos finos ou discriminatórios em pacientes com DORT. 
5) Descrever os sinais, os sintomas e a evolução clínica das DORT’S - Cervicalgia, Lombalgia, Túnel do Carpo, Du Quervain, Epicondilites, Dupuytrein e Manguito Rotador
Fonte: Dor: princípios e práticas
Os pacientes com DORT apresentam queixa de 
· dor, parestesias, sensação de peso e fadiga nos MMSS e região cervical
· geralmente com instalação insidiosa. 
· Não raram ente apresentam também dor na região dorso lombar e nos membros inferiores. 
Outros sintomas incluem adormecimento, alterações neurovegetativas, tróficas e outras anormalidades sensitivas e motoras regionais. O receio de que o trabalho possa agravar o quadro clínico, as preocupações com perdas materiais e sociais, as limitações para a execução das atividades da vida diária (AVDs), profissionais, sociais e familiares, o com prometimento do ritmo do sono, do apetite e do lazer - geralmente acompanhada de sofrimento psíquico, dificuldades nas atividades da vida diária e incapacidade laboral.
 são ocorrências comuns. Há pacientes que apresentam generalização da dor e evoluem de um a condição de dor localizada para um quadro de dor difusa inespecífica de membros superiores (DDIMS), e outros para o corpo todo, com o a síndrome fibromiálgica, caracterizado por dores difusas e, muitas vezes, migratórias, fadiga, sono não-reparador, sensações parestésicas nos membros, cefaléia tensional, síndrom e do cólon irritável e cistite inespecífica 
O s sinais e sintom as observados nos pacientes com D O RT podem ser decorrentes de m icrotraum atism os, dos processos de reparação tecidual ou de com portam entos adaptativos. Essas modificações adaptativas, freqüentem ente subclínicas, podem , diante de eventos traum áticos físicos e/ou em ocionais, agravar a dor, a incapacidade funcional e o sofrim ento físico e psicoafetivo dos pacientes. As queixas podem não traduzir exclusivamente a dim ensão das lesões; o ciclo retroalim entador de dor-inflam ação-espasm o-dor induz, p erp etu a e/ou agrava os sinais e sintom as dos DORT. A pesar de não haver critérios bem estabelecidos para qualificar a presença de sintom as como sendo de DORT, sugeriram a persistência da sintomatologia durante mais de 1 semana ou a ocorrência de mais de 20 episódios sintom áticos para caracterizá-los
CERVICOBRAQUIALGIA 
· Dor cervical com irradiação para os ombros, podendo atingir os braços e mãos. 
· Braquialgia compressão de raiz cervical ou hérnia de disco posterolateral.
· Cervicalgia: irritação do plexosensitivo raquidiano. 
· É uma das DORTs que mais acometem os trabalhadores → 1ª causa de incapacitação relacionada ao trabalho até 45 anos e 3ª causa de afastamento de serviço de 45 a 64 anos.
· A dor é provocada ou acentuada por certos movimentos ou posições do pescoço, podendo ser acompanhada por limitação do movimento e sensibilidade à palpação sobre a coluna cervical. 
· Ocorre após traumatismo (hiperextensão do pescoço, durante mergulho, manipulações quiropáticas forçadas, etc.) ou hérnia de disco, sendo este um dos problemas que acometem muitos trabalhadores.
· A dor irradiada também pode ser causada pelo estreitamento do forame de conjugação pela hipertrofia facetaria (degeneração das articulações) e pelos osteófitos (formação óssea que ocorre no encontro de ossos). 
· Na estenose foraminal, a compressão e a tração da raiz podem ser acentuadas pelo movimento cervical. 
· A hiperextensão pode reduzir a dimensão dos foramens e exacerbar os sintomas de braquialgia.
· Anatomia – plexo braquial: consiste em um conjunto de nervos formado pelo ramo anterior da medula espinal dos quatro nervos cranianos e o primeiro nervo torácico (C5, C6, C7, C8 e T1). 
· Estende-se desde a medula, através do canal cervical axilar sobre a 1ª costela, e na axila.
· Fornece fibras nervosas aferentes e eferentes no peito, ombro, braço e mão.
· Tronco superior: C5 + C6.
· Tronco médio: C7.
· Tronco inferior: C8 + T1.
· Cada tronco se divide em anterior e posterior.
· Divisões anteriores dos troncos superior e médio → dão origem ao fascículo lateral → irá originar o nervo musculocutâneo e um ramo que vai formar o nervo mediano.
· Divisão anterior do tronco inferior → dá origem ao fascículo medial → irá originar o nervo ulnar e um ramo que vai formar o nervo mediano.
· Divisões posteriores dos três troncos → dão origem ao fascículo posterior → irá originar os nervos radial e axilar.
· Manifestações clínicas: 
· Costuma ser insidiosa.
· Em raras situações, tem início de forma súbita. 
· Casos de movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em posição forçada ou traumatismos.
· Normalmente melhora com repouso e piora com movimentação.
· Com frequência, há espasmo da musculatura paravertebral. 
· Parestesias ou hipoestesia no membro acometido.
· Pode haver déficit de força nos músculos inervados pela raiz acometida, mas a paralisia é rara. 
· Pode gerar cefaleias.
· Na ausência de compressão medular associada, os reflexos poderão ser hipoativos ou abolidos.
· Se houver reflexos exaltados ou presença de reflexos patológicos, deve-se procurar por compressão medular ou outra lesão do neurônio motor superior. 
· Diagnóstico:
· Exame neurológico
· Deve ser realizado sempre seguindo a sequência: motor > sensibilidade > reflexo.
· Avaliação dos dermátomos C5, C6 e C7, em ambos os lados. 
· Avaliação de C5:
 
· Avaliação de C6:
· Avaliação de C7:
· Testes especiais:
· Teste de distração: colocar a mão espalmada sob o queixo do paciente enquanto a outra será colocada na região occipital → tracionar a cabeça removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço. 
· Teste positivo: alívio da dor do paciente.
· Manobra de Spurling: colocar as mãos no topo da cabeça do paciente e realizar uma força de compressão para baixo e flexão lateral da cabeça. 
· Teste positivo: aumento dos sintomas radiculares na extremidade (possível compressão ou irritação radicular).
· Teste de Lhermitte: paciente sentado na maca com os joelhos levemente fletidos → realizar flexão cervical em direção ao tórax e, depois, flexão da coluna. 
· Teste positivo: paciente refere parestesias nos membros durante a flexão.
· Exames complementares:
· Radiografias simples de frente, perfil e oblíqua podem mostrar a redução do espaço entre os corpos vertebrais ou estreitamento do forame.
· As radiografias dinâmicas em flexão e extensão podem ser úteis para documentar a instabilidade entre dois segmentos. 
· RM é método de escolha para avaliação da compressão radicular. Quando a RM não estiver disponível, a TC ou a mielotomografia podem ser úteis. 
· Diagnóstico diferencial:
· Síndromes compressivas de nervos periféricas.
· Diferenciar pelo exame físico.
· Tratamento:
· A maioria dos pacientes melhora com tratamento medicamentoso e de reabilitação.
· O tratamento cirúrgico raramente é indicado – casos de radiculopatia grave, déficit neurológico rapidamente progressivo ou casos de insucesso no tratamento não operatório.
SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO 
· Ocorre compressão anormal do plexo braquial na região do desfiladeiro torácico (espaço entre o pescoço e o tórax pelo qual passam os principais vasos sanguíneos e numerosos nervos que levam até o braço), limitando a mobilidade dos MMS. 
· O desfiladeiro cervicotoracobraquial é formado pelos músculos escaleno anterior e médio, clavícula, primeira costela, músculo subclávio e peitoral menor, formando uma passagem para os vasos subclávio-axilares e o plexo braquial.
· Qualquer variação anatômica ou estruturas anômalas podem diminuir ainda este local e causar uma compressão neurovascular. 
· Tumores.
· Costela cervical.
· Hipertrofia muscular.
· A compressão nesta região é devido a movimentações que aproximem a clavícula da primeira costela, como em posição de militar em “sentido”, carregar objetos pesados ou por movimentos de hiperabdução prolongada (professores, violinistas, nadadores). 
· Fatores de risco: sexo feminino, biotipo longilíneo e profissões que necessitam da elevação dos braços.
Quadro clínico:
· Sintomas nervosos:
· Alteração de sensibilidade, motricidade (fraqueza) e trofismo (hipotrofia ou atrofia). 
· Dor de intensidade variável, de localização imprecisa, seguida de fraqueza, parestesia, principalmente em mãos e dedos. 
· Quando há compressão do plexo braquial (C5 , C6 , C7 ) as dores são em região lateral da cabeça e pescoço, em região do músculo rombóide e supraescapular, membro superior, mão e dedos. 
· Na presença de costelas cervicais, há dor na região supraclavicular.
· A dor piora com hiperabdução do braço e ao carregar objetos pesados, o que promove o abaixamento dos ombros. 
· Sintomas arteriais:
· Ocorrem pela isquemia, incluem dor, palidez, cianose, eritrocianose, parestesia, fadiga, alterações tróficas como úlceras e gangrenas, diminuição da temperatura local. 
· Têm como fator agravante o frio e o exercício. 
· Sintomas venosos:
· Sensação de peso, dor e ingurgitamento da extremidade superior, aumento da temperatura da pele, cianose, edema, turgência venosa, especialmente em ombro e região peitoral.
Diagnóstico:
· Exame físico:
· Inspeção: biotipo, simetria da musculatura e do nível horizontal dos ombros e presença de abaulamentos supra ou infraclaviculares. 
· Palpação.
· Verificar se há sopros ou frêmitos (estenose da a. subclávia). 
· Exame neurológico (C5, C6, C7).
Manobra dos escalenos (Adson): elevação da primeira costela que tensiona os escalenos. 
· Abdução de 30º e hiperextensão do braço 
· + se pulso radial diminuído.
· Hipertrofia ou encurtamento do músculo peitoral menor.
· Abdução de 90° e hiperextensão do braço, inspiração forçada e rode a cabeça para o lado que está sendo testado. 
· + se pulso radial diminuído.
· Hipertrofia ou encurtamento dos músculos escalenos.
Manobra costoclavicular: o paciente coloca os ombros para trás, abaixando-os, imitando a posição militar exagerada, diminuindo assim o espaço costoclavicular. 
· + diminuição do pulso radial.
Manobra da hiperabdução (Wright): elevação de 180° do membro com rotação posterior do ombro. 
· + diminuição do pulso ou ausculta de sopro, indicando compressão arterial pelo tendão do músculo peitoral menor. 
Teste dos três minutos de estresse com o braço elevado: é o teste mais acurado, abdução de ambos os braços, em rotação externa com flexão de 90° dos cotovelos, o paciente deve ficar abrindo e fechando as mãos por três minutos. 
· + dor, parestesia e incapacidade de continuar o teste.
Diagnóstico: é essencialmente clínico.
· Exames complementares:
· Rx de cintura escapular, coluna cervical e tórax procuraranormalidades ósseas. 
· TC ou RM excluírem as compressões por hérnia de disco cervical, osteófitos, neoplasias, espondilólise cervical. 
· US com Doppler alterações arteriais e venosas. 
· Arteriografia e venografia pesquisa de estenoses vasculares. 
· Diagnósticos diferenciais:
· Hérnia de disco, osteoartrite da coluna, tumor do ápice pulmonar, tumor da axila, síndrome do túnel do carpo, síndrome do cubital, bursite subacromial e osteoporose.
· Tratamento:
· Analgésicos, anti-inflamatórios ou relaxantes musculares.
