tutoria SP 2 2 - Dengue

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SP 2.2 – Logo agora?! 
Relatora: Letícia
Coordenador: Marina
Facilitador: Guilherme
Fúlvio, um rapaz de 23 anos de idade que estuda Engenharia, juntamente com alguns colegas de turma, resolveram alugar uma casa de praia por uma semana no litoral de São Paulo, para “comemorar” o final das férias de fim de ano. Na véspera de retornarem, Fúlvio começou a queixar-se de dores musculares que progressivamente aumentaram de intensidade, bem como dor retro-ocular. Teve febre – na ocasião, não aferida. Seus colegas notaram umas “manchas vermelhas” em seu tronco. Como estava se sentindo muito mal, semelhante a uma “gripe forte”, passando a ter dores abdominais, todos preferiram retornar no domingo. Fúlvio foi levado para atendimento em um serviço de Emergência na Capital. O médico que o atendeu aferiu TAx= 38oC, P =104 bpm, FR= 24 ipm, PA= 110 x 70mmHg. Estava anictérico, hidratado e normocorado. Não foi percebida adenomegalia. Havia um discreto exantema maculopapular no tórax e no abdome. Suas panturrilhas eram dolorosas à palpação. Um exame mais meticuloso revelou algumas petéquias nos MMII. Não foram notadas outras alterações do exame físico. O médico solicitou um hemograma de urgência, cujos resultados mostraram: série vermelha normal; leucócitos: 3.200/mm³, com desvio para a esquerda (16% de bastões) e plaquetas: 45.000/mm³. Frente a esta situação, indicou a internação de Fúlvio, para observação evolutiva de sua doença.
Palavras desconhecidas:
· Exantema maculopapular: manifestação cutânea mais comum nas doenças infecciosas sistêmicas. 
· Petéquias: são manchas avermelhadas de tamanho pequeno e causadas, na maioria das vezes, por algum tipo de sangramento ocorrido na pele de um indivíduo.
Problemas:
· Dores musculares com progressão
· Dor retro-ocular
· Febre
· Manchas vermelhas no tronco
· Dores abdominais
· Exantema maculopapular
· Petéquias nos membros inferiores
· Panturrilhas dolorosas à palpação
· Internação
· Leucopenia
· Presença de células imaturas 
· Plaquetopenia
Hipóteses:
· O médico decidiu internar Flúvio porque o possível diagnóstico é dengue hemorrágica;
· A plaquetopenia no vírus da dengue é decorrente da ação autoimune do organismo.
QA´s:
Dengue:
1. 
a) Epidemiologia 
Doença viral sistêmica, ocorre em áreas tropicais e subtropicais em mais de 125 países – é a doença viral transmitida por mosquitos de mais rápida disseminação no globo, de acordo com a OMS.
Emergência global da dengue como problema de saúde pública: tem sido associada a diversos fatores relacionados à rápida urbanização, aos novos padrões de deslocamentos humanos (aumento de viagens aéreas nacionais e internacionais, migração, etc) e à carência de programas eficientes de combate ao vetor transmissor da doença.
A OMS estima a ocorrência de 50 a 100 milhões de casos por ano em todo o globo, com aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas em risco iminente de serem infectadas.
Dentre os casos de dengue clássica, aproximadamente de 500 mil a 1 milhão evoluem para as formas graves da doença com febre hemorrágica.
O padrão epidemiológico da doença no Brasil está relacionado à interação de fatores relacionados à dinâmica da população viral (distribuição, dispersão, densidade vetorial), da suscetibilidade individual ou coletiva dos hospedeiros (imunidade, fatores como etnia, estado nutricional, doenças preexistentes) e das cepas virais circulantes (sorotipo, virulência, diferenças genéticas).
No Brasil, concomitante ao aumento do número de casos, tem-se observado o aumento das formas graves da doença, principalmente em crianças. Além disso, manifestações não usuais da dengue são cada vez mais diagnosticadas. 
