DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL

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ORTOPEDIA/TRAUMATO - 2°B
AULA 2 - DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
DEFINIÇÃO: 
Anormalidades do quadril que podem ser congênitas ou desenvolvem-se após o nascimento.
Obs: Se tiver só uma instabilidade, com o tempo isso pode luxar e então a pessoa desenvolve.
A maior chance de ocorrer é em mulheres (por causa da elastina, deixa a cápsula mais frouxa), posição intrautero e frouxidão ligamentar.
A displasia implica em deformidade progressiva do quadril, no qual o fêmur proximal, o acetábulo e a cápsula articular são defeituosos.
A luxação da cabeça do fêmur poderá ocorrer no útero, ao nascimento ou após o nascimento.
Classificação:
· Teratológica: Associada a outras desordens.
Deformidades graves - acetábulo, cápsula e fêmur proximal.
Mielomeningocele, artrogripose, agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas. 
· Típica: Criança normal → Sem outras deformidades.
Incidência:
· Sexo feminino maior incidencia (4:1) → associação com a relaxina.
· 1-1,5 : 1000 n.v. → depende da região.
Epidemiologia:
· 1º mais comum → LADO ESQUERDO. 
· 2º → Bilateral. 
· + raro e de pior prognóstico é o isolado à D. 
· Associado: 
· Torcicolo congênito ( mais importante - 5 a 20%).
· PTC - NÃO.
· Primeiro filho.
**Dar mais foco no lado esquerdo, porque é o lado mais comum, sendo o lado direito mais raro.
Etiologia:
Doença multifatorial. → Associada à:
· Laxidão.
· Posição intra-útero.
· Posição pós-natal. 
· Displasia acetabular primária → improvável (Tachdjian repudia esta hipótese).
· Anteversão femoral excessiva.
Laxidão Ligamentar:
· Relaxina é presente na gravida, hormônio responsável pela elasticidade da pelve → passa a placenta e afetar o feto. (o que explica a maior incidencia no sexo feminino). 
· DDQ o excesso de frouxidão tem maior proporção entre colágeno tipo III X colágeno tipo I .
· O excesso de frouxidão da cápsula é o principal fator na falha de manter a cabeça congruente e por conseguinte desenvolver a DDQ.
· A cápsula tem papel mais importante que a estrutura óssea em si. É necessário a cápsula para manter a cabeça do fêmur dentro do acetábulo, em contato com a cartilagem trirradiada.
Posição intrauterina:
· 16% dos pacientes com ddq nasceram de parto pélvico.
· Pélvico, pior se ambos flexão e rotação externa (36% terão DDQ).
· Cesárea diminui a incidência se pré-termo (8.1% → 3,7%) 
· No tempo normal NÃO ALTERA!!!
· A apresentação PE favorece o quadril esquerdo a ter DDQ porque fica contra o sacro. 
Desenvolvimento do Quadril:
· Começa na sétima semana de gestação.
· A forma do acetábulo se desenvolve a partir do contato com a cabeça femoral.
· Ao nascimento o acetábulo é completamente formado por cartilagem e tem o labrum de fibrocartilagem → acetábulo tem continuidade com com a cartilagem trirradiada. 
· O acetábulo do neonato é como uma placa fisária.
· O labrum atua na formação acetabular também e deve ser manipulado cuidadosamente no tratamento. 
· O acetábulo assume sua forma definitiva por volta dos 8 anos.
· O fêmur proximal se desenvolve em um padrão complexo e não tão esclarecido.
· Surge um centro de ossificação na cabeça do fêmur por volta dos 4 a 7 meses.
· Esse centro vai crescendo e a cartilagem cedendo espaço a ele até o fim da adolescência. 
Cartilagem trirradiada:
· Ílio, ísquio e púbis.
· Centrada perfeitamente no fundo do acetábulo.
· Morfologia em estrelas de 3 pontas → condição essencial para o crescimento concêntrico. 
Dividida em 3 centros de epifisário: 
· Os acetabulum - o maior dos 3, aos 8 anos → parede anterior e parte do púbis.
· Epífise acetabular - aos 8 anos → acetábulo superior e parte do ílio. 
