ANESTESIO Medicina Preoperatória - SBA

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MEDICINA 
PERIOPERATÓRIA 
E ANESTESIA
MEDICINA 
PERIOPERATÓRIA 
E ANESTESIA
Julio C. Mendes Brandão 
César de Araujo Miranda
Plínio da Cunha Leal
Rogean Rodrigues Nunes
Sérgio Luiz do Logar Mattos 
Maria Angela Tardelli
Erick Freitas Curi
Julio C. Mendes Brandão 
César de Araujo Miranda
Plínio da Cunha Leal
Rogean Rodrigues Nunes
Sérgio Luiz do Logar Mattos 
Maria Angela Tardelli
Erick Freitas Curi
Originado no Comitê de Medicina Perioperatória da 
Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Medicina 
Perioperatória e Anestesia reúne profissionais a ela ligados 
e que se dedicam à especialidade em diferentes centros 
brasileiros. Para oferecer uma visão sólida desta área em 
constante atualização, conta com 20 capítulos, evidenciando 
temas relevantes e necessários frente aos avanços 
tecnológicos e aos desafios das abordagens clínicas.
MEDICINA PERIOPERATÓRIA E ANESTESIA
ANESTESIOLOGIA
Rua Professor Alfredo Gomes, 36 
Botafogo - Rio de Janeiro - RJ | CEP 22251-080
Telefone: (21) 3528-1050
E-Mail: contato@sbahq.org 
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CONHEÇA TAMBÉM
03765 BRANDAO Medicina_Perioperatoria.indd 1 08/07/2019 14:40:15
MEDICINA 
PERIOPERATÓRIA 
E ANESTESIA
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Diretoria – Gestão 2019
DIRETOR PRESIDENTE
Erick Freitas Curi
DIRETOR VICE-PRESIDENTE
Rogean Rodrigues Nunes
DIRETOR SECRETÁRIO GERAL
Gualter Lisboa Ramalho
DIRETOR FINANCEIRO
Augusto Key Karazawa Takaschima
DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE DEFESA PROFISSIONAL
Heber de Moraes Penna
DIRETOR DO DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO
Marcos Antonio Costa de Albuquerque
DIRETORA DO DEPARTAMENTO CIENTÍFICO
Maria Angela Tardelli
VICE-DIRETORA DO DEPARTAMENTO CIENTÍFICO
Ana Cristina Pinho Mendes Pereira
Diretoria - Gestão 2018
PRESIDENTE
Sérgio Luiz do Logar Mattos
VICE-PRESIDENTE
Erick Freitas Curi
SECRETÁRIO GERAL
Tolomeu Artur Assunção Casali
TESOUREIRO
Augusto Key Karazawa Takaschima
DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE DEFESA PROFISSIONAL
Armando Vieira de Almeida
DIRETOR DO DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO 
Marcos Antonio Costa de Albuquerque
DIRETOR DO DEPARTAMENTO CIENTÍFICO
Rogean Rodrigues Nunes
DIRETORIAS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
ANESTESIOLOGIA QUE CONTRIBUÍRAM COM ESTA OBRA
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MEDICINA 
PERIOPERATÓRIA 
E ANESTESIA
Julio C. Mendes Brandão 
César de Araujo Miranda
Plínio da Cunha Leal
Rogean Rodrigues Nunes 
Sérgio Luiz do Logar Mattos
Maria Angela Tardelli
Erick Freitas Curi 
Editores
Rio de Janeiro
2019
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Medicina perioperatória e anestesia 
Copyright© 2019, Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer sistema, sem prévio consentimento da SBA.
Colaboraram nesta obra
Editora: Mirian Raquel Fachinetto
Preparação de originais: Heloísa Stefan
Ilustrações: Gilnei Cunha
Capa e projeto gráfico: Paola Manica
Editoração: Kaéle Finalizando Ideias
O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).
Produzido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Material de distribuição exclusiva aos médicos anestesiologistas.
Produzido em Junho/2019
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
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S678m Medicina perioperatória e anestesia / Editores: Julio C. 
 Mendes Brandão, César de Araujo Miranda, Plínio da 
 Cunha Leal, Rogean Rodrigues Nunes, Sérgio Luiz do 
 Logar Mattos, Maria Angela Tardelli, Erick Freitas Curi. – 
 Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 
 2019.
 252 p. ; 25 cm.
 
 ISBN 978-85-98632-45-2
 1. Anestesiologia – Estudo e ensino. I. Sociedade 
 Brasileira de Anestesiologia. II. Brandão, Julio C. Mendes. 
 III. Miranda, César de Araujo. IV. Leal, Plínio da Cunha. V. 
 Nunes, Rogean Rodrigues. VI. Mattos, Sérgio Luiz do Logar. 
 VII. Tardelli, Maria Angela. VIII. Curi, Erick Freitas.
CDU 616-089.5
Catalogação na publicação: Karin Lorien Menoncin – CRB 10/2147
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AUTORES
Julio C. Mendes Brandão, MD, PhD, TSA – Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). 
Postdoctoral Research Fellow pela Harvard Medical School. Presidente do Comitê de Medicina Perioperatória da 
Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).
César de Araujo Miranda, MD, TSA – Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET) da Disciplina de 
Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor de Anestesiologia da FMJ. Membro da Comissão 
Científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (SAESP).
Plínio da Cunha Leal, MD, PhD, TSA – Mestre e Doutor em Ciências pela Unifesp. Professor adjunto da Universidade 
Federal do Maranhão (UFMA). 
Rogean Rodrigues Nunes, TSA – Professor Doutor do Curso de Graduação em Medicina da Unichristus, CE. Correspon-
sável pelo CET/SBA do Hospital Geral de Fortaleza/CE. Mestre e Doutor em Anestesia. Diretor vice-presidente da SBA.
Sérgio Luiz do Logar Mattos, TSA – Médico anestesiologista. Coordenador da Unidade Docente Assistencial do Hos-
pital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Maria Angela Tardelli, TSA – Professora associada da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Depar-
tamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Unifesp. Instrutura corresponsável pelo CET/SBA da Disci-
plina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da EPM/Unifesp. Coordenadora geral do 
Núcleo SBA Vida. Diretora do Departamento Científico da SBA.
Erick Freitas Curi, TSA – Médico anestesiologista. Professor de Anestesiologia do Departamento de Clínica Cirúrgica 
do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo. Corresponsável pelo CET da Afecc-Hospi-
tal Santa Rita de Cássia. Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual 
Paulista (Unesp). Presidente da SBA (gestão 2019).
Cássio Campello de Menezes, TSA – Médico anestesio-
logista do Serviços Médicos de Anestesia (SMA).
Daieni Fernandes, MSc – Nutricionista. Coordenadora 
assistencial da Nutrição da ISCMPA.
Danielle Maia Holanda Dumaresq, TSA – Médica anes-
tesiologista. Responsável pelo CET do Instituto Dr. José 
Frota, Fortaleza, CE. Mestra pela Universidade Federal do 
Ceará (UFC).
Ed Carlos Rey Moura, MD, PhD – Professor adjunto da 
UFMA. Mestre e Doutor em Ciências pela Unifesp.
Evaldo Marchi, Esp. – Professor associado e coordena-
dor da Pós-Graduação e Pesquisa da Faculdade de Medi-
cina de Jundiaí. Título de Especialista em Cirurgia Geral.
Florentino Fernandes Mendes, TSA, MSc, PhD – Pro-
fessor associado Doutor de Anestesiologia da UFCSPA. 
Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas 
da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).
Francisco Ricardo Marques Lobo, TSA – Professor 
adjunto da Faculdade de Medicina de São José do Rio 
Preto (FAMERP). Responsável pelo Serviço de Aneste-
sia em Cirurgias de Grande Porte do Hospital de Base,São 
José do Rio Preto. Mestre e Doutor em Ciências da Saúde: 
Coagulopatias.
Adriana Érica Yamamoto Rabelo, TEA – Médica aneste-
siologista do Serviço de Transplante de Fígado do Hospi-
tal de Base, São José do Rio Preto.
Airton Bagatini, TSA – Corresponsável pelo CET do 
SANE. Responsável pela Perspectiva Assistencial do Hos-
pital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS. Membro do 
Comitê de Segurança da Confederação Latino-Americana 
das Sociedades de Anestesiologia (CLASA). Presidente da 
SBA (gestão 2013).
Bruna Müller Leão, MSc. – Fisioterapeuta líder de pes-
quisa do Serviço de Fisioterapia da Irmandade da Santa 
Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA). Espe-
cialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Instituto 
de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia 
(IC-FUC), Porto Alegre. Mestra em Ciências da Reabilita-
ção pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de 
Porto Alegre (UFCSPA).
Caio Marcio Barros de Oliveira, TSA – Professor adjunto 
de Medicina da UFMA. Responsável pelo Serviço de 
Dor do Hospital São Domingos, MA. Especialista em 
Dor pela EPM/Unifesp. Especialista em Cuidados Palia-
tivos pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital 
Sírio Libanês. Mestre e Doutor em Ciências pela EPM/
Unifesp. 
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Gabriela Tognini Saba – Médica residente de Anestesio-
logia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Gastão F. Duval Neto, TSA, PhD – Professor de Aneste-
siologia da Universidade Federal de Pelotas. 
Iana de Almeida Siqueira, TEA – Médica anestesiolo-
gista do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) 
e do Hospital Geral de Fortaleza (HGF). Especialista em 
Anestesiologia pelo HGF.
Jennifer de Melo Rocha, TEA – Médica. Especialista em 
Anestesiologia pelo HGF.
Juliano Pinheiro de Almeida, TEA – Médico assistente 
da UTI do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo 
(ICESP)/HCFMUSP. Especialista em Medicina Intensiva 
pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). 
Doutor em Ciências pela FMUSP.
Kátia Bezerra Veloso, TEA – Instrutora associada do 
CET/SBA do SEDARE-Complexo Hospitalar São Mateus, 
Cuiabá/MT. Médica anestesiologista do SEDARE.
Lais Helena Navarro e Lima, M.D., Ph.D, TSA – Profes-
sora assistente Doutora do Departamento de Anestesio-
logia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp. 
Vice-diretora científica da SAESP.
Liana Maria Tôrres de Araújo Azi, TSA – Professora 
adjunta do Departamento de Anestesia e Cirurgia da Uni-
versidade Federal da Bahia (UFBA). Mestra e Doutora em 
Anestesiologia pela USP-RP.
Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA – Médica. 
Professora titular da FCMSCSP. Presidente da Latin Ame-
rican Society of Regional Anesthesia. Membro do Corpo 
Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia.
Lívia Pereira Miranda Prado, TSA – Médica anestesiolo-
gista do Serviço de Transplante de Fígado do Hospital de 
Base, São José do Rio Preto. Mestra em Medicina Interna 
pela FAMERP. 