Referência: https://www.rbac.org.br/wp-content/uploads/2019/12/RBAC-vol-51-3-2019-ref-723.pdf
b) Fisiopatologia
A dengue é uma doença viral transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti. A fisiopatologia da dengue é complexa e envolve a interação entre o vírus, o sistema imunológico do hospedeiro e os diversos tecidos e órgãos atingidos pela infecção.
Após a picada do mosquito infectado, o vírus da dengue entra na corrente sanguínea e infecta células imunológicas, como os macrófagos. Essas células são responsáveis por alertar o sistema imunológico sobre a presença do vírus e iniciar uma resposta imune adaptativa. O vírus da dengue, no entanto, é capaz de suprimir algumas das respostas imunes iniciais, o que permite que se replique e se espalhe pelo corpo. O aumento da replicação viral e a resposta imune adaptativa subsequente levam a um processo inflamatório generalizado, que pode causar danos em diversos órgãos e tecidos. Um dos principais fatores envolvidos é a liberação de citocinas inflamatórias, como o TNF-α e a IL-6, que podem levar a um aumento da permeabilidade vascular e à ativação das células endoteliais, levando a extravasamento de líquido para os tecidos e órgãos.
Outro fator importante é a disfunção das plaquetas, que levam à diminuição da sua quantidade no sangue e consequente aumento do risco de hemorragias. A redução do número de plaquetas pode ocorrer por vários mecanismos, incluindo a destruição das plaquetas pelos anticorpos produzidos contra o vírus, a retenção das plaquetas nos tecidos infectados ou a diminuição da produção de plaquetas pela medula óssea.
Em casos graves de dengue, como a dengue hemorrágica e a síndrome de choque da dengue, a resposta imunológica do corpo pode ser ainda mais intensa. Isso leva a danos aos vasos sanguíneos, que podem causar vazamento de plasma e diminuição da pressão arterial. A dengue hemorrágica e a síndrome de choque da dengue são complicações graves da dengue que podem levar à morte. Em indivíduos que já foram infectados com um sorotipo anterior do vírus da dengue, a produção de anticorpos pode levar a uma resposta imunológica intensa quando infectados novamente com um sorotipo diferente.
Patogenia das infecções pelos vírus do dengue. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 15-20, jan./mar. 1999.
c) Quadro clínico 
- Atualmente, o Ministério da Saúde preconiza que os antigos termos “dengue clássica”, “dengue hemorrágica” (ou febre hemorrágica da dengue), “síndrome do choque da dengue” e “dengue com complicações” sejam abandonados.
- De acordo com a nova classificação, a dengue deve ser entendida como uma doença sistêmica única e dinâmica, que pode se manifestar dentro de um amplo espectro clínico, desde formas assintomáticas ou oligossintomáticas até casos rapidamente fatais.
- Possui três fases clínicas: (1) fase febril; (2) fase crítica; e (3) fase de recuperação.
 
1 - Fase Febril
- Febre alta (acima de 38ºC), de início súbito, que dura de 2 a 7 dias. Geralmente acompanhada de cefaleia, astenia, mialgia, atralgia e dor retro-orbitária.
- Pode haver a presença de anorexia, náuseas, vômitos e diarreia.
- Lesões exantemáticas podem estar presente em grande parte dos casos, do tipo maculopapular, que atinge a face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e plantares. Podem ou não haver prurido. Este exantema costuma durar no máximo 36-48h.
- A maioria dos pacientes passa da fase febril diretamente para a fase de recuperação.
2 - Fase Crítica
- Essa fase compreende a dengue hemorrágica e choque.
- Tem início com o declínio da febre (entre o 3º e o 7º dia do início da doença).
- Nessa fase é onde ocorre os sinais de alarme/urgência. Esses sinais indicam o aumento da possibilidade de evolução do quadro clínico para choque ou derrames cavitários, devido o volume crítico de plasma que é perdido através do extravasamento.