· Posterior/Isquiática - aos 9 anos → fusão aos 19 anos.
Elementos envolvidos no crescimento normal: 
· Cartilagem subcapital: crescimento do colo do fêmur. 
· Cartilagem do trocanter maior: 
· Dela depende o ângulo de varização.
· É solicitada pelas forças de tração (glúteo médio).
· Cartilagem trirradiada (“Y”):
· Crescimento e morfologia do acetábulo.
· 50% do desenvolvimento da pelve.
Terminologia:
· Displásico: Alteração que não deixa com que a cabeça fique congruente. Achado radiográfico, com obliquidade aumentada e perda da concavidade acetabular, com arco de Shenton intacto.
· Subluxação: Cabeça sem contato total com o acetábulo e quebra do arco de Shenton.
· Luxado: Cabeça do fêmur sem contato com o acetábulo.
Desenvolvimento do DDQ:
Flexão do quadril nos últimos meses de gestação + apresentação pélvica = displasia residual ou luxação.
Quanto mais flexão no quadril, mais a cápsula fica frouxa e isso vai favorecer a displasia de quadril.
Instabilidade: 
· Quadril está contido e reduzido, mas isso é instável. 
· Luxável, em decorrência da frouxidão cápsula ligamentar. 
· Pode haver ou não displasia concomitante. 
Evolução: IMPORTANTE
· 60% se estabilizam na primeira semana de vida. 
· 88% se estabilizam até 2 meses de vida (sem TTO). 
· 10% tendem a evoluir para subluxação/luxação → não fizeram diagnóstico ao nascimento.
Deformação de estruturas que se desenvolveram normalmente embriologicamente.
Se não tenho a cabeça do fêmur dentro do acetabulum, o músculo glúteo fica atrofiado e os músculos adutores ficam encurtados → paciente vai ter limitação da adução.
Ao nascimento subluxa e reduz fácil → rima posterosuperior do acetabular achatada
Conforme essa instabilidade continua, a parte posterior do acetabular/labrum se inverte e hipertrofia → Neolimbus.
Quando você reduz faz um CLUNK → cabeça passando pela lombada do neolimbus. 
Se continua o pulvinar cresce e não deixa mais voltar.
O ligamento redondo alonga e engrossa e também impede.
A cápsula contrai abaixo da cabeça, mais estreita que seu diâmetro.
Se reduz e mantém reduzida a tendência que o acetábulo e a cabeça se tornem congruentes novamente → äpoitamento do fêmur".
O ângulo acetabular vai horizontalizando após a redução.
Já se não reduzir (até 4-8 anos → não tem consenso). 
Vai ficando cada vez mais vertical, pode passar de côncavo a convexo.
DDQ no adulto:
· Quadril bem mais alto, cercado de cápsula espessa - "high riding dislocation"
· Cabeça oval e achatada medial.
· Ligamento redondo espesso, sem cartilagem no acetábulo.
· Tração muscular encurta o membro.
· A cabeça pode ficar sem artrose até o fim da vida.
*Se não for uma luxação completa → Artrose. 
Clínica ------ PROVA!!!!
Nascimento aos 6 meses de idade:
· Instabilidade = BARLOW. 
· Luxação = ORTOLANI.
O normal é não fazer o "”clack".
Os testes são apenas para fazer diagnóstico e não para correção.
6 aos 12 meses de idade:
Não consegue fazer mais o teste de ortolani. Então deve-se prestar atenção em outras coisas: vão ter pregas na região da coxa, tanto glúteas quanto poplíteas (PROVA!!)
Deslocamento progressivo: 
· Raramente Barlow e Ortolani.
· Assimetria de pregas glúteas e poplíteas.
· Assimetria das pregas inguinais.
· Sinal de Galeazzi - Coloca o bebe em decúbito dorsal, faz flexão do quadril, o quadril luxado está mais abaixo do quadril normal.
· Limitação da abdução → Mais confiável!!!! 
PROVA
Após a marcha:
· Unilateral DIFERENTE bilateral
· Ponta dos pés no lado afetado (+ curto).
· O GM puxa o fêmur.
