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1 Referência: aula do prof. Moises Lima Princípios básicos da dopplervelocimetria • A frequência de som emitida e refletida é proporcional à velocidade das hemácias em movimento. • A velocidade de deslocamento das hemácias é proporcional ao diâmetro do vaso e, em geral, é constante. Se o vaso está dilatado, a velocidade é mais lenta, se ele está contraído, por outro lado, a velocidade é mais alta. Assim, conseguimos inferir o diâmetro do vaso em função da velocidade dos elementos sólidos. Avaliação quantitativa do sonograma arterial 1. Relação sístole (A) / diástole (B): A/B (Índice de Stuart, 1990) A imagem acima (do lado direito) mostra as ondas do Doppler. Tal exame detecta tanto movimento sistólico (pico da onda), quanto movimento diastólico. Essa é uma análise espectral, em que se tem apenas desenho das ondas, o que permite avaliação subjetiva do vaso. No desenho acima, do lado esquerdo, o movimento sistólico é representado pela letra A e o diastólico pela letra B. É mostrado, por exemplo, que o momento diastólico do vaso é bem alto em relação à linha de base. Isso nos demonstra, do ponto de vista subjetivo, que o vaso tem complacência adequada, permitindo fluxo diastólico abundante. É exatamente nesse momento que ocorre a perfusão do órgão, já que a sístole tem apenas função de ejeção. Quanto mais diástole dirigida para o órgão, mais perfusão ele tem. Determinados órgãos não precisam de fluxo diastólico tão abundante. A diástole reflete a resistência vascular periférica. Se o componente diastólico do vaso é muito dilatado – amplo, é porque a perfusão é adequada, sendo o inverso verdadeiro. Uma resistência vascular diminuída faz o vaso ser complacente, o inverso também é verdadeiro. Isso pode ser normal ou patológico, dependendo da necessidade ou não de fluxo no vaso. Procura-se uma análise mais objetiva dessa onda de fluxo. Temos basicamente quatro índices, através de equações matemáticas, para definir se o vaso é de baixa ou alta resistência. A partir dessa análise, faz inferência clínica do que aquilo representa naquele momento. Lembre-se de sempre contextualizar esse estudo às condições clínicas da gestante. A relação sístole/diástole é uma equação entre o pico da velocidade sistólica dividido pelo pico da velocidade diastólica. O valor obtido, dentro de uma curva de normalidade, diz se o componente de fluxo está adequado ou não para a perfusão do órgão analisado. Essa relação, na obstetrícia, é pouco utilizada. 2. Índice de resistência: S(A) – D(B) / S(A) (Índice de Pourcelot, 1974) É uma equação que leva em consideração a subtração do pico da sístole pelo da diástole, dividindo pelo pico sistólico. Quanto maior o índice de resistência (IR), menos fluxo diastólico e, portanto, o vaso está mais comprimido. Por outro lado, quanto menor o IR, maior o componente diastólico, então mais dilatado e complacente é o vaso. Quando se analisa a artéria umbilical, no decorrer da gestação, ela vai aumentando cada vez mais a sua amplitude e diâmetro, a fim de proporcionar ao feto o máximo de volume sanguíneo e, consequentemente, de oxigenação. Sabendo que a artéria umbilical dilata progressivamente ao longo da gestação, se encontrarmos uma resistência alta em idade gestacional avançada, podemos inferir que o vaso está com pouca complacência e pouca perfusão para o feto. 3. Índice de pulsatilidade: S(A) – D(B) / VM (Índice de Gosling, 1975) É a relação entre o pico da sístole menos o pico da diástole, dividido pela velocidade média da onda que está sendo estudada. É um dos índices mais estudados. 