- Os casos graves de dengue são caracterizados por sangramento grave, disfunção grave de órgãos ou extravasamento grave de plasmas. O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido pelo extravasamento. Ocorre habitualmente entre o 4º e o 5º dias – no intervalo de 3 a 7 dias de doença, sendo geralmente precedido por sinais de alarme.
 
Os sinais de choque são:
· Pulso rápido e fraco;
· Hipotensão arterial;
· PA convergente (diferença entre PAS e PAD 2 segundos);
· Pele úmida e pegajosa;
· Oligúria;
· Manifestações neurológicas,como agitação, convulsão e irritabilidade.
 
O choque ocorre na fase crítica da doença, sendo geralmente de curta duração. Pode levar ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou à recuperação rápida. Destaca-se que o comprometimento grave de órgãos pode causar complicações como hepatites, encefalites ou miocardites e/ou sangramento abundante, e ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque óbvio.
- A dengue também pode ser considerada “grave” mesmo na ausência de extravasamento plasmático, quer dizer, não necessariamente é preciso ter hemoconcentração e choque.
 
3 - Fase de Recuperação
- Ocorre após 24-48 horas da fase crítica.
- Observa-se melhora do estado geral do paciente, retorno progressivo do apetite, redução dos sintomas gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário.
- Alguns pacientes podem apresentar exantema, acompanhado ou não de prurido generalizado.
Peculiaridades clínicas nas crianças e gestantes
- A dengue na criança pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril clássica viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas.
- O início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. O agravamento, em geral, é mais súbito do que ocorre no adulto, em que os sinais de alarme são mais facilmente detectados.
- Nas gestantes algumas alterações fisiológicas do organismo materno se sobrepõem às manifestações clínicas da doença, podendo gerar dúvidas diagnósticas (p. ex.: pode-se atribuir o aumento de frequência cardíaca somente à gestação).
- O principal risco para a mãe é o aumento na incidência de hemorragias obstétricas. Desse modo, o parto cesáreo deve ser indicado de forma criteriosa, pois a chance de complicações pós-operatório em mulheres recém-acometidas por dengue aumenta sobremaneira.
 
Idosos
Indivíduos acima de 65 anos estão mais sujeitos à hospitalização e ao desenvolvimento
de formas graves da doença.
É importante lembrar que os idosos são mais vulneráveis às complicações por
possuírem sistema imunológico menos eficiente, pela possível existência de doenças
associadas e até pelo fato de se desidratarem com mais facilidade
- Para o concepto, os principais riscos são de abortamento (no 1º trimestre), parto prematuro (no 3º trimestre) e baixo peso ao nascer (dengue a qualquer momento durante a gestação).
 
d) Complicações 
Após a fase febril, boa parte dos pacientes evoluem direto para a recuperação, havendo melhora dos sintomas e do estado geral. Contudo, uma parte das pessoas podem entrar no que chamamos de fase crítica, a qual se caracteriza por uma melhora da febre entre o 3º e o 7º dia de doença, associada ao desenvolvimento de sinais de alarme, os quais são: Dor abdominal intensa; Vômitos persistentes; Acúmulo de líquidos; Letargia/irritabilidade; Hipotensão Postural; Hepatomegalia > 2cm; Sangramento de mucosa; Aumento do hematócrito. De maneira sistemática, a gente sempre precisa investigar a presença desses sinais em pacientes com diagnóstico ou suspeita de Dengue e mesmo quando não encontramos nada, deveremos orientar os pacientes para que retornem ao serviço caso identifiquem qualquer um desses sinais. O que a presença de algum(ns) deles quer dizer para a gente? Isso inque o paciente está deteriorando tem uma chance maior de evoluir com complicações da doença, sendo as principais: choque, hemorragia grave e disfunção orgânica
e) Diagnóstico (exames laboratoriais)
Presença de quadro clínico clássico + período epidemiologicamente ativo (surtos) = dispensa qualquer outra investigação para a doença. 