· Compressas quentes e repouso. 
· Orientar o paciente a emagrecer se for obeso, mudar de profissão, evitar hiperabduzir os braços, carregar objetos pesados carregar bolsas. 
· Tonificação dos músculos suspensores da cintura escapular, através de fisioterapia.
· A anticoagulação, terapêutica trombolítica, trombectomia venosa e compressão elástica do membro devem ser consideradas quando há acometimento venoso.
· O tratamento cirúrgico é indicado quando a síndrome é decorrente de anomalias ósseas sintomáticas ou complicações vasculares ou quando há falha do tratamento conservador.
LOMBALGIA 
Todas as condições de dor, com ou sem rigidez do tronco, localizadas na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea.
· Comprometimento que revela perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar de etiologia psicológica, fisiológica ou anatômica ou, ainda, uma deficiência que traduz uma desvantagem que limita ou impede o desempenho pleno de atividades físicas.
· Pode evidenciar síndromes de uso excessivo, compressivas ou posturais, relacionadas a desequilíbrios musculares, fraqueza muscular, diminuição na amplitude ou na coordenação de movimentos e aumento de fadiga.
· Epidemiologia:
· Principal representante das síndromes dolorosas da coluna vertebral, seguida da cervicalgia.
· Prevalência na população em geral: 50% a 80%. 
· Acomete comumente homens acima de 40 anos e mulheres entre 50 a 60 anos de idade, estas provavelmente em decorrência da maior prevalência e consequências da osteoporose. 
· Acomete a população economicamente ativa, está relacionada a quadros de incapacidade laborativa, traz sofrimento a pacientes e familiares, acarreta custos (questão socioeconômica). 
· Fatores de risco:
· Nível educacional e socioeconômico.
· Satisfação com trabalho.
· Características psicológicas (ansiedade, depressão) e ocupacionais (trabalhos braçais/manuais, com rotação do tronco e movimentos de flexão, utilização de equipamentos vibratórios).
· Obesidade e sedentarismo.
· Tabagismo. 
· Etiologia: 
· Multifatorial.
· A idade, a postura e a fadiga no trabalho são consideradas como fatores contribuintes para a elevada percentagem de recidiva da dor lombar. 
· Trabalho físico pesado.
· Postura de trabalho estática.
· Inclinar e girar o tronco frequentemente.
· Levantar, empurrar e puxar.
· Trabalho repetitivo.
· Vibrações.
· Fatores psicológicos e psicossociais. 
· Classificação: 
· Lombalgias (dor muscular) e lombociatalgias(dor neurológica) podem ser primárias ou secundárias, com e sem envolvimento neurológico. 
· Mecânico-degenerativas (discopatias).
· Não mecânicas localizadas: inflamatórias (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter), infecciosas (espondilodiscites infecciosas) e metabólicas (osteoporose, osteomalácia, hiperparatireioidismo). 
· Psicossomáticas (causas emocionais podem levar à lombalgia ou agravar outras causas). 
· Como repercussão de doenças sistêmicas (doenças sistêmicas que podem acometer estruturas intra e extra-raquideanas).
· Fisiopatologia:
· É complexa e ainda pouco compreendida. 
· Nas causas mecanicodegenerativas e não mecânicas, seu desenvolvimento ocorre primariamente por meio da instalação de forças anormais sobre a coluna → gera novas lesões locais, que liberam mediadores de inflamação, principalmente dos discos vertebrais → mediadores estimulam nociceptores, encontrados nas articulações sinoviais, núcleo fibroso do disco intervertebral, ligamentos paravertebrais ou vasos e nervos protegidos pelos ossos da coluna.
· As causas psicogênicas ou psicossomáticas têm a fisiopatologia menos clara e o que se infere até agora é que a dor é percebida no córtex cerebral.
· Manifestações clínicas: 
· A lombalgia ocupacional é benigna.
· Dor que piora com o movimento corporal ao longo do dia ou com longos períodos de permanência em pé. 
· Dor localizada, tipo queimação.
· Diagnóstico:
· História clínica:
· Deve-se caracterizar o paciente, caracterizar a dor, pesquisar sintomas neurológicos e pesquisar sinais de alerta.
· Exame físico:
· Inspeção estática: inicia desde o momento que o paciente entra no consultório → avaliar deambulação, irregularidades, assimetrias. 
· Inspeção dinâmica: flexão, extensão, lateralização e rotação → avaliar amplitude dos movimentos. 
· Palpação: analisar presença de dor e deformidades.
· Avaliação de L4, L5 e S1.
 
· Teste da elevação do membro inferior:
· Realiza elevação passiva do membro inferior até 70º.
· Teste positivo: se dor.
· Manobra de Laségue:
· Realiza flexão passiva do joelho em 90º com relação ao quadril e depois extensão.
· Teste positivo: se dor.
· Dermátomo L4:
· Força muscular: avaliar m. tibial anterior → inversão do pé + resistência.
· Sensibilidade: região medial do pé.
· Reflexo: patelar.
· Dermátomo L5:
· Força muscular: avaliar m. extensor longo do hálux → extensão do hálux + resistência.
· Sensibilidade: dorso do pé.
· Não há reflexo.
· Dermátomo S1:
· Força muscular: avaliar m. fibulares longo e curto → eversão do pé + resistência.
· Sensibilidade: região lateral do pé.
· Reflexo: tendão de Aquiles.
· Exames complementares:
· Podem ser realizadas radiografia, TC, TM, eletroneuromiografia e exames laboratoriais.
· Tratamento:
· Eliminação dos fatores de risco.
· Terapia medicamentosa: AINES, corticoides, analgésicos, relaxantes musculares, antidepressivos tricíclicos.
· Fisioterapia.
· Reeducação do paciente. 
· Prevenção:
· A prevenção da lombalgia ocupacional envolve medidas físicas, organizacionais e cognitivas. 
· As medidas físicas devem abordar a biomecânica, a postura no trabalho, o manuseio de materiais e cargas, os movimentos repetitivos, o projeto do posto de trabalho e a segurança.
· Diminuição dos fatores psicológicos.
OMBRO
· O ombro corresponde à associação de 3 articulações (esterno-clavicular, acromioclavicular e glenoumeral) e mais uma “articulação” do ponto de vista funcional que é a escapulotorácica. 
· Tem pouco conteúdo ósseo, grande massa muscular e poucas conexões articulares com o esqueleto axial. 
· O mais importante grupo muscular é o manguito rotador:
· M. Supraespinhal.
· M. Infra-espinhal.
· M. Redondo menor.
· M. Subescapular.
· Estes músculos têm origem em torno da escápula e se inserem nas tuberosidades umerais e dão suporte à atuação de outros músculos importantes como o deltóide.
· A articulação do ombro é a mais móvel do corpo, e por isto a mais instável.
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR ou SÍNDROME DO IMPACTO
A síndrome do impacto pode ser causada pelo excesso de movimentos com o ombro em abdução maior do que 90º de amplitude ou por um trauma. É uma denominação geral de algumas lesões no ombro, como por exemplo, as tendinites e as bursites, variando de uma tendinite aguda reversível até uma lesão maciça envolvendo todos os seus componentes.
· Estágios da Síndrome do Impacto:
· I – Tendinite e Tenossinovite:
· Acomete jovens em torno de 20-40 anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e flexão do braço acima de 90º.
· Edema.
· Hemorragia, hiperemia.
· Bursite.
· Dor à movimentação.
· II-Tendinopatia e Tendinose:
· Acomete pessoas com 40-50 anos de idade.
· Tendinite e fibrose do manguito rotador (principalmente do supra-espinhoso) bursite subacromial.
· Dor ao movimento e ao repouso.
· Rubor, Calor.
· Perda da Função, diminuição da amplitude de movimento.
· Crepitação.
· III- Ruptura:
· Ruptura da inserção do músculo. 
· Exposição da cartilagem e da cabeça longa do bíceps.
· Atingeindivíduos acima de 50 anos, é caracterizado pelo aparecimento de osteófitos no acrômio, articulação acrômio-clavicular e tubérculo maior do úmero, bem como, por ruptura do manguito rotador.
· Não sustenta o braço em movimento.
· Manifestações clínicas:
· Dor: proporcional ao grau de inflamação e necrose do músculo.
· A dor costuma ser mais intensa no músculo integro ou com ruptura parcial (na ruptura total há relaxamento das fibras do supraespinhal, diminuindo a dor).
· Dor que piora durante o sono (paciente não consegue posição de acomodação).
· Dor pode ser espontânea ou piorar com movimentos.
· Dor localizada ao redor do ombro, mas pode irradiar para escapula e cotovelo.
· Crepitação.
· Força muscular: abdução e rotação externa tendem a estar diminuídas em lesões totais.
· Contratura: ocorre devido ao processo inflamatório na capsula articular e imobilidade do membro pela dor.
· Diagnóstico:
· No exame físico são pesquisadas assimetrias das cinturas escapulares, atrofias das fossas supra e infra-espinhais e deformidades da coluna cervicotorácica.
· A presença de crepitações à rotação passiva do ombro, muitas vezes dolorosa, é bastante sugestiva.
 
· Raio X: AP em rotação interna e externa, axilar, AP com 30° de inclinação caudal e lateral do acrômio.
· RM: excelente método; fornece dados objetivos sobre qualidade dos tendões.
· Diagnóstico diferencial: 
· Doença cervical: suspeitar se dor irradiar até a mão.
· Tratamento:
· Infiltração de corticosteróides - diminui o processo inflamatório e a dor, sendo no máximo três infiltrações, com um intervalo mínimo de três meses entre elas.
· Antiinflamatórios não-esteróides.
· Fonoforese -o ultrassom é utilizado para a administração de medicamentos esteróides ou não-esteróides por via transdérmica para evitar os seus efeitos colaterais sistêmicos. 
· Cinesioterapia - exercícios de alongamento com o objetivo de obter a recuperação completa das amplitudes do movimento e exercícios de reforço para o manguito rotador e os estabilizadores da escápula e, posteriormente, para o deltóide. 
· Nas lesões parciais (não-transfixantes) o tratamento cirúrgico está indicado em casos de insucesso do tratamento conservador durante de três a seis meses).
· Varia desde o desbridamento da lesão à ressecção da mesma e reparo tendão-tendão ou tendão-osso, com ou sem acromioplastia. 
· O procedimento pode ser realizado por via aberta convencional transdeltóidea, artroscopicamente assistido ou por via totalmente artroscópica. 
· Nas lesões completas (transfixantes) o tratamento cirúrgico é a primeira indicação para indivíduos com idade de até 60 anos.
COTOVELO
EPICONDILITE MEDIAL: caracteriza pelo processo inflamatório e degenerativo da origem dos tendões flexores do antebraço. É uma tendinose (processo degenerativo do colagéneo de um tendão como resposta a um excesso de uso crônico)
· É mais rara.
· A maioria dos casos ocorre no membro dominante.
· É causada por atividades que colocam força valga no cotovelo ou que envolva flexionar forçadamente os músculos do antebraço, provocando microtraumas nos músculos flexopronadores, mais comumente no pronador redondo e flexor radial do carpo. 
· Pode estar associada a síndrome do túnel do carpo, síndrome do manguito rotador ou epicondilite lateral.
· Flexão repetitiva do punho (musculatura flexo-pronadora):
· Golfe, baseball e boliche.
· Lançamento de dardo. 
· Faxineiras e passasdeiras.
· Trabalhadores da construção civil, principalmente aqueles que carregam muito peso e os que são expostos a vibração no cotovelo (Ex: operador de britadeira).
