Arboviroses e Febre Amarela: Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

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Arboviroses (dengue, zica, chicungunya) e febre amarela:
miriase bolhosa mycoplasma azitromicina
DENGUE:
A maior parte dos casos graves ocorre pelo extravasamento plasmático, portanto, a
observação cuidadosa e o uso racional de líquidos intravenosos são essenciais; a
ressuscitação do choque só é requerida em uma pequena parte dos casos. Outras
manifestações clínicas indicam gravidade, tais como hemorragias graves e
comprometimento grave de órgãos.
1.Aspectos Epidemiológicos
A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma
clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica. A dengue é, hoje, a mais
importante arbovirose (doença transmitida por artrópodes) que afeta o homem e constitui-se
em sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde
as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes
aegypti, principal mosquito vetor.
Agente Etiológico
O vírus da dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae.
São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4. O vírus da dengue é composto por um
filamento único de ácido ribonucléico (RNA), revestido por uma capa de proteína
(capsídeo). DENV-2 é mais virulento.
Vetores Hospedeiros
Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, a espécie Aedes aegypti é a
responsável pela transmissão da dengue. Outra espécie, Aedes albopictus, embora
presente no Brasil, ainda não tem comprovada sua participação na transmissão, embora na
Ásia seja um importante vetor
Modo de Transmissão
A transmissão se faz pela picada do Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti -
homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a transmitir o vírus,
depois de 8 a 12 dias de incubação. A transmissão mecânica também é possível, quando o
repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível
próximo.
Período de Incubação
Varia de 3 a 15 dias, sendo, em média, de 5 a 6 dias.
Período de Transmissibilidade
A transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do homem (período de
viremia). Este período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da
doença.
7 Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um
mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe
temporariamente.
A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e
secundária.
A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus e o título de
anticorpos se eleva lentamente.
A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiverem
infecção prévia por flavivírus e o título de anticorpos se eleva rapidamente em níveis
bastante altos. A suscetibilidade em relação à Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) não
está totalmente esclarecida.
Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência
● 1. Relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que
as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas.
● 2. Na Teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infecções sequenciais por
diferentes sorotipos do vírus da dengue, num período de 3 meses a 5 anos. Nessa
teoria, a resposta imunológica na segunda infecção é exacerbada, o que resulta
numa forma mais grave da doença.
● 3. Uma hipótese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores
cubanos, segundo a qual se aliam vários fatores de risco às teorias de Halstead e da
virulência da cepa. A interação desses fatores de risco promoveria condições para a
ocorrência da FHD.
:
2 Espectro clínico
A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática,
causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde formas
oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Três fases clínicas
podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação.
2.1 Fase febril
A primeira manifestação é a febre que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta
(39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias
e a dor retroorbitária. O exantema está presente em 50% dos casos, é predominantemente
do tipo máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando
plantas de pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem
prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Anorexia, náuseas e vômitos podem
estar presentes. A diarreia está presente em percentual significativo dos casos,
habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de
três a quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites
de outras causas. Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se
gradativamente com melhora do estado geral e retorno do apetite.
2.2 Fase crítica
Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves
e, por esta razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e observação devem ser
adotadas imediatamente. Tem início com a defervescência da febre, entre o terceiro e o
sétimo dia do início da doença, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme.
2.2.1 Dengue com sinais de alarme
Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados, bem como os
pacientes devem ser orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança 8 Secretaria de Vigilância em
Saúde / MS A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade
vascular, a qual marca o inicio do deterioramento clínico do paciente e sua possível
evolução para o choque por extravasamento de plasma.
Sinais de alarme na dengue
● a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
● b) Vômitos persistentes.
● c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
● d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
● e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
● f) Sangramento de mucosa.
● g) Letargia e/ou irritabilidade.
● h) Aumento progressivo do hematócrito.
2.2.2 Dengue grave
As formas graves da doença podem manifestar-se com extravasamento de plasma, levando
ao choque ou acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, sangramento grave ou
sinais de disfunção orgânica como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o sistema
nervoso central (SNC). O quadro clínico é semelhante ao observado no comprometimento
desses órgãos por outras causas. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente
detectáveis, em função da intensidade do extravasamento e da quantidade excessiva de
fluidos infundidos. O extravasamento plasmático também pode ser percebido pelo aumento
do hematócrito, quanto maior sua elevação maior será a gravidade, pela redução dos níveis
de albumina e por exames de imagem.
2.2.2.1 Choque
O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do
extravasamento, o que geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com intervalo entre
três a sete dias) de doença, geralmente precedido por sinais de alarme. O período de
extravasamento plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial
estar atenta à rápida mudança das alterações hemodinâmicas, conforme Tabela 1.
dengue hemorrágico:
● plaquetas <100mil
● febre por 7 dias
● prova do laço positiva
● sangramento espontaneo
● leucopenia
2.2.2.2 Hemorragias grave
Em alguns casos pode ocorrer hemorragia massiva sem choque prolongado e este
sangramento massivo é critério de dengue grave. Este tipo de hemorragia, quando é do
aparelho digestivo, é mais frequente em pacientes com histórico de úlcera péptica ou
gastrites, assim como também pode ocorrer devido a ingestão de ácido acetil salicílico
(AAS), anti-inflamatórios não esteroides (Aines) e anticoagulantes. Estes casos não estão
obrigatoriamente associados à trombocitopenia ehemoconcentração.
2.2.2.3 Disfunções graves de órgãos
O grave comprometimento orgânico, como hepatites, encefalites ou miorcardites pode
ocorrer sem o concomitante extravasamento plasmático ou choque. As miocardites por
dengue são expressas principalmente por alterações do ritmo cardíaco (taquicardias e
bradicardias), inversão da onda T e do segmento ST com disfunções ventriculares
(diminuição da fração da ejeção do ventrículo esquerdo), podendo ter elevação das enzimas
cardíacas. Elevação de enzimas hepáticas de pequena monta ocorre em até 50% dos
pacientes, podendo nas formas graves evoluir para comprometimento severo das funções
hepáticas expressas pelo acréscimo das aminotransferases em 10 vezes o valor máximo
normal, associado à elevação do valor do tempo de protrombina. Alguns pacientes podem
ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. O
acometimento grave do sistema nervoso pode ocorrer no período febril ou, mais
tardiamente, na convalescença e tem sido relatado com diferentes formas clínicas:
meningite linfomonocítica, encefalite, síndrome de Reye, polirradiculoneurite,
polineuropatias (síndrome de Guillain-Barré) e encefalite. A insuficiência renal aguda é
pouco frequente e geralmente cursa com pior prognóstico.