2 Avaliação qualiquantitativa do sonograma venoso 1. Índice de pulsatilidade venosa: Sv – As / VM Acima, onda clássica do compartimento do ducto venoso, o qual consiste em um vaso que faz shunt da veia umbilical, a qual entra na parede abdominal e se dirige imediatamente para o fígado. Nesse percurso, existe o ducto venoso, que drena 30 a 40% do fluxo, levando o sangue diretamente para o AD. O forame oval desvia para o AE, VD e aorta. Esse desvio de fluxo faz com que a oxigenação chegue mais rapidamente ao coração do feto, bem como aos demais órgãos fetais. Isso vai ter uma importância muito grande, porque quando há alta resistência na artéria umbilical, fala-se de resistência também no espaço interviloso placentário, lá na localização do shunt da placenta com o útero materno, onde se dá a perfusão dessa estrutura e, consequentemente, a concentração maior de oxigênio. Havendo degeneração placentária, a placenta se torna pobre em vascularização, então a artéria umbilical vai ficando cada vez mais contraída, tentando vencer essa barreira. Naturalmente, isso não é possível, o que faz com que haja um aumento de pressão retrógrada das artérias umbilicais, aorta, VE, AE, AD e câmaras direitas do coração. Isso pode ser facilmente detectado pelo doppler venoso do ducto venoso. Quando o feto atinge alterações no fluxograma do ducto venoso, ele está em uma situação de vitalidade bastante comprometida, podendo chegar ao óbito. Voltando a imagem acima... a primeira onda é a sístole ventricular, a segunda é a diástole ventricular e a terceira é a sístole atrial. O aumento de pressão retrógrada do AE para AD, através do forame oval, faz o fluxo ficar com uma resistência tão grande a ponto de desaparecer a onda da sístole atrial. Na medida em que ela desaparece em relação a linha de base, infere-se que o coração direito do feto está sobrecarregado. O padrão normal é o que está contido na imagem acima. À medida que o coração direito começa a sofrer pressão, a onda pode desaparecer ou ser detectada abaixo da linha de base, no lado negativo do fluxo. Do ponto de vista objetivo, procuramos identificar o índice de pulsatilidade, que significa a sístole ventricular menos o pico da sístole atrial, dividido pela velocidade média do ciclo selecionado. Esse índice também é colocado em uma curva de normalidade, para identificar se o feto está em boas condições de fluxo do compartimento venoso. Na insuficiência cardíaca (IC) do adulto, é feita a mesma observação. No que se refere à pulsação da veia jugular em pacientes com IC, se fizer doppler de tal vaso, busca-se exatamente as mesmas informações. No doppler do ducto venoso, queremos extrair informações quanto à funcionalidade do coração fetal. A patologia obstétrica em questão gera uma IC no feto, que deve ser corrigida da melhor forma possível, a fim de protege-lo. Principais vasos analisados • Compartimento materno: artéria uterina • Compartimento placentário: artéria e veia umbilical. Lembrando que o cordão umbilical é formado por duas artérias e uma veia. • Compartimento fetal: artéria cerebral média, ducto venoso (próximo do fígado do feto), aorta fetal. Acima, vascularização do útero. A artéria uterina é procedente da ilíaca, que se dirige junto à região do ligamento do paramétrio, capilarizando-se na parede uterina. A artéria uterina também tem contribuição da artéria ovárica, ramo direto da aorta. Anastomose da capilarização da artéria uterina: não é possível fazer doppler de vasos microscópicos, porém, através da artéria uterina, pode-se ter uma ideia da perfusão terminal capilar do útero. Os vasos que nos interessam são as artérias espiraladas, as quais vão até a superfície do endométrio – inclusive, durante a menstruação, um segmento endometrial descama e é eliminado, junto a uma parte necrosada das artérias 3 espiraladas, até que o endométrio retome seu crescimento. Artéria uterina Quando se fala em artéria uterina, estamos analisando de forma indireta todo o sistema vascular até o sistema mais capilar do útero. Por conseguinte, avaliamos