Pâncreas- avaliação imaginológica

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▪ ANATOMIA 
▪ Órgão retroperitoneal localizado no epigástrio e 
hipocôndrio esquerdo 
▪ Subdividido em cabeça, colo, corpo, cauda e processo 
uncinado 
▪ Papilas duodenais: 
▪ Maior: drenagem através do ducto pancreático principal 
(Wirsung), que se junta ao colédoco e a drenagem 
conjunta de secreções biliares e pancreáticas acontece na 
maioria dos casos através dessa papila 
▪ Menor: drenagem do ducto pancreático acessório 
(Santorini) 
 
▪ MÉTODOS DE IMAGEM 
▪ Radiografia simples de abdome: 
▪ Método muito limitado para a avaliação pancreática 
▪ Potenciais utilidades: 
o Calcificações parenquimatosas - pancreatite 
crônica 
o Derrame pleural e alças sentinelas - pancreatite 
aguda 
▪ Imagem 1: Formações arredondadas, múltiplas, discretas, 
localizadas em topografia do epigástrio ao nível da linha 
média e também em topografia paramediana esquerda 
▪ Imagem 2: Extensas calcificações grosseiras que moldam 
todo parênquima pancreático, caso de pancreatite crônica 
 
▪ Na pancreatite aguda podemos observar sinais de derrame 
pleural (radio simples AP) e as alças sentinelas (segmentos 
de alças intestinais e cólicas distendidos em virtude da 
presença de processo inflamatório adjacente) 
 
 
▪ Alças sentinela: 
▪ Distensão do colón transverso interrupção abrupta ao 
nível do ângulo esplênico- Sinal de Colon cut off sign 
▪ Alças intestinais proximais que são anormalmente 
distendidas com conteúdo aéreo no andar superior do 
abdome 
▪ Essas alças correspondem a áreas de redução do 
peristaltismo intestinal em virtude da presença de 
processos inflamatórios ou infecciosos adjacentes, 
chamado de alça sentinela ou de Ílio 
 
▪ Ultrassonografia: 
▪ Método limitado para a avaliação pancreática – 
sobreposição gasosa 
o Quando existe gás em grande quantidade no colón 
ou no estomago pode haver sobreposição em 
relação ao pâncreas que impede a visualização 
adequada parcial ou total 
o Ex: Não consegue ver a cauda pancreática 
 
▪ Utilidades principais: 
▪ - Colelitíase/coledocolitíase 
o Ducto colédoco, 
artéria hepática (cortada 
transversalmente), veia 
porta, parte da cabeça 
pancreática (em cinza 
junto a extremidade 
distal do ducto colédoco) 
 
 
o Imagem hiperecoica que condiciona sombra 
acústica corresponde a coledocolitíase 
▪ OBS: US é limitada na avaliação da porção distal do ducto 
colédoco, mas ocasionalmente é possível identificar 
anormalidades 
▪ A partir da identificação de lesões sólidas ou císticas deve-
se prosseguir a propedêutica imaginológica (TC ou RM) 
 
▪ - Dilatação de vias biliares e do ducto pancreático principal 
▪ Imagem1- seta: cisto no colo pancreático 
▪ Posteriormente ao pâncreas, tem a veia esplênica e a 
confluência dela com a mesentérica superior formando a 
veia port 
▪ Aorta (redonda maior em preto) e mesentérica sup 
(redonda acima da aorta) em corte transversal 
▪ Imagem 2- na topografia do corpo/cauda tem uma grande 
lesão solida hipoecoica bem delimitada 
 
▪ Aspectos que segurem benignidade deve acompanhar e 
aspectos de malignidade potencialmente irá ocorrer 
cirurgia 
 