Teste de Trendelenburg
O sinal de Trendelenburg é encontrado em pessoas com fraqueza da musculatura abdutora do quadril, em especial o glúteo médio. O sinal de Trendelenburg é positivo se, quando o quadril de um paciente que está de pé sustentado por somente uma perna, cai para o lado da perna levantada. A fraqueza é presente no lado da perna em contato com o chão.
O corpo não é capaz de manter a perna estável, causando uma inclinação ou queda da pelve em comparação com o lado contralateral.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
USG: melhor método até os 6 meses de idade.
2 métodos:
· Estático de Graf **** → é o mais usado
· 
· Dinâmico de Harcke: 
· Reprodução das manobras de Barlow e Ortalani 
· Posição supina 
· Plano transverso 
Método de Graf: PROVA
Imagem coronal do quadril, com 45 graus de felxao e 15 graus ….
Quando a cabeça do femur vem para lateral, ela tende a forçar no teto cartilaginoso
· 2 ângulospor medida: 
· Alfa
· Beta: 
Alfa:
Representa o teto ósseo
· Medida da inclinação do aspecto superior do acetábulo. 
· Normal = > 60º 
Beta:
Representa o teto cartilaginoso
· Avalia o comportamento cartilaginoso do acetábulo.
· Normal < 50 graus
Normal de 55 a 60
Conforme subluxa, o alfa diminui e o beta aumenta → se for para o centro diminui, se for para lateral aumenta
ARTROGRAFIA
Raro a utilização → invasivo
· Definição dos limites da cápsula 
· Estruturas 
· Neolimbo invertido 
· Ligamento redondo
RADIOGRAFIA: PROVA!!!
· Úteis por volta dos 2 a 3 meses (pensar em 6 meses) 
· Pelve AP 
· Linha de Hilgenreiner → linha que passa sobre a cartilagem trirradiada.
· Linha de Perkins → linha que passa pela borda lateral do acetábulo, perpendicular à linha de Hilgenreiner. Delimita os quadrantes de Ombrédanne.
· Quadrantes de Ombrédame → vai dizer onde está a cabeça do fêmur
OBS: O normal é a cabeça do fêmur estar ínfero-medial.
· Linha de Shenton → É uma linha harmônica para formar como se fosse um sistema oval, que pega o colo do fêmur e o ílio (não precisa saber para a prova). Quando o quadril está luxado, esta linha está quebrada. Segue a curvatura superior do forame obturado e continua em curva junto ao colo do fêmur. É interrompida nas luxações
· Índice acetabular: Entre a linha de Hilgenreiner e a superfície do acetábulo → quanto maior o ângulo, menos acetábulo eu tenho.
· Neonatos 🡪 27.5º
· 6 meses 🡪 23.5º
· 2 anos 🡪 20º
· 30º é o limite máximo do normal
Não precisa saber os valores, apenas o que é o ângulo (índice acetabular).
· Linha de Calvé
· Estende-se pela margem lateral do ílio a partir da convexidade do acetábulo até o colo do fêmur.
· Deve tocar a margem lateral do colo do fêmur.
· 
Mais importantes → linha Hilgenreiner, quadrante de Ombrédanne e índice acetabular.
TRATAMENTO - suspensório de pavlik (nas primeiras semanas de vida)
· Funções: 
· Manter o quadril em flexão e abdução. 
· Evitar a extensão e adução
· Manter a cabeça femoral centrada no acetábulo (promove o desenvolvimento do acetábulo).
· Promover a redução espontânea da luxação.
· Contra-indicações: 
· Desequilíbrio muscular (mielomeningocele, paralisia cerebral)
· Frouxidão ligamentar (Ehlers-Danlos) 
· Rigidez muscular (artrogripose). 
SUSPENSÓRIO DE PAVLIK:
· Tiras:
· Anterior → limitam a extensão
· Posterior → limitam a adução
· Posição:
Flexão = 100-120º 
Abdução = Nunca forçada, tração leve pelas tiras, de modo que abduza mais pela gravidade.
· Uso continuado → não retirar para o banho
· Não deve ser utilizado após 6 meses de idade.