a perfusão uterina. A partir do momento em que uma mulher engravida, ocorre um processode invasão trofoblástica, em que o segmento celular do trofoblasto fica aderido ao endométrio, invadindo-o em direção aos vasos do útero. Os primeiros vasos encontrados são as artérias espiraladas, que sofrem modificação morfológica. Elas perdem o tônus, bem como os receptores para agentes adrenérgicos, e se tornam “fetalizadas” (dilatadas, complacentes), para favorecer o máximo de perfusão que vem da artéria uterina. Isso proporciona a melhor perfusão possível para o trofoblasto ou placenta. Algumas mulheres não aceitam a invasão trofoblástica, um fenômeno semelhante a uma alergia ao aloenxerto, que é o feto. A não penetração desses vasos até as artérias espiraladas pelo trofoblasto deixa a placenta isquemiada/hipoperfundida. Logo, uma má perfusão placentária é uma má perfusão fetal. Isso é possível de detectar? Sim. Podemos analisar através da dopplervelocimetria da artéria uterina. Quanto mais dilatada ela estiver, melhor foi a invasão trofoblástica. Por outro lado, quanto mais contraída, menor foi o processo de invasão. O sucesso da gravidez está na capacidade de invasão trofoblástica. • Análise subjetiva: incisura protodiastólica presente ou ausente. Todo vaso do organismo humano tem um tônus basal. Temos a bomba cardíaca, que emite a sístole e, a depender da resistência periférica, há um fechamento no início da diástole, e depois uma abertura do vaso para o momento diastólico, de perfusão. Isso é importante porque muitas vezes o vaso não precisa de tanto sangue. O útero de uma mulher não grávida é pequeno e não precisa de perfusão tão exagerada, ao contrário do útero da mulher grávida. Na invasão trofoblástica, o tônus do vaso diminui bastante e o vaso se torna complacente, então não se consegue mais identificar a incisura protodiastólica. • Análise objetiva: índice de pulsatilidade média. IPM = IP (AUD) + IP (AUE) / 2 o AUD = artéria uterina direita o QUE = artéria uterina esquerda Baixo valor preditivo para uso universal Todas as mulheres vão fazer? Não, apenas as mulheres que trazem, na sua epidemiologia, grandes possibilidades de desenvolver restrição de crescimento intraútero e pré-eclâmpsia. Por exemplo: já teve pré- eclâmpsia, obesa, mãe teve pré-eclâmpsia, doenças hipertensivas crônicas, doenças renais crônicas, trombofilias, diabetes etc. Nessas mulheres, quando temos índices de pulsatilidade muito altos, há evidencias de que o uso de AAS entre 80 e 100 mg/dia faz diminuir significativamente a restrição de crescimento e a pré-eclâmpsia. Processo de invasão trofoblástica As células invadem a camada endometrial e a camada miometrial, destruindo a capa musculoelástica das artérias espiraladas, bem como seus receptores adrenérgicos. Portanto, o tônus basal desaparece e o vaso tende a ficar totalmente dilatado, tanto no seguimento endometrial quanto no miometrial. Na pré-eclâmpsia, a invasão não consegue atingir sequer o segmento miometrial. Nesses casos, o vaso é de baixa perfusão, enquanto que, na gravidez normal, é de alta perfusão. Interpretação clínica – artéria uterina • Análise vascular do compartimento materno • As artérias sofrem modificações morfológicas em função das invasões trofoblásticas (1ª e 2ª ondas). A primeira onda vai até a 14ª-16ª semana de gestação, a segunda vai até a 20ª-22ª semana de gestação. • Período de estudo: 1ª e 2ª trimestres. • Rastreio: pré-eclâmpsia e/ou restrição de crescimento intrauterino. Analisa capacidade vascular do compartimento materno, que é a artéria uterina. O que se encontra é uma artéria uterina contraída, de baixo fluxo. 