Ludhmila Abrahão Hajjar, Esp. – Professora associada da 
Disciplina de Cardiologia da FMUSP. Coordenadora das 
UTIs Cardiológicas do Hospital Sírio-Libanês. Especialista 
em Medicina Intensiva pela Amib. Especialista em Cardio-
logia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
Marcelo Vaz Perez, TEA – Professor convidado do Curso 
de Pós-Graduação em Avaliação e Tratamento Interdisci-
plinar de Dor da USP. Responsável pelo Serviço de Dor da 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico assis-
tente da Unifesp. Coordenador do Curso de Intervencionista 
em Dor do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio 
Libanês. Especialista em Tratamento da Dor pela Associa-
ção Médica Brasileira (AMB). Doutor em Medicina: Clínica 
Cirúrgica pela USP-RP. Membro do Comitê de Dor da SBA.
Maria José Carvalho Carmona, TSA – Professora asso-
ciada da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Diretora 
da Divisão de Anestesia do Instituto Central do HCFMUSP.
Marcos Adriano Lessa, TEA – Médico anestesiologista. 
Pesquisador titular do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/
Fiocruz). Especialista em Terapia Intensiva pela Amib. 
Pós-Graduado em Dor e Cuidados Paliativos pela Univer-
sidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor em Fisio-
patologia Clínica e Experimental. Pós-Doutorado em 
Fisiologia Respiratória pela Harvard Medical School.
Maurício Pires Ferreira Magalhães, TEA – Médico anes-
tesiologista do Hospital Universitário Professor Alberto 
Antunes da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Mem-
bro do Conselho Diretor da Operação Sorriso do Brasil/
Operation Smile, Inc. Diretor de Eventos da Latin Ameri-
can Society of Regional Anesthesia. Instrutor na The New 
York School of Regional Anesthesia (Nysora).
Oscar César Pires, TSA – Professor Doutor da Disciplina 
de Farmacologia da Universidade de Taubaté, SP. Res-
ponsável pelo CET/SBA do Hospital Municipal de São 
José dos Campos, SP. 
Patrícia Schimanoski, Esp. – Fisioterapeuta da Unidade 
de Terapia Intensiva Cirúrgica do Hospital São Francisco 
da ISCMPA. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespi-
ratória pelo IC-FUC e em Terapia Intensiva: Adulto pela 
Faculdade de Ciências da Saúde Albert Einstein.
Rafael Augusto Souza Rangel, TEA – Médico aneste-
siologista da UERJ/Ministério da Saúde. Especialista em 
Medicina Intensiva pela Amib. Mestre em Ciências Bioló-
gicas pela UERJ. 
Sara Lucia Ferreira Cavalcante, TSA-SBA – Médica anes-
tesiologista. Corresponsável pelo CET-SBA do Hospital 
Geral de Fortaleza. Mestra em Farmacologia pela Facul-
dade de Medicina da UFC. Doutora em Anestesiologia 
pela Unesp-Botucatu. Membro da Comissão de Ensino e 
Treinamento da SBA.
Sérgio de Souza Oliveira, TSA – Professor adjunto da 
Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Clínica 
Cirúrgica do Hospital Universitário Julio Müller da Uni-
versidade Federal do Mato Grosso (UFMT). Responsável 
pelo CET/SBA do Hospital de Câncer de Mato Grosso. 
Médico anestesiologista do SEDARE, Cuiabá, MT. Mes-
tre em Ciências da Saúde pela UFMT.
Thiago Ramos Grigio, TEA – Médico anestesiologista. 
Supervisor da Residência de Anestesiologia da Santa 
Casa de São Paulo. Especialista em Dor pela AMB. Mes-
tre em Pesquisa e Cirurgia pela Santa Casa de São Paulo. 
Doutorando em Anestesiologia na USP.
Thiago Mamoru Sakae, TEA – Médico anestesiologista. 
Mestre em Saúde Pública pela Universidade Federal de 
Santa Catarina (UFSC). Doutor em Ciências Médicas pela 
UFSC. Pós-Doutorado em Ciências da Saúde pela Univer-
sidade do Sul de Santa Catarina.
Valeria Viviana Blanco, TEA – Médica anestesiologista 
instrutora do Hospital Infantil Joana de Gusmão, Floria-
nópolis, SC. Membro do corpo clínico Anestesiologia 
Pediátrica do Hospital Unimed Grande Florianópolis, SC.
Vera Lúcia Fernandes de Azevedo, TSA – Responsável 
pelo CET/SBA OSID, Salvador, BA. Mestra e Doutora em 
Anestesiologia pela Unesp, Botucatu, SP.
vi | AUTORES
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PREFÁCIO
A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) continuamente desenvolve ações tendo como foco 
a medicina perioperatória, sempre com o objetivo de proporcionar maior segurança ao paciente. 
Apoiou esta destacada publicação, desenvolvida a partir do comitê de Medicina Perioperatória, evi-
denciando temas atuais e necessários frente aos avanços tecnológicos e aos desafios das aborda-
gens clínicas. Esta representa uma área de grande influência anestesiológica, considerando o perfil 
de qualidade e conhecimento que detém a nossa especialidade. 
O livro Medicina Perioperatória e Anestesia é uma primazia de obra e certamente irá compor 
mais um pilar de excelência científica da SBA.
Rogean Rodrigues Nunes
Diretor Vice-presidente da SBA
Erick Freitas Curi
Diretor Presidente da SBA
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SUMÁRIO
Parte I – PRÉ-OPERATÓRIO
1. Identificação do paciente de alto risco cirúrgico ......................................................................1
Vera Lúcia Fernandes de Azevedo | Liana Maria Tôrres de Araújo Azi 
Danielle Maia Holanda Dumaresq
2. Otimização perioperatória do paciente de alto risco .............................................................. 21
Gabriela Tognini Saba | Maria José Carvalho Carmona
3. Seleção de fármacos anestésicos: do pré-anestésico à indução ........................................... 33
Thiago Mamoru Sakae | Julio C. Mendes Brandão
4. Avaliação do risco nutricional ....................................................................................................... 47
Daieni Fernandes | Florentino Fernandes Mendes
5. Abreviação do jejum pré-operatório e as novas soluções orais ............................................ 59
Kátia Bezerra Veloso | Sérgio de Souza Oliveira 
Oscar César Pires | Rogean Rodrigues Nunes
6. Tromboprofilaxia: do manejo pré-operatório dos anticoagulantes 
à prevenção da trombose pós-operatória ................................................................................. 69
Cássio Campello de Menezes
Parte II – TRANSOPERATÓRIO
7. A resposta neuroendocrinometabólica à agressão cirúrgica 
e seu impacto nos desfechos ........................................................................................................ 78
Florentino Fernandes Mendes
8. Bloqueios do neuroeixo e bloqueios periféricos guiados por ultrassom ........................... 88
Maurício Pires Ferreira Magalhães | Valeria Viviana Blanco 
Ligia Andrade da Silva Telles Mathias | Marcelo Vaz Perez 
Julio C. Mendes Brandão | Thiago Ramos Grigio
9. A microcirculação e a avaliação da perfusão tecidual ............................................................. 95
César de Araujo Miranda | Evaldo Marchi | Julio C. Mendes Brandão 
Plínio da Cunha Leal
10. Monitoração estática e dinâmica da volemia e a terapia 
guiada por objetivos ...................................................................................................................... 105
Lais Helena Navarro e Lima
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11. Transfusão sanguínea perioperatória ......................................................................................... 121
Juliano Pinheiro de Almeida | Ludhmila Abrahão Hajjar
12. Distúrbios intraoperatórios da coagulação ................................................................................ 129
Francisco Ricardo Marques Lobo | Adriana Érica Yamamoto Rabelo 
Lívia Pereira Miranda Prado
13. Ventilação protetora no intraoperatório .................................................................................... 143
Marcos Adriano Lessa | Rafael Augusto Souza Rangel
14. Monitoração e reversão do bloqueio neuromuscular: 
implicações perioperatórias .......................................................................................................... 154
Caio Marcio Barros de Oliveira | Ed Carlos Rey Moura 
Plínio da Cunha Leal | Julio C. Mendes Brandão
15. Hipotermia acidental: implicações nos desfechos ................................................................... 171
Julio C. Mendes Brandão | Plínio da Cunha Leal | César de Araujo Miranda
Parte III – PÓS-OPERATÓRIO
16. Avaliação e recuperação pós-anestésica: como otimizar? ...................................................... 184
Airton Bagatini
17. Fisioterapia no perioperatório ...................................................................................................... 194
Bruna Müller Leão | Patrícia Schimanoski | Florentino Fernandes Mendes
18. Realimentação precoce e prevenção do íleo adinâmico ........................................................ 202
Gastão F. Duval Neto
19. Analgesia pós-operatória: o papel dos analgésicos adjuvantes .......................................... 213
Plínio da Cunha Leal | Ed Carlos Rey Moura | Caio Marcio Barros de Oliveira 
Julio C. Mendes Brandão | César de Araujo Miranda
20. Delirium no pós-operatório ........................................................................................................... 221
Rogean Rodrigues Nunes | Iana de Almeida Siqueira 
Jennifer de Melo Rocha | Sara Lucia Ferreira Cavalcante
Índice ........................................................................................................................................................... 237
x | SUMÁRiO
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1
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
No Reino Unido, cerca de 3 milhões de procedimentos 
cirúrgicos são realizados a cada ano, com a mortalidade 
cirúrgica dentro de 30 dias sendo estimada entre 0,7 e 
1,7%.1 No entanto, um pequeno grupo de pacientes, cor-
respondendo a apenas 12,5% dos procedimentos cirúrgi-
cos, representa mais de 80% dessas mortes.2-4
A morbidade e a mortalidade perioperatórias são ele-
vadas nesse subgrupo de pacientes considerados de 
alto risco,3 e o reconhecimento precoce de tais pacien-
tes possibilita programar a melhor estratégia anestésico-
-cirúrgica e otimização pré-operatória, bem como a ges-
tão intra e pós-operatórias, podendo assim melhorar os 
resultados.5,6
A mortalidade pós-operatória em curto prazo (em 
até 30 dias) para esse grupo de alto risco é estimada em 
6% para pacientes eletivos e próxima de 30% nos casos 
de cirurgia de urgência ou emergência.3 Concentrar-
-se apenas na mortalidade subestima substancialmente 
a magnitude da cirurgia na população de alto risco. Isso 
torna muitas avaliações de risco pré-operatório associa-
das à mortalidade/morbidade, incluindo a da American 
Society of Anesthesiologists (ASA)7 e o Physiological and 
Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality 
and Morbidity (POSSUM),8 limitadas, subjetivas e sem 
sensibilidade/especificidade para a identificação pre-
cisa de pacientes individuais em risco de complicações 
pós-operatórias.
Tem havido considerável interesse nas formas de se 
identificar esses pacientes, bem como nas estratégias 
para reduzir sua mortalidade desproporcionalmente alta. 