2.3 Fase de recuperação
Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá reabsorção gradual do conteúdo
extravasado com progressiva melhora clínica. É importante estar atento às possíveis
complicações relacionadas à hiper-hidratação. Nesta fase o Dengue: diagnóstico e manejo
clínico – adulto e criança débito urinário se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda
bradicardia e mudanças no eletrocardiograma. Alguns pacientes podem apresentar um rash
cutâneo acompanhado ou não de prurido generalizado. Infecções bacterianas poderão ser
percebidas nesta fase ou ainda no final do curso clínico. Tais infecções em determinados
pacientes podem ter um caráter grave, contribuindo para o óbito.
2.4 Aspectos clínicos na criança
A dengue na criança pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril
clássica viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa da
alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nesses casos os critérios
epidemiológicos ajudam o diagnóstico clínico. Nos menores de 2 anos de idade os sinais e
os sintomas de dor podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade,
podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos febris, próprios da faixa etária. O
início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a
primeira manifestação clínica. O agravamento, em geral, é mais súbito do que ocorre no
adulto, em que os sinais de alarme são mais facilmente detectados.
2.5 Aspectos clínicos na gestante
Gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico da dengue. As
gestantes necessitam de vigilância, independente da gravidade, devendo o médico estar
atento aos riscos para mãe e concepto. Os riscos para mãe infectada estão principalmente
relacionados ao aumento de sangramentos de origem obstétrica e às alterações fisiológicas
da gravidez, que podem interferir nas manifestações clínicas da doença. Para o concepto
de mãe infectada durante a gestação, há risco aumentado de aborto e baixo peso ao
nascer, maiores informações sobre dengue na gestação estão no Anexo A. Gestantes com
sangramento, independente do período gestacional, devem ser questionadas quanto à
presença de febre ou ao histórico de febre nos últimos sete dias.
3 Diagnóstico diferencial
● a) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites
virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, zika).
● b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose,
citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de
Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc.
● c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária
grave, riquetsioses e púrpuras.
● d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso
hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc.
● e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo
B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico
(miocardites).
● f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
4 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue
4.1 Anamnese
Pesquisar a presença de febre, referida ou medida, incluindo o dia anterior à consulta;
pesquisar ainda:
• Data de início da febre e de outros sintomas.
• Presença de sinais de alarme.
• Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, gastrite).
• Alterações do estado da consciência: irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimias, tontura,
convulsão e vertigem.
•Diurese: frequência nas últimas 24 horas, volume e hora da última micção.
•Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou história de viagem
recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início dos sintomas).
•Condições preexistentes, tais como lactentes menores (29 dias a 6 meses de vida),
adultos maiores de 65 anos, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus, hipertensão etc.
3.2.2 Epidemiologia a) Presença de casos semelhantes na família, no peridomícílio, bairro,
creche ou escola; b) história de deslocamento, nos últimos 15 dias, para área com
transmissão de dengue; c) história de infecção pregressa por dengue, confirmada ou não
por sorologia.
3.2.3 História patológica pregressa
• História de dengue anterior.
• Doenças crônicas: a) asma, atopias e alergia a drogas; b) diabetes mellitus; c) doenças
hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme); d) doença renal crônica; e)
doença ácido péptica; f) hipertensão arterial sistêmica ou outras doenças cardiovasculares
graves; g) hepatopatias; h) doenças auto-imunes
• Uso de medicamentos: a) antiagregantes plaquetários: AAS (salicilatos), ticlopidina e
clopidogrel; b) anticoagulante: heparina, warfarina e dicumarol; c) antiinflamatórios
não-hormonais: diclofenaco, nimesulide, ibuprofeno etc; d) imunossupressores; e)
corticosteróides.
• História vacinal É preciso fazer diagnóstico diferencial com doenças febris exantemáticas e
outras síndromes febris agudas de importância em cada situação epidemiológica.
3.3 Exame físico
3.3.1 Exame físico geral
•Estado de consciência: irritabilidade, sonolência, torpor etc.
•Avaliar pele: pálida ou corada; seca ou úmida; sudoreica.
•Pulso periférico: ausente ou presente; rápido ou normal; cheio ou fino.
•Sangramento de mucosas ou manifestações hemorrágicas de pele: pesquisar petéquias,
sufusões hemorrágicas em locais de punção venosa e equimoses; examinar conjuntivas e
cavidade oral (palato, gengiva e orofaringe).
•Exantema: tipo, distribuição e data do aparecimento.
•Edema subcutâneo: de face, de parede torácica e abdominal, de membros superiores e
inferiores e de saco escrotal.
•Grau de hidratação, temperatura e peso.
•Enchimento capilar: é considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar é >
que 2 seg. depois do empalidecimento da pele, após leve compressão do leito ungueal;
interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque.
•Pulso: normal, débil ou ausente.
•Frequência cardíaca
PEDIR ALBUMINA E MARCADORES HEPÁTICOS.
4.2 Exame físico geral
Valorizar e registrar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequência cardíaca,
pressão arterial, pressão de pulso e frequência respiratória PAM; avaliar:
•Verificar a presença de derrames pleurais, taquipneia, respiração de Kussmaul.
•Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite, hepatomegalia.
•Investigar a presença de exantema, petéquias ou sinal de Herman "mar vermelho com
ilhas brancas".
•Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço,que
frequentemente é negativa em pessoas obesas e durante o choque).
•A partir da anamnese, do exame físico e dos resultados laboratoriais (hemograma
completo), os médicos devem ser capazes de responder as seguintes perguntas:
• É dengue? • Em que fase (febril/crítica/recuperação) o paciente se encontra?
• Tem sinais de alarme? •Qual o estado hemodinâmico e de hidratação? Está em choque?
• Tem condições preexistentes? • O paciente requer hospitalização? •Em qual grupo de
estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se encontra?
3.3.2 Prova do laço (PL)
A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, principalmente nas
formas graves, e apesar de não ser específica, serve como alerta ao médico que o paciente
necessita de um monitoramento clínico e laboratorial mais estreito. A prova do laço positiva
também reforça o diagnóstico de dengue.