▪ Tomografia computadorizada – quase sempre com 
contraste endovenoso: 
o TC e RM são métodos complementares na 
avaliação de lesões focais do pâncreas 
▪ Exame de escolha para avaliação de complicações de 
pancreatite aguda 
▪ Exame de escolha para avaliação de vasos sanguíneos 
adjacentes ao pâncreas em pacientes em pré-operatório de 
tumores pancreáticos 
o Paciente com tumor de pâncreas e precisa avaliar 
se é ressecável ou não na cirurgia (avalia o 
acometimento de vasos sanguíneos) 
▪ Muito útil para avaliação de outros órgãos abdominal em 
contexto oncológico 
▪ Limitado para avaliação de lesões císticas 
▪ Paciente cursando com 
pancreatite aguda evolui com 
grande necrose do pâncreas e 
dentro da área de necrose 
apareceram pequenos focos 
de gás sugerindo a presença 
de infecção 
 
▪ Lesão expansiva na 
cabeça pancreática que 
está acometendo o tronco 
celíaco, algo que faz com 
que nesse momento, ela se 
torne irressecável 
 
 
▪ Pequena formação hipodensa homogênea e arredondada 
na cauda do pâncreas 
 
▪ OBS: Limitação na avaliação de lesões císticas pequenas- 
Grande vantagem da ressonância !! (consegue identificar 
lesões císticas reduzidas) 
 
▪ Ressonância magnética – quase sempre com contraste 
endovenoso: 
▪ Maior contraste e resolução de partes moles 
▪ Melhor exame para avaliação de lesões focais (lesões 
expansivas pancreáticas), especialmente císticas 
▪ Melhor método para avaliação dos ductos pancreáticos 
▪ Método de escolha para avaliação de coledocolitíase 
▪ Exame demorado e necessita de grande cooperação do 
paciente 
 
▪ Ex 1. Lesão cística na cauda do pâncreas, junto do hilo 
esplênico, com discretas formações alongadas 
hipoatenuantes e uma área hipoatenuante central mais 
bem definida que correspondem a septações e a uma 
cicatriz central (maior sensibilidade na RM) 
 
 
▪ Ex 2. Série de lesões císticas confluentes que estão em 
delimitação com esse ducto pancreático principal. 
Típico do tumor de Neoplasia Mucinosa Intraductal 
 
 
 
▪ Ex. 3- Avaliação de 
coledocolitíase. Observe 
cálculos no interior da via 
biliar como imagens 
hipointensas em T2, nesse 
caso ducto colédoco com 
múltiplas formações 
hipointensas arredondadas 
que correspondem a vários 
cálculos 
 
▪ ALTERAÇÕES CONGÊNITAS 
▪ Anatomia normal: ductos pancreáticos dorsais se fundem 
com os ductos pancreáticos ventrais e através do ducto de 
Wirsung ocorre a drenagem da maior parte das secreções 
na papila duodenal maior. A menor parte das secreções 
drena na papila duodenal menor através do ducto de 
Santorini 
▪ Pâncreas divisum: não vai haver essa fusão entre os 
ductos dorsais e ventrais. De forma que a drenagem de 
secreções pancreáticas vai se fazer de forma separada 
 
▪ Ausência de fusão das porções dorsal e ventral do ducto 
pancreático 
▪ Região dorsal drena para a papila menor (ducto de 
Santorini) 
▪ Região ventral drena para a papila maior (ducto de 
Wirsung) 
▪ Ocorre em até 14% da população 
▪ Pode estar associado a pancreatite aguda, inclusive de 
forma recorrente 
▪ Pode utilizar a TC e os melhores métodos que são a RM e a 
CPRE (colangiopancreatografia retrógrada) 
 
▪ Colangioressonância: ducto dorsal drenando através do 
ducto de Santorini na luz duodenal (acima), ducto da região 
ventral (abaixo desse) drenando para papila duodenal 
maior, ducto colédoco e d.hepatico comum 
 