4 O gráfico anterior é o da curva de normalidade, que mostra que, à medida que a gestação avança, o índice de pulsatilidade cai, porque o vaso se torna cada vez mais dilatado. Espectro de fluxo da artéria uterina A linha que desce é a que nos orienta a sonar a artéria que desejada. Colocamos o feixe de som exatamente dentro do vaso. Temos sístole → desce → diástole. Ademais, do ponto de vista subjetivo, há uma pequena incisura protodiastólica, no início da diástole. Veja acima, no círculo vermelho. • Imagem esquerda: pequena incisura protodiastólica, diástole com componente bem cheio e alongado. • Imagem direita: sístole muito pronunciada e forte incisura, mostrando vaso muito contraído, com tônus basal ainda muito forte. O componente diastólico está bastante reduzido em prolongamento e altura. Portanto, a perfusão está diminuída. Aplicativo para calcular o percentil do achado dos valores obtidos Compartimento fetoplacentário Neste compartimento, vamos analisar a artéria e a veia umbilical. Procuramos fazer insonação em cerca de 3 a 5 cm da inserção do cordão na placenta, porque ele fica mais fixo. Contudo, também pode ser feita na alça livre do cordão umbilical, embora seja mais difícil, pois ela se movimenta muito. Interpretação clínica A dopplervelocimetria das artérias umbilicais reflete o fluxo sanguíneo placentário no espaço interviloso. A troca acontece aonde está a anastomose da perfusão que vem da mãe, pela artéria uterina, e os vasos placentários, onde ocorre o shunt. Nesse local, o sangue é concentrado, ocorrendo a troca de sangue fetal, rico em CO2, e materno, rico em O2. Na artéria umbilical, temos o sangue que vem do feto e vai para a placenta. Se ocorreu boa invasão trofoblástica, não há alteração. Se a placenta, contudo, foi rejeitada, e não teve boa invasão trofoblástica, ela sofre rapidamente um processo degenerativo e obliterativo, em que o fluxo que vem da artéria umbilical do feto encontra uma barreira. Ele tenta vencer essa obstrução aumentando a resistência e diminuindo a sua complacência. Isso é detectado no doppler. Se a placenta é uma barreira, portanto não se perfunde o feto adequadamente. A contração da artéria umbilical é sinônimo de baixa perfusão fetal. Interpretação clínica • A dopplervelocimetria das artérias umbilicais reflete o fluxo sanguíneo placentário • Caracteriza-se pela formação de um shunt materno-fetal de baixa resistência e alto fluxo. • No espaço interviloso se dá a homeostase. É por isso que dizemos que a placenta é o pulmão do feto. Quando se faz uma análise da a. umbilical, estamos analisando o fluxo que vem do feto em direção à placenta. Se ocorreu alguma invasão trofoblástica, não há nenhuma obstrução ao fluxo. No entanto, se houve intolerância da placenta a essa invasão, ela sofre um processo aterosclerótico. Existe uma barreira na placenta, que aumenta a resistência para tentar compensar. Modificações no fluxo da a. umbilical = baixa perfusão fetal. • Patologias que resultam em insuficiência placentária determinam alta resistência e diminuição e/ou ausência de fluxo. Centralização fetal (Brain-sparing effect) Esse fenômeno – artéria umbilical com alta resistência e contraída, é chamado de centralização fetal. 5 No estudo doppler, observamos uma diminuição de fluxo das artérias umbilicais e aumento de fluxo da artéria cerebral média. A artéria umbilical não consegue levar o sangue adequadamente para a placenta, oxigenar e voltar para a veia umbilical. Então há, retrogradamente, uma manutenção de um estado de hipoxemia, o qual é detectado pelos baro e quimiorreceptores do sistema vascular fetal. Assim, o feto vai privilegiar alguns órgãos, com vasodilatação dos vasos que vão para cérebro, miocárdio e adrenais. Nos outros órgãos, a vascularização fica bastante reduzida. Isso acontece quando a artéria umbilical não consegue levar sangue para a placenta, levando à hipoxemia. Trata-se de um mecanismo compensatório com manutenção do equilíbrio ácido/básico fetal. Chega um momento em que a hipoxemia se