3.3.3 Aparelho cardiopulmonar
Pesquisar sinais clínicos de desconforto respiratório: taquipneia, dispneia, tiragens
subcostais, intercostais, supraclaviculares, de fúrcula esternal, batimentos de asa de nariz,
gemidos, estridor e sibilos, além de:
● a) pesquisar a presença de dispnéia; sinais de derrame cavitários (pleural e
pericárdico); estertores crepitantes;
● b) sinais de ICC: taquicardia, dispnéia, ortopnéia, turgência jugular, estertoração e
hepatomegalia e edema de membros inferiores;
● c) derrame pericárdico; sinais de tamponamento cardíaco (abafamento de bulhas,
turgência jugular e síndrome de baixo débito cardíaco).
Segmento abdominal
Pesquisar presença de dor abdominal, hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite.
Sistema nervoso
Verificar sinais de irritação meníngea, nível de consciência, sensibilidade, força muscular e
reflexos osteotendíneos, bem como o exame da fontanela anterior em lactentes. Quando
não for possível aferir o peso em crianças, utilizar a fórmula aproximada
rebaixa consciencia faz TC.
Classificação de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de espera no serviço
de saúde. Para essa classificação, foram utilizados os critérios da Política Nacional de
Humanização do Ministério da Saúde e o estadiamento da doença. Os dados de anamnese
e exame físico serão usados para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas
terapêuticas cabíveis.
6 Estadiamento clínico e conduta
6.1 Grupo A
Caracterização
a) Caso suspeito de dengue.
b) Ausência de sinais de alarme.
c) Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Conduta
• Exames laboratoriais complementares a critério médico.
• Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E.
• Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides.
• Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral, conforme a seguir:
•Orientar o paciente para:
» Não se automedicar.
» Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou
sinais/sintomas de alarme.
•Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível início da
fase crítica); caso não haja defervescência, retornar no quinto dia de doença.
•Notificar, preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com
orientações.
•Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
•Os exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica. Sua
realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica.
6.2 Grupo B
Caracterização
● a) Caso suspeito de dengue.
● b) Ausência de sinais de alarme.
● c) Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço
positiva).
● d) Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes –
menores de 2 anos –, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão
arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença
pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc), doenças hematológicas crônicas (principalmente
anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica,
hepatopatias e doenças autoimunes).
6.2.2 Conduta
a) Solicitar exames complementares:
● • Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes.
● • Colher amostra no momento do atendimento.
● • Liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro horas.
● • Avaliar a hemoconcentração (parâmetros, Anexo D).
● • Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica
associada ou a critério médico.
b) O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos
exames.
c) Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado dos
exames.
d) Prescrever paracetamol e/ou dipirona conforme Anexo E.
e) Seguir conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais:
•Paciente com hematócrito normal:
● » Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária.
● » Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e
laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de
sinais de alarme.
● » Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e procurar
imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas
de alarme.
● » Preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com
orientações.
● » Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
•Paciente com surgimento de sinais de alarme:
» Seguir conduta do grupo C.
f) Notificar o caso.
g) Os Exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica.
Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica.
Grupo C
Caracterização
a) Caso suspeito de dengue.
b) Presença de algum sinal de alarme.
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
• Vômitos persistentes.
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
• Hipotensão postural e/ou lipotímia.
• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
• Aumento progressivo do hematócrito.
Conduta
a) Para os pacientes do grupo C, o mais importante é iniciar a reposição volêmica imediata,
em qualquer ponto de atenção, independente do nível de complexidade, inclusive durante
eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames
complementares conforme segue:
● Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora.
● Devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização –
mínimo 48 horas.
b) Realizar exames complementares obrigatórios:
• Hemograma completo. • Dosagem de albumina sérica e transaminases.
c) Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de
Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para
diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia.
d) Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina,
eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
e) Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h)
após uma hora, manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do
hematócrito que deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição volêmica).
Sendo o total máximo de cada fase de expansão 20 ml/kg em duas horas, para garantir
administração gradativa e monitorada.
f) Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de
expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar
diurese) após uma hora, e de hematócrito em duas horas (após conclusão de cada etapa).
g) Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de
manutenção:
• Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase.
• Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro
glicosado. Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D. Pacientes
do grupo C precisam de avaliação contínua, senecessário pela equipe de Enfermagem. Na
presença de qualquer sinal de agravamento ou choque a reavaliação médica deve ser
imediata.
h) Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os pacientes do grupo C, mas
não são essenciais para conduta clínica. Na primeira coleta de sangue, solicitar realização
destes exames, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20ºC para
realização da sorologia (após o quinto dia) e -70ºC para realização do isolamento viral ou
PCR (até o quinto dia de doença).
i) Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E.
j) Notificar o caso.
k) Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue
orientação conforme grupo B.
l) Preencher cartão de acompanhamento.
m) Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti e sobre a importância do
retorno para reavaliação clínica. Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de
internação até estabilização e critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas.
Grupo D
Caracterização a) Caso suspeito de dengue. b) Presença de sinais de choque, sangramento
grave ou disfunção grave de órgãos.
Conduta
Reposição volêmica (adultos e crianças): Iniciar imediatamente fase de expansão rápida
parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, em qualquer nível de
complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência,
mesmo na ausência de exames complementares. Caso necessário, repetir por até três
vezes, de acordo com avaliação clínica.
Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Estes pacientes
necessitam ser continuamente monitorados. Repetir fase de expansão até três vezes. Se
houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de
expansão do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo. Estes pacientes
devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48
horas), e após estabilização permanecer em leito de internação.
a) Realizar exames complementares obrigatórios: • Hemograma completo. • Dosagem
de albumina sérica e transaminases.
b) Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de
Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para
diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia.
c) Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina,
eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
d) Exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais para
conduta clínica. Na primeira coleta de sangue, solicitar realização destes exames,
atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20ºC para realização da
sorologia (após o quinto dia) e -70ºC para realização do isolamento viral ou PCR (até o
quinto dia de doença).
e) Acompanhamento em leito de terapia intensiva.
f) No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistência do choque, deve-se
avaliar: • Se o hematócrito estiver em ascensão, após a reposição volêmica adequada
– utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solução de albumina a 5%
(para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na
falta desta, usar coloides sintéticos, 10 ml/kg/hora. • Se o hematócrito estiver em
queda e houver persistência do choque – investigar hemorragias e avaliar a coagulação. •
Na presença de hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10 a 15
ml/kg/dia). • Na presença de coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma fresco
(10 ml/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg). •
Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente
não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com
trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal.
g) Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de
sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, observar:
• Sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar
hiperhidratação.