O hemograma é muito útil para definir a conduta terapêutica e se o caso deve ser hospitalizado
• A presença de linfócitos atípicos é comum, assim como a elevação transitória dos níveis de transaminases, que podem chegar a até 1.000 U/L. 
• Baixa contagem de plaquetas (< 100.000/mm') também é muito frequente.
 
Até 5 dias: ainda não vai ter desenvolvido sorologia para Dengue, então o que pode ser feito é a dosagem de partículas relacionadas ao próprio vírus causador.
- Pesquisa de Antígeno Viral (NS1)*
- Teste de Amplificação Genética (RRT-PCR); 
- Imuno-histoquímica Tecidual 
- Cultura
A partir de 5 dias: realiza-se a sorologia com pesquisa de anticorpos IgM e IgG.
f) Tratamento 
· Não existe antiviral específico
O tratamento baseia-se principalmente em reposição volêmica adequada. Deve ser feito o estadiamento da doença (grupos A, B, C e D), baseado nos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para determinar a conduta. Durante a evolução da doença, o enfermo pode passar de um grupo a outro, em curto período de tempo. É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático (sinais de alarme), para correção rápida com infusão de fluidos.
Grupo A
Caso suspeito de dengue com prova do laço negativo e ausência de sangramentos espontâneos; ausência de sinais de alarme; sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas
especiais.
A conduta necessária é o acompanhamento ambulatorial. Os exames laboratoriais complementares devem ser realizados a critério médico. O repouso deve ser orientado e a dieta prescrita.
Para a hidratação oral temos as seguintes orientações:
· Adultos: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar o consumo de líquidos (água, soro caseiro, suco de frutas, água de coco, chás etc.).
· Crianças até 10 kg: 130 mL/kg/dia; crianças de 10 a 20 kg: 100 mL/kg/dia. Crianças acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia, oferecer 1/3 na forma de soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de água, sucos e chás.
· Aos sintomáticos devem ser prescritos analgésicos (paracetamol e/ou dipirona).
· Não deve-se usar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides. Deve-se orientar sobre sinais de alarme e solicitar o retorno entre o 3o e 6o dia se possível para reavaliação.
Grupo B Caso suspeito de dengue com sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva); ausência de sinais de alarme; condições clínicas especiais e/ou de risco social ou doenças crônicas: lactentes (menores de dois anos), gestantes, idosos acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), nefropatias, doença ácido-péptica, hepatopatias e doenças autoimunes.
A conduta necessária é manter o paciente em observação com hidratação oral conforme grupo A até resultado de exames (hemograma obrigatório). Para o hematócrito normal, seguir procedimentos do grupo A (ambulatorial), reavaliação clínica diária. Para paciente com surgimento de sinais de alarme, seguir conduta do grupo C. Deve-se prestar atenção ao surgimento de sinais de alarme ou aumento do hematócrito, na vigência de reposição volêmica adequada, para esse caso indica-se internação hospitalar. Em casos de plaquetopenia menor que 20.000/mm3, mesmo sem repercussão clínica, é necessária internação e reavaliação clínica e laboratorial a cada 12 horas.
Grupo C Caso suspeito de dengue com presença de algum sinal de alarme. A conduta necessária é a internação hospitalar por um período mínimo de 48 h, reposição volêmica com 10 mL/kg de soro fisiológico na primeira hora (máximo de cada fase de expansão 20 mL/kg em duas horas), e a realização de exames complementares obrigatórios: hemograma completo e dosagem de albumina sérica e transaminases, além dos exames de imagem que englogam radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome.
É necessária a reavaliação clínica e laboratorial em 2 h. Para melhora clínica e laboratorial, após fase de expansão, iniciar fase de manutenção:
· Primeira fase: 25 mL/kg em 6 h. Se melhora, iniciar segunda fase.
· Segunda fase: 25 mL/kg em 8 h (1/3 com SF e 2/3 com SG).