A estratificação de risco no perioperatório é complexa e 
depende de interações entre fatores cirúrgicos, anestési-
cos e fatores específicos do paciente.9,10 
A cirurgia de alto risco relaciona-se a extensão, inva-
sividade ou complexidade do procedimento (Quadro 
1.1).11 Esses fatores estão associados a aumento na res-
posta ao estresse devido ao trauma cirúrgico, aumento 
na demanda de oxigênio e aumento na taxa de compli-
cações e morte.12 
A história, o exame físico e o eletrocardiograma (EGC) 
de 12 derivações identificam fatores de risco específicos 
do paciente. Essa informação, combinada com o risco 
associado à cirurgia, é usada para estimar o risco perio-
peratório de eventos cardíacos adversos que são os de 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
VERA LÚCIA FERNANDES DE AZEVEDO
LIANA MARIA TÔRRES DE ARAÚJO AZI
DANIELLE MAIA HOLANDA DUMARESQ
Quadro 1.1 – Risco cirúrgico estimado relacionado à cirurgia
ALTO RISCO 
(RISCO CARDÍACO > 5%)
RISCO INTERMEDIÁRIO 
(RISCO CARDÍACO ENTRE 1 E 5%)
BAIXO RISCO 
(RISCO CARDÍACO < 1%)
• Aorta aberta
• Vascular maior
• Vascular periférica 
• Cirurgia de cavidade de 
• urgência 
• Abdominal eletiva
• Carótida 
• Aneurisma endovascular
• Cabeça e pescoço
• Neurocirurgia maior
• Artroplastia 
• Pulmonar eletiva
• Urológica maior 
• Mama
• Odontológica
• Tireoide
• Oftálmica 
• Ginecológica
• Reconstrutiva
• Ortopédica menor 
• Urológica menor 
Fonte: Stefani e colaboradores.10
PARTE I
PRÉ-OPERATÓRIO
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maior ocorrência neste período. A importância da insufi-
ciência nutricional e renal como fatores de risco pré-ope-
ratórios também deve ser considerada na caracterização 
do paciente de alto risco.13
Além da morbidade cardíaca preexistente, estudos 
em subespecialidades cirúrgicas específicas identificaram 
vários fatores de risco pré-operatórios ligados ao desfe-
cho, e a grande maioria concentrou-se de forma predomi-
nante na mortalidade hospitalar. A concentraçãosérica de 
albumina é um forte preditor de resultados,14,15 enquanto a 
insuficiência renal está recorrentemente associada à mor-
talidade cardiovascular perioperatória, em especial em 
pacientes cirúrgicos vasculares, embora associações com 
outras morbidades sejam pouco exploradas.16-18 Anemia 
leve pré-operatória ou policitemia estão associadas a um 
aumento do risco de mortalidade no pós-operatório em 
30 dias e eventos cardíacos em pacientes idosos e em 
homens submetidos a cirurgia não cardíaca.19,20 Comple-
xidade cirúrgica21,22 e idosos extremos23-27 também estão 
associados a desfechos mais desfavoráveis.
IDENTIFICANDO O PACIENTE 
DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
Pacientes que possuem limitadas reservas orgânicas são 
pacientes considerados de “alto risco cirúrgico” e estão 
relacionados à maior morbimortalidade pós-operatória. 
A identificação precoce desses pacientes permite não 
apenas uma otimização melhor no pré-operatório, mas 
também uma programação adequada para o período 
pós-operatório.28
A reserva cardiopulmonar deficiente limita a capa-
cidade do paciente de responder ao insulto estressante 
provocado pelo procedimento anestésico-cirúrgico, 
sendo incapaz de compensar essa demanda aumentada 
de oxigênio.29 
Uma série de escores e classificações pode ser uti-
lizada no perioperatório para identificar e classificar os 
pacientes de maior risco.30 O foco deste capítulo é a 
identificação pré-operatória dos pacientes (Quadro 1.2).
A utilização de um protocolo hemodinâmico para 
manter a perfusão tecidual diminuiu a mortalidade e a 
falência de órgãos no pós-operatório, e a monitoração 
do débito cardíaco para cálculo do transporte e consumo 
de oxigênio ajudou a orientar a terapia.28 Inicialmente 
proposto por Shoemaker e colaboradores, os critérios 
considerados para definir paciente de alto risco envol-
viam características intrínsecas ao paciente e ao perfil da 
cirurgia a ser realizada (Quadro 1.3).31 
Identificar esses indivíduos precocemente por meio da 
estratificação do risco perioperatório é um desafio cons-
tante, pois a maioria dos métodos de estratificação foi 
projetada para prever um determinado tipo de evento, 
sobretudo morte ou complicações específicas. A precisão 
de uma ferramenta de estratificação de risco não é neces-
sariamente transferível entre diferentes eventos pós-ope-
ratórios. A identificação do paciente de alto risco tem 
implicações no manejo durante todo o período periope-
ratório. Definir paciente de alto risco pode ser subjetivo, 
e vários testes de triagem e escores são utilizados. Foi 
sugerido que um paciente com risco de mortalidade indi-
vidual maior que 5% ou submetido a um procedimento 
com mortalidade de 5% seja definido como um paciente 
Quadro 1.2 – Quadro atual de estratificação de risco perioperatório
PRÉ-OPERATÓRIOS INTRAOPERATÓRIOS PÓS-OPERATÓRIOS 
Índices dinâmicos Escore de risco ASA
RCRI
ACS-NSQIP
POSSUM 
Escore cirúrgico de Apgar
P-POSSUM
Estado funcional DASI
TECP
Avaliação subjetiva
– –
Fragilidade CAF
CFS
mFI
CSHA-FI
– –
Biomarcadores Tn/PN Hemodinâmica intraoperatória 
BIS baixo
Tn/PN
Índices estáticos Sistema inteligente perioperatório com feedback em tempo real
ACS-NSQIP, calculadora de risco do Programa Nacional de Melhoria de Qualidade Cirúrgica do American College of Surgeons; ASA, índice de 
estado físico da American Society of Anesthesiologists; BIS, índice biespectral; CAF, avaliação abrangente da fragilidade; CFS, escala de fra-
gilidade; CSHA-FI, Rockwood – Índice de Fragilidade do Estudo Canadense de Saúde e Envelhecimento; DASI, índice do estado de atividade 
de Duke; mFI, índice de Fragilidade modificado; PN, peptídeo natriurético; POSSUM/P-POSSUM, Portsmouth Physiological and Operative 
Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity; RCRI, índice de risco cardíaco modificado; TECP, teste de exercício cardiopulmo-
nar; Tn, troponina.
Fonte: Sankar, Beattie e Wijeysundera.30
2 | IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
Brandao_Cap_1.indd 2 27/06/2019 14:42:07
cirúrgico de alto risco.32 Em termos de risco global, crité-
rios clínicos relativamente simples podem ser usados para 
identificar um paciente de alto risco (Quadro 1.4).
Outros critérios que também podem ser utilizados 
na identificação do paciente de alto risco são os esco-
res POSSUM e P-POSSUM (Portsmouth Physiologic and 
Operative Severity Score enUmeration of Mortality and 
Morbity) (Quadro 1.5).34
Entre os vários sistemas de pontuação pré-operató-
ria desenvolvidos para estimar os riscos de mortalidade 
ou complicações após a cirurgia, um índice comumente 
usado é a classificação do estado físico da American 
Quadro 1.3 – Critérios de Shoemaker para 
definição de paciente de alto risco cirúrgico
1. Doenças cardiorrespiratórias graves prévias (infarto 
agudo do miocárdio, doença pulmonar obstrutiva crônica, 
acidente vascular cerebral)
2. Cirurgia ablativa extensa planejada para carcinoma, por 
exemplo, esofagectomia e gastrectomia total, cirurgia 
prolongada (> 8 h)
3. Traumatismo múltiplo grave, por exemplo, > 3 órgãos ou 
> 2 sistemas, ou abertura de 2 cavidades corporais
4. Perda de sangue aguda maciça, volume sanguíneo < 1,5 L/
m2, hematócrito < 20% 
5. Idade > 70 anos e evidência de reserva fisiológica limitada 
de ≥ 1 órgão vital
6. Choque, pressão arterial média < 60 mmHg, pressão 
venosa central < 15 cmH2O e débito urinário < 20 mL/h
7. Evento abdominal agudo com instabilidade hemodinâmica, 
por exemplo, pancreatite, intestino gangrenoso, peritonite, 
vesícula perfurada, sangramento gastrintestinal
8. Doença vascular tardia envolvendo aorta
Fonte: Shoemaker e colaboradores.31
Quadro 1.4 – Critérios clínicos para pacientes 
cirúrgicos de alto risco
1. Doença cardíaca ou respiratória grave, resultando em 
limitação funcional grave
2. Cirurgia extensa planejada para carcinoma envolvendo 
anastomose intestinal
3. Perda de sangue maciça aguda (> 2,5 L)
4. Paciente com mais de 70 anos de idade com limitação 
funcional moderada de um ou mais sistemas de órgãos
5. Sepse (hemocultura positiva ou foco séptico)
6. Insuficiência respiratória (PaO2 < 8 kPa na FiO2 > 0,4, ou seja, 
relação PaO2:FiO2 < 20 kPa ou ventilação mecânica > 48 h)
7. Catástrofe abdominal aguda (p. ex., pancreatite, vísceras 
perfuradas, sangramento gastrintestinal)
8. Insuficiência renal aguda (ureia > 20 mmol/L, creatinina 
> 260 µmol/L)
9. Cirurgia para aneurisma da aorta abdominal
FiO2, fração inspirada de oxigênio; PaO2, pressão parcial arterial de 
oxigênio.