• Deve-se tratar com diminuição importante da infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas
inotrópicas, quando necessário.
h) A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à velocidade mínima necessária
se: • Houver término do extravasamento plasmático; • Normalização da pressão
arterial, do pulso e da perfusão periférica; • Diminuição do hematócrito, na ausência de
sangramento; • Diurese normalizada; • Resolução dos sintomas abdominais.
i) Notificar o caso.
j) Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue
orientação conforme grupo B.
k) Preencher cartão de acompanhamento.
l) Orientar o retorno após a alta.
Indicações para internação hospitalar
a) Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento
grave de órgão (grupos C e D).
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do
murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
d) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
e) Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial,
insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.
f) Outras situações a critério clínico.
Critérios de alta hospitalar:os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:
• Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
• Ausência de febre por 48 horas.
• Melhora visível do quadro clínico.
• Hematócrito normal e estável por 24 horas.
• Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³
Tratamento
Dengue clássica: não há tratamento específico. A medicação é apenas sintomática, com
analgésicos e antitérmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos e os
antiinflamatórios não hormonais, já que seu uso pode favorecer o aparecimento de
manifestações hemorrágicas e acidose. O paciente deve ser orientado a permanecer em
repouso e iniciar hidratação oral.
Febre Hemorrágica da Dengue - FHD: os pacientes devem ser observados
cuidadosamente para identificação dos primeiros sinais de choque. O período crítico será
durante a transição da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro dia
da doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação
ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita em nível
ambulatorial.
ZIKA
O vírus Zika é um arbovírus. Arbovírus são os vírus transmitidos por picadas de insetos,
especialmente mosquitos. A doença pelo vírus Zika apresenta risco superior a outras
arboviroses, como dengue, febre amarela e chikungunya, para o desenvolvimento de
complicações neurológicas, como encefalites, Síndrome de Guillain Barré e outras doenças
neurológicas. Uma das principais complicações é a microcefalia. A doença inicia com
manchas vermelhas em todo o corpo, olho vermelho, pode causar febre baixa, dores pelo
corpo e nas juntas, também de pequena intensidade
O transmissor (vetor) do Zika vírus é o mosquito Aedes aegypti, que precisa de água parada
para proliferar, portanto, o período do ano com maior transmissão são os meses mais
chuvosos de cada região, épocas quentes e úmidas. No entanto, o cuidado com a higene e
a conscietização de não deixar água parada em nenhum dia do ano são fundamentais,
tendo em vista que os ovos do mosquito podem sobreviver por um ano até encontrar as
condições propícias para desenvolvimento.
IMPORTANTE: Todos os sexos e faixas etárias são igualmente suscetíveis ao vírus Zika,
porém mulheres grávidas e pessoas mais velhas têm maiores riscos de desenvolver
complicações da doença. Esses riscos aumentam quando a pessoa tem alguma doença crônica,
como diabetes e hipertensão, mesmo tratada.
Existem três formas principais de transmissão do Zika Vírus:
● Transmissão pela picada do mosquito Aedes Aegypti.
● Transmissãosexual.
● Transmissão de mãe para o feto durante a gravidez
No caso do feto ser infectado durante a gestação, este pode desenvolver lesões cerebrais
irreversíveis e ter comprometida, definitivamente, toda a sua estrutura em formação. As
doenças neurológicas, especialmente nas crianças com a doença congênita (infectados no
útero materno), têm sequelas de intensidade variável, conforme cada caso.
O comprometimento nesses casos é tão importante que algumas crianças, ao nascerem,
têm microcefalia, uma deformação dos ossos do cabeça, sinal do não crescimento
adequado do encéfalo (cérebro). Não há evidências de transmissão do vírus Zika por meio
do leite materno, assim como por urina e saliva.
Os sintomas mais comuns associados ao vírus Zika são:
● “Vermelhão” em todo o corpo com muita “coceira” depois de alguns dias.
● Febre baixa, muitas vezes não sentida.
● Conjuntivite (olho vermelho) sem secreção.
● Mialgia e dor de cabeça.
● Dor nas articulações.
http://antigo.saude.gov.br/dengue
http://antigo.saude.gov.br/febreamarela
http://antigo.saude.gov.br/chikungunya
http://antigo.saude.gov.br/guillainbarre
http://antigo.saude.gov.br/microcefalia
https://antigo.saude.gov.br/saude-de-a-z/microcefalia
Todos os sintomas são de intensidade de leve a moderada.
desmieliniza a bainha de mielina, causa um tropismo por células do sist neural, gera uma
doença autoimune : GUILAN-BARRÉ. Tratamento: plasmaferese e imunoglobulinas.
O tratamento
● Não existe tratamento específico para a infecção pelo vírus Zika. Também
não há vacina contra o vírus. O tratamento recomendado para os casos
sintomáticos é baseado no uso de analgésicos para o controle da febre e da
dor. No caso de manchas vermelhas e coceira na pele, os anti-histamínicos
podem ser considerados.
● Não se recomenda o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e outros
anti-inflamatórios, em função do risco aumentado de complicações
hemorrágicas descritas nas infecções por outros flavivírus. Os casos
suspeitos devem ser tratados como dengue, devido à sua maior frequência e
gravidade conhecida.
Prevenção:
– para evitar a transmissão da doença, é fundamental eliminar os focos de criação
do mosquito – eliminando o acúmulo de água parada em vasilhames no quintal,
vasos de planta e demais objetos, como pneus velhos, lixo, etc.;
– utilize telas em janelas e portas, use roupas compridas – calças e blusas – e, se
vestir roupas que deixem áreas do corpo expostas, aplique repelente nessas áreas;
– fique, preferencialmente, em locais com telas de proteção, mosquiteiros ou outras
barreiras disponíveis.
Caso observe o aparecimento de manchas vermelhas na pele, olhos avermelhados
ou febre, procure atendimento em um serviço de saúde; não tome medicamentos
por conta própria.