· COMPLICAÇÕES: IMPORTANTE (PROVA)
· Abdução exagerada = necrose da cabeça.
· Flexão exagerada = lesão do nervo femoral
· falha na redução (15%) 
· Desenvolvimento acetabular tardio 
· Doença de Pavlik → deforma o acetábulo se permanecer muito tempo luxado → achatamento na região postero lateral. 
TRATAMENTO - NEONATO:
· Se Ortolani ou Barlow + 🡪 Reduzir e estabilizar 🡪 Até 95% bons res.
· Recomendam-se botar Pavlik tanto nos luxados quanto nos instáveis, embora boa parte dos instáveis estabilize sozinho.
· Pavlik , na 3º semana é realizado US, e se ok, prossegue o tratamento
· + 3 semanas e o PAVLIK é retirado
· Acompanhamento é feito com rx com 4 meses.
· Se na 3ª semana estiver luxado, usar órtese em abdução.
1-6 meses 
· Inicia com Pavlik (usar com flexão >90º) 
· Se em 3-4 semanas não reduzir, buscar outro tratamento
· Se reduziu, manter por mais 6 semanas com acompanhamento assíduo
· Após a retirada , pode manter em um aparelho de abdução por mais 3-4 mesesbdução por mais 3-4 meses.
6-12 meses:
· Tração 🡪 3 a 8 semanas
· Redução incruenta possível:
· Gesso por 6 semanas + 6 + 6 (segundo Tachdjian)
· Redução incruenta impossível:
· Contratura dos adutores = tenotomia (aumenta área de segurança)
· Interposição de partes moles = redução cruenta
· Gesso por 6 semanas + órtese
· Evita-se osteotomias nesta idade
TRATAMENTO - APÓS A MARCHA
· Redução cruenta + gesso
· Retirar o pulvinar e o lig. transverso
· 18 meses – 3 anos (após 24 meses)
· Salter
· 3 anos – 6 anos:
· Salter + encurtamento femoral
· > 6 anos:
· Chiari
Legg – Calvé - Perthes
ETIOLOGIA
· Desconhecida
· Teorias:
· Traumática
· Congênita
· Vascular
· Mecânica
· Hormonal
Episódios isquêmico idiopático:
· Anormalidade de coagulação (deficiência de PTN C ou S/ Fator 5 Leiden)
· Alteração do fluxo sanguíneo arterial (obstrução na art.circunflexa medial)
· Obstrução da drenagem venosa da epífise e colo femoral
· Trauma
· Influência genética
· Fatores nutricionais
· Sinovite transitória
· Teoria Unificada: Criança suscetível sofre um trauma leve provocando a formação de pequenos trombos na área metafisária, distúrbios da coagulação impediriam a reabsorção dos trombos.
Ramos da A. circunflexa femoral medial: principal artéria para fornecer sangue para cabeça do fêmur (deve saber).
· Vasos epifisários laterais e anteriores
· Vasos cervicais ascendentes laterais
· Avascularidade - somente uma artéria póstero-superior que penetra na cápsula.
ANATOMIA: 
· Apenas o núcleo secundário de ossificação está envolvido.
· O episódio de isquemia parece fugaz e único, não se repetindo ulteriormente 
· A necrose instala-se sempre nos cantos anterior e lateral da epífise e estende-se para as regiões posterior e medial da cabeça femoral. 
PATOGENIA:
4 fases (Waldestrong):
· Necrose (inicial - sinovite): dura 6 meses
· Altera cor da cabeça (mais densa), diminuição do núcleo.
· Alargamento do espaço medial (pela sinovite, hipertrofia da cartilagem)
· Fragmentação: dura 8 meses 
· Início da reparação (reabsorção e deposição óssea). 
· Fase inflamatória 
· Amolecimento tecidual (vulnerabilidade mecânica). 
· Lateral para medial e anterior para posterior. 
· Reossifocação: dura de 2 - 4 anos. 
· Simultânea à fragmentação 
· Aumenta radiodensidade
· Residual: até o final. 
Estágio inicial há necrose local da camada mais profunda da cartilagem epífise, com hipertrofia da cartilagem.