Fonte: Pearse e colaboradores.33
Quadro 1.5 – Parâmetros fisiológicos incluídos na fórmula do cálculo do risco cirúrgico 
dos modelos POSSUM e P-POSSUM
PARÂMETROS 
FISIOLÓGICOS 1 2 4 8
Idade (anos) < 61 61-70 > 70 –
Sinais cardíacos Normal • Diuréticos
• Digoxina
• Angina
• Hipertensão
• Edema periférico
• Cardiomegalia 
borderline
• Varfarina
• ↑ PVC 
• Cardiomegalia
Sinais respiratórios Normal • Dispneia ao exercício 
• DPOC leve
• Dispneia ao subir 
escadas 
• DPOC moderada
• DPOC grave 
• Consolidação à 
radiografia 
• Fibrose
ECG Normal – FA (60-90 bpm) Outras alterações
PAS (mmHg) 110-130 131-170; 100-109 > 170; 90-99 < 90
FC (bpm) 50-80 81-100; 40-49 101-120 > 120; < 40
Escala de coma de 
Glasgow
15 12-14 9-11 < 9
Hb (g/dL) 13-16 11,5-12,9; 16,1-17 10-11,4; 17,1-18 < 10; > 18
Leucócitos x 1012/L 4-10 10,1-20; 3,1-3,9 > 20; < 3 –
Ureia (mmol/L) < 7,5 7,6-10 10,1-15 > 15
Na (mEq/L) > 136 131-135 126-130 < 126
K (mEq/L) 3,5-5 3,2-3,4; 5,1-5,3 2,9-3,1; 5,4-5,9 < 2,9; > 5,9
(Continua)
MEDICINA PERIOPERATÓRIA E ANESTESIA | 3
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Society of Anesthesiologists (ASA-PS), que atribui uma 
pontuação de I a VI com base no estado geral de saúde 
de um paciente com um modificador baseado na natu-
reza da emergência das cirurgias (Quadro 1.6).35
A atribuição de classe é independente do procedi-
mento cirúrgico e se baseia unicamente na avaliação 
subjetiva do estado geral do paciente. Apesar desuas 
limitações, o ASA-PS tem demonstrado associações 
independentes com morbidade, mortalidade,36,37 reinter-
nações38 e reabordagens no pós-operatório.39
A classificação ASA-PS na predição da mortali-
dade pós-operatória, no entanto, não é tão fidedigna 
em pacientes de alto risco, nos quais o risco cirúrgico 
provavelmente predomina, sendo que a adição de um 
Quadro 1.6 – Classificação do estado físico segundo a ASA
CLASSIFICAÇÃO DEFINIÇÃO EXEMPLOS INCLUEM, MAS NÃO SE LIMITAM A:
ASA I Paciente normal Saudável, não fumante, sem ingestão de álcool
ASA II Paciente com doença 
sistêmica leve
Doenças leves, sem limitações funcionais expressivas. Exemplos incluem (mas 
não se limitam a) DM e HAS bem controlados, doença pulmonar leve, tabagista, 
etilista social, obesidade (IMC 30-40), gravidez
ASA III Paciente com doença 
sistêmica grave
Limitações funcionais significativas, uma ou mais doenças moderadas a graves. 
Exemplos incluem (mas não se limitam a) HAS ou DM descompensados, 
DPOC, obesidade mórbida (IMC > 40), hepatite ativa, dependência ou abuso de 
álcool, marcapasso implantado, redução moderada da fração de ejeção, doença 
renal em estágio terminal em diálise regular, prematuridade somada à idade 
gestacional < 60 semanas, história de IAM (> 3 meses), AVC, AIT, DAC com 
colocação de stent
ASA IV Paciente com doença 
sistêmica grave que se 
constitui em ameaça 
constante à vida
Exemplos incluem (mas não se limitam a) IAM recente < 3 meses, AIT, AVC, 
DAC/stent, isquemia cardíaca em curso ou disfunção valvar grave, redução 
grave da fração de ejeção, sepse, coagulação intravascular disseminada, 
insuficiência respiratória aguda, doença renal aguda ou doença renal crônica 
terminal sem diálise regular
ASA V Paciente moribundo sem 
expectativa de 
sobrevida sem a cirurgia
Exemplos incluem (mas não se limitam a) ruptura de aneurisma de aorta 
abdominal/torácica, trauma grave, HIC com efeito de massa, isquemia 
mesentérica em vigência de doença cardíaca significativa ou disfunção de 
múltiplos órgãos/sistemas
ASA VI Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo removidos para fins de doação
Nota: A adição da letra “E” significa cirurgia de emergência.
ASA, American Society of Anesthesiologists; AIT, acidente isquêmico transitório; AVC, acidente vascular cerebral; DAC, doença arterial corona-
riana; DM, diabetes melito; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; HAS, hipertensão arterial sistêmica; HIC, hipertensão intracraniana; IAM, 
infarto agudo do miocárdio; IMC, índice de massa corporal.
Fonte: Saklad.35
Quadro 1.5 – Parâmetros fisiológicos incluídos na fórmula do cálculo do risco cirúrgico 
dos modelos POSSUM e P-POSSUM (Continuação)
PARÂMETROS 
OPERATÓRIOS 1 2 4 8
Gravidade cirúrgica Menor Moderada Maior Maior +
Número de procedimentos 
nos nos últimos 30 dias
1 2 > 2 –
Perda sanguínea (mL) < 100 101-500 501-999 ≥ 1.000
Contaminação
 peritoneal
Ausente Ligeira, serosa Conteúdo purulento 
localizado
Peritonite fecal, purulenta 
ou hemoperitônio
Malignidade Ausente Neoplasia primária Metástase ganglionar Metástase a distância
Caráter da cirurgia Eletiva – Urgente < 24 h Emergência
DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG, eletrocardiograma; FA, fibrilação atrial; FC, frequência cardíaca; Hb, hemoglobina; K, potássio; 
Na, sódio; PAS, pressão arterial sistólica; PVC, pressão venosa central.
Fonte: Prytherch e colaboradores.34
4 | IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
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modificador de risco cirúrgico tem sido sugerida para 
melhorar sua utilidade nesses cenários.40 Apesar de 
sua simplicidade, o esquema de classificação ASA-PS 
tem desempenho moderadamente bom em predizer 
morte40,41 e algumas complicações após a cirurgia.7,42-44
O esquema de classificação também tem limitações. 
Especificamente, apresenta moderada confiabilidade entre 
avaliadores,44 na melhor das hipóteses não incorpora ris-
cos específicos de cirurgia e tem precisão diminuída em 
contextos com altas taxas de mortalidade geral.7
Mais recentemente, as calculadoras de risco on-line 
facilitaram a implementação de ferramentas de previsão 
de risco mais complexas na prática clínica, minimizando a 
necessidade de cálculos complicados adicionais à beira 
do leito. O principal exemplo desse grupo emergente de 
índices é a calculadora de risco do American College of 
Surgeons (ACS) (http://riskcalculator.facs.org).6 
A calculadora de risco universal ACS-NSQIP6 consiste 
em 21 variáveis específicas do paciente, incluindo ASA-
-PS, capacidade funcional, e mais de 1.500 processos e 
códigos de terminologia (CPT) que permitem chegar a 
uma estimativa de risco pós-operatório de procedimentos 
específicos. A inclusão de códigos CPT dentro do modelo 
de avaliação permite detalhes específicos do procedi-
mento modificadores da estimativa de risco, facilitando a 
tomada de decisões informada durante a fase pré-opera-
tória. Essa calculadora serve não somente para avaliação 
de risco pós-operatório, mas também para outros desfe-
chos como taxas de readmissão e alta não domiciliar.45 
Ela implementa uma série de modelos de previsão clí-
nica desenvolvidos usando o registro do National Surgi-
cal Quality Improvement Program (NSQIP). Esses mode-
los têm precisão de moderada a boa na previsão de uma 
série de eventos pós-operatórios, como morte, complica-
ções cardíacas, pneumonia e lesão renal aguda.6 As calcu-
ladoras de risco NSQIP também possuem limitações. 
CARACTERIZAÇÃO ESPECÍFICA DO 
PACIENTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
SÍNDROME DA FRAGILIDADE
A fragilidade é definida como um estado clinicamente 
reconhecível de vulnerabilidade decorrente do declí-
nio da reserva fisiológica associado à idade. A avaliação 
da fragilidade pode complementar a avaliação de risco 
perioperatório englobando domínios funcionais que não 
são mensuráveis pelas tradicionais ferramentas de ava-
liação de risco.46 Embora não haja um valor etário defi-
nido para caracterização, a fragilidade está sendo cada 
vez mais reconhecida como indicador prognóstico de 
resultados pós-operatórios e destino da alta.47-52
O valor prognóstico adicionado por avaliação da fra-
gilidade pode não apenas levar a uma tomada de deci-
são compartilhada entre pacientes, familiares, mem-
bros e equipes médicas, mas também pode limitar 
intervenções fúteis.53 As escalas comuns de fragilidade 
usadas no cenário perioperatório incluem fenótipo de 
fragilidade, Rockwood – Índice de Fragilidade do Estudo 
Canadense de Saúde e Envelhecimento (CSHA-FI, do 
inglês Rockwood – Canadian Study of Health and Aging – 
Frailty Index), Avaliação Abrangente da Fragilidade (CAF, 
do inglês Comprehensive Assessment of Frailt), Escala 
Clínica de Fragilidade (CFS, do inglês Clinical Frailty 
Scale) e Índice de Fragilidade modificado (mFI, do inglês 
Modified Frailty Index). No momento, não há um padrão-
-ouro para avaliação da fragilidade.46 Medidas pré-ope-
ratórias e pós-operatórias para minimizar a fragilidade 
continuam a ser uma área de pesquisa ativa.
PACIENTE DE ALTO RISCO CARDIOLÓGICO 
Eventos cardíacos no perioperatório são uma preocupa-
ção séria para os 234 milhões de pessoas que realizam 
cirurgias não cardíacas importantes em todo o mundo a 
cada ano.54 Esses eventos, responsáveis por um terço dos 
óbitos perioperatórios,55 estão associados ao aumento 
da permanência hospitalar56 e à mortalidade em longo 
prazo.57 A estratificação de risco pré-operatório que usa 
informações clínicas prontamente disponíveis no pron-
tuário médico é um componente importante de qual-
quer estratégia para prevenir esses eventos. As diretrizes 
do American College of Cardiology (ACC) e da American 
Heart Association (AHA)58 enfatizam o uso de fatores de 
risco clínicos para avaliação cardíaca pré-operatória.5
As escalas de risco mais preconizadas pela III Dire-
triz da Sociedade Brasileira de Cardiologia, de 2017, 
são o algoritmo do American College of Physicians 
(ACP) (Quadro 1.7),59 do ACC/AHA, a escaladesenvol-
vida pelo Estudo Multicêntrico de Avaliação Periopera-
tória (EMAPO) (Quadro 1.8) e o índice cardíaco revisado 
de Lee. Todos esses algoritmos têm vantagens e des-
vantagens que devem ser consideradas durante a sua 
utilização.60
Embora antigos, outros algoritmos ainda utilizados 
são os de Goldman e colaboradores61 (Quadro 1.9) e o de 
Detsky e colaboradores (Quadro 1.10).62 Ao avaliar o risco 
cardíaco pré-operatório, também pode ser usado o índice 
de risco cardíaco revisado (RCRI, do inglês revised cardiac 
risk index), também referido como índice de Lee (Quadro 
1.11).63 O RCRI é mais simples e tem sido amplamente utili-
zado e validado nos últimos 15 anos. Ele foi projetado para 
prever as principais complicações cardíacas após cirur-
gia não cardíaca. Essa ferramenta já foi revisada diversas 
vezes e continua sendo bastante usada.63 Embora discri-
mine moderadamente bem entre pacientes com riscos 
variados para complicações cardíacas, ela tem um desem-
penho ruim na previsão da mortalidade pós-operatória.64 
O RCRI foi projetado para prever eventos cardio-
vasculares adversos maiores (MACE, do inglês major 
adverse cardiac events) após cirurgias não cardíacas.63 
É uma revisão do índice proposto por Goldman e colabo-
radores em 1977.61 Nele, os pacientes são divididos em 
MEDICINA PERIOPERATÓRIA E ANESTESIA | 5
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Quadro 1.7 – Avaliação pelo algoritmo 
do American College of Physicians (ACP)
IAM há menos e 6 meses 10 pontos
IAM há mais de 6 meses 5 pontos
Angina classe III 10 pontos
Angina classe IV 20 pontos
EAP na última semana 10 pontos
EAP alguma vez na vida 5 pontos
Suspeita de estenose aórtica grave 20 pontos
Ritmo não sinusal ou RS com ESSV no ECG 5 pontos
 > 5 ESV no ECG 5 pontos
PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, 
K+ < 3 mEq/L, U > 107 mg/dL, Cr > 3,0 mg/dL 
ou restrito ao leito 
5 pontos
Idade > 70 anos 5 pontos
CLASSES DE RISCO
Se > 20 pontos: alto risco (> 15%)
Entre 0 e 15 pontos: avaliar número de variáveis de Eagle 
e Vanzetto para discriminar os riscos baixo e intermediário
Variáveis de Eagle e Vanzetto:
• Idade > 70 anos
• História de angina
• Diabetes melito
• Ondas Q no ECG
• História de insuficiência cardíaca
• História de IAM
• Alterações isquêmicas do segmento ST
• HAS com HVE importante
Se no máximo 1 variável: baixo risco (< 3%)
Se > 2 variáveis: risco intermediário (3-15%)
Cr, creatinina; EAP, edema agudo de pulmão; ECG, eletrocardio-
grama; ESSV, extrassístole supraventricular; ESV, extrassístole ventri-
cular; HAS, hipertensão arterial sistêmica; HVE, hipertrofia ventricular; 
IAM, infarto agudo do miocárdio; K+, potássio; PaO2, pressão parcial 
arterial de oxigênio; PaCO2, pressão parcial arterial de dióxido de car-
bono; RS, ritmo sinusal; U, ureia.