· Manifestações clínicas:
· Dor em tendões pronadores flexores (anexos ao epicôndilo medial) e epicôndilo medial quando o punho é flexionado ou pronado.
· Dor um pouco abaixo do epicôndilo medial, piorada por movimento de preensão e movimentação do punho. 
· Diagnóstico:
· Diagnóstico clínico.
· O Raio-X costuma ser normal.
· US e RM são reservados para casos em que a fonte de dor é incerta. 
· Em raros casos em que há sintomatologia do nervo ulnar, a eletroneuromiografia é uma boa pedida.
· Tratamento:
· Repouso, gelo e alongamentos (fisioterapia).
· Modificação da atividade.
· Uso de AINE.
· Infiltração de corticóides, ondas de choque extracorpóreas ou acupuntura, são outras opções.
· A cirurgia é considerada somente após 6 a 12 meses de insucesso de tratamento conservador. 
· As técnicas cirúrgicas envolvem remoção da cicatriz do tecido e recolocação dos tecidos lesados.
EPICONDILITE LATERAL 
· Epicôndilo lateral, origem do supinador do antebraço e dos extensores do punho e dos dedos.
· Processo degenerativo que compromete os tendões extensores do epicôndilo lateral.
· Tendinose: resposta fibroblástica e vascular e degeneração angiofibroblástica da epicondilite.
· Ocorre por microlesões na origem da musculatura extensora do antebraço, sendo mais frequente o acometimento do tendão extensor radial curto do carpo, mas pode envolver o extensor radial longo e o extensor ulnar do carpo.
· É mais comum que a medial.
· A maioria dos casos ocorre no membro dominante.
· É a causa mais comum de dor no cotovelo, podendo afetar até 3% da população adulta. 
· Extensão repetitiva do Punho:
· Tenistas.
· Squash – esporte baseado no princípios do tênis 
· Digitadores. 
· Trabalhadores da construção civil (movimentos de preensão com ferramental pesado, colocação de tijolos e ato de martelar).
· Manifestações clínicas:
· Dor ao movimento de preensão ou extensão do punho.
· Dor ao toque logo abaixo do epicôndilo lateral. 
· A queixa principal é a dor na região do epicôndilo lateral estendendo-se ao dorso do antebraço e a incapacidade para a prática esportiva ou laboral.
· A dor surge com atividades que envolvem extensão ativa ou flexão passiva do punho com o cotovelo em extensão.
· Início gradual da dor, que vai se tornando intensa e persistente.
· Dor que piora com pequenos movimentos do cotovelo.
· Diagnóstico:
· O diagnóstico é clínico. 
· Palpação: epicôndilos lateral, medial e ponta do olécrano. 
· Na face lateral palpa-se a origem da musculatura extensora do punho e dedos, complexo ligamentar lateral e cabeça do rádio. 
· Palpar durante a pronossupinação e em graus variáveis de flexoextensão. 
· Dor localizada no epicôndilo lateral e na origem da musculatura extensora do punho é sugestiva de epicondilite lateral ou síndrome do túnel radial. 
· O teste clínico específico para a epicondilite lateral é o de Cozen. 
· Coffee Cup Test: dor no epicôndilo lateral ao levantar uma xícara de café, patognomônico de epicondilite lateral.
· Teste de Maudsley: dor a extensão do dedo médio contra resistência.
O Raio-X não é pedido de rotina e quase sempre é normal, a não ser em alguns casos crônicos que já podem apresentar alguma calcificação dos tendões. A ressonância não é necessária para o diagnóstico, mas pode ser útil quando há dúvida no diagnóstico. 
· Diagnóstico diferencial:
· Síndrome do túnel radial, cervicobraquialgia, lesão do manguito rotador e anormalidades articulares (sinovite, corpos livres intra-articulares, osteoartrose pós-traumática e lesão ligamentar).
· Tratamento:
· Repouso, gelo e alongamentos (fisioterapia).
· Modificação da atividade.
· Uso de AINE.
· Infiltração de corticóides, ondas de choque extracorpóreas ou acupuntura, são outras opções.
· A cirurgia raramente é indicada, sendo reservada para casos que não melhoram após 6 a 12 meses de terapia não-cirúrgica. 
· A técnica mais utilizada é aberta, e consiste na liberação e debridamento (“limpeza”) do extensor radial curto do carpo.
PUNHO
TENDINITE DE DE QUERVAIN
· Tenossinovite estenosante.
· É um processo inflamatório dos tendões da base do polegar, especificadamente, da bainha do tendão do abdutor longo e do extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal dos extensores do punho.
· A tenossinovite de Quervain ocorre quando o primeiro compartimento (do polegar) se torna inflamado o suficiente para apertar os tendões e impedir o seu deslizamento suave.
· A tensão contínua e repetida sobre os tendõesprovoca fricção na bainha retinacular, levando a edema e/ou estreitamento do canal osteofibroso do 1º compartimento extensor.
· A principal causa é a sobrecarga dessa articulação, que resulta em inflamação desses tendões, dificultando o movimento do polegar e do punho, principalmente quando for pegar algum objeto ou rodar o punho. 
· As pessoas que trabalham em escritório arquivando documentos, ou datilografando ou escrevendo a mão, em que há uso constante do polegar em direção ao dedo mínimo são as mais propensas a apresentar essa doença.
· Fatores de risco: mulheres, gestantes e lactentes, artrite reumatóide, gota e diabetes.
· A maior parte dos pacientes é do sexo feminino, com idade acima dos 40 anos. 
· O início da menopausa produz irregularidade hormonal que provoca a retenção de líquido no corpo, isso causa o inchaço na mão (bainha dos tendões), e consequente travamento dos tendões. 
· Manifestações clínicas:
· Dor em região de polegar e punho.
· A dor do punho pode se irradiar para o braço.
· Os sintomas começam com um desconforto na base do polegar, principalmente ao realizar movimentos laterais do punho com o polegar dobrado.
· A dor pode aparecer de maneira gradual ou repentina.
· A área lateral do punho é dolorosa ao ser palpada. 
· Pode existir um aumento de volume no local, isso é resultado do aumento de produção de líquido sinovial. 
· Em alguns casos, pode ser percebido ao toque o atrito dos tendões ao se realizar movimentos do punho. 
· Numa fase avançada, o paciente não consegue segurar objetos ou realizar qualquer movimento que utilize o polegar. 
· Diagnóstico:
· O diagnóstico é clínico.
· Dor e a incapacidade que o paciente tem ao utilizar o polegar. 
· Em casos de dúvida, um US pode ser feito e mostrará a compressão do tendão e o processo inflamatório do local. 
· As radiografias são normais, já que não há lesão óssea. 
· Diagnósticos diferenciais: 
· Artrose do trapézio metacarpal, fratura do escafoide e artroses carpais.
· Tratamento:
· Fisioterapia e uso de gelo.
· Medicação oral (antiinflamatórios), podem melhorar os sintomas.
· O uso de talas e órteses também geram alivio ao paciente, mas por período prolongado causam rigidez articular e atrofia muscular. 
· Nos casos iniciais pode ser feito tratamento com uma infiltração local com cortisona e xilocaína, para diminuir a inflamação dos tendões e o volume.
· Porém, geralmente, esse é um tratamento paliativo, e após a cessar o efeito do medicamento, os sintomas podem voltar. 
· Nos dois primeiros dias o paciente pode relatar uma piora da dor, devido ao volume do medicamento injetado. 
· Após dois ou três dias, os sintomas melhoraram e o resultado final é avaliado em um mês. 
· Não se podem fazer várias infiltrações no mesmo local. 
· A cortisona, que diminui a inflamação dos tecidos doentes, mas também causa o enfraquecimento dos tendões sadios e aumenta o risco de ruptura. 
· O tratamento conservador é pouco eficaz e não impede a evolução da doença. 
· Quando a infiltração não tem um bom resultado, e nos casos de doença avançada, o tratamento de escolha é a cirurgia. 
· O procedimento cirúrgico é realizado com anestesia regional (no punho e mão) e pode ser dado um sedativo leve. 
· Na cirurgia, é feita a abertura do teto do primeiro compartimento extensor, criando mais espaço no seu interior. 
· A sua abertura não causará problemas ao paciente, pois existem outros túneis que vão até a ponta do dedo. 
SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO
· Provocada pela compressão do nervo Mediano, numa região chamada túnel do carpo no punho. 
· Túnel do carpo: espaço anatômico na face anterior do punho, com assoalho formado pelos ossos do carpo e fechado acima pelo ligamento transverso do carpo.
· No interior do túnel, passam nove tendões (quatro flexores superficiais, quatro flexores profundos dos dedos e o flexor longo do polegar) e o nervo mediano.
· A pressão no interior do túnel aumenta com a flexão ou com a extensão do punho.
· Esse nervo é o responsável pela movimentação do dedo polegar, além de promover a sensação nos dedos polegar, indicador e médio na parte da palma das mãos. 
· Devido ao uso excessivo dos dedos e punhos, começa a haver uma inflamação e inchaço das estruturas que passam pelo túnel do carpo, resultando na compressão do nervo mediano, resultando em sensação de formigamento e “choque” dos dedos das mãos, do polegar, indicador e médio. 
· A pressão no interior do túnel do carpo aumenta em extensão e em flexão do punho, os movimentos repetitivos em flexão-extensão do punho, assim como flexão dos dedos e supinacão do antebraço são fatores causais – está relacionado a uso de computador por tempo prolongado.
· É a síndrome compressiva mais frequente. 
· É bilateral em mais da metade dos pacientes.
· É mais comum em mulheres > 40 anos e é mais frequente na gestação.
· As principais profissões relacionadas são digitadores e costureiras.
· A forma crônica é a mais comum e está relacionada a movimentos repetitivos (DORT) ou alterações anotômicas que modifiquem as paredes do túnel do carpo.
· A forma aguda é causada por um rápido e sustenido aumento da pressão no túnel do carpo - fratura do rádio, queimaduras, coagulopatias, infecções e aplicação de injeções.
· A principal consequência desta síndrome é a lesão neural ou neuropatia por compressão.
· Manifestações clínicas:
· Queixa de hipoestesia (diminuição da sensibilidade) e formigamento insidiosa na região do território inervado pelo mediano (região ventral do polegar, dedo indicador, dedo médio e metade radial do dedo anular).
· A queixa mais comum é dor associada a formigamento e parestesias no território do nervo mediano. 
· Dormência seguida de dor e fraqueza na mão.
· Dormência noturna é a primeira manifestação.
· O paciente não consegue segurar bem as coisas, principalmente fazer o movimento de pinçar.
· Os sintomas pioram com o decorrer do dia, principalmente após um dia de trabalho. 
· Os pacientes acordam no meio da noite com as mãos amortecidas e dor intensa, tendo que sacudir as mãos ou pendurá-las para fora da cama para aliviar os sintomas. 
· Normalmente, os sintomas estão presentes nas duas mãos, mas são notados primeiramente na mão dominante.
· Os sintomas podem variar, dependendo da severidade da doença.
· No início os sintomas do nervo mediano são apenas sensoriais e com a progressão da doença também aparecem alterações motoras. 
· Sensação de fraqueza na mão afetada, que piora com a atividade envolvendo o punho.
· Diagnóstico:
· Diagnóstico clínico.
· O Raio-X das mãos afasta outras causas de dor nas mãos, como artrites, tumores ou fraturas ósseas.
· Eletroneuromiografia: usado confirmar o diagnóstico (padrão ouro), mede a condução do nervo mediano e avalia a intensidade da compressão e auxilia na previsão do tratamento cirúrgico.