eleva tanto que já não se tem mais equilíbrio ácido/básico. Nesse momento, devemos partir para a interrupção da gestação.Obs.: o único doppler que conseguimos fazer é o do cérebro. Estágios de comprometimento do fluxo da artéria umbilical A imagem acima mostra um doppler do cordão umbilical. Ao lado, é mostrado um fluxo normal, com pico de sístole e de diástole. Esta última se apresenta muito cheia, o que indica um vaso muito complacente. O ideal é que o compartimento diastólico seja pelo menos 50% do sistólico. Em uma sequência – o tempo não podemos definir, percebe-se que a diástole vai reduzindo, desaparece e é invertida. Isso mostra a sequência de comprometimento cada vez maior do processo de obliteração placentária, bem como de uma tentativa da artéria umbilical em vencer essa barreira, tornando-se cada vez mais resistente. Em um momento, a resistência é tão grande que o doppler não consegue detectar fluxo. Desse modo, o que se vê é apenas a bomba cardíaca na sístole, pois o fluxo para. Estranhamente, é possível observar, na última imagem da sequência, que a bomba cardíaca fez a sístole e o sangue recua. É como se ele estivesse voltando, ou seja, ao invés de ir para a placenta ele volta, então o doppler detecta o fluxo negativo, abaixo da linha de base. Essa é uma condição de óbito iminente. Não há praticamente nenhuma oxigenação do feto. O interessante é que isso tem uma representação anatomopatológica. Quando temos diástole diminuída, há mais ou menos 30% de obstrução do espaço interviloso placentário. Já quando há diástole 0, significa até 70% de obstrução do espaço interviloso. Artéria cerebral média Quando esse ambiente está presente no feto, a centralização aconteceu. Veja que temos o crânio, o polígono de Willis e a artéria cerebral média, que é um vaso bem cheio e verticalizado. Isso é o normal. Em condições normais, o componente diastólico do cérebro, que tem alta regulação do seu fluxo, não é muito pronunciado (ao comparar com a artéria umbilical). De forma patológica, na cerebral, a diástole enche, privilegiando o cérebro da baixa perfusão, tentando manter uma boa oxigenação nesse órgão. O índice de pulsatilidade vai, no cérebro, portando, diminuindo progressivamente, através da a. cerebral média. Na umbilical, é o contrário. Análise objetiva (matemática) • Relação umbilico-cerebral (U/C) o Índice de resistência (IR) da a. umbilical / IR da artéria cerebral média (ACM) deve ser < 1. • Relação cérebro-placentária (C/P): o Índice de pulsatilidade (IP) da ACM / IP da artéria umbilical deve ser > 1. 6 A artéria umbilical, que devia ir para o feto sem nenhuma resistência, pela placenta obliterada, diminui cada vez mais a complacência, aumentando resistência e se tornando cada vez mais um vaso de baixa perfusão. Esse ambiente de hipoxemia fetal leva a uma percepção, pelo próprio organismo do feto, de uma necessidade de redistribuição de fluxo para órgãos nobres. A centralização fetal passa por um momento por uma fase normoxêmica até um ponto de esgotamento da capacidade de compensação, entrando em uma fase acentuada de hipoxemia e gravidade da capacidade respiratória do feto. A pressão da artéria umbilical vai repercutir no coração direito do feto, por causa do forame oval. Haverá repercussão retrógada do coração esquerdo para o direito, através do forame oval. O coração fica com sobrecarga, podendo entrar em IC. Hoje em dia, fazemos a seguinte condução: Se o feto ainda apresenta um pouco de diástole final na artéria umbilical, ainda nos damos por satisfeitos, visto que esse pouco de diástole consegue manter o feto em normoxemia. No momento em que ele entra em um estado de diástole zero ou reversa, já quer dizer que o feto está sobrecarregado. Para saber isso, faz doppler do sistema venoso do feto. O vaso escolhido para isso é o ducto venoso. Centralização