▪ Pâncreas anular: 
▪ Parte do pâncreas circunda parcialmente a segunda porção 
duodenal (pode circundar externamente fora da parede 
comprimindo a luz do duodeno ou pode circundar por 
dentro da parede) 
o Extramural: sintomas de obstrução alta do trato 
gastrointestinal 
- dificuldade de passagem do alimento do 
estômago e da primeira porção duodenal para a 
segunda porção, causa vômitos recorrentes 
o Intramural: sintomas relacionados a ulceração 
duodenal 
- Dor, náuseas, vômitos 
▪ Diagnóstico: Radiografia simples e radiografia contrastada 
▪ Raio X simples, em crianças, Sinal da dupla bolha: 
distensão do estomago com conteúdo gasoso e distensão 
da primeira porção duodenal ou bulbo duodenal com 
conteúdo gasoso também, portanto 2 bolhas 
o Dificuldade do 
transito gastrointestinal 
de progredir pelo arco 
duodenal, situação que 
não é exclusiva do 
pâncreas anular e pode 
acontecer na atresia 
duodenal (sem luz 
duodenal-caso da imagem) 
 
 
▪ Utilização de bário que vai opacificar estomago e bulbo 
duodenal, demonstrando a redução acentuada do calibre 
em situações que o pâncreas anular cause sintomas. 
▪ Logo após, a área 
de redução do calibre 
tem a luz duodenal 
patente (usual) 
 
 
▪ Diagnóstico em assintomáticos através de TC ou RM 
▪ Tecido pancreático circundando a segunda porção 
duodenal, também avalia se existem outras anomalias 
associadas,se há sinais de obstrução do TI alta 
 
▪ OBS: Em crianças se utiliza radiografia contrastada pela 
facilidade e agilidade do diagnóstico, sem o uso de tanta 
radiação. Em adultos prefere-se TC ou RM 
 
▪ LESÕES CÍSTICAS PANCREÁTICAS 
▪ Lesões com conteúdo predominantemente líquido com 
comportamento que varia desde lesões benignas até lesões 
com potencial de malignidade 
o Pseudocisto (relacionado com pancreatite aguda) 
o Neoplasia cística mucinosa 
o Neoplasia cística serosa 
o Neoplasia mucinosa papilar intraductal 
▪ A ressonância magnética é o método de escolha para 
caracterização de tais lesões 
o Melhor caracterização do componente cístico 
o Melhor caracterização das relações da lesão com 
os ductos pancreáticos 
▪ Tomografia computadorizada pode ser útil para a 
identificação de calcificações 
▪ PSEUDOCISTO: 
▪ Coleção contendo enzimas pancreáticas, sangue e material 
necrótico 
▪ Paciente acometidos têm história de pancreatite aguda ou 
trauma 
▪ Podem ocorrer em qualquer parte do pâncreas 
▪ Aspecto típico: coleções liquidas (anecoicas) unilocular 
sem componentes sólidos ou calcificações 
▪ A densidade é variável, como nessa TC conteúdo está 
hiperdenso 
 
▪ Pseudocistos ao longo de sua evolução podem permanecer 
no mesmo tamanho, aumentar ou reduzir de tamanho 
▪ Possíveis complicações: seria a ruptura e a infecção 
▪ Anecoica a US, hipodensa a TC e na RM esses líquidos, 
especialmente em baixa densidade são tipicamente 
hipointensos em T1 e hiperintensos em T2 
 
▪ Pseudocisto infectados 
▪ Infecções: presença de gás e aumento de volume 
▪ Os métodos de imagem isoladamente são limitados para 
o diagnóstico 
o Correlacionar com laboratorial, ocasionalmente 
pode pedir a punção do pseudocisto para coleta 
de liquido (avaliação da presença ou não de 
infecção) 
▪ Aumento do volume da lesão em determinado intervalo de 
tempo 
▪ Ex. 1- presença de gás no interior do pseudocisto, formação 
de nível liquido aéreo 
 
▪ Ex. 2- Múltiplos focos de gás no interior do pseudocisto 
 
 
▪ NEOPLASIA CÍSTICA MUCINOSA 
▪ Potencialmente maligna (pode se transformar em 
adenocarcinoma do tipo mucinoso) 
▪ Ocorre quase exclusivamente em mulheres de meia idade 
(40 a 50 anos), raríssimo em homens 
▪ Maioria dos pacientes é sintomática: dor abdominal 
inespecífica no andar superior do abdome 
 