· O US e a RM permitem a visualização direta da compressão do nervo mediano e outras estruturas de partes moles do túnel do carpo e devem ser solicitados apenas em casos duvidosos, na suspeita da doença e com estudo da condução nervosa normal. 
· Diagnósticos diferenciais: 
· Compressões mais altas do nervo mediano: realizar teste de sensibilidade na região tenar, pois na síndrome do túnel do carpo, esta está preservada, ao passo que, nas compressões mais altas.
· Tratamento:
· Antinflamatórios, para aliviar a dor e diminuir a inflamação local. 
· Vitamina B6, na tentativa de melhorar as condições do nervo.
· Modificação da atividade com o punho.
· Repouso.
· O uso de munhequeiras ajuda a manter a articulação dos punhos fixa, aliviando a dor. 
· Em casos mais severos, poderão ser utilizados corticóides injetados diretamente nas articulações afetadas, repetido no máximo 3 vezes com 3-6 semanas de intervalo
· O tratamento cirúrgico deve ser reservado para casos mais graves (com grande comprometimento do nervo mediano) ou após tratamento conservador ineficaz..
· Cirurgia para a descompressão do nervo mediano, com liberação do ligamento transverso do carpo, tenossinovectomia com exploração do canal carpiano.DOENÇA ou CONTRATURA DE DUPUYTREN
· É um tumor benigno desmóide/fibromatose palmar resultante da fibroproliferação dos tecidos, podendo conduzir à contração em flexão incapacitante da mão..
· Doença da aponeurose palmar, incluindo a retinácula palmar e digital.
· Ocorre um espessamento fibrótico da fascia palmar e digital da mão. 
· Costuma iniciar com um nódulo na banda prétendínea na palma e evolui comprometendo toda a banda, produzindo retração dos dedos. 
· Inicialmente apresenta-se como uma massa palmar palpável (nódulo de Dupuytren) que pode progredir para uma contractura em flexão das articulações da mão. 
· À medida que aumentam, os nódulos de Dupuytren desenvolvem cordões que se estendem distal e proximalmente e que encurtam e levam à contratura.
· Ocorre mais frequentemente no 4º e 5º dedos.
· Mais frequente no sexo masculino.
· A diminuição da amplitude de movimentos afeta as atividades diárias do doente. 
· Fatores de risco: alcoolismo, tabagismo, imunodeficiência, diabetes e epilepsia.
· Doença com transmissão hereditária autossômica dominante.
· Esta patologia pode apresentar outras localizações como a fascia plantar (doença de Ledderhose), o pênis (doença de Peyronie) ou a face dorsal das articulações interfalângicas da mão (doença de Garrod). 
· A doença se desenvolve lentamente ao longo de vários anos.
· Manifestações clínicas:
· Dor, queimação, hiperestesia ou prurido no local.
· Os nódulos pré-tendinosos que se formam nas pregas de flexão palmar poderão ser indolores ou moderadamente dolorosos. 
· Inicialmente há um espessamento e retração da pele, que adquire um aspeto enrugado, com reentrâncias, o que não deve ser confundido com calosidades. 
· Posteriormente ocorre o surgimento de nódulos distais à prega de flexão distal da palma e indolores.
· Com o desenrolar da doença os nódulos podem progredir para cordas estáticas, contraídas e fixas à pele podendo lembrar o aspeto de tendões flexores.
· No estádio mais avançado ocorre flexão dos dedos.
· O doente pode ser incapaz de colocar a mão reta sobre uma mesa – “table top test”/teste de Hueston.
· Diagnóstico:
· O diagnóstico é clínico e raramente são necessários exames complementares.
· No exame é possível palpar estes nódulos, bem como observar que a palma e os dedos da mão não se estendem simultaneamente sobre o mesmo plano.
· Sinal mais precoce: presença de nódulo palmar, sobre a banda pré-tendínea, próximo da prega palmar.
· Cordões fibrosos “amadurecem”, retraem e produzem contratura em flexão dos dedos.
· Dedos mais acometidos: anular > mínimo > polegar > médio > indicador.
· Tratamento:
· Injeção intralesional de Triancinolona (corticoide).
· Injeção intralesional de Colagenase: derivada do Clostridium histolyticum, promove a lise do principal componente das cordas – colágeno. 
· O tratamento é cirúrgico. 
· A cirurgia pode não levar à cura e a doença continuar a evoluir. 
· O objetivo da cirurgia é libertar as contraturas articulares para proporcionar uma maior amplitude de movimentos. 
· A técnica cirúrgica mais utilizada é a fasciectomia parcial aberta, que consiste na excisão dos cordões. 
· Pode também ser realizada uma fasciotomia por via percutânea. 
MÃO
TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DOS FLEXORES ou DEDO EM GATILHO 
· É uma tenossinovite estenosante que ocorre devido ao bloqueio da extensão ativa dos dedos, em consequência da desproporção entre o diâmetro dos tendões flexores dos dedos e o sistema de polias. 
· Ocorre quando o tendão, ao deslizar no interior do túnel osteofibroso denominado polia A1, tem seu deslizamento bloqueado, limitando em consequência sua excursão. 
· Se houver a formação de um nódulo sobre o tendão ou ocorrer um inchaço na bainha que o cobre, ele então se tornará mais largo, ficando comprimido nos túneis por onde ele passa. 
· Dor no trajeto dos tendões flexores, na região do túnel osteofibroso, associada à dificuldade de movimento dos dedos ou polegar, que podem permanecer em posição de flexão.
· É causada por um estreitamento do sistema de polias e túneis, que abrigam os tendões flexores na região distal da palma da mão e região palmar dos dedos.
· Pessoas que trabalham em atividades manuais de esforço ou atividades manuais de preensão repetitiva são mais susceptíveis. 
· Em crianças, o acometimento é mais frequente no polegar, conhecido como polegar em gatilho congênito.
· Nos adultos é mais comum nas mulheres, no lado dominante e na idade entre 50 e 59 anos. 
· O dedo mais afetado também é o polegar, porém, mas pode ocorrer nos outros dedos.
· Pode haver o comprometimento de mais de um dedo e ambas as mãos.
· O dedo em gatilho também pode aparecer associado a outras doenças: artrite reumatóide, gota, síndrome do túnel do carpo, doença de De Quervain e diabetes, como consequência de alteração do metabolismo do tecido conjuntivo.
· Manifestações clinicas:
· Os sintomas variam de leve desconforto local até a presença de bloqueio tendinoso.
· Os sintomas são piores no período matutino, devido a piora do edema e inatividade manual durante a noite.
· Inicialmente, o dedo apresenta aumento de volume (edema), com limitação da movimentação e dor no trajeto dos tendões flexores. 
· Pode haver nódulo palpável na região da base do dedo acometido, é devido à estenose do túnel, a dificuldade de deslizamento dos tendões na entrada do túnel flexor (polia A1) gera o nódulo. 
· A penetração e passagem do nódulo pelo sistema de polias causam o travamento do dedo e o ressalto durante o movimento. 
· À medida que a doença progride, o travamento do dedo na posição de flexão piora. 
· Dor intensa durante o movimento. 
· Ao realizar a extensão do dedo ou polegar, apresenta um ressalto semelhante ao disparo de um gatilho.
· Nas tenosinovites estenosantes graves o dedo pode permanecer travado em posição de flexão, com incapacidade de estender ativamente o dedo.
· Pode apresenta um nódulo no tendão.
· Diagnóstico:
· O diagnóstico é clínico.
· Tratamento:
· Repouso.
· Uso de órtese extensora: a manutenção do dedo acometido em posição de extensão por algumas semanas pode promover o alívio temporário e até definitivo dos sintomas em casos leves.
· Fisioterapia com exercícios: para manter a mobilidade e promover a drenagem linfática e combater o edema
· Aquecimento: com bolsas térmicas, principalmente pela manhã.
· AINEs: combater o quadro inflamatório, edema, dor e melhorar o deslizamento dos tendões flexores.
· Esteróides: corticoesteróides sistêmicos, como a betametasona, podem ser utilizados em casos mais graves.
· Esteróides injetados localmente: como a infiltração com acetato de metilprednisolona.
· Liberação percutânea do túnel osteofibroso: utilizando agulha hipodérmica e anestesia local. 
· Liberação cirúrgica: incluindo uma via de acesso palmar na região da prega palmar distal dos dedos ou prega de flexão metacarpofalangiana do polegar, dissecção e secção longitudinal da polia A1. 
· a cirurgia é reservado para casos crônicos e que não responderam ao tratamento não cirúrgico. 
TENOSSINOVITE DOS FLEXORES DOS DEDOS 
· Os tendões flexores dos dedos estão presentes na parte da palma das mãos. 
· Esses tendões estão recobertos por uma bainha chamada sinovial, que faz com que a contração do músculo fique mais "macia". 
· Quando ocorre a inflamação dessa bainha sinovial, usa-se o termo tenossinovite, no caso dos tendões que fazem a flexão dos dedos. 
· Devido à inflamação da bainha, quando houver contração do músculo para movimentar os dedos, aparecerá o sintoma de dor local, e o movimento das mãos não será bem realizado.
· Diagnóstico:
· O paciente irá se queixar dor e inflamação na parte interna da mão, principalmente quando fizer o movimento de flexão dos dedos (quando a pessoa fecha as mãos, por exemplo)
· Tratamento:
· Antinflamatórios para aliviar a dor e inflamação.
· Repouso das articulações envolvidas. 
TEDINITE DOS EXTENSORES DOS DEDOS
· Tendões são estruturas responsáveis pela fixação dos músculos nos ossos. T
· Toda vez que o músculo se contrai, os tendões se esticam, possibilitandoo movimento. 
· Tendinite significa uma inflamação dessas estruturas, em geral causada por excessivo uso daquela articulação envolvida. 
· Devido à inflamação, a pessoa irá apresentar dor quando movimentar a articulação comprometida. 
· No caso das mãos, possuimos um grupo de músculos que estendem os dedos e as mãos, e os respectivos tendões passam pela parte dorsal das mãos. 
· O uso excessivo e repetitivo de certa articulação irá provocar o inchaço das estruturas presentes nas costas das mãos, provocando dor ao movimento dos dedos e punhos.
· Diagnóstico:
· Dor na parte dorsal da mão, principalmente após o uso excessivo daquelas articulações. 
· O paciente pode se queixar de fraqueza nas mãos.
· Sensação de queimação em vez de dor.
· Tratamento:
· Antinflamatórios para aliviar a dor e inflamação.
· Repouso das articulações envolvidas. 
TENDINITE:
· Inflamação aguda ou crônica dos tendões.
· Se manifesta com mais frequência nos músculos flexores dos dedos.
· São provocadas por movimentação frequente e periodo de repouso insuficiente.
· Manifesta-se com dor que é agravada pelo movimento, edema e crepitação local.
 
TENOSSINOVITE:
· Inflamação aguda ou crônica das bainhas dos tendões.
· São provocadas por movimentação frequente e periodo de repouso insuficiente.
· Manifesta-se com dor que é agravada pelo movimento, edema e crepitação local.
6)Identificar os exames complementares que auxiliam no diagnóstico das DORT’S
Conhecer sobre a atividade/ocupação exercida e as condições em que é realizada: como a duração da jornada, ausência de pausas, organização da produção, complexidade, exigência de habilidades sincronizada com esforço físico, excesso de controle e relações interpessoais. Na maioria dos casos não se dispõe de um exame laboratorial ou de imagem “padrão ouro” para o diagnóstico.
Exame físico do sistema musculoesquelético:
· Inspeção:
· Inicia desde a entrada do paciente ao consultório.
