EXAME DA MARCHA

Prévia do material em texto

EXAME DA MARCHA 
O membro inferior desempenha 
funções vitais como a de deambulação e 
de sustentação do peso corporal; a sua 
integridade é essencial para que estas 
funções cotidianas se processem de 
maneira normal e eficaz. Como as 
patologias que acometem o membro 
inferior, frequentemente se manifestam 
mais claramente no decurso da marcha, 
devemos considerar os parâmetros de 
normalidade e anormalidade da marcha 
de modo a poder reconhecer e tratar as 
patologias que porventura existam. 
O ciclo normal da marcha se faz em 
duas fases: fase de acomodação de 
posição, quando o pé entra em contato 
com o solo; e uma fase de oscilação, 
quando o movimento é empreendido. A 
fase de acomodação de posição ocupa 
cerca de 60% do ciclo normal (sendo que 
destes 60%, 25% se dão com ambos os 
pés apoiados ao solo), os 40% restantes 
compreendem a fase de oscilação. Cada 
fase, por sua vez, se divide em 
componentes menores. 
Fase de Acomodação 
de Posição 
Fase de Oscilação 
1. Apoio do Calcanhar 1. Aceleração 
2. Aplanamento do Pé 2. Oscilação 
intermediária 
3. Acomodação 
intermediária 
3. Desaceleração 
4. Impulso 
 
A maioria dos problemas se faz 
aparente durante a fase de acomodação 
de posição, já que nesta fase de 
sustentação do peso do corpo solicita 
grande esforço do membro inferior. 
O exame da marcha se inicia à 
entrada do paciente na sala de exame. 
Observe se há coxeamento ou 
deformidades óbvias do membro inferior 
que possam comprometer a marcha e 
tente averiguar em qual componente de 
que fase o problema se torna manifesto. 
Como cada componente possui 
características próprias, a evidenciação 
do componente acometido é um 
excelente início para a determinação da 
etiologia da doença. Ao examinar a 
marcha considere também estes 
parâmetros mensuráveis (de acordo com 
Inaman). 
1. A extensão da base não deve 
exceder de 5 a 10 centímetros de um 
calcanhar a outro. Se você observar que 
o paciente deambula ampliando a base, 
deverá suspeitar de patologia. Em geral, 
os pacientes ampliam a base de 
sustentação quando se sentem tontos 
ou inseguros, talvez devido a 
cerebelopatias ou por diminuição da 
sensibilidade plantar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A amplitude normal da base é de cerca 
de cinco a dez centímetros. O passo 
mede aproximadamente quarenta 
centímetros. 
EXAME DA MARCHA 
2. O centro de gravidade do corpo 
situa-se cerca de 5 centímetros à frente 
da segunda vértebra sacra. Na 
deambulação normal, o centro da 
gravidade não varia além de 5 
centímetros em direção vertical. O 
controle da oscilação vertical mantém o 
padrão uniforme da marcha enquanto o 
corpo avança. O aumento da 
movimentação vertical pode ser 
indicativo de patologia. 
 
 
 
3. O joelho deverá permanecer 
fletido durante todos os componentes 
da fase de acomodação de posição, 
exceto durante o componente de apoio 
do calcanhar, com isso impede o 
excessivo deslocamento vertical do 
centro de gravidade. Por exemplos, ao 
ser dado o impulso para o próximo 
passo, o tornozelo contando com 20º de 
flexão tende a elevar o centro de 
gravidade, neste instante o joelho flete 
cerca de 40º para contrabalançar. 
 
Os pacientes cujos joelhos estejam fixos 
em extensão poderão ser incapazes de 
contrabalançar o excesso de 
movimentação do tornozelo, perdendo a 
uniformidade da marcha. 
4. A pelve e o tronco desviam-se 
lateralmente cerca de 2 centímetros do 
lado que sustentará o peso do corpo 
durante aquele passo, de modo a 
centralizar o peso do quadril. Na 
presença de hipotonia do músculo 
glúteo médio, este desvio lateral do 
tronco estará consideravelmente 
acentuado. 
 