No segundo estágio, há fragmentação com reabsorção e revitalização tecidual através de aposição ..
A necrose pode estender-se à placa de crescimento do fêmur proximal – fechamento da placa = colo curto e ascensão do grande trocânter → Fase é de reossificação, podendo estar deformada ou não
Fase residual.
A cartilagem articular não é afetada → porque a alteração está na parte óssea.
Acetábulo remodela com a deformidade residual.
Placa é mais fina que normal, com células irregulares.
EPIDEMIOLOGIA
· 4-8 anos – pico aos 6 anos (2 anos até 16 anos)
· Sexo masculino (4:1)
· Incidência varia de 1:1200 até 1:12500
· Mais frequente em Japonês, Asiático, Esquimó
· Raro em negros – (persistência art.lig. Redondo)
· Hx familiar 1,6 a 20% 
· Alt. Pôndero estaturais (atraso)
· Últimos partos de mães multíparas
· Baixas condições sócio econômicas.	
· Malnutrição (baixo IGF-2)
· Bilateralidade em 10% (fases diferentes)
· Lado esquerdo mais afetado
· Mais em centros urbanos
QUADRO CLÍNICO: 
· Dor inguinal ou face anterior da coxa → Relacionado com atividade.
· Dor referida na face ântero-medial do joelho (pode ser o único sintoma) - n. obturatório. → Passa próximo à cápsula articular, a cápsula vai estar estendida por causa da pressão, causando essa dor. 
· Espasmo e contratura da loja adutora → Limita abdução. 
· Claudicação (1º sinal clínico). 
· Limitação da abdução e rotação interna do quadril
· Trendelemburg frequentemente positivo. 
EXAME FÍSICO: 
· Limitação da rotação interna do quadril → SINAL PRECOCE 
· Limitação da abdução → é um problema!
EXAMES COMPLEMENTARES: 
· Rx (AP + LAUENSTEIN - perfil do quadril) 
· Sinais precoces - diminuição da altura do núcleo epifisário, aumento do espaço articular, fratura subcondral (sinal de Caffey). 
· Permite classificação, acompanhamento das fases evolutivas e detecção dos sinais de cabeça em risco.
· RNM: útil para o diagnóstico precoce (antes do Rx) e preciso. 
· Cintilografia: Detecção precoce do infarto. 
· Artrografia: Informações sobre a relação cabeça/acetábulo - tamanho e forma da cabeçae relação com lábio cartilagíneo. Avalia a melhor posição de congruência do quadril.
· discrepancia RX-artrografia.
· classificação pneumoartrografica de laredo.
HISTÓRIA NATURAL: 
· Doença autolimitada 
· Sequelas dependem de fatores de mau prognóstico:
· Idade (> 6 anos) - menor potencial de remodelação → quanto mais jovem, menor a sequela.
· Extensão do comprometimento do núcleo epifisário → quanto maior a lesão do núcleo epifisário, mais sequela vou ter.
· Tempo entre o aparecimento da necrose e sua resolução espontânea completa.
· Obesidade → mais gordo, pior
· Apesar do Rx ruim, muitos pacientes vão bem
· + importante: mobilidade 
· Grande parte: evolui para Coxartrose 
→ Deteriora a partir dos 40 anos 
Subluxação lateral
Cistos metafisários
CLASSIFICAÇÕES (só para saber que existe)
Classificação Catterall
CATTERALL - GRUPO I
CATTERALL - GRUPO II
CATERRALL - GRUPO III
CATERRALL - GRUPO IV
CLASSIFICAÇÃO - SALTER-THOPMSON
Sinal de Caffey - fratura subcondral (fase inicial)
· Grupo A: Comprometimento < 50%
· Catterral I e II
· Coluna lateral intacta
· Grupo B: Comprometimento > 50%
· Catterral III e IV
· Pior prog
· Pega + pilar lateral
CLASSIFICAÇÃO - HERRING (PILAR LATERAL)
Fase de fragmentação - alterações radiográficas.