· Avaliação da marcha e postura.
· Observação de sinais flogísticos.
· Palpação:
· Identificação de alterações de consistência da pele e dos demais tecidos moles, em particular os músculos.
· Manobras clínicas:
· Vai depender da suspeita diagnóstica – testes específicos.
O reconhecimento do papel do trabalho no processo de saúde-doença dos trabalhadores tem implicações éticas, técnicas e legais, nesse sentido, o estabelecimento da relação causal/do nexo entre um determinado evento de saúde – dano ou doença – individual ou coletivo, potencial ou instalado, e uma dada condição de trabalho constitui a condição básica para a implementação das ações de Saúde do Trabalhador nos serviços de saúde. De modo esquemático, esse processo pode se iniciar pela identificação e controle dos fatores de risco para a saúde presentes nos ambientes e condições de trabalho e/ou a partir do diagnóstico, tratamento e prevenção dos danos, lesões ou doenças provocados pelo trabalho, no indivíduo e no coletivo de trabalhadores.
Estão organizados e apresentados segundo o foco da investigação, do dano e/ou dos fatores de risco, no indivíduo e no coletivo de trabalhadores. É importante ressaltar que, para a investigação das relações saúde-trabalho-doença, é imprescindível considerar o relato dos trabalhadores, tanto individual quanto coletivo. Apesar dos avanços e da sofisticação das técnicas para o estudo dos ambientes e condições de trabalho, muitas vezes, apenas os trabalhadores sabem descrever as reais condições, circunstâncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano e são capazes de explicar o adoecimento
Anamnese ocupacional(serve para orientar o raciocínio clinico quanto à contribuição do trabalho, atual ou anterior, na determinação, na evolução ou agravamento da doença) : principal instrumento para a investigação das relações saúde-trabalho-doença. Lamentavelmente, na formação médica, pouca ou nenhuma atenção é dada ao desenvolvimento dessa habilidade, fazendo com que os profissionais tenham dificuldade para utilizá-la no dia-a-dia de trabalho
Compreende a história clínica atual, a investigação sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a história ocupacional, hábitos e estilo de vida, o exame físico e a propedêutica complementar. De acordo com a situação específica, a exploração das condições de exposição a fatores de risco para a saúde presentes nos ambientes e condições de trabalho, levantadas a partir da entrevista com o paciente/trabalhador e pode ser complementada por meio da literatura técnica especializada, da observação direta do posto de trabalho, da análise ergonômica da atividade, da descrição dos produtos químicos utilizados no processo de trabalho e da respectiva ficha toxicológica obtida diretamente dos responsáveis pelo processo, como encarregados, gerentes, fabricantes de produtos e junto aos próprios trabalhadores.
Deve explorar bem o trabalho atual (o que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condições? Há quanto tempo?....) Assim como as ocupações anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente aquelas às quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram situações de maior risco para a saúde devido a variabilidade dos períodos de latência requeridos para o surgimento de uma patologia relacionada ao trabalho: de algumas horas, como no caso de uma conjuntivite por exposição a irritantes químicos ou para o desencadeamento de um quadro de asma ocupacional, a períodos superiores a 20 anos, como no caso da silicose e de alguns cânceres.
A história ocupacional pode revelar a exposição a uma situação ou fator de risco para a saúde presente no trabalho que, mesmo na ausência de qualquer manifestação clínica e laboratorial, indica a necessidade de monitoramento ou vigilância, como no caso de um paciente que relata, na sua história ocupacional, exposição significativa ao asbesto, à sílica ou a solventes orgânicos, por exemplo. 
O ESTABELECIMENTO DA RELAÇÃO CAUSAL ENTRE O DANO OU DOENÇA E O TRABALHO: o estabelecimento dessa relação é considerado um processo social e a comprovação deve basear-se em “argumentos que permitam a sua presunção, sem a existência de prova absoluta”. 
Como diretriz básica, a resposta positiva à maioria das questões apresentadas a seguir auxilia no estabelecimento de relação etiológica ou nexo causal entre doença e trabalho: 
· Natureza da exposição: o agente patogênico pode ser identificado pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do trabalhador? 
· Especificidade da relação causal e a força da associação causal: o agente patogênico ou o fator de risco pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doença? 
· Tipo de relação causal com o trabalho: de acordo com a Classificação de Schilling, o trabalho é considerado causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
· No caso de doenças relacionadas ao trabalho, do tipo II, as outras causas, não-ocupacionais, foram devidamente analisadas e hierarquicamente consideradas em relação às causas de natureza ocupacional? 
· Grau ou intensidade da exposição: é compatível com a produção da doença?
· Tempo de exposição: é suficiente para produzir a doença? 
· Tempo de latência: é suficiente para que a doença se instale e manifeste? 
· Registros anteriores: existem registros quanto ao estado anterior de saúde do trabalhador? Em caso positivo, esses contribuem para o estabelecimento da relação causal entre o estado atual e o trabalho? 
· Evidências epidemiológicas: existem evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado? 
O reconhecimento da relação etiológica entre o dano/doença e o trabalho tem, frequentemente, implicações previdenciárias, trabalhistas, de responsabilidade civil e às vezes criminal, além de desencadear ações preventivas.Uma investigação incompleta ou displicente pode acarretar sérios prejuízos para o paciente. A identificação ou comprovação de efeitos da exposição ocupacional a fatores ou situações de risco, particularmente em suas fases mais precoces, pode exigir a realização de exames complementares específicos: toxicológicos, eletromiográficos, de imagem, clínicos especializados, provas funcionais respiratórias, audiometria, entre outros – com o cuidado necessário para à correta coleta, armazenamento e transporte do material biológico a ser enviado para exame ou para sua realização. Por exemplo, para a realização de uma audiometria é necessário o repouso acústico pré-exame ou em caso de suspeita de pneumoconiose o exame deve seguir a técnica padronizada pela OIT para que seja considerado. 
Outras dificuldades referem-se às situações de exposições múltiplas, com superposição de quadros clínicos e resultados incaracterísticos e inconclusivos. A monitorização biológica de trabalhadores expostos a substâncias químicas potencialmente lesivas para a saúde, por meio da realização de exames toxicológicos, é importante para os procedimentos de vigilância. A legislação trabalhista, por meio da Norma Regulamentadora (NR) n.º 7, da Portaria/MTb n.º 3.214/1978, e seus complementos, estabelece as situações, as condições e os parâmetros, ou Indicadores Biológicos, para sua realização e interpretação. Entre esses parâmetros estão o Índice Biológico Máximo Permitido (IBMP) e o Valor de Referência da Normalidade (VRN).
Também podem ser úteis os resultados de avaliações clínicas e laboratoriais realizadas para o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), em cumprimento da NR 7 - determina que as empresas empregadoras desenvolvam e implementem iniciativas capazes de reduzir os acidentes laborais, além de promover e preservar a saúde dos colaboradores- e registros de fiscalizações realizadas pelo poder público. Entretanto, na grande maioria dos casos, o médico ou o profissional de saúde que atende ao trabalhador tem muita dificuldade para conseguir as informações necessárias para completar o diagnóstico, porque o empregador não cumpre a legislação ou as informações não existem, perderam-se ou não são confiáveis. Nesses casos, a estimativa da exposição aos fatores de risco pode ser feita por meio da identificação das tarefas mais frequentes, das exigências em termos de esforço físico, posturas, gestos e movimentos, descrição de produtos usados, com respectivas quantidades e tempo de uso, presença ou não de cheiros e/ou interferências em atividades (por exemplo, ruído e comunicação), número de peças produzidas, intensidade e formas de controle de ritmos de trabalho, interações existentes com outras tarefas, imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposições, dados do ambiente físico, como tipo de instalação, layout, contaminação por contigüidade, ruído, emanações, produtos intermediários, ventilação, medidas de proteção coletivas e individuais. 
Entre as principais dificuldades para o estabelecimento do nexo ou da relação trabalho-doença estão:
 • ausência ou imprecisão na identificação de fatores de risco e/ou situações a que o trabalhador está ou esteve exposto, potencialmente lesivas para sua saúde; 
• ausência ou imprecisão na caracterização do potencial de risco da exposição; 
• conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a saúde associados com a exposição em questão; 
• desconhecimento ou não-valorização de aspectos da história de exposição e da clínica, já descritos como associados ou sugestivos de doença ocupacional ou relacionada ao trabalho; 
• necessidade de métodos propedêuticos e abordagens por equipes multiprofissionais, nem sempre disponíveis nos serviços de saúde. 
Apesar da importância da abordagem multiprofissional para a atenção à saúde do trabalhador, o estabelecimento da relação causal ou nexo técnico entre a doença e o trabalho é de responsabilidade do médico, que deverá estar capacitado para fazê-lo. De acordo com o artigo 2.º dessa Resolução, para o estabelecimento da relação (nexo) causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e exames complementares, quando necessário, deve o médico considerar: 
· A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; 
· Estudo do local de trabalho;
· Estudo da organização do trabalho; 
· Dados epidemiológicos; 
· Literatura atualizada; 
· A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; 
· Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos, de acidentes e outros; 
· Depoimento e a experiência dos trabalhadores;
· Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde. 
Exames complementares
· Só se deve solicitar exames complementares se houver uma hipótese diagnóstica. 
· Alterações de exames complementares sem correspondência clínica devem ser ignoradas. 
· A ausência de alterações de exames complementares não descarta a existência de sintomas incapacitantes. 
· Provas de atividade inflamatória não devem ser solicitadas, a não ser nos casos em que há quadro clínico e exame físico compatível com doença reumática. 
· A atribuição de estabelecer nexo de causa e/ou agravamento entre as condições de trabalho e o quadro clínico não é exclusividade de nenhum profissional em especial. Quando há condições de se estabelecer a relação entre o trabalho e o quadro clínico, deve-se fazê-lo. Nos casos mais complexos, é atribuição dos órgãos de vigilância e dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador. 
· Esta etapa é multidisciplinar, pois pressupõe o conhecimento da técnica de extrair informações do trabalhador por meio de um aprofundamento da anamnese ocupacional e/ ou da avaliação da atividade de trabalho in loco.
Avaliação laboratorial: 
Provas de atividade inflamatória 
· Velocidade de hemossedimentação (VHS)
· PCR 
· Alfa 2
· Gamaglobulinas 
Quando os resultados são elevados, são indicadores de processo inflamatório, e não reumático, como são frequente e incorretamente interpretados. Dificilmente se elevam nos reumatismos extra-articulares ou de partes moles. Estão elevados em artropatias inflamatórias crônicas (artrite reumatoide, por exemplo) e agudas (artropatias microcristalinas e infecciosas, por exemplo). A velocidade de hemossedimentação eleva-se também em algumas situações não inflamatórias, tais como nas ocasiões em que houver gestação, anemias, obesidade, hipercolesterolemia e insuficiência renal. 
Fator reumatoide (FR) : anticorpo geralmente da classe IgM dirigido contra uma imunoglobulina do próprio organismo. O teste utilizado para sua detecção é o látex. Está presente em 75% dos casos de artrite reumatoide, porém também ocorre com menor frequência e em títulos mais baixos em outras doenças crônicas, como tuberculose, mal de Hansen, doenças pulmonares e hepáticas. Também pode estar presente em 2 a 5% dos indivíduos saudáveis. Atualmente está disponível também o teste para detecção de anticorpo antipeptídeo citrulinado, mais sensível e específico que o fator reumatoide.