CHIKUNGUNYA
A chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), da família
Togaviridae e do gênero Alphavirus. A viremia persiste por até dez dias após o surgimento
das manifestações clínicas. A transmissão se dá através da picada de fêmeas dos
mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas pelo CHIKV. Casos de transmissão
vertical podem ocorrer quase que exclusivamente no intraparto de gestantes virêmicas e,
muitas vezes, provoca infecção neonatal grave. Pode ocorrer transmissão por via
transfusional, todavia é rara se os protocolos forem observados.
Os sinais e sintomas são clinicamente parecidos aos da dengue – febre de início agudo,
dores articulares e musculares, cefaleia, náusea, fadiga e exantema. A principal
manifestação clínica que a difere são as fortes dores nas articulações, que muitas vezes
podem estar acompanhadas de edema. Após a fase inicial a doença pode evoluir em duas
etapas subsequentes: fase subaguda e crônica. A chikungunya tem caráter epidêmico com
elevada taxa de morbidade associada à artralgia persistente, tendo como consequência a
redução da produtividade e da qualidade de vida.
O nome chikungunya deriva de uma palavra em Makonde, língua falada por um grupo que
vive no sudeste da Tanzânia e norte de Moçambique. Significa “aqueles que se dobram”,
descrevendo a aparência encurvada de pessoas que sofrem com a artralgia característica.
● O CHIKV foi isolado inicialmente na Tanzânia por volta de 1952. Desde então, há
relatos de surtos em vários países do mundo.
● Nas Américas, em outubro de 2013, teve início uma grande epidemia de
chikungunya em diversas ilhas do Caribe. Em comunidades afetadas recentemente,
a característica marcante é epidemias com elevadas taxas de ataque, que variam de
38% a 63%.
● No Brasil a transmissão autóctone foi confirmada no segundo semestre de 2014,
primeiramente nos estados do Amapá e da Bahia, atualmente todos os estados do
País registraram ocorrência de casos autóctones. Até o momento, alguns estados da
região nordeste vivenciaram epidemias por chikungunya, no entanto, a alta
densidade do vetor, a presença de indivíduos susceptíveis e a intensa circulação de
pessoas em áreas endêmicas contribuem para a possibilidade de epidemias em
todas as regiões do Brasil.
Espectro Clínico
● O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano, é em média de três a
sete dias (podendo variar de 1 a 12 dias). O extrínseco, que ocorre no vetor, dura
em média dez dias.
● O período de viremia no ser humano pode perdurar por até dez dias e, geralmente,
inicia-se dois dias antes da apresentação dos sintomas, podendo perdurar por mais
oito dias.
A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica. Após o período de
incubação inicia-se a fase aguda ou febril, que dura até o 14º dia. Alguns pacientes evoluem
com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase
subaguda, com duração de até três meses.
Quando a duração dos sintomas persiste além dos três meses atinge a fase crônica. Nestas
fases, algumas manifestações clínicas podem variar de acordo com o sexo e a idade.
Exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo
feminino. Dor articular, edema e maior duração da febre são mais prevalentes quanto maior
a idade do paciente.
Na região das Américas, até o momento, a letalidade por chikungunya é menor do que a
observada por dengue; entretanto, no Brasil, o número de óbitos por chikungunya é alto, e a
letalidade tem se mostrado maior que a observada nas Américas, acredita-se que isso
ocorra em razão do número de casos da doença, que pode estar subestimado. Os casos
graves e óbitos ocorrem com maior frequência em pacientes com comorbidades e em
extremos de idade.
Fase aguda ou febril
A fase aguda ou febril da doença é caracterizada principalmente por febre de início súbito e
surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, rash
cutâneo (presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e fadiga, com duração média de
sete dias. A febre pode ser contínua, intermitente ou bifásica, possui curta duração, porém a
queda de temperatura não é associada à piora dos sintomas como na dengue.
Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia relativa.
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase
aguda. Essa dor normalmente é poliarticular, bilateral e simétrica, mas pode haver
assimetria. Acomete grandes e pequenas articulações e abrange com maior frequência as
regiões mais distais.
Pode haver edema, e este, quando presente, normalmente está associado à tenossinovite.
Na fase aguda também tem sido observado dor ligamentar. A mialgia quando presente é,
em geral, de intensidade leve a moderada.
O exantema normalmente é macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos
doentes e surge, normalmente, do segundo ao quinto dia após o início da febre. Atinge
principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a
face. O prurido está presente em 25% dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas
localizado na região palmo-plantar.
Outras manifestações cutâneas também têm sido relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa,
lesões vesículobolhosas, hiperpigmentação,fotossensibilidade, lesões simulando eritema
nodoso e úlceras orais.
Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya são dor retro-ocular,
calafrios, conjuntivite sem secreção, faringite, náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal e
neurite.
As manifestações do trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças. Pode haver
linfoadenomegalias cervical, retroauricular, inguinal associadas. Para os neonatos de mães
infectadas há um risco de transmissão vertical de aproximadamente 50% no período
intraparto.
O recém-nascido é assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir
do quarto dia (três a sete dias), que incluem a presença de febre, síndrome álgica, recusa
da mamada, exantemas, descamação, hiperpigmentação cutânea e edema de
extremidades.
As formas graves são frequentes nesta faixa etária, como o surgimento de complicações
neurológicas, hemorrágicas e acometimento miocárdico (miocardiopatia hipertrófica,
disfunção ventricular, pericardite).
Os quadros neurológicos, também reconhecidos como sinal de gravidade nesta faixa etária,
incluem meningoencefalites, edema cerebral, hemorragia intracraniana, convulsões e
encefalopatias.
subaguda até 3 meses.
Fase crônica
Após a fase subaguda, alguns pacientes poderão ter persistência dos sintomas,
principalmente dor articular e musculoesquelética e neuropática, sendo esta última muito
frequente nesta fase. As manifestações têm comportamento flutuante.
A prevalência da fase crônica é muito variável entre os estudos, podendo atingir mais da
metade dos pacientes. Os principais fatores de risco para a cronificação são: idade acima
de 45 anos, significativamente maior no sexo feminino, desordem articular preexistente e
maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
O sintoma mais comum nesta fase crônica é o acometimento articular persistente ou
recidivante nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor
com ou sem edema, limitação de movimento, deformidade e ausência de eritema.
Normalmente, o acometimento é poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico e
monoarticular. Também há relatos de dores nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical.