A → 0%
B → < 50%
C → > 50%
Fase intermediária: B/C = 50%
CABEÇA EM RISCO (PIOR PROGNÓSTICO)
· Subluxação da epífise femoral (+ importante)
· Quadril em Dobradiça
· Extensão da epífise descoberta
· Calcificação lateral da epífise
· Alargamento da cabeça femoral antes da fase de fragmentação
· Alargamento precoce do colo femoral
· Horizontalização da placa fisária
· Sinal de Gage (lise epifísio-metafisária lateral)
· Cistos metafisários – congestão vacular e redução potencial cresc.
* 3 últimos são considerados atualmente de menor relevância - Sizínio
FATORES PROGNÓSTICOS
· Deformidade Residual (+ importante)
· Congruência articular
· Idade do aparecimento doença
· (mais novo = melhor)
· Extensão do envolvimento epifisário
· Distúrbio secundário do fechamento da fise
· Potencial de remodelamento
· Tipo de tratamento (?)
· Estágio da doença no início do tratamento
PROGNÓSTICO
· Cabeça centrada e quadril móvel são os objetivos
· Pior prognóstico é em meninas e em crianças mais velhas (após 9-10 anos de idade), pelo baixo potencial de remodelamento e crescimento da cabeça femoral
· Envolvimento extenso da epífise e diminuição da altura do pilar lateral também são prognósticos
COXA VARA FUNCIONAL
Sobrecrescimento relativo do trocanter maior , superior ao centro de rotação da cabeça, levando a coxa vara funcional.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Sinovite transitória do quadril
· Artrite séptica
· Displasia de Meyer- bilateral e fases simétricas – BENIGNA
· Ossificação atrasada e irregular do núcleo de ossificação da cabeça femoral
· Displasias epifisárias
· Mucopolissacaridoses
· Hipotireoidismo
· Gaucher
· TB
· ARJ
· Osteomielite
· Osteoma Osteóide
· Osteocondrite Dissecante
· Anemia Falciforme
· Hemofilia
· Condrólise idiopática
OBJETIVO
· Centralizar definitivamente a cabeça do fêmur dentro do acetábulo
· Todos os sistemas de classificação de prognóstico baseiam-se no aspecto morfológico do quadril após o fechamento das placas de crescimento:
· Método dos círculos concêntricos de Mose:
· Avaliar concentricidade e variância da cabeça (AP ou P)
· Bom px <1 mm
· Interm: 1-2 mm
· Mau px > 2 mm
CONSIDERAR TRATAMENTO
· Grupo de Pior Prognóstico - Tratamento
· Caterral 3 e 4
· Salter-Thompson B
· Pilar lateral C
· RX em risco ou clinicamente em risco
· < 8 anos com deformidade
· > 8 anos 
· Grupo de Bom Prognóstico – Nenhum Tratamento
· Caterral 1 e 2
· Salter-Thompson A
· Pillar lateral A
· Grupo de Prognóstico Intermediário – Pode necessitar Tratamento
· Caterral 2
· Pilar lateral B
TRATAMENTO
· Doença Autolimitada
· Via de Regra o Tto é Conservador
· Cirurgia proposta p/ tratar seqüelas c/ deformidades
Objetivos do Tratamento (Cirúrgico ou Conservador):
· Manter a epífise femoral centrada no acetábulo
· Preservar a mobilidade do quadril
60% não há alteração do curso natural e evoluirão favoravelmente c/ ou s/ tratamento
15% evoluirão de forma desfavorável apesar do tratamento
Catterral tipo I ou pctes na fase de reossificação não necessitam de qualquer tipo de tratamento.
· O tratamento é instituido conforme a idade do paciente.
· < 6 anos; 6 – 8 anos; 8 – 12 anos; > 12 anos.
· Leva-se em consideração a classificação do pilar lateral.
· Quando o paciente está na fase inicial ou início da fragmentação:
· Utilizar apenas a faixa etária, pois não se pode aplicar a classificação.
TRATAMENTO CONSERVADOR - SINÍZIO: método histórico
· Restrição da marcha
· Repouso no leito sob tração cutânea (abdução progressiva – s/n tenotomia adutores)
· Imobilização após resolução do quadro álgico
· Artrografia:
· Gesso ínguino-maleolar bilateral com flexão do joelho 15°, abdução de 30-45° e rotação interna de 10° (Petrie/Broomstick) (sem carga) 45 dias.
