22- Placenta prévia

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Referência: aula da prof. Rievani Damião 
Conceito 
A placenta prévia consiste na presença de tecido 
placentário que se insere no segmento inferior do útero, 
recobrindo ou se localizando muito próximo do orifício 
interno do colo uterino, após a 28ª semana de gestação. 
O útero gravítico tem um formato semelhante a 
uma pera. Este órgão tem duas partes: colo e corpo 
uterino. À medida que a gestação evolui, forma-se uma 
parte funcional, denominada segmento do útero. Trata-se 
de um afunilamento do útero, onde se faz a incisão da 
cesariana (histerotomia), de forma transversal. 
Geralmente, a placenta se insere no fundo uterino 
ou nas porções do corpo uterino anterior, posterior ou 
laterais. Quando ela não se insere nas porções altas do 
útero, ela pode se inserir nas porções baixas, fazendo 
relação com segmento inferior, colo uterino e orifício 
interno do útero. A esse fenômeno, damos o nome de 
placenta prévia. É “prévia” porque vem antes do polo da 
apresentação. Ao invés de o polo cefálico ou pélvico estar 
ali, quem vai estar é a placenta de inserção anômala. Ela 
pode ficar mais próxima ou mais distante do orifício 
interno do útero. 
 
Importância 
• Incidência: 1 em 300 gestações. 
• Associa-se com mortalidade materna: por conta 
de sangramento, durante o parto e no pós-parto 
(principalmente durante). 
• Associa-se com mortalidade perinatal: durante a 
gestação, haverá possibilidade de o feto ter 
restrição de crescimento intrauterino, anóxia 
perinatal e prematuridade. 
Classificação 
• PP centro-total: a placenta obstrui totalmente o 
orifício interno do colo uterino. 
• PP centro-parcial: a placenta obstrui apenas 
parcialmente. 
• PP marginal e lateral – Placenta baixa 
 
Quando a placenta apenas margeia o orifício 
interno, dizemos que é uma placenta marginal. Quando 
ela está baixa, mas não toca no orifício interno, se estiver 
em uma distância < 2 cm, dizemos que é lateral. Quando a 
distância é > 2 cm, dizemos apenas que é uma placenta 
baixa. 
 
 
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 A ultrassonografia classifica a placenta prévia em 
graus. O x amarelo da imagem anterior representa a 
cabeça fetal, já o x vermelho representa a placenta prévia. 
As placentas classificadas como centro-parcial e 
centro-total são as de pior prognóstico, até porque 
complicam mais para serem extraídas, além de se 
correlacionarem mais com o acretismo placentário. 
Fatores de risco 
• Idade materna 
• Paridade 
o Nulíparas (0,2%) 
o Grande multípara (5%) 
• Gestação múltipla 
• Número de cesáreas prévias: quanto maior o 
número, maior a chance. É o fator mais 
importante. 
• Número de curetagens prévias 
• Tabagismo 
• Cirurgias uterinas: miomectomias são as mais 
importantes. 
Nas situações em que há cicatriz no endométrio – 
na decídua basal, onde vai acontecer a implantação da 
placenta, acredita-se que alguma alteração cicatricial 
pode levar a uma inflamação local. Junto a isso, há 
também a imaturidade do embrião a se implantar, o qual 
vai descendo no útero e procura um lugar para se inserir, 
então ele termina se inserindo nas porções baixas do 
útero. É por isso que esses fatores de risco, que se 
relacionam com úteros que foram seccionados, são super 
importantes. 
Diagnóstico 
• Clínico: hemorragia genital imotivada, indolor, 
vermelho vivo e cessar súbito em episódios que 
tendem a se repetir e se agravar. 
 