Ocasionalmente, articulações incomuns como temporomandibulares (dor a movimentação
mandibular) e esternoclaviculares estão acometidas. Em frequência razoável são vistas
manifestações decorrentes da síndrome do túnel do carpo, tais como dormência e
formigamento das áreas inervadas pelo nervo mediano. Alguns pacientes poderão evoluir
com artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática ou reumatoide.
Outras manifestações descritas durante a fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido,
alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática,
fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória,
déficit de atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão. Alguns trabalhos
descrevem que esta fase pode durar até três anos, outros fazem menção a seis anos de
duração.
Todo paciente que apresentar sinais clínicos e/ou laboratoriais em que há necessidade de
internação em terapia intensiva ou risco de morte deve ser considerado como forma grave
da doença. As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem, com maior frequência,
pacientes com comorbidades (história de convulsão febril, diabetes, asma, insuficiência
cardíaca, alcoolismo, doenças reumatológicas, anemia falciforme, talassemia e hipertensão
arterial sistêmica), crianças, pacientes com idade acima de 65 anos e aqueles que estão em
uso de alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e paracetamol em altas doses). As
manifestações atípicas e os cofatores listados anteriormente estão associados ao maior
risco de evolução para óbito.
Exames Laboratoriais
As alterações laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, são inespecíficas.
Leucopenia com linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 é a observação mais frequente. A
trombocitopenia inferior a 100.000 cels/mm3 é rara. A velocidade de hemossedimentação e
a Proteína C-Reativa encontram-se geralmente elevadas, podendo permanecer assim por
algumas semanas. Outras alterações podem ser detectadas como elevação discreta das
enzimas hepáticas, da creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK). Considerando a
necessidade de prescrição de corticoides e anti-inflamatórios não esteroides (Aine) na fase
subaguda, os seguintes exames devem ser solicitados: ureia, creatinina, aspartato
aminotransferase (AST)1 , alanina aminotransferase (ALT)22 , glicemia de jejum e
hemograma. Na fase crônica é importante avaliar o paciente antes da introdução do
metotrexato e da hidroxicoloroquina, nesta fase os seguintes exames são necessários:
AgHBs , HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV, toxoplasmose e Rx de tórax, entre outros.
Diagnóstico laboratorial específico
Em regiões onde ocorrem epidemias por outros arbovírus, com sinais e sintomas
semelhantes aos apresentados durante a infecção pelo vírus chikungunya, o diagnóstico
especifico é importante, especialmente em casos nos quais a conduta terapêutica deve ser
diferenciada.
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo CHIKV pode ser realizado de forma direta, por
meio do isolamento viral e da pesquisa do RNA viral em diferentes amostras clínicas, ou de
forma indireta por intermédio da pesquisa de anticorpos específicos.
Para a pesquisa do RNA viral as principais técnicas moleculares utilizadas são o RT-PCR
(Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction) e o qRT-PCR (Real Time RT-PCR). As
técnicas anteriores proporcionam um diagnóstico rápido e sensível, permitem detectar o
ácido nucleico viral até, aproximadamente, o oitavo dia após o aparecimento dos sintomas,
sendo que o período de maior viremia vai do primeiro ao quinto dia. Esta é uma ferramenta
importante no diagnóstico precoce da infecção sem utilidade a partir do oitavo dia de
sintomas.
Para a pesquisa de anticorpos específicos, as principais técnicas disponíveis são: o
EnzymeLinked Immunosorbent Assay (ELISA) e o teste imunocromatográfico do tipo
Point-of-Care (POC). Os testes sorológicos permitem a detecção de anticorpos específicos
do tipo IgM, que podem ser detectados a partir do segundo dia após o aparecimento dos
sintomas (sendo que o período mais indicado para essa investigação sorológica é a partir
do quinto dia) e do tipo IgG, a partir do sexto dia.
Manejo Clínico
O manejo do paciente com suspeita de chikungunya é diferenciado de acordo com a fase
da doença: aguda, subaguda ou crônica . Sistemas de acolhimento com classificação de
risco devem ser implantados nos diferentes níveis de atenção para facilitar o fluxo
adequado dos pacientes durante um surto. A triagem deve estar atenta para a identificação
da presença dos sinais de gravidade, dos critérios de internação e dos grupos de risco.
Também deve estar atenta ao diagnóstico diferencial de dengue, malária e de outras
doenças, além da presença de sinais de gravidade dessas doenças que podem exigir uso
de protocolos específicos e encaminhamento às unidades de referência.
Os pacientes de grupo de risco (gestantes, pacientes com comorbidades, idosos e menores
de 2 anos de idade) também devem ser acompanhados ambulatorialmente; no entanto,
esses pacientes necessitam de observação diferenciada nas unidades pelo risco de
desenvolvimento das formas graves da doença, razão pela qual devem ser acompanhados
diariamente até o desaparecimento da febre e ausência de sinais de gravidade. Tramadol é
contraindicado na gestante.
Sinais de gravidade devem ser pesquisados em todo paciente com chikungunya e podem
surgir nas fases aguda e subaguda.
• Acometimento neurológico: sinais ou sintomas que possam indicar acometimento
neurológico, incluindo irritabilidade, sonolência, dor de cabeça intensa e persistente, crises
convulsivas e déficit de força (déficit de força pode estar relacionado também a miosite).
• Dor torácica, palpitações e arritmias (taquicardia, bradicardia ou outras arritmias).
• Dispneia, que pode significaracometimento cardíaco ou pulmonar por pneumonite
ou decorrente de embolia secundária a trombose venosa profunda em pacientes com
artralgia, edema e imobilidade significativa.
• Redução de diurese ou elevação abrupta de ureia e creatinina.
• Sinais de choque, instabilidade hemodinâmica.
• Vômitos persistentes.
• Sangramento de mucosas.
• Descompensação de doença de base.
Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem critérios de
internação (neonatos) devem ser acompanhados em unidades com leitos de internação.
Para pacientes com instabilidade hemodinâmica é necessário avaliar as funções renal,
hepática e cardíaca, os sinais e sintomas neurológicos, a hemoconcentração e a
trombocitopenia e, se necessário, iniciar, de imediato, a terapia de reposição de volume e
tratar as complicações conforme o quadro clínico. Para alta desses pacientes, é necessário
a melhora do estado geral, aceitação de hidratação oral, ausência de sinais de gravidade e
melhora dos parâmetros laboratoriais.