Para os casos sem melhora clínica e laboratorial após 2 h, repetira fase de expansão até três vezes. Caso a resposta mantenha-se inadequada após três fases de expansão, realizar conduta do grupo D.
Grupo D São os pacientes que apresentam um caso suspeito de dengue com presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
A conduta necessária é o acompanhamento em unidade de terapia intensiva (mínimo 48 ho- ras), e após estabilização permanecer em leito de internação. Em fase de expansão rápida parenteral, realizar o uso de solução salina isotônica de 20 mL/kg em até 20 minutos, repetir até três vezes se necessário. É necessária também uma reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Com resposta clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo. Caso resposta inadequada, avaliar hematócrito. Para hematócrito em ascensão e sinais de choque, deve-se utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg). Preparar solução de albumina a 5% (para cada 100 mL desta solução, usar 25 mL de albumina a 20% e 75 mL de SF a 0,9%), na ausência desta, usar coloides sintéticos, 10 mL/kg/hora. Se resposta satisfatória, conduzir como grupo C.
Para hematócrito baixo e sinais de choque, deve-se pesquisar hemorragias e avaliar a coa- gulação. Se houver hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 mL/kg/dia). Se
houver coagulopatias considerar o uso de plasma fresco (10 mL/kg), vitamina K endovenosa e
crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg). As indicações de transfusão de plaquetas são para persistência de sangramento, mesmo após correção de fatores de coagulação e do choque, e com plaquetopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal. Para hematócrito em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, deve-se investigar hiper-hidratação, sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
Nesse caso, a conduta a ser seguida é a diminuição da infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, se necessário. A reposição volêmica deve ser suspensa ou reduzida à velocidade mínima necessária quando houver término do extravasamento plasmático; estabilização
da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica; redução do hematócrito, na ausência de sangramento; normalização da diurese e ausência de sintomas abdominais. Caso ocorra presença de critérios de alta, recomenda-se retorno para reavaliação clínica e laboratorial conforme orientação para o grupo B.
Indicações para internação hospitalar
· Presença de sinais de alarme.
· recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
· Comprometimento respiratório.
· Plaquetas < 20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas.
· Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
· Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, entre outras.
· Outras situações a critério médico.
Critérios de alta hospitalar
· Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
· Ausência de febre por 48 horas.
· Melhora visível do quadro clínico.
· Hematócrito normal e estável por 24 horas.
· Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3
Referência: Manual de clínica médica- dengue
2- Diagnóstico diferencial de doenças febris agudas hemorrágicas e exantemáticas
EXANTEMÁTICAS
- As doenças exantemáticas são um conjunto de doenças infecciosas nas quais a erupção cutânea eritematosa é a característica dominante, mas geralmente também apresentam manifestações sistêmicas.
São doenças de comum aparecimento na infância. Na maioria das vezes o diagnóstico é apenas clínico. A análise do tipo de lesão, dos sinais e sintomas concomitantes e a epidemiologia permite inferir o diagnóstico etiológico sem a necessidade de exames laboratoriais.
A grande maioria das doenças exantemáticas são viroses. Entretanto, algumas podem ser causadas por bactérias, outros agentes infecciosos ou não, como doenças reumatológicas.
As principais doenças exantemáticas são:
Sarampo;
Rubéola;
Escarlatina;
Exantema súbito;
Eritema infecioso;
Varicela;
Doença Mão-Pé-Boca;
Doença de Kawasaki;
Mononucleose.