Fonte: Smetana, Lawrence e Cornell.59
Quadro 1.8 – Escore EMAPO
HAS + hipertrofia ventricular + alteração de ST 4 pontos
AVC isquêmico há menos de 3 meses 4 pontos
DM com nefropatia/cardiopatia ou uso de insulina 4 pontos
DAC com teste ergométrico negativo 
(< 3 meses) 
4 pontos
Cirurgia intraperitoneal, da aorta e de seus 
ramos, intratorácica ou ortopédica 
4 pontos
Presença de aneurisma aórtico assintomático, 
cirurgia não sugerida 
4 pontos
> 70 anos 5 pontos
IAM há mais de 6 meses 5 pontos
Edema agudo de pulmão secundário à 
insuficiência cardíaca congestiva (> 1 semana) 
5 pontos
Quadro 1.8 – Escore EMAPO (Continuação)
Fibrilação atrial crônica, taquiarritmias atriais 
paroxísticas e taquicardia ventricular não 
sustentada documentada 
5 pontos
K < 3,0 mEq/L ou HCO3– < 20 mEq/L ou pO2 
< 60 torr ou pCO2 > 50 torr ou U > 50 mg/dL 
ou Cr > 2,3 mg/dL ou AST elevada ou doença 
hepática ativa 
5 pontos
IAM há menos de 6 meses e não na fase aguda e 
angina pectoris atualmente estáveis 
10 pontos
Angina instável com episódio de peito há menos 
de 3 meses, mas atualmente ausentes 
10 pontos
EAP secundário à ICC (< 1 semana) 10 pontos
Taquiarritmias supraventriculares sustentadas 
com resposta ventricular elevada 
10 pontos
História documentada de arritmia ventricular 
sustentada repetitiva/de fibrilação ventricular/de 
episódio de morte súbita abortada (> 3 meses)/
portador de desfibrilador implantável automático 
10 pontos
Classificação da Canadian Cardiovascular 
Society: angina – classe III 
10 pontos
Cirurgia de emergência 10 pontos
Cirurgia de transplante. Receptores de órgãos 
vitais: fígado e rins 
10 pontos
Estenose mitral grave 10 pontos
Classificação da Canadian Cardiovascular 
Society: angina – classe IV 
20 pontos
Estenose aórtica grave 20 pontos
ICC classe IV 20 pontos
IAM (fase aguda) 20 pontos
Episódio recente de fibrilação ventricular 
ou morte súbita abortada com desfibrilador 
automático implantável 
20 pontos
Cirurgia de transplante. Destinatário de órgão 
vital: pulmão 
20 pontos
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO (%) PARA ÓBITO* 
E/OU EVENTOS CARDÍACOS** 
Muito baixo 0 ponto (< 1%)
Baixo 1-5 pontos (< 3%)
Moderado 6-10 pontos (< 7%)
Elevado 11-15 pontos (7-13%)
Muito elevado > 15 pontos (> 13%)
*Óbito ocorrido no período antecedente à alta hospitalar pós- 
-operatória. 
**Eventos cardíacos incluem eventos isquêmicos (angina instável e 
infarto do miocárdio), eventos embólicos e arritmias cardíacas.
Cr, creatinina; HAS, hipertensão arterial sistêmica; AVC, acidente 
vascular cerebral; DM, diabetes melito; DAC, doença arterial coro-
nariana; K, potássio; HCO3–, bicarbonato; pO2, pressão de oxigênio; 
pCO2, pressão de dióxido de carbono; AST, aspartato aminotrans-
ferase; IAM, infarto agudo do miocárdio; EAP, edema agudo de pul-
mão; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; U, ureia. 
Fonte: Gualandro e colaboradores.60
(Continua)
6 | IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
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4 classes de risco, compostas a partir de 6 predito-
res independentes: 1) cirurgia de alto risco; 2) his-
tória de doença cardíaca isquêmica; 3) insuficiência 
cardíaca congestiva; 4) doença cerebrovascular; 5) trata-
mento pré-operatório com insulina; e 6) creatinina sérica 
(Continua)
Quadro 1.9 – Índice de Goldman 
e colaboradores
VARIÁVEIS PONTUAÇÃO
Idade > 70 anos 5
Infarto do miocárdio há menos de 6 meses 10
Presença de 3ª bulha ou estase jugular 11
Estenose aórtica grave 3
Ritmo diferente do sinusal ou 
extrassístoles supraventriculares no 
ECG pré-operatório
7
Mais de 5 extrassístoles ventriculares 
documentadas em qualquer ECG, 
qualquer período
7
PaO2 < 60 ou PaCO2 > 50 mmHg; K < 3 
ou HCO3– < 20 mEq/L; U > 50 ou 
Cr > 3 mg/dL; transaminases anormais; 
sinais de doença crônica hepática ou 
paciente acamado
3
Cirurgia intratorácica, intraperitoneal 
ou envolvendo a aorta
3
Cirurgia de emergência 4
CLASSE
COMPLICAÇÕES 
NÃO FATAIS (%)
COMPLICAÇÕES 
FATAIS (%)
Classe I 
(0-5 pontos): 
baixo risco
0,7 0,2
Classe II 
(6-12 pontos): 
risco 
intermediário
5 2
Classe III 
(13-25 pontos): 
risco alto
11 2
Classe IV 
(> 26 pontos): 
risco alto
22 56
Cr, creatinina; ECG, eletrocardiograma; K, potássio; HCO3, bicarbo-
nato; PaCO2, pressão parcial arterial de dióxido de carbono; PaO2, 
pressão parcial arterial de oxigênio; U, ureia.
Fonte: Gualandro e colaboradores.60 
Quadro 1.10 – Índice de Detsky
VARIÁVEIS PONTUAÇÃO 
Idade > 70 anos 5 pontos
IAM há menos de 6 meses 10 pontos
IAM há mais de 6 meses 5 pontos
Suspeita de estenose aórtica grave 20 pontos
Arritmia não sinusal ou sinusal com contração 
atrial prematura em último ECG pré-operatório
5 pontos
> 5 ESV/min em qualquer momento antes 
da cirurgia
5 pontos
Quadro 1.11 – Avaliação do risco cardíaco 
pré-operatório pelo algoritmo de Lee
VARIÁVEIS PONTUAÇÃO 
Cirurgia intraperitoneal, intratorácica 
ou vascular suprainguinal 
Sim = 1 ponto
História de DAC (ondas Q, sintomas de 
isquemia, teste positivo para isquemia, 
uso de nitrato)
Sim = 1 ponto
História de ICC (clínica, radiografia 
de tórax com congestão)
Sim = 1 ponto
História de doença cerebrovascularSim = 1 ponto
Diabetes melito com insulinoterapia Sim = 1 ponto
Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL Sim = 1 ponto
CLASSES DE RISCO
CLASSE VARIÁVEIS RISCO
I Nenhuma 0,4%
II 1 0,9%
III 2 7%
IV 3 ou mais 11%
DAC, doença arterial coronariana; ICC, insuficiência cardíaca 
congestiva.
Fonte: Goldman e colaboradores.61 
Quadro 1.10 – Índice de Detsky (Continuação)
VARIÁVEIS PONTUAÇÃO 
Mau estado clínico geral* 5 pontos
Angina classe III 10 pontos
Angina classe IV 20 pontos
Angina instável nos últimos 6 meses 10 pontos
EAP há menos de 1 semana 10 pontos
EAP prévio 5 pontos
Cirurgia de emergência 10 pontos
CLASSIFICAÇÃO 
DE RISCO PONTUAÇÃO
RISCO 
RELATIVO
I 0-15 pontos 0,43
II 20-30 pontos 3,38
III > 30 pontos 10,6
*PaO2 < 60 mmHg ou PaCO2 > 50 mmHg; K+ < 3 mEq/L ou HCO3– 
< 20 mEq/L; BUN > 50 mg/dL (U > 107,5 mg/dL) ou Cr > 3 mg/dL; 
AST anormal, paciente acamado por causa não cardíaca. 
ECG, eletrocardiograma; EAP, edema agudo de pulmão; 
ESV, extrassístoles ventriculares; IAM, infarto agudo do miocárdio.
Fonte: Goldman e colaboradores.61
MEDICINA PERIOPERATÓRIA E ANESTESIA | 7
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pré-operatória acima de 2 mg/dL. As classes I, II, III e IV são 
divididas a partir do somatório dessas variáveis apresenta-
das pelo paciente, totalizando 0, 1, 2 ou ≥ 3, respectivamente. 
O estudo que validou esse escore demonstrou que ele é 
um índice simples, de fácil aplicação e com boa capacidade 
para predizer risco de complicações cardíacas em cirurgias 
não cardíacas eletivas e de grande porte.63 Embora o RCRI 
discrimine moderadamente bem entre pacientes com alto 
e baixo risco de MACE após cirurgias não cardíacas, apre-
senta baixo desempenho ao predizer eventos cardíacos 
após cirurgias vasculares ou mortalidade por todas as cau-
sas após cirurgias não cardíacas.64 Isso acontece porque o 
RCRI se limita a prever MACE, o que dificulta estimativas 
precisas de morbidade e mortalidade perioperatória.