Avaliação e tratamento do paciente na fase aguda
Anamnese
A anamnese deve ser a mais detalhada possível, conforme orientações a seguir:
• Ficar atento ao tempo de doença e à data do início dos sintomas.
• Estabelecer uma relação entre o início da febre e as manifestações articulares.
• Caracterizar a febre.
• Avaliar manifestações associadas à febre.
•Pesquisar fatores de risco para doença grave (comorbidades): história de convulsão febril,
diabetes, asma, insuficiência cardíaca, doenças reumatológicas, consumo abusivo de
álcool, anemia falciforme, talassemia e hipertensão arterial sistêmica.
•Questionar uso de medicamentos: aspirina e anti-inflamatórios.
•Pesquisar alterações na pele: exantema (localização e relação temporal com a febre),
prurido, dermatite esfoliativa, hiperpigmentação, lesões por fotossensibilidade, lesões
simulando eritema nodoso, úlceras orais, bolhas e vesículas.
•Pesquisar queixas articulares: caracterizar o envolvimento articular determinando a
duração, intensidade, localização das articulações primariamente envolvidas, progressão
para outras articulações, natureza aguda ou insidiosa, assim como a periodicidade das
dores.
•Investigar dor lombar: procurar indícios para diferenciá-la de outras causas (por exemplo,
comprometimento discal ou lombalgia mecânica comum).
•Investigar queixas do sistema nervoso central/periférico: convulsões, paresia, parestesia,
tontura, rebaixamento do nível de consciência e cefaleia.
•Investigar queixas oculares: dor ocular, diminuição da acuidade visual, turvação visual,
moscas volantes e olho vermelho.
•Investigar queixas digestivas: dor abdominal, diarreia e vômitos.
•Investigar presença de depressão, enfermidade que pode alterar o comportamento em
relação à dor.
•Investigar casos semelhantes no domicílio, peridomicílio e local de trabalho. • Pesquisar
procedência e história de viagens para área endêmica/epidêmica para chikungunya. Aplicar
a escala analógica visual (EVA) associada à escala de faces.
Exame físico
No exame físico deve-se atentar para coleta de dados que possam apoiar no diagnóstico
diferencial de dengue. Dessa forma, é importante avaliar a ocorrência de sinais de alarme e
sinais de choque referenciados no manual Dengue: manejo clínico – adulto e criança
(BRASIL, 2016 ). O exame físico do paciente com chikungunya deve conter, no mínimo:
•Sinais vitais: pressão arterial em duas posições, frequência cardíaca e respiratória e
temperatura axilar.
•Examinar a pele em busca de lesões maculares, papulares, vesiculares ou bolhosas.
•Exame neurológico e oftalmológico, quando queixas na anamnese estiverem presentes.
•Exame articular: levando em consideração que frequentemente não se percebem sinais de
calor e rubor nas articulações afetadas, devem-se examinar, criteriosamente, as
articulações, em busca de sinais de comprometimento articular:
» Alteração da pele.
» Aumento do volume.
» Crepitação ou estalido.
» Deformidade.
» Limitação da mobilidade.
» Dor ou atrofia muscular.
» Nodulação.
• Exame físico dos membros superiores e inferiores: deve-se iniciar com a inspeção e a
palpação das mãos, observando formas e dimensões, edema, paralisia, atrofias e
contraturas musculares. As outras articulações devem ser examinadas quanto ao aspecto
da pele, à mobilidade ativa e passiva (abdução, adução, flexão, extensão, rotação,
movimentos do ombro em suas três articulações), ao aumento do volume, à crepitação, à
limitação dos movimentos, às atrofias musculares e aos nódulos.
Exames laboratoriais
Conforme a classificação de risco, diante de um caso suspeito de chikungunya, o
hemograma deve ser solicitado obrigatoriamente para os pacientes do grupo de risco, e
com bioquímica como transaminases, creatinina e eletrólitos para os pacientes com sinais
de gravidade e pacientes com critérios de internação. Na ausência dessas condições, a
solicitação fica a critério médico.
Conduta
Até o momento, não há tratamento antiviral específico para chikungunya. A terapia utilizada
é de suporte sintomático, hidratação e repouso. Existe forte componente inflamatório na dor
pela infecção do CHIKV. No entanto, na fase aguda os anti-inflamatórios não hormonais
(AINH) não devem ser prescritos como drogas de primeira linha devido ao risco de
sangramento aumentado desses pacientes.
● Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco,
nimesulida, ácido acetilsalicílico, associações, entre outros) não devem ser utilizados
na fase aguda da doença, devido ao risco de complicações renais e de sangramento
aumentado desses pacientes, além da possibilidade de dengue.
● A aspirina também é contraindicada na fase aguda pelo risco de síndrome de Reye
e de sangramentos.
● Os corticosteroides são contraindicados na fase aguda.
● Recomenda-se a utilização de compressas frias como medida analgésica nas
articulações acometidas de 4 em 4 horas por 20 minutos.
● É necessário estimular a hidratação oral dos pacientes (2 litros no período de 24
horas). A hidratação oral inicia-se na unidade de saúde.
● Existem evidências de que o repouso é fator protetor para evitar evolução para fase
subaguda, sendo de extrema importância.
● Devem-se evitar atividades que sobrecarreguem as articulações e orientar sobre o
posicionamento adequado dos membros favorecendo a proteção articular e o
retorno venoso.
● Além das intervenções anteriores é importante orientar o paciente sobre a doença,
suas fases, a possibilidade da persistência dos danos articulares, dos riscos da
automedicação, dos sinais associados à gravidade e dos cuidados no domicílio. Da
mesma forma, os doentes devem ser aconselhados para a retirada de objetos como
anéis e alianças dos dedos, os quais costumam agravar a dor em casos de edemas
mais intensos.
FEBRE AMARELA
4.7 Período de transmissibilidade
No homem, a viremia dura aproximadamente 5-7 dias. Inicia-se entre 24 e 48 horas antes
do aparecimento dos primeiros sintomas e se estende até 3 a 5 dias após o início da
doença, período em que o homem pode servir como fonte de infecção para mosquitos
transmissores. Nos PNH, a viremia pode ser mais intensa dependendo da espécie afetada,
mas o período de transmissibilidade é semelhante ao do homem. Nos mosquitos, após o
período de incubação, a fêmea é capaz de transmitir o vírus até o final de sua vida, que
pode variar entre 6 e 8 semanas, aproximadamente.