 
*As doenças febris exantemáticas tais como: rubéola, sarampo, dengue, febre maculosa brasileira, febre do zika vírus, febre de chikungunya e dengue são de notificação compulsória e devem ser notificadas às Secretarias Municipais de Saúde. Todos os municípios do estado de Santa Catarina dispõem de equipes de vigilância epidemiológica para orientações e medidas de controle em relação às doenças de notificação compulsória. Amostras para diagnóstico laboratorial de sarampo, rubéola, dengue, febre do zika vírus, febre maculosa brasileira e febre de chikungunya devem ser encaminhadas ao Lacen/SC
 
- Exantema maculopapular: manifestação cutânea mais comum nas doenças infecciosas sistêmicas. Mais comumente associado a vírus, porém também observado em várias doenças de etiologia bacteriana, parasitária, riquetsioses, micoplasmose e intoxicações medicamentosas ou alimentares. Pode ser caracterizado em diversos tipos:
- Morbiliforme: pequenas maculo-pápulas eritematosas (3 a 10 mm), avermelhadas, lenticulares ou numulares, permeadas por pele sã, podendo confluir. É o exantema típico do sarampo, porém pode estar presente na rubéola, exantema súbito, nas enteroviroses, riquetsioses, dengue, leptospirose, toxoplasmose, hepatite viral, mononucleose, síndrome de Kawazaki e reações medicamentosas.
- Escarlatiniforme: eritema difuso, puntiforme, vermelho vivo, sem solução de continuidade, poupando a região perioral e áspero (sensação de lixa). Pode ser denominado micropapular. É a erupção típica da escarlatina; porém, pode ser observada na rubéola, síndrome de Kawazaki, reações medicamentosas, miliária e em queimaduras solares.
- Rubeoliforme: semelhante ao morbiliforme, porém de coloração rósea, com pápulas um pouco menores. É o exantema presente na rubéola, enteroviroses, viroses respiratórias e micoplasma.
- Urticariforme: erupção papuloeritematosa de contornos irregulares. É mais típico em algumas reações medicamentosas, alergias alimentares e em certas coxsackioses, mononucleose e malária. Exantema papulovesicular: presença de pápulas e de lesões elementares de conteúdo líquido (vesicular). É comum a transformação sucessiva de maculo-pápulas em vesículas, vesico-pústulas, pústulas e crostras. Pode ser localizado (ex. herpes simples e zoster) ou generalizado (ex. varicela, varíola, impetigo, estrófulo, enteroviroses, dermatite herpetiforme, molusco contagioso, brucelose, tuberculose, fungos, candidíase sistêmica). Exantema petequial ou purpúrico: alterações vasculares com ou sem distúrbios de plaquetas e de coagulação. Pode estar associado a infecções graves como meningococcemia, septicemias bacterianas, febre purpúrica brasileira e febre maculosa. Presente também em outras infecções como citomegalovirose, rubéola, enteroviroses, sífilis, dengue e em reações por drogas.
Referências: http://www.ial.sp.gov.br/resources/editorinplace/ial/2021_7_16/exantemas.pdf https://www.sanarmed.com/as-doencas-exantematicas-diagnostico-e-tratamento
HEMORRÁGICAS
As febres hemorrágicas englobam síndromes que variam da doença hemorrágica febril, com fragilidade capilar, ao choque grave agudo. Exibem, todavia, características diferentes quanto a sua etiologia, epidemiologia e patogênese. Apesar da similaridade de certas manifestações sistêmicas e hemorrágicas, observam-se peculiaridades clínicas, que ocorrem por conta das diferenças de tropismo dos agentes etiológicos, pelos diferentes órgãos do hospedeiro. A alteração fisiológica fundamental, observada na maioria dos casos, decorre do extravasamento capilar. Em alguns casos, predominam como na febre amarela e nas hepatites virais, a lesão hepatocelular; na doença por hantavírus, as lesões renais; na leptospirose, a vasculite difusa com destruição endotelial e infiltração inflamatória. As febres hemorrágicas constituem um importante problemade saúde pública, devido à elevada taxa de letalidade associada e o significativo número de pessoas anualmente afetadas.
== Alta morbimortalidade e ao aumento da incidência: dengue, febre amarela e leptospirose.