fetal - doppler venoso Vasoconstrição periférica Acima, vemos uma sequência no doppler do ducto venoso. O normal é haver ondas de sístole ventricular, diástole ventricular e sístole atrial, bem alto em relação à linha de base. Em seguida, a sístole atrial começa a diminuir e ficar mais encurtada. Logo depois, já não se consegue identificar a sístole atrial. Por fim, encontra-se a sístole atrial negativa. Encontrar um feto nessa circunstância – ducto venoso com onda A reversa – é praticamente óbito iminente. Quando temos um ducto venoso que vai alterando a sua morfologia, também se observa que a veia umbilical começa a alterar. O normal é uma onda monofásica, como visto na imagem anterior. Porém, em sua sequência, ela começa a pulsar e, cada vez mais, a pulsação vai aumentando, a ponto de ficar com onda negativa. É como se o sistema arterial incorporasse o sistema venoso, porque a pressão no coração esquerdo repercute no forame oval e vai para o coração direito do feto. Ninguém espera o feto chegar nessa circunstância de doppler de ducto venoso. Geralmente, quando encontra o índice de pulsatilidade alterado, já se interrompe a gravidez, antes mesmo que ele sofra alterações importantes. • Ducto venoso = onda trifásica positiva o Sístole ventricular (SV), diástole ventricular (DV) e sístole atrial (AS) O que interessa na onda do ducto venoso é a contração, ausência ou reversão da onda A, da sístole atrial. Isso gera aumento do índice de pulsatilidade venoso (ducto venoso), a ponto de levar a uma pulsação da veia umbilical, tendo correlação com hipóxia grave fetal e óbito fetal. A imagem abaixo mostra que, à medida que o IP de ducto venoso aumenta, a probabilidade de acidemia fetal também se eleva. Em índices que chegam próximo a 1, recomenda-se interromper a gravidez, independente da IG. 7 Dopplervelocimetria - DTG • Moda hidatiforme: em geral, doença benigna, em 85% dos casos, se resolve com esvaziamento uterino. Em 15%, evolui para outras formas clínicas, como mola invasora ou coriocarcinoma. • Mola invasora Avaliação • Avaliação qualitativa (doppler espectral) • Avaliação quantitativa (IP das artérias uterinas) IP muito baixo, permanente e persistente nas artérias uterinas pode predizer que aquela mola esvaziada está evoluindo para as formas invasoras da DTG. Acima, a imagem do quadrante superior esquerdo mostra uma área anecoica (escura), que fica ricamente vascularizada quando aplica doppler, como visto na imagem imediatamente ao lado. Essa riqueza vascular mostra invasão trofoblástica em mola invasora. A manutenção de uma artéria uterina com muito baixa resistência indica persistência da atividade trofoblástica invasora, modificando morfologia da artéria uterina. Acretismo placentário Consiste em uma invasão exagerada do trofoblasto na parede uterina. A placenta não é dequitada, ficando para dentro da parede do útero. Isso causa hemorragias em período pós-parto, necessitando de histerectomia imediata. O doppler pode ajudar a predizer esse processo de invasão exagerada na placenta. • Presença de múltiplos lagos placentários – sensibilidade de 93% EXAME NORMAL? • Interrupção da interface entre a parede posterior da bexiga e o útero – sensibilidade de 20% e especificidade de 100% • Diminuição da espessura do miométrio – sensibilidade de 100%, especificidade de 72% e valor preditivo positivo de 72% Abaixo, vemos hipervascularização da parede vesical adjacente com observação de vasos que se estendem da placenta para a bexiga, porque toda a espessura do miométrio foi comprometida pelo processo de invasão. A placenta invadiu toda a espessura do útero. A riqueza vascular vai desde o centro até a parede externa do útero, mostrando que a placenta invadiu tudo. Na hora do parto, tem que fazer histerectomia.
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