 Fator antinuclear (FAN): trata-se, na verdade, de uma família de autoanticorpos, contra vários antígenos celulares, detectados por diversos métodos. Cada elemento dessa família tem sua própria sensibilidade e especificidade para algumas doenças difusas do tecido conjuntivo. Alguns anticorpos tipo FAN podem ser detectados em baixos títulos em até 22,6% dos indivíduos saudáveis. 
Antiestreptolisina O (Aslo): Este anticorpo é um indicativo de infecção estreptocócica recente, e não um marcador de febre reumática. Apenas 2% dos indivíduos infectados pelo estreptococos A (portanto, com Aslo elevado) desenvolverão febre reumática. 
Ácido úrico: deve ser interpretado criticamente, de forma integrada com a avaliação clínica, pois para cada caso de gota existem nove de hiperuricemia assintomática.
Exames complementares baseados em imagem 
Ultrassom: rastreadorde lesões miotendíneas. As lesões musculoesqueléticas mais frequentemente detectadas pela ultrassonografia nos punhos de pacientes portadores de LER/ Dort são, em ordem decrescente: sinovite radiocarpiana e intercarpiana, cistos gangliônicos artrossinoviais (comunicantes com o espaço articular) e tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar (De Quervain). Nos cotovelos: entesopatia da origem miotendínea, junto aos epicôndilos lateral e medial do úmero, e da inserção do bíceps braquial distal na tuberosidade bicipital do rádio. Nos ombros: conteúdo líquido e/ou espessamento sinovial na bolsa serosa subacromial-subdeltoidea e tendinopatia no supraespinhal (com ou sem calcificações). A ultrassonografia é muito eficiente na avaliação da extensão e da gravidade dessas lesões.
A detecção ultrassonográfica de lesões miotendíneas pertinentes a LER/Dort nos antebraços, nos braços e na região cervico escapular é praticamente nula, tornando desnecessária sua solicitação, levando-se em conta que a dor nessas regiões é muito frequentemente referida/reflexa às alterações articulares (punhos, cotovelos e ombros). Não se recomenda, ainda, a solicitação de avaliação de ambos os membros para análise comparativa, visto que o examinador a fará se for conveniente ou necessário, evitando-se assim a detecção de alterações ecográficas desprovidas de significado clínico no membro contralateral assintomático. 
Radiografia simples: pode demonstrar lesões osteoarticulares relacionadas ou não a LER/Dort, como a artropatia degenerativa ou as calcificações de partes moles nas entesopatias.
Ressonância magnética: eficácia semelhante à da ultrassonografia na detecção de alterações miotendíneas e de tecidos moles nos membros superiores, a um custo mais elevado. É, porém, mais eficiente na avaliação das estruturas intra-articulares, que são inacessíveis ao exame ultrassonográfico. No contexto dos casos de LER/Dort, a ressonância deve ser reservada à pesquisa de alteração articular de difícil elucidação clínica, radiográfica ou ultrassonográfica. 
O acompanhamento ultrassonográfico evolutivo das alterações musculoesqueléticas ligadas a LER/Dort costuma ser mais coerente e concordante com a evolução clínica nas lesões de natureza inflamatória (sinovites) em comparação com as degenerativas (entesopatias). É muito comum haver dissociação clínico-ecográfica nas entesopatias de cotovelo, com alterações ecográficas persistentes ou mesmo permanentes em pacientes totalmente assintomáticos por longo tempo. Dessa forma, o controle ecográfico evolutivo das entesopatias e tendinopatias degenerativas, se necessário, deve ser realizado em longos intervalos de tempo, não menos que 12 meses, tendo-se em mente a perenidade das alterações ecográficas. 
O diagnóstico das síndromes compressivas neurais é baseado em achados clínicos e eletromiográficos. Os métodos de diagnóstico por imagem têm papel secundário no seu diagnóstico, mas podem colaborar no planejamento terapêutico cirúrgico ao evidenciar fatores causais como processos expansivos (tumores, cistos, etc.).
7)Descrever os recursos terapêuticos das DORT’S: a) medicamentos: medicamentos, contraindicações e efeitos colaterais; fisioterápico: eficiência, custos, disponibilidade aos pacientes. C)complementar: acupuntura; d) ergonômicos: modificações com DORT´S específica.
Fonte: Dor relacionada ao trabalho- Ministério da Saúde e Dor: princípios e práticas
- O controle dos sintomas, a melhora do conforto, a modificação do simbolismo da dor, a normalização ou a restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos pacientes, a maximização dos potenciais remanescentes, a prevenção da deterioração das condições físicas e comportamentais são algum as metas a serem atingidas no tratamento 
- Abordagem multidisciplinar.
Plano terapêutico básico: abordagens combinadas.
· Afastamento das atividades laborais e/ou relocação no trabalho.
· AINES.
· Colocação de gelo no local.
· Fisioterapia.
· Acupuntura. 
· Medicação homeopática.
· Formação de grupos terapêuticos.
· Notificação: 
· Notificação compulsória ao SUS.
· Solicitar e acompanhar a emissão da CAT pela empresa e preencher o LEM.
· Encaminhar CAT ao INSS + perícia médica (se afastamento > 15 dias). 
Procedimentos terapêuticos 
O tratamento não é exclusividade médica. É desejável a participação de outros profissionais de saúde, tais como fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social, psicólogo, profissional de terapias complementares e terapeuta corporal, com domínio de técnicas diversificadas para se obter a efetividade no tratamento. 
Nos casos iniciais, o tratamento pode ser menos complexo e abrangente; porém, nos casos crônicos, com múltiplas localizações, é importante se definir um programa de tratamento, com metas. Em qualquer caso, agudo ou crônico, mesmo com regressão dos sintomas, é de fundamental importância prevenir recidivas e/ou agravamentos.
A)Medicamentos: devem ser prescritos de maneira cautelosa. Deve se considerar o tempo de tratamento ( especialmente para medicamentos para caros) 
· AINHS: controlam a dor e a inflamação. Devem ser utilizados em todos os indivíduos na fase aguda de dor e quadro inflamatório, e em alguns na fase crônica, principalmente quando apresentam crises de agudização da dor. Não há indicação de uso crônico e contínuo de AINH ,
· MIORRELAXANTES
· Ação central: mais utilizado - ciclobenzaprina, a tizanidina e o baclofeno. 
· Ação periférica: como o carisoprodol, em geral estão associados aos AINHs. 
· Psicotrópicos/ antidepressivos e neuroléptico: analgésicos e anti-inflamatórios associado aos psicotrópicos (antidepressivos tricíclicos e neurolépticos) - efeito analgésico e ansiolítico, estabilizam o humor, o sono, o apetite e promovem alteração na simbologia da dor. 
· antidepressivos tricíclicos mais utilizados são a amitriptilina, a nortriptilina, a imipramina, a clorimipramina, amaprotilina; 
· duais, como a venlafaxina e a duloxetina - utilizados em doses para estimular o melhor funcionamento do sistema supressor de 
· Anticonvulsivantes utilizados quando há neuropatias associadas - carbamazepina, a fenitoína, a gabapentina, o topiramato e a lamotrigina. 
· Clorpromazinas - utilizadas quando há importante com ponente emocional na dor, nas dores neuropáticas e em quadro de insônia. Ex: clorpromazina, a propericiazina e a levopromazina. 
· Ansiolíticos devem ser evitados - dependência física, psíquica e tolerância e podem contribuir para piorar a depressão, a dor e a qualidade do sono
· Fluoxetina não apresenta ação analgésica e pode com prometer a qualidade do sono. 
· Inibidores específicos de serotonina não são eficazes como relaxante muscular
· Opioides: em pacientes com dor crônica intensa e incapacitante – deve respeitar a escalar ascendente de analgesia
· Fracos - codeína, o propoxifeno e o tramadol
· Potentes - cloridrato de morfina, a metadona, sulfentanil, oxicodona. 
· Implante de bombas para infusão de analgésicos no com partimento liquórico – quando o paciente apresentarem efeitos colaterais indesejáveis, como náuseas, cefaléia, obstipação, prurido e tontura, não passíveis de controle com medidas habituais
B)Fisioterapia: primordial para o tratamento dos pacientes com LER/Dort proporcionando uma melhoria na capacidade funcional - tendo como objetivos principais: 
 
· alívio da dor
· relaxamento muscular 
· prevenção de deformidades
Recursos: eletrotermofototerapia, massoterapia e cinesioterapia. Não é possível padronizar o tipo nem a duração do tratamento. A presença ativa do fisioterapeuta é fundamental para uma avaliação contínua da evolução do caso e para mudanças de técnicas ao longo do tratamento. A utilização de grupos terapêuticos para pacientes crônicos, com abordagem de temas como percepção corporal, automassagem, alongamento e relaxamento, tem se mostrado eficiente na reabilitação física desses pacientes.
c) Psicoterapia: individual ou em grupo é essencial para que se sintam amparados em sua insegurança e em seu temor no que se refereàs situações de conflito no trabalho, às consequências do adoecimento e às perspectivas de futuro e reinserção profissional. 
A terapia ocupacional tem se mostrado bastante útil na conquista da autonomia dos pacientes adoecidos por LER/Dort. As atividades relacionadas com a vida cotidiana, o lazer e o trabalho levam os pacientes a reapropriar suas capacidades e a ressignificar o seu “fazer”, considerando todas as mudanças decorrentes do adoecimento. O terapeuta ocupacional
faz a avaliação, a indicação e a confecção de órteses de posicionamento, para a prevenção de deformidades. 
D) Terapias complementares: acupuntura, cinesioterapaia Do-in, Shiasu - têm se mostrado pertinentes ao tratamento. 
Os meios físicos, a reeducação postural, a cinesioterapia, a acupuntura e a inativação dos pontos-gatilho m iofasciais p o r meio de técnicas de digito pressão, agulhamento seco ou infiltração com anestésico simples podem ser necessários para facilitar a execução de exercícios ou de outras atividades na fisioterapia e na terapia ocupacional
Acupuntura: muito útil para o tratamento dos DORT. Pode ser m ais eficaz mesmo em pacientes com pouca melhora com os procedimentos de reabilitação. As agulhas, quando aplicadas em pontos previam ente selecionados, promovem relaxamento muscular e estimulam o sistema supressor de dor. A acupuntura é um método analgésico e antiinflamatório potente e deve ser em pregada com o complemento às medidas de reabilitação
E) Cirúrgicos: não têm se mostrado úteis nos casos de LER/Dort. Frequentemente, os pacientes com história relativamente longa, submetidos a procedimentos cirúrgicos, evoluem para dor crônica de difícil controle.
F) Ergonômicos: mudanças nos locais de trabalho para eliminar ou reduzir as situações que determinam ou agravam o quadro clínico/incapacidade. A adaptação de alguns instrumentos de trabalho, evitando a manutenção do pulso em angulação antifisiológica quando da preensão de algum instrumento, o uso de apoio dos braços e dos pés diante da mesa de computação, o modo de executar determinadas atividades, a redução dos estresses mecânicos exercidos por esses instrumentos (p. ex., adoção de cabo de tesoura com formato que não comprima a região do canal carpal) e a correção de posturas, são medidas simples, mas importantes na prevenção das lesões
8)Relacionar as profissões com DORT´S específicas
Entre esses profissionais, podemos citar vendedores, manicures, cabeleireiros, secretárias, recepcionistas, digitadores, programadores, atendentes de call-center, dentistas, carregadores, estoquistas, professores e qualquer pessoa que, por imposição profissional, fique muitas horas em uma mesma posição, com postura inadequada e/ou que fazem movimentos repetitivos, carregam peso ou fazem esforços excessivos. Acrescente-se aí o sedentarismo, o excesso de peso e até mesmo a predisposição genética, e entenderemos melhor o porquê de tantas pessoas sofrerem com lombalgias.