▪ Aspecto típico: macrocística 
- hipoatenuante na TC 
- hipointensa em T1 ou hiperintensa em T2 na RM 
- Uma grande loja liquida ou poucas 
▪ Septações grosseiras; calcificações periféricas (25%) 
▪ Maioria (95%) localiza-se no corpo e na cauda 
 
▪ Ex. 1- (ponta de seta branca) Formação cística hipodensa, 
arredondada com calcificações periféricas, localizada na 
cauda do pâncreas (prox medial esplênico) 
 
▪ Ex. 2- RM formação arredondada hipointensa em T1, no 
interior tem estrias hiperintensas que correspondem a 
septações 
 
▪ Ex. 3- Grande lesão hipodensa na TC, com conteúdo 
predominantemente cístico apresentando varias 
septações grosseiras que promove a formação de lojas de 
grandes dimensões + pequenas calcificações periféricas 
 
 
▪ NEOPLASIA CÍSTICA SEROSA 
▪ Benigna. Grandes tumores podem provocar sintomas, 
como dor abdominal inespecífica ou sintomas recorrentes 
de compressão de estruturas adjacentes 
▪ Mais comum em mulheres (75%) com idade acima de 60 
anos 
 
▪ Têm aparência variada: 
o Microcísticos (45%) 
o Macrocísticos (32%) 
o Mistos (18%) 
o Sólidos (5%) 
▪ Ex. 1- lesão arredondada de contorno lobulado, topografia 
na cabeça do pâncreas, hipodensa com múltiplas pequenas 
formações arredondadas (sugestivo de liquido), então com 
ASPECTO MICROCÍSTICO 
 
▪ Ex. 2- Lesão hipodensa, arredondada com várias septações 
grosseiras, ASPECTO MACROCÍSTICO, topografia em corpo 
e cauda do pâncreas (observe que a lesão se estende ate 
junto ao hilo esplênico) 
 
▪ OBS: apresentação macrocística é um problema 
diagnostico, porque é muito parecida com a neoplasia 
cística mucinosa 
▪ Para se estabelecer diagnóstico de neoplasia cística serosa: 
- Não apresentam comunicação com os ductos 
pancreáticos (mais bem observado na RM) 
- Podem apresentar cicatriz central com ou sem 
calcificação 
 
▪ Na TC anterior, formação hipodensa arredondada com 
septações talvez calcificadas, topografia cabeça e corpo do 
pâncreas, não tem detalhamento preciso do interior da 
lesão e não vê cicatriz central 
 
▪ Já na RM (abaixo), lesão mais bem delimitada (um pouco 
lobulada), levemente hiperintensa, com varias formações 
arredondadas hiperintensas (aspecto microcistico). Na 
região central, área arredondada hiperintesa corresponde 
a cicatriz central (NEOPLASIA CÍSTICA SEROSA) 
 
▪ NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL 
▪ Potencialmente maligna 
▪ Tumores produtores de mucina no ducto pancreático 
principal ou em ductos menores 
▪ Necessária comunicação dos tumores com os ductos – 
achado melhor avaliado à RM (CPRE pode ser muito útil 
também) 
▪ Malignidade é maior nos tumores relacionados ao ducto 
principal 
▪ Podem ser uni ou multifocais 
▪ Incidência em homens e mulheres é semelhante (também 
acontece com pseudocistos) 
▪ Acometem principalmente indivíduos entre 60 e 80 anos de 
idade 
 
▪ Neoplasia mucinosa papilar intraductal- Ducto principal 
▪ Dilatação segmentar ou difusa do ducto de Wirsung 
▪ Preenchimento do ducto com material com características 
semelhantes às da água (mucina) 
▪ Presença de nódulos sólidos deve levantar a suspeita de 
malignidade 
▪ TC: hipodenso, homogêneo, baixa densidade. Ducto 
pancreático principal difusamente dilatado completo de 
material hipodenso 
 