Durante a gestação, a anamnese é muito 
importante, porque é muito raro haver uma placenta 
prévia em uma nulípara, embora possa acontecer. 
A paciente acometida é aquela que tem cesáreas 
prévias ou história de miomectomia, que no 2º trimestre 
de gestação – por volta da 28ª/29ª semana, inicia com 
sangramento assintomático (pequeno, moderado ou 
grande). 
O sangue é avermelhado, porque é um 
sangramento agudo. Além disso, é indolor e não tem 
relação com contração uterina (diagnóstico diferencial 
com descolamento prematuro de placenta). Do jeito que 
o sangramento acontece na gestação, ele reduz 
progressivamente até desaparecer. A questão é que, se a 
mulher teve um sangramento mais precoce, isso indica 
que ela vai ter mais sangramentos durante a gestação. Ou 
seja, quanto mais precoce a placenta sangra, pior o 
prognóstico, porque os sangramentos posteriores vão ser 
mais frequentes e de maior monta. 
• Considerar: cesáreas prévias, apresentações 
anômalas, RPMO, RCF, acretismo placentário. 
Geralmente, vai ter apresentação pélvica ou 
córmica, embora a apresentação normal possa acontecer. 
Isso pode ocasionar, ao longo da gestação, uma rotura 
prematura das membranas (RPMO). 
Quanto mais precoce a placenta prévia sangra, pior o 
prognóstico de sangramentos na gestação. 
A frequência cardíaca fetal, mesmo diante de 
sangramentos, não altera a vitalidade do feto. Isso faz 
diagnóstico diferencial com descolamento prematuro da 
placenta, o qual altera totalmente a vitalidade fetal e põe 
em risco a vida do feto de forma aguda. 
O problema é maior quando a placenta prévia vem 
acompanhada de acretismo placentário. 
Diagnóstico complementar 
• Sintomática 
o USG transabdominal 
o USG transvaginal 
• Assintomática 
o Dopplervelocimetria: avalia se existe 
associação com acretismo. 
o RNM 
Na ultrassom transvaginal, o transdutor 
intravaginal não piora o sangramento nem o prognóstico 
da mulher. Pelo contrário, a posição da placenta só pode 
ser bem avaliada por via transvaginal. 
A classificação por meio desse exame vai dizer se 
o prognóstico vai ser ruim ou não. Quando tem dúvida se 
a placenta é centro-total ou centro-parcial ou se é 
 
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acretismo importante, complementa com RNM, porque 
ela vê quanto tem de placenta recobrindo e avalia grau do 
acretismo. 
 
Acima, apresentação cefálica e placenta 
totalmente inserida na porção inferior do útero, 
recobrindo totalmente o orifício interno do colo uterino. 
Tem uma porção maior posterior, o que significa que, na 
hora da cesariana, descola-se a placenta anteriormente, 
para que a cabeça do feto apareça para ser extraída. 
Na imagem direita, temos um exemplo de 
placenta posterior prévia. É difícil de dar diagnóstico com 
USG, porque não se consegue ver a porção posterior, que 
recobre totalmente o orifício interno. Além disso, 
posteriormente não tem como avaliar acretismo da 
placenta – o quanto que penetra na parede do útero. 
A penetração da placenta infiltrando a parede do 
miométrio traz um prognóstico muito grave e de risco 
para a paciente. 
Acretismo placentário – classificação 
• Profundidade 
o Acreta: aderência normal à camada basal 
do útero. 
o Increta: invasão do miométrio 
o Percreta: atinge a serosa, podendo pegar 
órgãos adjacentes. É mais comum na 
parte anterior, mas na parte posterior 
pode colar no intestino. Na bexiga, por 
outro lado, é menos complicado, embora 
também seja uma cirurgia de risco. 
 
• Extensão 
o Focal: um cotilédone 
o Parcial: poucos ou vários cotilédones 
o Total: todos os cotilédones 
 
A placenta pode atingir apenas uma parte, sendo 
focal, metade da placenta, sendo parcial, ou ela toda, 
sendo uma placenta prévia de extensão total. 
Fatores de risco 
Os fatores de risco do acretismo placentário são 
os mesmos da placenta prévia. 
• Placenta prévia 
• ≥ 2 cesáreas anteriores 
• Outros fatores associados: miomectomia 
anterior, curetagens 
As imagens ultrassonográficas abaixo mostram, 
respectivamente, (1) placenta prévia sem acretismo e (2) 
ausência de miométrio e do espaço hipoecoico 
retroplacentário. 
Em (1), o X vermelho é a placenta, à esquerda 
dela, temos o líquido amniótico e a cabeça do feto. O X 
verde mostra o miométrio e, à direita dele, a serosa 
uterina, junto à serosa da bexiga. O X branco é a bexiga 
livre. Assim, vê-se que essa placenta é prévia, mas é 
possível ver planos de clivagem entre placenta, útero, 
serosa e bexiga. 
Já na imagem da direita (2), não se consegue ver 
os planos de clivagem,apenas a placenta, em branco, e a 
bexiga escura, como se fosse uma parede só. Há invasão 
total da parede do útero, em que não se consegue ver a 
porção correspondente ao miométrio. 
 