· Transporte: O principal problema entre motoristas de ônibus, trens e caminhões é o tabagismo - isso faz com que tenham um risco maior de sofrerem doenças cardíacas ou até um AVC.
· Secretarias e cargos administrativos:  muitos sequer se levantam para comer. Isso faz com que esses trabalhadores tenham hábitos alimentares pouco saudáveis. Além disso, 69% deles têm colesterol alto e só 82% realizam atividades físicas regularmente.
· Indústria alimentícia: Apesar de trabalhar produzindo alimentos ou servindo refeições, as pessoas que atuam nesse setor são os que têm a pior dieta. Mais de três quartos dos que participaram do estudo (79%) têm maus hábitos alimentares.
· Serviços de segurança: dos policiais, bombeiros e outros profissionais de segurança que fizeram parte da pesquisa, 90% são propensos a ter sobrepeso ou obesidade, 77% têm níveis ruins de colesterol e 35% sofrem de pressão alta.
Brasseur et al.(2004) estudaram auxiliares de odontologia (que teriam posturas inadequadas para aplicar polimento nas obturações) com repercussões no sistema musculoesquelético. Alguns estudos compararam populações submetidas a atividades de alta repetitividade de movimentos com outras não expostas, focando a prevalência de síndrome do túnel do carpo: Barnhart (1991) (trabalhadores industriais), Chiang et al. (1990) (trabalhadores de fábrica de comida congelada), Schottland et al. (1991) (trabalhadores do setor avícola). Outras atividades de risco foram identificadas em serviços que atendem trabalhadores, entre as quais as de teleatendimento, caixa, digitação, escrituração, montagem de pequenas peças e componentes, confecção de manufaturados (calçados), costura, embalagem, entre outras. Além disso, foram identificadas atividades de risco realizadas por profissionais como telefonistas, passadeiras, cozinheiras, trabalhadores de limpeza, auxiliares de odontologia, cortadores de cana, profissionais de controle de qualidade, enfitadeiros, montadores de chicote, montadores de tubos de imagem, operadores de máquinas e de terminais de computador, auxiliares de administração, auxiliares de contabilidade, operadores de telex, datilógrafos, pedreiros, secretários, técnicos administrativos, auxiliares de cozinha, copeiros, eletricistas, escriturários, operadores de caixa, recepcionistas, faxineiros, ajudantes de laboratório, viradeiros e vulcanizadores. Dados de 2002 do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) evidenciam que 72% dos trabalhadores que receberam benefícios por incapacidade com síndrome cervicobraquial relacionada ao trabalho foram bancários. De igual forma, 55,3% dos benefícios por incapacidade concedidos a trabalhadores com tenossinovites e sinovites relacionadas ao trabalho foram concedidos a bancários. 
Afecções de ombro : soldadores de estaleiros; chapeadores de estaleiro; trabalhadores de manufaturas; trabalhados de entrada de dados; trabalhadores de abatedouros; trabalhadores de linha de montagem de embalagens; trabalhadores industriais expostos a atividades com alta repetitividade e força. 
Epicondilite laterais: cortadores de carne; empacotadoras; trabalhadores de manufatura e enchedores de linguiça; 
Tendinites de mãos e punhos: empacotadores; enchedores de linguiça; cortadores de carne e trabalhadores industriais expostos a atividades com alta repetitividade e força; alta força e baixa repetitividade e baixa força e alta repetitividade.
9)Listar as políticas públicas de prevenção e amparo às DORT´S e o impacto da legislação sobre trabalhadores informais
A Saúde do Trabalhador constitui uma área da Saúde Pública que tem como objeto de estudo e intervenção as relações entre o trabalho e a saúde. Tem como objetivos a promoção e a proteção da saúde do trabalhador, por meio do desenvolvimento de ações de vigilância dos riscos presentes nos ambientes e condições de trabalho, dos agravos à saúde do trabalhador e a organização e prestação da assistência aos trabalhadores, compreendendo procedimentos de diagnóstico, tratamento e reabilitação de forma integrada, no SUS. Nessa concepção, os trabalhadores são todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento próprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de inserção no mercado de trabalho, nos setores formais ou informais da economia. São também considerados trabalhadores aqueles que exercem atividades não remuneradas – habitualmente, em ajuda a membro da unidade domiciliar que tem uma atividade econômica, os aprendizes e estagiários e aqueles temporária ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doença, aposentadoria ou desemprego.
Políticas públicas
Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador – 2014 : tem por finalidade a promoção da melhoria da qualidade de vida e da saúde do trabalhador, mediante a articulação e integração, de forma contínua, das ações de Governo no campo das relações de produção, consumo, ambiente e saúde.
Diretrizes e estratégias
· Ampliação das ações de segurança e saúde do trabalhador, visando inclusão de todos os profissionais, por meio de elaboração de dispositivos legais quegarantam esse direito.
· Harmonização de normas, por meio do Plano Nacional de SST, pactuado entre os diversos órgãos do Governo e sociedade civil. 
· Precedência das ações de prevenção sobre as de reparação, como beneficiar empresas com baixos índices de acidentes de trabalho e com medidas de proteção ao trabalhador. 
· Reestruturação da formação em Saúde do Trabalhador e em Segurança no Trabalho, estabelecendo referências curriculares em nível técnico e superior, incluir conhecimentos básico em ensino fundamental e médio. 
Política Nacional de Saúde do Trabalhador e Trabalhadora – Portaria 1.823 – 2012: tem como finalidade, definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observados pelas três esferas de gestão SUS, para o desenvolvimento da atenção integral à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, visando a promoção e a proteção da saúde dos trabalhadores e a redução da morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos processos produtivos.
Portaria 3214 – 1978 : Aprova Normas Regulamentadoras – NR - do Capítulo V, Título II, da Consolidação das Leis do Trabalho, relativas a Segurança e Medicina do Trabalho.
Portaria 3120 – 1998
· Definir procedimentos básicos às ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS. 
· Conhecer a realidade de saúde da população trabalhadora. 
· Intervir em fatores determinantes de agravos, visando eliminá-los ou atenuá-los. 
· Avaliar o impacto das medidas adotadas; subsidiar a tomada de decisões de órgãos competentes (dados). 
· Estabelecer sistemas de informação em saúde do trabalho. 
Portaria 1339 – 1999 : Instituir a lista de doenças relacionadas ao trabalho, a ser adotada como referência dos agravos originados no processo de trabalho no SUS, para uso clínico e epidemiológico – revisada anualmente.
Portaria 777 – 2004 :Dispõe sobre procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos a saúde do trabalhador. Instrumento de Notificação Compulsória: Ficha de Notificação – padronizada pelo Ministério da Saúde, segundo o fluxo do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Capacitação de profissionais para o preenchimento da ficha. 
Não há implicações diretas para o paciente, pois a finalidade é a notificação para prevenção de novos casos de agravamento dos já existentes e organização de serviços e especialidades necessárias, por meio de intervenções nas áreas de assistência, vigilância e planejamento.
Aspectos legais de amparo ao portador de DORT
Nexo causal
O trabalhador só tem direito aos benefícios acidentários com a caracterização do nexo causal (relação de causa e efeito entre o trabalho e a doença) feita pela perícia médica do INSS. Constatado o nexo entre a doença e o trabalho, o médico avalia se o trabalhador se encontra incapacitado para o trabalho temporária ou definitivamente. A modificação de função ou afastamento sem que haja emissão da CAT e reconhecimento da doença pelo INSS não garante vários direitos.
Aposentadoria por invalidez
O segurado que for considerado incapaz total e definitivamente para o trabalho e não tiver condições de ser reabilitado para o exercício de atividade que lhe garanta o seu sustento, observada a carência, quando for o caso.
Qual é a carência exigida?
· Doze contribuições mensais. 
· Sem exigência de carência, quando a invalidez resultar de acidente de qualquer natureza ou causa, ou ainda, quando o segurado, após filiação à Previdência Social, contrair alguma das doenças constantes de lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social.
· Sem exigência de contribuições para os segurados especiais, desde que comprovem o exercício de atividade rural por doze meses.
- Aposentadoria por invalidez só é concedida após o auxílio-doença? 
Não. Normalmente, a aposentadoria por invalidez decorre da transformação do auxílio-doença. Entretanto, constatada a gravidade da situação do segurado, considerado totalmente incapaz para o trabalho, a perícia médica da Previdência Social poderá conceder, de imediato, a aposentadoria por invalidez. 
- O aposentado por invalidez pode voltar ao trabalho? 
Se ele voltar ao trabalho, por sua própria conta, terá a sua aposentadoria automaticamente cessada, a partir da data do retorno. A revisão periódica do benefício: de acordo com a lei, o aposentado por invalidez deve fazer perícia médica a cada 2 anos para comprovar que permanece inválido. Os maiores de 60 anos são isentos. 
- O aposentado por invalidez, que precisa diariamente da ajuda de outra pessoa, tem algum outro direito? Sim. O valor da aposentadoria por invalidez, mesmo com valor máximo, será acrescido de 25%, quando o segurado necessitar da assistência permanente de outra pessoa, devido à impossibilidade para as atividades da vida diária.
Auxílio-doença
O segurado empregado que ficar incapacitado para o trabalho por mais de 15 dias consecutivos, observada a carência, quando for o caso. Os segurados, empregado doméstico, trabalhador avulso, contribuinte individual, especial e facultativo que ficarem incapacitados para suas atividades habituais, observada a carência, quando for o caso. 
- Qual é a carência exigida? 
· Doze contribuições mensais.
· Sem exigência de carência e de contribuições para os mesmos casos da aposentadoria por invalidez.
Se o segurado, ao se inscrever na Previdência, tiver alguma doença ou lesão, terá direito ao auxílio-doença em decorrência desta doença ou lesão? Não; apenas se houver agravamento dessa doença ou lesão em decorrência do trabalho realizado.
De quem é a responsabilidade pelo pagamento do salário relativo aos primeiros 15 dias consecutivos de afastamento do segurado empregado por motivo de doença? Da empresa. Além disso, se a empresa tiver serviço médico próprio ou em convênio, também se obriga a realizar o exame médico e o abono das faltas dos primeiros 15 dias de afastamento. 
- A partir de quando é devido o auxílio-doença? 
· A contar do 16º dia do afastamento da atividade.
Quando cessa ou encerra o auxílio-doença? Quando o segurado recuperar a capacidade para o trabalho; caso não recupere, o auxílio-doença é transformado em aposentadoria por invalidez.
Auxílio-acidente 
É o benefício que indeniza o segurado da Previdência Social quando, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar sequela definitiva que: 
· Reduza a capacidade para o trabalho que o segurado habitualmente exercia e se enquadre nas situações discriminadas no anexo III do Regulamento da Previdência Social, aprovado pelo Decreto nº 3.048, de 06/05/1999. 
· Reduza a capacidade para o trabalho que o segurado habitualmente exercia e exija maior esforço para o desempenho da mesma atividade que o segurado exercia a época do acidente.
· Impossibilite o desempenho da atividade que o segurado exercia a época do acidente, porém permita o desempenho de outra atividade, após processo de reabilitação profissional, nos casos indicados pela Perícia Médica da Previdência Social. 
· Quem tem direito ao auxílio-acidente é o segurado empregado, o doméstico, o trabalhador avulso e o segurado especial.
· Contribuinte individual e facultativo não têm direito ao benefício.