O diagnóstico diferencial das febres hemorrágicas inclui o dengue hemorrágico, a febre amarela, a leptospirose e outras causas. Os dados mais significativos que permitem a diferenciação entre todas estas entidades são: na leptospirose, o antecedente epidemiológico de contato com águas suspeitas, a leucocitose com neutrofilia, o desvio para esquerda e o comprometimento renal; na malária, o antecedente epidemiológico de contato com zona malarígena, a anemia, a curva térmica específica febre, a esplenomegalia e a presença do parasita no sangue. A presença de icterícia requer a diferenciação entre leptospirose, febre amarela, hepatites virais e malária. Os níveis das transaminases estão muito elevados nas hepatites virais e na febre amarela. As hepatites virais podem ser excluídas por intermédio da sorologia para os respectivos vírus. A leptospirose pode ser diferenciada da febre amarela, por apresentar leucocitose com desvio para esquerda e o aumento da velocidade de hemossedimentação. A febre hemorrágica, que apresenta a concomitância de sinais meníngeos, requer a realização de punção liquórica, para afastar meningite meningocócica. O aparecimento de diarreia, hemorragia gastrintestinal e hepatoesplenomegalia é necessária a diferenciação com a febre tifóide e a salmonelose septicêmica prolongada. A febre maculosa deve ser suspeitada, quando ocorrer febre inexplicável em paciente com história de exposição ao carrapato, em área endêmica acompanhada de lesões purpúricas disseminadas. O acometimento renal com proteinúria maciça deve considerar o diagnóstico da síndrome renal causada pela hantavirose.
As febres hemorrágicas incluem síndromes que vão desde uma doença hemorrágica febril, com fragilidade capilar, até a ocorrência de choque agudo grave, levando rapidamente à morte. O manejo do paciente com febre hemorrágica não deve ser postergado com a espera de um diagnóstico etiológico. É importante a terapia de suporte em todos os casos, incluindo atenção para o equilíbrio hidroeletrolítico e correção das anormalidades de coagulação.
 Referência: Bacon, J1 ; Carvalho, MN1 ; Diniz, PC1 ; Duani, H1 ; Machado, DF1 ; Mello, MP1 ; Rezende, GQM1 ; Santana, JAR1 ; Andrade, MVM2; Febres Hemorrágicas. Revista Médica de Minas Gerais 2008; 18(3 Supl 4): S80-S84
 
3- Exames solicitados em pacientes com quadros febris agudos. 
4- Quais são os critérios de urgência para internação de doenças febris agudas. 
Doenças febris agudas são aquelas que apresentam febre alta e surgem repentinamente. Muitas vezes, essas doenças requerem internação hospitalar, especialmente quando há risco de complicações graves.
Os critérios de urgência para internação de doenças febris agudas podem variar de acordo com a causa da febre. No entanto, alguns critérios gerais incluem:
-Febre alta persistente: A febre é considerada alta quando ultrapassa os 38 graus Celsius. Se a febre persistir por mais de três dias, isso pode indicar uma infecção mais grave que requer hospitalização
-Presença de sinais de infecção grave: Se a febre estiver associada a sinais de infecção grave, como taquicardia, hipotensão, confusão mental, dispneia ou insuficiência respiratória, é necessário internar o paciente imediatamente 
-Idade do paciente: Pacientes muito jovens ou idosos têm maior risco de complicações graves em caso de infecções febris agudas. Portanto, a internação pode ser necessária mesmo que a febre não apresente outros sintomas
-Presença de comorbidades: Pacientes com outras condições médicas, como diabetes, doenças cardíacas ou pulmonares, têm maior risco de complicações graves em caso de infecções febris agudas. Portanto, a internação pode ser necessária mesmo que a febre não apresente outros sintomas
-Falha no tratamento ambulatorial: Se o paciente já estiver em tratamento ambulatorial, mas não apresentar melhora após 48 horas, a internação pode ser necessária para avaliação e tratamento mais intensivo
É importante lembrar que esses critérios são apenas orientações gerais e que a decisão de internação deve ser baseada em uma avaliação clínica completa do paciente.
5- Caracterizar febre associada a mialgia. 
O que é a febre?