Essas ferramentas ou diretrizes devem considerar a 
precisão do prognóstico, a simplicidade, a facilidade de 
acesso e o custo ao selecionar uma abordagem especí-
fica para a estratificação de risco, especialmente no caso 
de biomarcadores e testes especializados. O momento 
da avaliação é muito importante, uma vez que as infor-
mações referentes ao risco perioperatório precisam estar 
disponíveis com antecedência suficiente para influenciar 
a tomada de decisão clínica.60
Existem muitas investigações para doenças cardía-
cas e respiratórias, como a ecocardiografia sob estresse, 
mas, apesar da possibilidade de identificação de isque-
mia miocárdica, a maioria é ruim como teste de triagem 
pré-operatória única com baixo valor preditivo positivo 
para eventos pós-operatórios.9 
Para uma avaliação funcional do risco, as diretri-
zes do ACC/AHA descrevem a estimativa dos equiva-
lentes metabólicos (METs, do inglês metabolic equiva-
lents) (Duke Activity Status Index [DASI])65 (Quadro 1.12). 
Essa avaliação da capacidade funcional ou capacidade 
de exercício é um fator determinante para a recomenda-
ção de testes cardíacos pré-operatórios especializados.66 
O estado ou capacidade funcional cardíaca, conforme 
determinado por médicos que avaliam pacientes com 
um conjunto de perguntas, tem sido considerado positi-
vamente associado aos resultados pós-operatórios. Esta 
avaliação foi incluída em muitos modelos de risco.67
O estado funcional pode ser expresso em equivalen-
tes metabólicos (1 MET é definido como 3,5 mL de cap-
tação de O2/kg/min, que é o consumo de oxigênio em 
repouso na posição sentada). A capacidade de atingir 
4 METs de atividade sem sintomas é considerada um bom 
indicador prognóstico, com 1 MET representando o con-
sumo adulto de oxigênio em repouso (VO2) e 4 METs ou 
menos representando função cardiorrespiratória ruim e, 
portanto, alto risco. Para uma avaliação objetiva da função 
cardiopulmonar e subsequente estratificação de risco, o 
melhor método validado foi o teste de exercício cardiopul-
monar (TECP) e a avaliação do limiar anaeróbico.67-70 
Older e colaboradores mostraram que o TECP foi 
capaz de identificar o paciente cirúrgico de alto risco e per-
mitiu a seleção adequada do tratamento pós-operatório 
(enfermaria, alta hospitalar ou unidade de terapia inten-
siva). A identificação de um grupo de pacientes com limia-
res anaeróbios < 11 mL/kg/min e a evidência de isquemia 
miocárdica levaram à pré-admissão em terapia intensiva 
e redução da mortalidade nesse grupo de 18 para 8,9%. 
Esse limiar e a presença de isquemia miocárdica induzí-
vel foram preditivos de sobrevida pós-operatória; quase 
todos os pacientes que morreram no pós-operatório apre-
sentaram limiares anaeróbios inferiores a 11 mL/kg/min.9 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
PRÉ-OPERATÓRIO PARA EVENTOS 
MIOCÁRDICOS
Existem diferentes maneiras de investigar a função car-
díaca e a perfusão coronariana em pacientes cardio-
patas. A maior parte dos métodos estratifica o risco 
para pacientes cirúrgicos submetidos à cirurgia não car-
díaca.71,72 No entanto, há poucos trabalhos analisando se 
o desfecho é melhorado pelo conhecimento do risco.73,74
Entre os índices mais utilizados, alguns merecem 
destaque. O de Goldman e colaboradores foi publicado 
há mais de 40 anos61 e, apesar de ser um método bas-
tante prático e com boa fidedignidade para eventos car-
díacos intraoperatórios, com razão de chances de 0,642 
(IC 95%, 0,588 a 0,695), não tem boa correlação com a 
mortalidade.75 O escore desenvolvido por Detsky e cola-
boradores62 é um pouco mais recente e também um 
bom preditor de eventos cardíacos, com razão de chan-
ces de 0,601 (IC 95%, 0,544 a 0,657).
A ecocardiografia e a ecocardiografia sob estresse 
também podem ser usadas para estratificar o risco de 
Quadro 1.12 – Capacidade funcional
CONSUMO DE 
OXIGÊNIO EM METS TIPOS DE ATIVIDADES
1 MET Comer, vestir-se, usar o banheiro 
Caminhar dentro de casa
Pouca atividade
Caminhadas curtas (2 quarteirões) 
com velocidade de no máximo 
4,8 km/h
4 METs Subir escadas
Caminhar 6,4 km/h
Correr pequenas distâncias 
Limpar assoalhos ou móveis
Atividades recreativas: dançar, 
jogar tênis em dupla
> 10 METs Participar de esportes extenuantes: 
natação, tênis individual, basquete, 
futebol
O consumo de oxigênio (VO2) de um homem de 40 anos com 70 kg 
em repouso é de 3,5 mL/kg/min ou correspondente a 1 MET
METs, equivalentes metabólicos.
Fonte: Hlatky e colaboradores.65
8 | IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
Brandao_Cap_1.indd 8 27/06/2019 14:42:07
pacientes cirúrgicos. No entanto, quando se somou o 
resultado das informações ecocardiográficas a mode-
los preditivos já estabelecidos, não houve mudança de 
sensibilidade ou especificidade de maneira relevante.76 
Contudo, eventos cardíacos pós-operatórios podem ser 
preditos por ecocardiograma sob estresse com dobuta-
mina que resulta em hipotensão,77 isquemia78 ou anor-
malidades de movimentação da parede ventricular.79 
A ecocardiografia com dipiridamol também tem sido 
usada com bons resultados preditivos.80 Mesmo a eco-
cardiografia sem estresse farmacológico pode ser um 
teste de rastreamento útil no intraoperatório para for-
necer informações atualizadas sobre o desempenho 
cardíaco.81
O teste de esforço também pode ser útil na estratifi-
cação de risco. A depressão do segmento ST de 0,1 mV 
ou mais no ECG de esforço teve razão de chances de 
5,2 (IC 95%, 1,5 a 18,5; p = 0,01) de predizer um infarto 
do miocárdio ou lesão no miocárdio pós-operatório em 
pacientes de cirurgia não cardíaca.82
Uma combinação de variáveis clínicas e eletrocardio-
grafia de exercício melhorou a estratificação de risco pré-
-operatória. Outros fatores como comorbidade e fatores 
intraoperatórios influenciam o resultado, porém nenhum 
sistema de avaliação pré-operatória parece ser ainda 
completamente preciso.83,84
As diretrizes do ACC/AHA têm recomendado ampla-
mente a estratificação do risco clínico com o RCRI,63 um 
índice preditivo multivariado para asprincipais compli-
cações cardíacas perioperatórias. O RCRI foi derivado 
de uma coorte prospectiva unicêntrica de 2.893 pacien-
tes com 50 anos ou mais que realizaram cirurgias não 
cardíacas eletivas. Consiste em 6 componentes igual-
mente ponderados: 1) doença arterial coronariana; 
2) insuficiência cardíaca; 3) doença cerebrovascular; 
4) diabetes melito que requer insulina; 5) insuficiên-
cia renal (concentração de creatinina > 176,8 mmol/L 
[> 2 mg/dL]); e 6) cirurgias consideradas de alto risco 
(procedimentos vasculares suprainguinais, intratoráci-
cos ou intraperitoneais). Esse esquema simplificado de 
pontuação tem sido amplamente adotado porque é mais 
fácil de usar do que os índices antes descritos.61,62
O RCRI parece discriminar bem entre os pacientes 
de alto risco versus baixo risco para eventos cardíacos 
perioperatórios (área sob a curva característica opera-
tória do receptor [AUC] para predizer complicações car-
díacas maiores em uma coorte de validação na descri-
ção original, 0,80 [IC 95%, 0,74 a 0,86]).63 Uma revisão 
sistemática utilizando o RCRI para previsão de compli-
cações cardíacas perioperatórias concluiu que ele apre-
senta moderado nível na discriminação entre pacientes 
de baixo risco versus alto risco de eventos cardíacos após 
cirurgia não cardíaca. Ele não se saiu tão bem quando 
usado para prever eventos cardíacos após cirurgia vascu-
lar não cardíaca ou para prever mortalidade por todas as 
causas após cirurgia não cardíaca. 
Dentro desse grupo de pacientes de alto risco para 
eventos cardiológicos no perioperatório, há um sub-
grupo de pacientes com risco muito alto: pacientes com 
infarto do miocárdio (60 dias) ou angina instável, insufi-
ciência cardíaca descompensada, arritmias de alto grau 
ou doença cardíaca valvar importante hemodinamica-
mente (estenose aórtica em particular) apresentam um 
risco muito alto de infarto do miocárdio perioperatório, 
fibrilação ventricular ou parada cardíaca primária, blo-
queio cardíaco completo e morte. Todos esses pacientes 
devem ser tratados de forma ideal, com possível encami-
nhamento a um cardiologista para posterior avaliação e 
tratamento.85 
A indicação para o uso generalizado e indiscrimi-
nado de qualquer índice preditivo requer que ele per-
maneça preciso usando diferentes conjuntos de dados 
e em diferentes locais e intervalos geográficos,86 o que 
infelizmente ainda não é o caso de nenhum dos índices 
recém-descritos. 
Após a avaliação pelos diversos algoritmos, o 
paciente considerado de alto risco deverá ser conduzido 
conforme mostra a Figura 1.1.60
BIOMARCADORES PRÉ-OPERATÓRIOS
Os biomarcadores são marcadores de disfunção orgâ-
nica que podem ser mensuráveis e predizer indepen-
dentemente complicações pós-operatórias ou aumen-
tar a informação prognóstica dos índices de risco 
clínicos. Dois biomarcadores pré-operatórios, em parti-
cular, foram extensivamente examinados para prever o 
risco perioperatório: as troponinas cardíacas e os peptí-
deos natriuréticos, que incluem o peptídeo natriurético 
tipo B (BNP) e o N-terminal-pró-BNP (NT pró-BNP). 
Figura 1.1 – Algoritmo para condução do paciente de alto 
risco.