· Trocado depois pelo Atlanta
· 2 semanas s/ gesso e s/ carga (mobilidade ativa quadris e joelhos)
· Rx controle
· Repetição do protocolo até ossificação do pilar lateral
GESSO DE PETRIE/BROOMSTICK
TRATAMENTO CONSERVADOR RECENTE
· Autor Lovell: deixa descansar na cama, sem imobilização, com analgésico, e manda mobilizar
· Fisioterapia para manter ADM
· Órtese abdução noturna...
· Várias combinações
· Estudo atuais demonstram que resultado é semelhante com ou sem imobilização
· E o resultado mais relacionado com a apresentação da doença
· Geralmente bom prognóstico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
· Pode ser acetabular, femoral ou os 2
· Indicado para quadril contido no acetábulo
· Com relativa congruência e boa ADM
· E fase inicial ou fragmentação
· Dispensa imobilização
· Rápida reabilitação
· Osteotomia Varizante:
· Idade de aparecimento da doença acima de 6 anos
· Prognóstico ruim baseado na presença de sinais de risco
· Epifisiodese do grande trocânter simultânea (trendelenburg) pelo risco de varização excessiva e impotencia do gluteo médio
· Alivia pressão na cabeça, acelerando processo
· Pré-Requisito: Boa ADM, congruência cabeça
· Pode fazer artrografia para avaliar
· Necessidade de RMS
· Objetivo: centralizar a cabeça
· Osteotomia de Salter:
· Idade de aparecimento da doença acima de 6 anos
· Grau de moderado a grave de comprometimento
· Início de subluxação
· Indicada se não houver irregularidade grosseira ou achatamento da superfície femoral - > impacto
· Nesses casos -> Chiari ou Shelf
· Mantém CF centrada e aumenta vascularização local
· Objetivo: centralização, expandir e reorientar o teto
· 
· Osteotomia de Chiari:
· Reservada para casos onde a cabeça femoral reossificada permanece lateralizada
· 
· Osteotomia Valgizante:
· Quadril em dobradiça (hinge abduction)
· Objetivo: melhorar a distribuição das pressões
		
· Osteotomia de Shelf:
· Subluxação com insuficiente cobertura acetabular
· Realizado quando o tto conservador falha
· Primeiros seis meses de aparecimento dos sintomas
· Crianças mais velhas não candidatas a osteotomia femoral
· Procedimento de salvação, quando cabeça irregular ou achatamento da cabeça
OSTEOCONDROSES
Definição:
· Osteocondroses ou epifisites – desordens nas epífises em crescimento ativo
· Alteração da ossificação endocondral ( tanto osteogênese como condrogênese)
· Em locais previamente normais
· Condição idiopática; pode ocorrer em quase todos os núcleos de crescimento do corpo (epifises, apofises e fises), única ou simultaneamente
· História clínica bem definida e resultados previsíveis
ETIOLOGIA
· Desconhecida
· Provável alteração de vascularização 2ª a trauma, infecção ou malformações congênitas
· Falha no processo de condrificação dos canais cartilaginosos no núcleo de crescimento
· Por necrose destes canais ou falha no crescimento
· Necrose epifisária segmentar do osso subcondral e cartilagem acima -> osteocondrite dissecante
· Apofisite por tração -> osteocondrose de cartilagem não-articular
· Relacionadaa falha mecânica pela força longitudinal tendínea ou ligamentar
CLÍNICA
· Depende do local
· Dor, inflamação, edema, diminuição de ADM, alterações de marcha, distúrbio de crescimento (se envolvimento fisário – ex. Blount*)
RADIOGRAFIA
· Inicialmente: centro envolvido com tamanho diminuido, aumento da densidade ou arquitetura irregular
· Necrose -> reabsorção -> reossificação
· Pode voltar a ter aspecto normal ou ficar permanentemente alterado