A febre é a elevação da temperatura corporal acima da faixa de normalidade associada a um aumento no ponto de ajuste hipotalâmico.
Quais são as temperaturas basais axilar, oral e retal?
Axilar: 37,5º;
Oral: 37,8ºC;
Retal: 38ºC.
Quais são as possíveis causas da febre?
As possíveis causas são devido à trauma, infecção ou inflamação.
O diagnóstico de febre é basicamente clínico, ou seja, a aferição da temperatura, juntamente com os principais sinais e sintomas são suficientes.
A investigação de outras queixas é de extrema importância para o diagnóstico da etiologia da febre. Alguns sintomas podem ser simplesmente associados ao quadro febril, como mialgia, cefaléia e fraqueza.
O que é mialgia?
Mialgia é uma inflamação que gera dor muscular, se caracterizando como o principal sintoma das doenças que acometem o sistema musculoesquelético e nervoso.
Mialgia crônica
Quando a dor permanece por mais de 4 semanas e que pode atrapalhar, cada vez mais, as atividades do dia.
Mialgia aguda
Quando a dor é insuportável, limitando a realização de qualquer tarefa diária. 
Mialgia localizada
De mais fácil tratamento, a mialgia localizada possui causas mais comuns, como uso excessivo de musculatura e traumas.
Mialgia generalizada ou difusas
A mialgia generalizada ocupa um quadro mais grave no diagnóstico. Geralmente causada por doenças como doenças hepáticas, reumáticas (PMR) e infecções sistêmicas (ex: dengue, leptospirose)
Patologias de origem desconhecida que causam febre e mialgia
Polimialgia reumática
Poliarterite nodosa
Arterite de células gigantes (temporal)
Doença de Still de adultos
Patologias com causas específicas que causam febre e mialgia
Leptospirose
Dengue
Malária
Febre Amarela
Covid
Chikungunya
Mialgias difusas
-Infecções sistêmicas, incluindo causas virais, bacterianas e por espiroquetas. Entre estes se destacam a dengue, também chamada de "febre quebra ossos" devido às mialgias intensas e artralgias associadas e leptospirose que pode cursar com mialgias principalmente em região de pantorrilhas e cursar com aumento de enzimas musculares.
-Mialgias difusas com febre, cefaleia, mal-estar e sintomas respiratórios podem estar associados à influenza.
Avaliação diagnóstica
-Presença de febre e outros sintomas constitucionais: sugestivo de quadro infeccioso, ou se dor principalmente em região de cinturas escapular ou pélvica, com febre o diagnóstico de polimialgia reumática (PMR) deve ser considerado.
Manejo 
Não há diretrizes estabelecidas ou consenso entre os especialistas sobre a melhor forma de tratar mialgia. O tratamento depende fundamentalmente da etiologia do quadro de mialgias.
Quando a causa não é facilmente identificada, os pacientes devem ser cuidadosamente observados e tratados sintomaticamente. Na ausência de contraindicações específicas, o tratamento empírico de calor pode incluir repouso, acetaminofeno, drogas anti-inflamatórias não-esteroidais, e / ou relaxantes musculares.
REFERENCIAS
https://alegre.ufes.br/conhe%C3%A7a-diferen%C3%A7a-entre-tr%C3%AAs-doen%C3%A7as
https://www.dengue.pr.gov.br/Pagina/Dengue-Sintomas-e-Sinais
https://www.sanarmed.com/febre-um-sinal-de-alerta
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/multimedia/table/algumas-causas-da-febre-de-origem-desconhecida
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6575/mialgia.htm
Medsger TA, Oddis CV. Inflammatory Muscle Disesase: clinical features. In: Rheumatology. 3.ed. s. l.: Mosby; s. d.: 1537-54
https://neurocirurgiasp.com.br/artigos/dores/mialgia/#:~:text=Mialgia%20%C3%A9%20uma%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20que,o%20sistema%20musculoesquel%C3%A9tico%20e%20nervoso.