Baixo risco 
• Lee:
classes I e II
• ACP:
baixo risco
• EMAPO:
até 5 pontos
Realizar cirugia 
diretamente
Risco
intermediário
• Lee: classe III
• ACP: risco 
intermediário 
EMAPO: 6-10 
pontos
Solicitação de prova funcional se:
• Cirurgia vascular arterial 
• Cirurgia de risco intermediário e baixa 
capacidade funcional
• Otimização terapêutica conforme 
natureza do risco (isquêmica, 
insuficiência cardíaca, valvopatia, 
arritmia)
• Monitoração em unidade semi-
-intensiva/intensiva com ECG e 
troponina até 72 h
Alto risco
• Lee: classe IV
• ACP:
alto risco
• EMAPO:
11 pontos
MEDICINA PERIOPERATÓRIA E ANESTESIA | 9
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Os peptídeos natriuréticos são secretados pelo mio-
cárdio na circulação em resposta à isquemia87 e disten-
são das paredes atriais ou ventriculares.88 Eles são pode-
rosos marcadores de risco cardiovascular em pacientes 
não cirúrgicos, incluindo indivíduos que estão em risco 
de doença arterial coronariana, portadores de doença 
arterial coronariana ou de insuficiência cardíaca.89 
Várias revisões sistemáticas indicam que o BNP pré-
-operatório e o NT pró-BNP são preditores independen-
tes de complicações cardíacas (i.e., infarto do miocárdio 
não fatal e morte cardíaca) após cirurgia não cardíaca.90,91 
Além disso, uma metanálise evidenciou que, quando 
analisado individualmente o BNP pré-operatório ou o 
NT pró-BNP em pacientes de cirurgia vascular, a medida 
desses marcadores pode melhorar significativamente a 
previsão de riscos.92 Níveis pré-operatórios elevados aju-
dam a identificar pacientes com riscos pós-operatórios 
de morte em 30 dias ou infarto do miocárdio não fatal 
após cirurgia não cardíaca com base na medição de pep-
tídeos natriuréticos.93 
O outro biomarcador pré-operatório promissor, 
porém menos estudado, para predizer risco após a cirur-
gia não cardíaca é a troponina cardíaca de alta sensibili-
dade. A medida das troponinas cardíacas, que são libe-
radas em resposta à lesão miocárdica, é essencial para o 
rápido diagnóstico de infarto do miocárdio.94
Ensaios de alta sensibilidade permitem a detecção 
de baixos níveis de troponinas circulantes em indivíduos 
sem manifestações de síndromes coronarianas agudas. 
No cenário não cirúrgico, níveis elevados de troponinas 
circulantes em repouso predizem o desenvolvimento 
de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca e 
mortalidade.95,96 
Pesquisas emergentes atuais demonstram que 20% 
dos pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas de 
grande porte têm concentrações elevadas de troponina 
de alta sensibilidade antes da cirurgia.97 Esses achados 
têm implicações importantes na interpretação de qual-
quer concentração elevada de troponina no pós-opera-
tório. Além disso, concentrações elevadas de troponina 
de alta sensibilidade no pré-operatório estão associadas 
a riscos aumentados de infarto do miocárdio pós-opera-
tório ou mortalidade98,99 e aumentam a informação pre-
ditiva do RCRI.100 
FERRAMENTAS LABORATORIAIS 
E FUNCIONAIS PARA AVALIAÇÃO 
PRÉ-OPERATÓRIA
Testes laboratoriais e diagnósticos não são rotineira-
mente necessários, a menos que haja uma indicação 
específica devido a uma comorbidade do paciente ou em 
razão do tipo de procedimento. Exames especializados 
adicionais devem ser realizados antes da cirurgia com o 
intuito de fornecer informações importantes e estimar 
o risco de complicações perioperatórias. É fundamental 
reforçar que a indicação de exames adicionais só deve 
ser considerada se a mesma indicação persistir na ausên-
cia da cirurgia proposta.
TESTE DE ESTRESSE
A cintilografia por dipiridamol-talium ou o ecocardio-
grama de estresse com dobutamina são investigações 
dinâmicas para elucidar a possibilidade de isquemia mio-
cárdica e a frequência máxima tolerada. São exames não 
invasivos e que melhoram a estratificação de risco no 
pré-operatório.101 
O valor prognóstico da informação do teste de 
estresse cardíaco (ergometria) tem sido extensivamente 
estudado.102-106 Se o teste de esforço for realizado, e a 
capacidade for acima ou igual a 7 METs, é indicativo de 
baixo risco cardiovascular perioperatório, enquanto a inca-
pacidade em atingir 4 METs prediz risco aumentado.105,107
ECOCARDIOGRAMA 
O ecocardiograma de repouso pré-operatório fornece 
prognóstico potencialmente importante sobre a fun-
ção cardíaca sistólica e diastólica ventricular, anorma-
lidades valvares, anormalidades fixas de movimento 
da parede e hipertensão pulmonar. A presença de dis-
função sistólica ventricular esquerda significativa ou 
doença cardíaca valvar grave está associada a um des-
fecho ruim, em particular o desenvolvimento de insu-
ficiência cardíaca pós-operatória.108 Várias são as indi-
cações para ecocardiografia transtorácica (ETT) na 
avaliação pré-anestésica (Quadro 1.13).109
A disfunção sistólica pré-operatóriaestá associada 
a risco elevado de morte perioperatória e complicações 
cardíacas.76,100,101 No entanto, os achados do ETT podem 
não melhorar a predição de risco além daquela alcan-
çada com o exame clínico de rotina.101 Além disso, a fun-
ção ventricular de repouso não é uma medida substi-
tuta da capacidade funcional102,103 em indivíduos que 
não podem se exercitar devido à artrite, obesidade ou 
doença arterial periférica. Finalmente, a ecocardiogra-
fia pré-operatória de rotina não tem sido associada à 
melhora da sobrevida após cirurgia não cardíaca eletiva 
importante,104 embora possa haver algum benefício para 
Quadro 1.13 – Indicações para realização 
de ecocardiograma de repouso
• Presença de sopros
• Diagnóstico ou acompanhamento de valvopatias 
• Avaliação da função ventricular
• Instabilidade hemodinâmica
• Dispneia 
• Hipoxemia 
• Capacidade funcional limitada
Fonte: Jørgensen e colaboradores.106
10 | IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
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pacientes com fatores de risco cardiovascular submeti-
dos a reparo de fratura de quadril.108
A Society of Critical Care Anesthesiologists fez reco-
mendações incluindo indicações clínicas, metas e com-
petências de aprendizagem para o uso da ecocardiogra-
fia pela anestesiologia e cuidados intensivos por meio 
de protocolos como o Focus Assessed Transthoracic 
Echocardiography (FATE) ou ecocardiografia transtorácica 
focada. O examinador deve ser apto a realizar as visualiza-
ções padronizadas do exame básico e reconhecer as prin-
cipais alterações nas doenças cardiopulmonares, especial-
mente em pacientes críticos com instabilidade respiratória 
ou hemodinâmica (Fig. 1.2 e Quadro 1.14).
Em um segundo passo, o protocolo FATE permite 
avaliar de forma rápida e à beira do leito a volemia e a 
fluidorresponsividade por meio do diâmetro da veia cava 
e das alterações determinadas pela respiração (Fig. 1.3).
Deve-se enfatizar que o protocolo FATE não substi-
tui a realização de um ecocardiograma transesofágico 
abrangente por um cardiologista, e a consulta pelo espe-
cialista cardiologista deve ser considerada sempre que 
necessário.110 
TESTE DE EXERCÍCIO CARDIOPULMONAR 
O TECP ou ergoespirometria é um teste que cria condi-
ções de estresse e fornece uma medida da aptidão aeró-
bica ou da capacidade funcional por meio da intolerância 
ao exercício. O TECP fornece uma estimativa individuali-
zada do risco do paciente que pode ser usada para prever 
morbidade e mortalidade pós-operatórias,111 podendo 
ser um preditor de uma série de complicações periopera-
tórias, além de eventos cardíacos, incluindo pneumonia, 
insuficiência respiratória e infecção. 
O TECP pré-operatório é indicado para fornecer uma 
avaliação objetiva da capacidade de exercício no pré-
-operatório e identificar as causas da limitação ao exer-
cício. Esta informação pode ser útil nas decisões sobre 
Figura 1.2 – Etapas da realização do FATE (focus assessed transthoracic echocardiography) ou cocardiografia transtorácica focada. 
AD, átrio direito; AE, átrio esquerdo; VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo; Ao, aorta.
Fonte: Jørgensen e colaboradores.106
3 - Janela paraesternal, eixo longitudinal2 - Janela apical, 4 câmaras
Esquerda
44
1
3
2
Direita
Diafragma
5 - Pós 4 - Pleural
Fígado/Baço
Pulmão
AD
AD
VE
VE
4 - Janela paraesternal, eixo curto VE
VE
VD
VD
AE
1 - Janela subcostal, 4 câmaras
AD VE
VD
AE AE
Ao
Quadro 1.14 – Situações que podem ser diagnosticadas e tratadas pela ultrassonografia 
transtorácica utilizando a padronização de exame FATE
CAUSAS EXEMPLOS
Cardíacas Derrame pericárdico, tamponamento pericárdico, insuficiência cardíaca/edema pulmonar, isquemia miocárdica
Pulmonares Pneumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural
Outras Hipovolemia, choque, aneurisma ou dissecção de aorta
Fonte: Jørgensen e colaboradores.106
MEDICINA PERIOPERATÓRIA E ANESTESIA | 11
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os procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos (Quadro 
1.15) durante o período perioperatório em vários tipos 
de procedimentos ou situações com diferentes graus de 
recomendação.112 
A ergoespirometria faz uma análise da troca gasosa 
durante o exercício e mede, por meio de sistemas moder-
nos, o consumo de oxigênio (VO2) e o volume expirado 
de CO2 em resposta ao exercício (trabalho) desenvol-
vido (Fig. 1.4). No exercício, o consumo de oxigênio está 
linearmente relacionado ao débito cardíaco. A medição 
da capacidade aeróbica é, portanto, um marcador indi-
reto da função ventricular. Uma redução no pico do VO2 
ou do limiar ventilatório pode demonstrar desde pouco 
condicionamento físico até limitações pulmonares, car-
díacas, relacionadas à obesidade ou musculares.113 
Várias medidas derivadas do TECP, incluindo a in-
capacidade de se exercitar, o baixo limiar anaeróbio 
(< 11 mL/kg/min) ou o baixo consumo de oxigênio (pico 
de VO2), são preditivas de aumento do risco de mortali-
dade e complicações pós-operatórias.114,115
Figura 1.3 – Exemplo de avaliação hemodinâmica por ecocardiografia transtorácica focada (FATE) utilizando modo bidimensio-
nal e modo M da veia cava inferior. (A) Colapso total da veia cava inferior causado por choque hemorrágico. (B) Veia cava infe-
rior distendida, neste caso devido a sobrecarga de volume. 
-3 -2
15
10
5 5
10
15
-2 -1 50 mm
V VA B
Figura 1.4 – Diagrama da resposta ao trabalho desenvolvido. 
VCO2, volume de dióxido de carbono expirado; VO2, consumo de 
oxigênio.