4.8 Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal e a infecção confere imunidade duradoura, podendo se
estender por toda a vida. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e
transitória durante os seis primeiros meses de vida. A suscetibilidade também parece ser
universal para os PNH, considerando-se a similaridade da infecção com os humanos. Todos
os gêneros de PNH do novo mundo, testados das Américas, foram susceptíveis à infecção.
Assim como nos humanos, a imunidade é duradoura também para os PNH.
TROPISMO PELO SIST.HEPÁTICO. PODE DAR ICTERÍCIA.
VÍRUS ATENUADO.
VACINA 10 DIAS ANTES DE UMA VIAGEM.
O quadro clínicoclássico caracteriza-se pelo surgimento súbito de febre alta, geralmente
contínua, cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e mialgia.
O sinal de Faget (bradicardia acompanhando febre alta) pode ou não estar presente. Nas
formas leves e moderadas os sintomas duram cerca de dois a quatro dias e são aliviados
com o uso de sintomáticos, antitérmicos e analgésicos, e ocorrem em cerca de 20% a 30%
dos casos.
As formas graves e malignas acometem entre 15% a 60% das pessoas com sintomas que
são notificadas durante epidemias, com evolução para óbito entre 20% e 50% dos casos.
Na forma grave, cefaleia e mialgia ocorrem em maior intensidade, acompanhadas de
náuseas e vômitos frequentes, icterícia e pelo menos oligúria ou manifestações
hemorrágicas, como epistaxe, hematêmese e metrorragia. Classicamente os casos de
evolução maligna podem apresentar um período de remissão dos sintomas de 6 a 48 horas
entre o 3º e 5º dias de doença, seguido de agravamento da icterícia, insuficiência renal e
fenômenos hemorrágicos de grande monta.
Nas formas leve e moderada o diagnóstico diferencial pode incluir qualquer doença que
curse com quadro febril agudo indiferenciado, sobretudo àquelas de maior prevalência e
incidência no País como dengue, malária, influenza e mononucleose infecciosa, com outras
causas acrescidas a depender da epidemiologia local. Formas graves e malignas devem ser
diferenciadas de malária, dengue grave, chikungunya, hepatites agudas, leptospirose,
riquetsiose, sepse e febre tifoide.
A abordagem inicial de pacientes com caso suspeito deve incluir:
– Queixa atual e duração, para identificar caso suspeito. Para identificar sinais de gravidade
questionar especificamente sobre a presença de hemorragias, características da diurese
(volume e cor), presença e frequência de vômitos.
– História pregressa, incluindo histórico vacinal para febre amarela e dados epidemiológicos
que possam indicar a necessidade de investigar diagnósticos diferenciais.
– Aferição de pressão arterial (PA), frequência cardíaca, frequência respiratória,
temperatura e peso.
– Avaliação de estado geral.
– Exame físico completo com especial atenção para presença de icterícia, grau de
hidratação, perfusão periférica, características da pulsação, sinais de hemorragias,
avaliação do nível de consciência.
– Realização de exames laboratoriais inespecíficos: hemograma, transaminases (TGO e
TGP), bilirrubinas, ureia e creatinina, provas de coagulação, proteína urinária.
– Coleta de amostras para exames específicos e envio para laboratórios de referência.
– Notificação do caso: COMPULSÓRIA E IMEDIATA. Todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades, por se tratar de doença
grave, com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e mesmo
internacional. Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016: . A conduta após a avaliação
inicial depende dos achados clínicos e laboratoriais. O acompanhamento ambulatorial pode
ser feito para pacientes nas seguintes condições:
– Formas clínicas leves ou moderadas.
– Paciente em regular estado geral, hidratado ou com desidratação leve, sem vômitos, sem
história ou sinais de hemorragias, com nível de consciência normal.
– Exames laboratoriais normais ou com alterações discretas no hemograma (leucopenia,
plaquetopenia acima de 150.000, hemoconcentração <10% do valor de referência),
transaminases menores que duas vezes o limite superior da normalidade e bilirrubina menor
que 1,5 vezes o limite superior da normalidade, sem proteinúria, provas de coagulação
normais.
– Possibilidade de voltar rapidamente ao serviço de saúde se houver piora do quadro.
– Presença de pessoas no domicílio que possam observar sinais de piora rapidamente.
Caso a conduta seja acompanhamento ambulatorial, deve-se prescrever sintomáticos para
febre e dor e hidratação oral. O paciente e os acompanhantes devem ser orientados a
retornar ao serviço de saúde imediatamente se houver piora dos sintomas existentes,
persistência de febre alta (>39ºC) por mais de quatro dias e/ou qualquer dos seguintes
sinais: aparecimento de icterícia, hemorragias, vômitos, diminuição de diurese. Também
deve ser recomendado manter-se protegido de mosquitos (ver item “Medidas de prevenção
e controle da infecção” neste guia). Caso não haja piora do quadro, não é necessário repetir
os exames laboratoriais e uma consulta de retorno deve ser marcada em cinco a sete dias
para reavaliação.
A hospitalização em enfermaria é recomendada para casos moderados e graves em que o
paciente apresentar as seguintes condições:
– Paciente em regular ou mau estado geral, desidratação moderada ou intensa e vômitos,
sem hemorragias ativas, com nível de consciência normal.
– Exames laboratoriais com alterações discretas ou moderadas no hemograma (leucopenia,
plaquetopenia, hemoconcentração <20% do valor de referência), transaminases menores
dez vezes o limite superior da normalidade e bilirrubina menor que cinco vezes o limite
superior da normalidade, proteinúria + ou ++, provas de coagulação normais.
Na enfermaria deve-se prescrever sintomáticos para febre e dor, hidratação oral ou
parenteral e iniciar controle de diurese usando recipientes adequados, graduados e de boca
larga, calculando o volume a cada hora (diurese >1 mL/Kg/hora é adequada). Não é
necessário sondagem vesical, que deve ser evitada especialmente em pacientes com
manifestações hemorrágicas. A avaliação dos parâmetros clínicos e de proteinúria deve ser
repetida frequentemente (pelo menos a cada 4 horas) e os exames laboratoriais
diariamente, ou a qualquer momento caso apareçam sinais de alerta para formas graves e
malignas, caso em que o paciente deve ser transferido para unidade de terapia intensiva.