Síndromes Hemorrágicas da 2 Metade da Gestação

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Mari Camargo
ªHemorragias Da 2 Metade
Descolamento Prematuro De Placenta
Classificação de Sher
 –Grau 0 DPP sem manifestação clínica
 –Grau 1 sem padrão clínico clássico, apenas
pequeno sangramento
 –Grau 2 Quadro de hipertonia, hipertensa,
sangramento escurecido
 –Grau 3 Feto morto
o –A sem coagulopatia, sem CIVD
o –B com coagulopatia
Fatores de Risco
 Causas mecânicas: cordão curto, versão uterina,
Trauma
 Causas de perfusão placentária (principais):
trombofilias, drogas (cocaína), retração uterina,
RPMO
 Hipertensão (principal fator de risco), tabagismo
Mari Camargo
 Idade materna avançada
Quadro clínico clássico
 Hipertensão + hipertonia uterina + sangramento
uterino escuro + sofrimento fetal agudo
 20% dos pacientes não tem sangramento/oculto.
Não é proporcional à clínica.
Confirmação com ultrassom de 28 semanas.
Quando a placenta é centro total (recobre orifício de
saída) a indicação é cesárea de urgência.
Sangramento vermelho escuro.
Fisiopatologia
 Sangramento ocorre por um descolamento, que
é causada, geralmente por um trauma. Isso vai
gerar um hematoma retro placentário que
aumenta o descolamento e gera um ciclo vicioso.
 Gênese: invasão trofoblástica anormal, que leva à
formação de vasos maternos também alterados.
Esses vasos rompem-se facilmente, levando a
pequenas rupturas, com sangramento e formação
de coágulo retroplacentário.
 20% dos caos o sangramento fica retido no
espaço retroplacentário e não ocorre
–sangramento vaginal Hemorragia oculta.
 Hipertonia uterina: aumento exagerado da
frequência das metrossístoles, levando à
taquissistolia, somada a ação irritativa do sangue
sobre a fibra muscular.
Sintomas
 Hipertonia: sintoma mais importante
 –Coagulação intravascular disseminar fatores de
coagulação sendo consumidos e fibroplastina.
 Hipertensão: pode levar ao descolamento.
 Sangramento vermelho escuro.
 Feto geralmente possui vitalidade fetal preservada.
Conduta
 PARTO: suspeita leva ao parto por via mais rápida
para feto vivo
 Feto morto: sempre tentar via baixa
 Útero de Couvelaire: útero infiltrado de sangue --
> precisa tentar medidas clínicas antes da
histerectomia.
Amniotomia
 Dificulta descolamento
 Monitorização melhor do sangramento
 Melhora hipertonia
 Coordena as contrações
 Diminui CIVD
Complicações
 Choque hipovolêmico
 CIVD
 Útero de Couvelaire com atonia uterina
 Injúria renal aguda
 Síndrome de Sheehan
 Óbito materno
 Óbito fetal
 Prematuridade
Placenta Prévia
Fatores de Risco
 História prévia
 Parto cesárea anterior
Mari Camargo
 Gestação múltipla
 Aborto prévio
 Idade materna
 Cirurgia uterina prévia
 Tabagismo
Apresentação clínica
 Sangramento progressivo
 Sangramento de Repetição
 Sangramento espontâneo. Vermelho vivo, indolor,
ausência de hipertonia/ sofrimento fetal agudo.
 Sempre que houver suspeita de placenta prévia o
toque vaginal deve ser evitado, para que não seja
desencadeado sangramento vaginal importante
pelo próprio toque.
Ultrassonografia
 Útil para diagnóstico --> ideal que seja com 28
semanas e transvaginal
 Pode ser transvaginal e abdominal. A transvaginal
tem menos falso positivo.
o Achados preditivos de sangramento
 Borda da placenta > 1 cm
 Espaço livre de eco entre a
borda da placenta e o orifício
interno do colo uterino.
 Comprimento cervical menor ou
igual a 3 cm.
 Diminuição do comprimento
cervical no 3º trimestre.
Classificação
 Centro-total: ocluindo completamente orifício
interno do colo
 Parcial
 Marginal
 Baixa/Lateral
o Se tivera mais de 2 cm do orifício interno
--> segurança para parto via baixa.