 
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 Algumas vezes, pode-se lançar mão da 
dopplervelocimetria, que estuda os vasos sanguíneos do 
órgão ou lesão. 
Abaixo, vemos uma USG com uma placenta 
inserida na parte baixa. A bexiga está no canto direito, e 
não conseguimos ver o plano de clivagem. Quando 
usamos o doppler, ele vai mostrar os vasos tomando a 
placenta até a bexiga. O fluxo vascular é turbulento, que é 
próprio da placenta. 
 
Diagnóstico diferencial 
• Descolamento prematuro da placenta: 
diagnóstico mais importante. 
• Rotura uterina: quadro raro e agudo, que 
acontece quando as pacientes têm história de 
cirurgias prévias, principalmente cesáreas. Pode 
acontecer antes ou durante o trabalho de parto. 
• Rotura do seio marginal: quando a placenta se 
insere e uma parte dos vasos que ficam em sua 
borda sofre rotura. 
• Rotura da vasa prévia: quando a membrana 
amniótica rompe, também se rompe o vaso que 
passa em sua superfície. É um quadro agudo de 
alto risco para o feto. 
• Lesões cervicais: cervicites, pólipos, CA de colo 
uterino. 
• Lesões vaginais e vulvares 
Conduta 
O sangramento aparece no segundo trimestre, 
mas não ocasiona hemorragia exaustiva que causa anemia 
aguda ou choque. Os sangramentos subsequentes, no 
entanto, podem levar a uma anemia crônica. A depender 
da quantidade de sangue perdida, pode ser necessário 
fazer transfusão sanguínea. Geralmente não precisa, 
porque o sangramento é autolimitado e controlável. 
• Sangramento controlável 
o Internação: avalia sangramento, hidrata e 
colhe exames para avaliar anemia, pode 
transfundir, mas é raro. 
o Controle de sangramento 
o Vitalidade fetal: procurar associações 
com algum problema fetal, como 
malformação, ou evolução com restrição 
de crescimento. 
o Corticoide entre 26 e 34 semanas: faz 
para prevenir imaturidade pulmonar. 
o Interromper gestação na 37ª semana: 
pode ser por via baixa ou alta. Quando a 
placenta é centro-parcial ou centro-total, 
geralmente é via alta. Quando ela é 
marginal ou lateral pode, em alguns 
casos, conduzir para parto espontâneo. 
• Sangramento incontrolável: interrupção da 
gestação. 
Faz parto vaginal se a paciente já atingiu a 37ª 
semana ou entrou em trabalho de parto. 
O colo uterino começa a dilatar e, à medida em 
que isso acontece, a placenta vai subindo, então rompe 
bolsa e o polo cefálico entra, obstruindo o sangramento. 
Às vezes nasce sem problema nenhum, porque a placenta 
sai do lugar. 
A placenta prévia só pode ser classificada assim 
depois da 28ª semana de gestação, porque, antes disso ela 
está baixa, mas à medida que o útero cresce, ela vai 
migrando para a parte alta da cavidade uterina. Antes 
desse tempo, não fala placenta prévia, fala que é baixa, 
porque não sabemos se ela vai subir ainda. 
Complicações 
• Hemorragia pós-parto 
• Hemorragia intraparto 
• Tromboflebite: inflamação dos vasos pélvicos por 
trombose. 
• Septicemia: quando há restos placentários que 
não se conseguiu retirar durante a extração da 
placenta. 
• Hemorragia anteparto 
• Histerectomia: quando, durante a extração do 
feto, não consegue extrair a placenta, porque ela 
tem algum grau de acretismo. 
O mais comum é a histerectomia, seguida de 
sangramento anteparto e hemorragias intraparto e 
tromboflebite, que são muito variáveis em incidência.