Trabalho
Limiar
ventilatório
Pico VO2
VCO2
VO2
VO
2 /
 V
CO
2
Quadro 1.15 – Procedimentos com indicação 
de teste de exercício cardiopulmonar
Estimar a probabilidade de morbidade e mortalidade 
perioperatória e contribuir com a avaliação de risco 
pré-operatório 
(Grau de evidência B):
• Cirurgia vascular
• Cirurgia bariátrica
• Grandes cirurgias abdominais 
• Cirurgias urológicas
• Cirurgia colorretal
• Transplante hepático
• Cirurgia torácica
Informar e auxiliar os processos, tomada de decisão e 
consentimento compartilhado multidisciplinar do paciente 
(Grau de evidência C):
• Risco versus Benefício
Orientar as decisões clínicas sobre o nível mais apropriado 
de cuidados perioperatórios 
(Grau de evidência B):
• Enfermaria
• Cuidados intensivos
Auxiliar na avaliação pré-operatória 
(Grau de evidência C):
• Direcionar encaminhamentos especializados
• Decidir por intervenções pré-operatórias 
• Otimizar comorbidades
(Grau de evidência B):
• Identificar doenças
• Avaliar os efeitos das terapias neoadjuvantes contra 
o câncer, incluindo quimioterapia e radioterapia
• Orientar programas de treinamento em reabilitação 
(Grau de evidência D):
• Orientar a prática anestésica intraoperatória
Fonte: Levett e colaboradores.112
12 | IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
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Apesar desses dados iniciais promissores, perma-
nece a necessidade de pesquisas de alta qualidade mais 
robustas nessa área, em especial de estudos que recru-
tem grandes amostras generalizadas e heterogêneas, 
multicêntricos, randomizados e encobertos para melhor 
validação do TECP.115-118
ULTRASSONOGRAFIA DE CARÓTIDA 
COM DOPPLER
Complicações neurológicas, variando desde sintomas 
transitórios até acidente vascular cerebral (AVC) esta-
belecido, são conhecidas após grandes cirurgias como 
a cardíaca. Devido a esse fato, alguns serviços roti-
neiramente utilizam a ultrassonografia carotídea com 
Doppler (UCD) pré-operatória para identificação de 
estenose.119
Apesar da prevalência relativamente ampla da 
doença arterial de carótida em pacientes portadores 
de doença arterial coronariana, mesmo que assinto-
máticos, alguns estudos apontam benefício para rea-
lização de rastreamento apenas em pacientes de alto 
risco (Quadro 1.16), quando a UCD pode detectar mais 
de 50% de estenose com 100% de sensibilidade.120 
Algumas diretrizes também recomendam a avalia-
ção pré-operatória por UCD somente em pacientes 
selecionados.121A ausência de relação causal direta entre estenose da 
artéria carótida e AVC ipsilateral e o aumento da morbi-
dade associada à revascularização carotídea profilática 
são argumentos de que essa conduta pode não ser bené-
fica em pacientes assintomáticos submetidos à revascu-
larização miocárdica.
PERFIL ENDÓCRINO E METABÓLICO
Alguns fatores como a hiperglicemia e a resistência à 
insulina são bem estabelecidos como marcadores de 
complicações pós-operatórias no paciente diabético e 
mesmo no não diabético e com síndrome metabólica.122 
A mensuração da hemoglobina glicada (HbA1c) em 
pacientes com hiperglicemia durante a hospitalização 
oferece a oportunidade de diferenciar os pacientes com 
hiperglicemia relacionada ao estresse daqueles com dia-
betes que antes não eram diagnosticados.123 
A HbA1c tem sido usada como uma medida de con-
trole diabético, refletindo as concentrações de glicose em 
longo prazo (meses anteriores). O controle rígido pode 
estar associado com incidência reduzida de complicações 
relacionadas ao diabetes, infarto do miocárdio e AVC. 
É um teste prático e informativo também para a triagem 
de pacientes não diabéticos antes da cirurgia para disgli-
cemia, pré-diabetes e diabetes não diagnosticado que 
estão em risco de desenvolver hiperglicemia pós-opera-
tória. A associação de níveis subótimos de HbA1c (> 6%) 
com hiperglicemia e complicações pós-operatórias des-
taca seu valor para a estratificação de risco antes da cirur-
gia. Além disso, níveis subótimos de HbA1c podem iden-
tificar pacientes que podem se beneficiar da monitoração 
mais intensiva e do tratamento da hiperglicemia periope-
ratória. No entanto, ainda não é certo se a HbA1c pré-ope-
ratória abaixo do ideal representa um fator de risco, sendo 
necessários estudos mais aprofundados. Uma das razões 
para essa incerteza é o fato de que os níveis de HbA1c de 
um paciente diabético que está recebendo tratamento far-
macológico podem ser tão baixos quanto os níveis de um 
indivíduo não diabético, e, portanto, níveis semelhantes 
de HbA1c não refletem necessariamente o mesmo estado 
metabólico.123
Se nenhum exame de HbA1c foi feito nos últimos 3 
meses ou os pacientes relataram controle inadequado 
da glicemia em testes domiciliares, um nível de HbA1c dá 
uma indicação de controle nos últimos 2 a 3 meses. Uma 
HbA1c elevada está associada à hiperglicemia periope-
ratória, maiores valores de proteína C-reativa e compli-
cações,124,125 devendo-se considerar adiar a cirurgia para 
buscar a otimização clínica. 
Existem práticas e protocolos específicos de cada ser-
viço dependendo do tipo de procedimento cirúrgico, mas 
alguns autores consideraram um pior prognóstico em 
pacientes com uma HbA1c maior que 7%,126 8%127 ou 9%.128
O valor de glicemia a ser estabelecido no pré-opera-
tório varia de acordo com a recomendação de várias dire-
trizes (Quadro 1.17).
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
Complicações pulmonares pós-operatórias variam de 5 
a 70%, de acordo com o perfil da cirurgia e com o que é 
considerado nos estudos como “complicação pulmonar”. 
Os principais fatores de risco relacionados ao paciente 
são idade acima de 60 anos,59 presença de doença pul-
monar obstrutiva crônica,135 tabagismo,135 insuficiência 
cardíaca congestiva,136 hipoalbuminemia,59,136 hipercap-
nia137 e estado físico ASA > III.59,136 Pacientes com estado 
físico ASA > III possuem risco de complicações pulmona-
res pós-operatórias > 10%.59,136 Entre os fatores de risco 
relacionados à cirurgia, destacam-se o local cirúrgico, 
Quadro 1.16 – Pacientes de alto risco de AVC 
perioperatório em cirurgia coronariana
FATORES DE RISCO
• Mulheres
• Diabetes melito
• Hipertensão
• Doença vascular periférica
• Doença carotídea (AVC ou AIT)
• Doença arterial coronariana esquerda
• Tabagismo
AIT, acidente isquêmico transitório; AVC, acidente vascular cerebral.
Fonte: Kurlansky,119 Sheiman e Janne d’Othee120 e Hillis e cola- 
boradores.121
MEDICINA PERIOPERATÓRIA E ANESTESIA | 13
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especialmente abdominal,138 torácico139 e cirurgias em 
caráter de emergência,59,139 utilização de bloqueador 
neuromuscular de longa duração ou sem reversão ade-
quada durante a anestesia geral59,139,140 e duração cirúr-
gica acima de 3 horas.140 
De todos esses fatores de risco citados, a doença pul-
monar obstrutiva crônica e a asma permanecem como os 
mais importantes.140 
Na consulta pré-anestésica, devem-se avaliar a pre-
sença de exacerbação ou descompensação de doença 
pulmonar preexistente ou a presença de infecção ativa 
e reprogramar a cirurgia eletiva após instituição do 
tratamento ou encaminhamento ao pneumologista, caso 
necessário.140 
A estratificação do risco para complicações pulmo-
nares após cirurgia torácica pode ser estabelecida com 
base nos achados clínicos e de exames de espirometria e 
laboratoriais (Quadro 1.18).
O sistema respiratório é altamente afetado pelo 
ganho de peso (Fig. 1.5). Mesmo que o impacto possa 
variar de paciente para paciente, em geral, a função res-
piratória é inversamente relacionada ao índice de massa 
corporal (IMC), com comprometimento significativo 
observado uma vez que o IMC excede 45 kg/m2.
Quadro 1.17 – Objetivos glicêmicos no pré-operatório do paciente cirúrgico
TIPO DE PACIENTE GLICEMIA-ALVO REFERÊNCIA
Ambulatorial Glicemia < 180 mg/dL SAMBA129
Terapia intensiva Glicemia entre 140 e 180 mg/dL ADA/AACE130
Glicemia < 140 mg/dL se baixo risco de hipoglicemia < 150 mg/dL Critical Care Society131
Glicemia entre 140 e 200 mg/dL ACP132
Internado Glicemia pré-alimentação < 140 mg/dL e variação da glicemia < 180 mg/dL Endocrine Society133
Glicemia entre 108 e 180 mg/dL Joint British 
Diabetes Societies134
SAMBA, Society for Ambulatory Anesthesia; ADA/AACE, American Diabetes Association/American Association of Endocrinologists; ACP, Ameri-
can College of Physicians.
Fonte: Joshi e colaboradores,129 Moghissi e colaboradores,130 Jacobi e colaboradores131 e Qaseem e colaboradores.132
Quadro 1.18 – Parâmetro de risco para complicações pulmonares após cirurgias torácicas
BAIXO RISCO ALTO RISCO
VEF1 pré-operatório > 2 L ou 80% VEF1 pré-operatório < 1 L ou 40%
VEF1 predito pós-operatório > 0,8 L e 40% VEF1 predito pós-operatório ≤ 0,8 L e 40%
VVM > 50% VVM < 40%
VO2 max predito pós-operatório > 20 mL/kg/min VO2 max predito pós-operatório < 10 mL/kg/min
Ausência de doença cardíaca PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
VEF1, volume expiratório forçado em 1 segundo; VVM, ventilação voluntária máxima.
Fonte: Dumaresq e colaboradores.140
Figura 1.5 – Efeito da obesidade sobre a função respiratória.
Efeito restritivo 
da massa sobre a 
parede torácica
Tendência a
respirar a baixos
volumes
Efeito da distribuição 
de gordura sobre a 
pressão pleural
Aumento
do trabalho
respiratório
Aumento da resistência 
da via aérea
Redução da
complacência
14 | IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO
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Os distúrbios respiratórios relacionados ao sono nos 
pacientes obesos não são tão uniformes e nem sempre 
estão relacionados apenas à síndrome da apneia obs-
trutiva do sono (SAOS), como se poderia supor. Existe 
um grupo heterogêneo que inclui, além da SAOS, a sín-
drome da hipoventilação por obesidade (SHO), sendo 
que alguns autores descrevem a síndrome de hipoventi-
lação da obesidade maligna (MOHS, do inglês malignant 
obesity hypoventilation syndrome), além de síndromes de 
sobreposição, como a SAOS com doença pulmonar obs-
trutiva crônica (DPOC e SAOS).141 A MOHS é uma forma 
grave de SHO com envolvimento de disfunção de múlti-
plos órgãos em indivíduos morbidamente obesos. É defi-
nida como um paciente com um IMC superior a 40 kg/m2 
com hipercapnia acordado (PaCO2 ≥ 45 mmHg) e sín-
drome metabólica (obesidade central, hipertensão, 
hiperlipidemia e resistência à insulina). 
Existem fortes evidências sugerindo que a medi-
ção sérica de HCO3– ≥ 28 mmol/L, juntamente com 
uma pontuação ≥ 3 do escore de STOP-Bang*,