Doppler x RM
 Placenta prévia é muito relacionada à acretismo
placentário: pode culminar em histerectomia. 40%
dos casos vão cursar com acretismo placentário
Conduta
 IG e sangramento
o < 34: faz internamento, tocólise
Corticoide
o Termo: fazer parto.
o Via de parto: quase sempre é cesaria
o Amniotomia só para caso de placenta
prévia marginal
Cesária
 Indicações absolutas: PP centro-total, herpes ativo
e cicatriz uterina corporal
Placenta précia é fator de risco importante para acretismo
placentário (50%) A taxa de acretismo na PP pode variar
de 3 a 67% a depender do número de cesárias
anteriores.
DPP X Placenta Prévia
DPP PLACENTA
PRÉVIA
Fatores de 
Risco
HAS, pré eclampsia,
trauma, drogas, 
–RPMMO fatores 
dessa gestação
Cesária, 
curetagens, 
endometrite, 
gemelar, 
–multíparas 
fatores 
anteriores à 
gestação
Manifestaçõe
s clínicas - 
Tônus
Aumentado normal
Sangramento Escurecido Vermelho vivo
Vitalidade 
Fetal
Prejudicada
USG Não pedir!!! Diagnóstico
Manejo Parto de via mais 
rápida
Expectante x 
parto
amniotomia Importante fazer NÃO FAZER
Mari Camargo
Rotura Uterina
Classificação e fatores de risco
 Parcial: preserva serosa uterina, associada à
deiscência de cicatria uterina
 Total: rompimento da parede uterina, incluindo
serosa.
 Fatores de risco: cicatriz uterina prévia, má
assistência obstétrica (alta insistência em parto
vaginal com desproporção céfalo pélvica),
Adenomiose (enfraquecimento da parede uterina).
Quadro clínico
 Bradicardia fetal: com ou sem desaceleração
prévia
 Dor abdominal intensa, incompatível com a
evolução do trabalho de parto.
 Instabilidade hemodinâmica e sinais indiretos da
presença de sangue na cavidade abdominal.
 Cessão da contratilidade uterina: achado imediato
após rotura.
 Sangramento vaginal: em grande parte dos casos
não é exteriorizado.
Apresentação clínica
 Iminência
o Sinal de Bandl: parece que tem um anel
no útero
o Sinal de Frommel: útero desviado para
frente
 Rotura consumada:
o Sinal de Clark: enfisema subcutâneo
o Sinal de Reasens: apresentação fetal subiu
 Óbito fetal é bastante comum.
Conduta
 Evitar a rotura: evitar atrasar cesárea e indicar
quando necessário.
 Laparotomia
o Histerorrafia: útero tem condição de
preservar
o Histerectomia
Contraindicações de indução de parto vaginal: cicatriz
uterina, desproporção, apresentação anômala, placenta
prévia e vitalidade fetal prejudicada.
Acretismo Placentário
Fatores de Risco
 Idade
 Paridade
 Síndrome de Asherman
 Cesarianas prévias
 Placenta prévia
Mari Camargo
Pré Natal: USG c/ doppler (plano de clivagem para retirar a
placenta), RNM e Alfafeto proteína
Classificação
 Acreta: mais profunda no endométrio
 Increta: invade o miométrio
 Percreta: invade serose, pode perfurar outros
órgãos
Tratamento
 Acreta: pode tentar extração manual
 Increta: hiterectomia --> reserva de sangue e
sem mexer na placenta
 Percreta: histerectomia --> reserva de sangue e
sem mexer na placenta, com embolização das
artérias uterinas.
Rotura De Vasa Prévia E Seio
Marginal
Rotura de Seio marginal
 Sangramento vermelho vivo, indolor, placenta era
alta, o feto está bem.
 Sangramento é intraparto/periparto
 Conduta é observação
Vasa Prévia
 Fatores de risco e conduta
o Inserção velamentosa: vasos entre
placenta e orifício do colo. São vasos
fetais desprotegidos.
o Gemelaridade
o Anormalidades placentárias.
 Quadro: sangramento vermelho vivo, após
amniotomia, indolor e a placenta é baixa
o O feto está mal --> rápida deterioração.
Cesariana eletiva a partir de 36 semanas --> 3% de
mortalidade fetal, contra 56% sem cesaria.