· Atraso na revascularização completa de um centro necrótico fragmentado -> separação de um fragmento osteocondral livre (osteocondrite dissecante)
HISTOPATOLOGIA (FASES)
TRATAMENTO
· Normalmente auto-limitadas, responsivas ao tratamento conservador
· Sintomáticos, gelo, repouso
· A seguir, reabilitação
· Cirurgia em alguns casos severos
· Estimular cicatrização, remover fragmentos, corrigir alinhamento
LOCAIS E EPONIMOS
Membro superior
· Capítulo – Panner
· Semilunar – Kienboch
· Falanges – Thiemann
· Radio Distal – Madelung
· Cabeça MTC – Mauclaire
· Radio Proximal – Schaefer
· Ulna Distal – Burns
· Condilo Umeral – Froelich
· Escafóide - Preiser
Coluna/Pelve
· Vértebra – Scheuermann
· Crista ilíaca – Buchman
· Sínfise púbica – Pierson
· Junção isquiopúbica – Van Neck
· Tuberosidade Isquiática - Valtancoli
Membro inferior
· Cabeça Femoral – Legg-Perthes
· Tibia Proximal – Blount
· TAT – Osgood – Schlatter
· Apófise do calcâneo – Sever
· Navicular – Koheler
· Cabeça MTT – Freiberg 
· Base 5º MTT – Iselin
· Epífise 1º MTT - Wagner
· Cuneiforme medial - Buschke
· Patela – Sinding-Larsen-Johansen
· Corpo do tálus – Mouchet
· Tibia distal – Lewin
· Trocanter maior – Mandl – Buchman
· Trocanter menor – Monde-Félix
· Côndilo Femoral – Köenig
· Cubóide – Lance
· Navicular em adultos – Muller-Weiss
· Cúpula do Tálus - Kappis
NESTA AULA
· Iselin: base 5ºmtt
· Sever: calcâneo
· Koler: navicular
· Freiberg : cabeca MTT
· Osgood-Schlatter: TAT
· Panner: capítulo
ISELIN
Epifisite por tração da base do 5º MTT (Doença de Iselin)
OSTEOCONDRITE DE SEVER
· Apofisite do calcâneo (osteocondrose não articular)
· Alargamento da placa epifisária da apófise do calcâneo + zona de necrose avascular
DOENÇA DE KOHLER
Osteocondrite do navicular (último osso do pé a ossificar)
· Rx:
· Esclerose, fragmentação 
· Achatamento do navicular no sentido ântero-posterior
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DOENÇA DE FREIBERG
· Osteocondrite da cabeça dos metatarsos
· 2º MTT (68%)
· 3º MTT (27%)
· 4º/5º MTT (5%)
DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER
· Apofisite por tração do núcleo de crescimento da TAT
· Provavelmente representa uma verdadeira avulsão ou fratura por stress
· Idade 10-15 anos
· Mais comum em meninos
· Frequente em atletas 
	(especialmente saltadores)
	 e patela alta
· 20% bilateral
· Clínica
· Fase aguda (4 a 6m): dor local com sinais inflamatórios, tumoração da TAT
· Após (até 2 anos): dor/edema usualmente após atividade física, intermitente, porém persistindo a tumoração; menos limitação funcional
· Resolução espontânea após esse período, com desaparecimento da dor e das restrições funcionais
· Radiografia (especialmente se unilateral, para excluir tumor / infecção)
· Fragmentação da TAT
· Ossículos livres
· Classificação de Woolfrey e Chandler
I. Tubérculo tibial proeminente e irregular
II. Igual a I + pequenos fragmentos ósseos adjacentes ao aspecto anterior e superior da TAT
III. TAT de aspecto normal, porém com presença de fragmentos ósseos livres
TRATAMENTO
· Cirúrgico – em esqueleticamente maduros, se sintomas persistentes por mais de 2 anos
· Ferciot e Thomson -> ressecção de corpos livres e debridamento da proeminênica
· Bosworth -> 2 plugs ósseos da tíbia na TAT
· Complicações (com ou sem cirurgia)
· Patela alta
· Subluxacao patelar
· Não consolidação dos fragmentos ósseos livres
· Fechamento prematuro da TAT e consequente recurvato