Pensão por morte
É o benefício concedido aos dependentes do trabalhador em caso de morte. Quem tem direito são os dependentes do segurado que falecer, aposentado ou não, na seguinte ordem de classe: Cônjuge, companheiro (a), filho não emancipado ou equiparado, menores de 21 anos ou inválido de qualquer idade; pais; irmão não emancipado, de qualquer condição, menor de 21 anos de idade, ou inválido de qualquer idade.
Salário-maternidade
É de direito de todas as seguradas da Previdência Social: empregada, empregada doméstica, trabalhadora avulsa, contribuinte individual (autônoma, empresária), segurada especial e facultativa, observada a carência, quando for o caso. 
Qual é a carência exigida? 
· Sem exigência de carência, para: empregada, empregada doméstica e trabalhadora avulsa. 
· Dez contribuições mensais, para as seguradas contribuinte individuale facultativa. 
· Dez contribuições mensais ou comprovação do efetivo exercício de atividade rural nos últimos dez meses anteriores ao requerimento do salário-maternidade, mesmo que de forma descontínua, para a segurada especial.
Com duração de 120 dias, com início 28 dias antes e término 91 dias depois do parto.
Para os segurados do Seguro Acidente de Trabalho (SAT), além da notificação aos sistemas de informações de saúde, é necessário notificar os casos à Previdência Social. Neste caso, há consequências diretas para o paciente, pois – a partir do reconhecimento de uma doença ocupacional pela Previdência Social e da incapacidade para o trabalho – ocorre a concessão de auxílio-doença por acidente de trabalho para os trabalhadores com necessidade de afastamentos por mais de 15 dias (auxílio-doença de espécie 91 – B91). A concessão de auxílio-doença por acidente de trabalho implica manutenção do recolhimento do fundo de garantia durante o afastamento do trabalho e estabilidade durante um ano após o retorno ao serviço. 
PREVENÇÃO
Adoção de medidas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de risco, especialmente os relacionados à organização do trabalho, mediante ações de vigilância nos ambientes e processos de trabalho.
· EPI’s – Equipamentos de Proteção Individual
· Fornecimento obrigatório e gratuito pela empresa. 
· Tipo adequado de acordo com a atividade
· O uso é obrigatório.
· Cabeça: capacete contra impactos. 
· Olhos e face: óculos de segurança, protetores faciais. 
· Ouvido: protetores auriculares. 
· Vias respiratórias: respiradores com filtros, máscaras.
· MMII: botas impermeáveis e estrias no solado; botas com biqueira reforçada.
· Tronco: aventais, jaquetas, capas. 
· Quedas: cintas e correias de segurança. 
Controle médico:
· Exames pré-admissionais: realizado antes da data de assinatura do Contrato de Trabalho. 
· Exames periódicos: identificar características ou fatores de risco prévios. 
· Exame de retorno ao trabalho: realizado no primeiro dia de volta à atividade laboral se esteve ausente por período ≥ 30 dias por motivo de doença ou acidente ocupacional.
· Exame de mudança de função. 
· Exame demissional: antes do desligamento definitivo do funcionário → registrar as condições de saúde no momento do desligamento da empresa.
Ergonomia/fatores ergonômicos:
· Refere-se às interações entre os seres humanos e outros elementos ou sistemas.
· Visa melhorar o bem estar humano e o desempenho global do sistema. 
· O reconhecimento do risco a que está exposto o trabalhador, para isso, as seguintes medidas da exposição devem ser pesquisadas:
· Duração:
· Tempo em que o empregado está continuamente exposto ao risco.
· Pequenas pausas na rotina podem ajudar a reduzir os efeitos da exposição.
· Frequência:
· Número de vezes que determinada tarefa é realizada na unidade de tempo.
· Intensidade:
· Quantidade de força necessária para realizar determinada tarefa.
· Grau de desvio de postura ou à pressão aplicada em uma superfície.
· Múltiplas exposições:
· O efeito total dos fatores é maior – efeito sinérgico.
Ginástica laboral:
· “Ginástica de pausa para operários”.
· É uma intervenção com exercícios físicos específicos para colaboradores desenvolvida no local de trabalho.
· Visa melhorar desfechos gerais, como qualidade de vida e ambiente ocupacional, e desfechos específicos, como força muscular e flexibilidade.
· Trata-se de uma atividade física diária, realizada durante aproximadamente 10 minutos, que acontece no próprio local de trabalho, que age de forma terapêutica e preventiva. 
· Exercícios de alongamento, força e resistência muscular, consciência corporal, massagem e automassagem e relaxamento.
AÇÕES DECORRENTES DO DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA OU DANO RELACIONADO AO TRABALHO: uma vez estabelecida a relação causal ou nexo entre a doença e o trabalho desempenhado pelo trabalhador, o profissional ou a equipe responsável pelo atendimento deverá assegurar: 
• A orientação ao trabalhador e a seus familiares, quanto ao seu problema de saúde e os encaminhamentos necessários para a recuperação da saúde e melhoria da qualidade de vida; 
• Afastamento do trabalho ou da exposição ocupacional, caso a permanência do trabalhador represente um fator de agravamento do quadro ou retarde sua melhora, ou naqueles nos quais as limitações funcionais impeçam o trabalho; 
• Estabelecimento da terapêutica adequada, incluindo os procedimentos de reabilitação; 
• Solicitação à empresa da emissão da CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho) para o INSS, responsabilizando-se pelo preenchimento do laudo de exame médico. Essa providência se aplica apenas aos trabalhadores empregados e segurados pelo sat/inss. 
• Notificação à autoridade sanitária, por meio dos instrumentos específicos, de acordo com a legislação da saúde, estadual e municipal, viabilizando os procedimentos da vigilância em saúde. 
Também deve ser comunicado à DRT/MTE e ao sindicato da categoria a que o trabalhador pertence.
 A decisão quanto ao afastamento do trabalho é difícil, exigindo que inúmeras variáveis de caráter médico e social sejam consideradas: 
• os casos com incapacidade total e/ou temporária devem ser afastados do trabalho até melhora clínica, ou mudança da função e afastamento da situação de risco; 
• no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser identificadas as alternativas compatíveis com as limitações do paciente e consideradas sem risco de interferência na evolução de seu quadro de saúde; 
• quando o dano apresentado é pequeno, ou existem atividades compatíveis com as limitações do paciente e consideradas sem risco de agravamento de seu quadro de saúde, ele pode ser remanejado para outra atividade, em tempo parcial ou total, de acordo com seu estado de saúde; 
• quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e/ou de sua atividade habitual, o médico deve emitir relatório justificando as razões do afastamento, encaminhando-o ao médico da empresa, ou ao responsável pelo PCMSO. Se houver indícios de exposição de outros trabalhadores, o fato deverá ser comunicado à empresa e solicitadas providências corretivas. 
Atenção especial deve ser dada à decisão quanto ao retorno ao trabalho. É importante avaliar se a empresa ou a instituição oferece programa de retorno ao trabalho, com oferta de atividades compatíveis com a formação e a função do trabalhador, que respeite suas eventuais limitações em relação ao estágio pré-lesão e prepare colegas e chefias para apoiar o trabalhador na nova situação, alargando a concepção de capacidade para o trabalho adotada na empresa, de modo a evitar a exclusão do trabalhador no seu local de trabalho. Considerando o caráter de construção da Área de Saúde do Trabalhador, é importante que os profissionais dos serviços de saúde estejam imbuídos da responsabilidade de produção e divulgação do conhecimento acumulado.
10)Identificar as implicações psicossociais das DORT´S e de suas consequências para a qualidade de vida da pessoa. 
· A necessidade ou não de psicoterapia para pacientes com LER/DORT deve ser definida após avaliação caso a caso, levando-se em conta o grau de sofrimento mental, a capacidade da pessoa em superar esse sofrimento, o custo desse esforço e a necessidade que a própria pessoa sente de um auxilio especifico nessa área.
· Pacientes com LER/DORT enfrentam situações difíceis ao descobrirem seu diagnóstico: medo de demissão, de ser isolado pelos colegas, amigos e familiares, dificuldade do tratamento, presença constante da dor. 
· Por isso, é de fundamental importância uma abordagem psíquica com esses pacientes, evitando assim estados de depressão, angústia e ansiedade e aliviando a dor.
O fator psicossocial é um termo guarda-chuva que engloba os fatores associados com o emprego, o ambiente de trabalho, o ambiente fora do trabalho e características do trabalhador individual. Presume-se também que esses fatores interagem entre si, afetando a saúde e a performance no emprego. Fatores relacionados ao trabalho incluem satisfação com o emprego, tensão (desempenhartarefas que demandam atividade mental sob pressão de tempo, enquanto se tem baixo controle sobre a tarefa), alta pressão mental, relacionamento com colegas, suporte no trabalho e estresse. Como exemplos de fatores de risco do ambiente fora do trabalho, tem-se o tempo de lazer dedicado a exercício físico, abuso no consumo de substâncias e alimentação. Já dentre os fatores do indivíduo, encontra-se a habilidade de lidar com a dor, tensão pré-menstrual, ter crianças e estados afetivos (depressão e ansiedade).
Os quadros álgicos são fatores que influenciam diretamente a vida de um trabalhador e sua qualidade. Elas acabam tornando-se fatores condicionantes quando chega o momento de decidir entre continuar trabalhando e pedir demissão, entre aposentar-se ou não, caso ocorra aposentadoria, pode haver redução substancialmente sua remuneração.
As dores podem manifestar-se de forma invisível, ou seja, o trabalhador relata sua existência, contudo não pode provar que ela está ali, ou mesmo se permanece. Assim, pode acontecer do trabalhador perder o apoio da empresa em que trabalha e a assistência governamental (INSS). Apesar de haver uma continuidade no tratamento, quando este é realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o sucateamento da rede de saúde não ajuda no tratamento e o profissional permanece com sua debilidade. 
O medo de adoecer, a ansiedade, a insegurança são relatadas por trabalhadores ao longo de sua história, mas eles sabem que caso a doença se manifeste não haverá respaldo da empresa em que trabalham que se utilizam os argumentos do INSS que considera a doença um misto de somático e de emoções. O medo se fortalece no risco de perder o emprego, e para faz que trabalhadores que tentam se adaptar evitar os problemas de saúde ou para conviverem com eles sem prejudicar a jornada diária de trabalho. Os resultados da pesquisa indicam que, nessa persistência em trabalhar mesmo doente, a QVT sofre conseqüências consideráveis e acaba refletindo-se na qualidade de vida pessoal.
O custo social evidencia-se, pois, em diversos casos as DORTs, os sintomas manifestam-se na faixa etária em que o trabalhador se encontra em ascensão econômica. O medo de perder o emprego aparece lado a lado com uma incapacitação para o trabalho e para uma boa relação social. O comprometimento da saúde do trabalhador no período de ascensão financeira também pode trazer déficits psicológicos que influenciarão os conceitos qualitativos da vida. O medo de represálias no local de trabalho, ou mesmo de se perder esse emprego faz o profissional ignorar a doença e seus sintomas e continuar a trabalhar até o último instante. Eles afirmam ainda possuírem o medo de como a sociedade vai aceitá-los ou se vão marginalizá- los. A satisfação social mostra-se importante até mesmo no momento de expor seu produto. Devemos considerar que a satisfação sempre deve ser buscada através do conhecimento dos hábitos e expectativas do cliente. E ele não alcançará satisfação plena se os trabalhadores que levam o produto à população não se apresentam satisfeitos. Ou seja, forma-se uma corrente, se o profissional se encontra satisfeito com o trabalho ele passa isso ao cliente, que leva o produto com satisfação e mantém o bem-estar do profissional.