▪ RM: liquido de baixa densidade, hipointenso em T1 e em T2 
hiperintensidade (como na imagem). Consegue ver melhor 
o caráter lobulado desse ducto pancreático principal 
 
▪ OBS: Presença de nódulos sólidos, a suspeita de 
malignidade deve ser levantada. Ducto pancreático 
principal difusamente dilatado, na região da cauda área 
mais densa captando contraste e realçado que corresponde 
a área solida 
 
▪ Neoplasia mucinosa papilar intraductal 
Ductos secundários 
▪ Aspecto microcístico, sem cicatriz central 
▪ Há comunicação com os ductos pancreáticos – RM 
 
Imagem de colangio-RM 
▪ Múltiplas neoplasias císticas relacionadas aos ductos 
secundários, na maior tem septações, com aspecto 
microcistico 
 
 
 
 
 
 
 
▪ LESÕES SÓLIDAS 
➔ ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS 
▪ Neoplasia maligna relativamente comum (5% dos cânceres) 
▪ Corresponder a cerca de 85% dos cânceres pancreáticos 
▪ Mais comum em homens entre 60 e 70 anos de idade 
▪ No momento do diagnóstico a maioria (80%) dos tumores 
não é curável: 
- Invasão local 
- Lesões metastáticas 
▪ Taxa de cura: 6% a 7% 
▪ Maioria dos casos (75%) ocorre na cabeça pancreática 
o Tumores de corpo e cauda tendem a serem 
identificados mais tardiamente, pois sintomas 
demoram aparecer 
o Na cabeça sintomas acontecem mais rápido, pois 
obstruem a drenagem biliar e com isso, o paciente 
apresenta precocemente icterícia 
▪ Ultrassonografia 
▪ Método inicial para avaliação de icterícia não dolorosa 
(sem outros sinais ou sintomas associados) 
▪ Aspecto típico: lesões hipoecoicas bem delimitadas 
▪ Sinal do duplo ducto: obstrução do ducto colédoco e 
pancreático principal, lesão expansiva acaba obstruindo e 
causando dilatação do hepatocolédoco e do Wirsung 
▪ Sensibilidade para detecção do câncer e estadiamento: 
75% e 63% 
▪ Ressecabilidade, que é a capacidade desse tumor ser 
retirado cirurgicamente de forma correta, somente em 63% 
das vezes 
 
▪ Tomografia computadorizada e Ressonância magnética 
- Habitualmente a TC é o método de escolha para o 
estadiamento (extensão, presença ou não de metástase, 
invasões vasculares e de estruturas adjacentes provocadas 
pela expansão tumoral) 
- Lesão hipodensa e hipovascular mal definida 
- Cerca de 10% a 15% dos tumores podem serisodensos 
(menos de 2cm diagnóstico dificultado) 
- Outros métodos de imagem úteis: CPRE, US endoscópica 
▪ Ex. 1- cabeça pancreática lesão hipodensa 
 
 
▪ Sinais indiretos de lesões neoplásicas sólidas: 
o Sinal do ducto duplo 
o Atrofia da cauda pancreática 
▪ Redução do volume do pâncreas com ou 
sem dilatação ductal associada (parte 
hipodensa central que seria o ducto 
pancreático principal dilatado) 
o Perda da aparência lobulada do parênquima 
pancreático 
 
 
▪ Sinais de irressecabilidade: impossibilidade de retirada 
cirúrgica da lesão tumoral 
o Extensão tumoral para estômago, cólon, VCI ou 
aorta 
o Metástases hepáticas/peritoneais/linfonodos 
o Acometimento do tronco celíaco, artéria 
hepática ou artéria mesentérica superior 
 
▪ Ex. 3- Lesões hipodensas em parênquima hepático, 
contornos levemente lobulados (metástase), essa lesão 
está encarcerando o tronco celíaco tornando-se 
irressecável 
▪ Ex. 2- Lesão hipodensa em corpo e cauda do pâncreas, 
envolvendo a artéria mesentérica superior, o que torna 
iressecável