 
 
5. O comprimento de um passo é de 
aproximadamente 40 centímetros. Em 
presença de dor, na idade avançada, 
fadiga ou nas patologias intrínsecas do 
membro inferior, o comprimento do 
passo poderá diminuir. 
 
6. A média dos adultos deambula em 
um ritmo de aproximadamente 90-120 
passos por minuto, sendo que o 
dispêndio de energia é de cerca de 100 
calorias por 1,5km. As alterações na 
uniformidade de coordenação da 
marcha reduzem a eficácia e aumentam 
o consumo de energia. Na velhice, 
fadiga ou em estados dolorosos o 
número de passos por minuto diminui. 
 
7. Durante a fase de oscilação, a 
pelve roda 40ºà frente, enquanto que a 
articulação do quadril da extremidade 
oposta (que se mantém em posição de 
acomodação) atua como o fulcro da 
Durante a marcha, o centro de 
gravidade oscila verticalmente de 
cerca cinco centímetros. 
A pelve e o tronco se inclinam 
aproximadamente dois centímetros 
durante a marcha. 
EXAME DA MARCHA 
rotação. Normalmente, os pacientes não 
perfazem a rotação da articulação do 
quadril quando a mesma se encontra 
rígida ou dolorosa. 
 
 
 
 
 
A seguir, determinaremos como um 
componente da marcha, em particular, 
pode ser comprometido por patologias de 
cada uma das articulações do membro 
inferior durante a deambulação. 
FASE DE ACOMODAÇÃO DE POSIÇÃO 
A maioria dos problemas que ocorrem 
na fase de acomodação de posição 
resultam em dor levando o paciente a 
andar em marcha antálgica. Ele se 
apoiará na extremidade comprometida o 
menor tempo possível, podendo inclusive 
evitar completamente o componente que 
lhe causa dor. 
 
 
 
 
 
 
A fase de acomodação de posição 
comumente é dificultada por problemas 
de calçados, que poderão causar dor. A 
dor pode ser decorrente de encravamento 
das unas no sapato, forros ásperos ou 
forra de prumo ou de objetos no interior 
dos sapatos ou mesmo devido ao 
tamanho do calçado. 
Proceda ao exame da fase de 
acomodação por componentes, 
observado os problemas característicos 
de cada articulação. 
Apoio de Calcanhar 
PÉ. As dores no pé podem ser 
resultantes de esporão calcâneo, uma 
excrescência óssea que se salienta ao 
tubérculo medial na superfície plantar do 
osso calcâneo. Em geral, esta patologia 
causa dor muito aguda quando o paciente 
apoia o calcanhar firmemente. Com o 
Na fase de oscilação a pelve roda 40º 
para frente. A articulação coxofemoral 
oposta atua como um fulcro para este 
movimento. 
Ao tentar evitar o componente 
doloroso na marcha, o paciente 
deambula em marcha antálgica. 
EXAME DA MARCHA 
passar do tempo desenvolve-se sobre o 
esporão uma bolsa protetora, no entanto 
pode haver o aparecimento de bursite, o 
que poderá agravar a dor. Para obter 
alívio o paciente tentará evitar apoiar o 
calcanhar. 
 
 
 
JOELHO. Enquanto o calcanhar encontra 
apoio no solo, o joelho tende 
normalmente a estender-se; se, no 
entanto, o joelho não for capaz de 
estender-se por hipotonia do quadríceps 
(marcha do joelho estável) ou caso o 
joelho do paciente se mantenha fixo em 
flexão, o paciente poderá tentar fleti-lo 
com auxílio da mão. No caso de ele ser 
incapaz de realizar esta manobra, o 
joelho permanecerá instável durante o 
apoio do calcanhar. 
 
 
 
Aplanamento do Pé 
PÉ. Os flexores dorsais do pé (tibial 
anterior, extensor longo dos dedos e 
extensor longo do hálux) permitem o 
movimento de flexão plantar do pé 
através de extensões excêntricas, de 
modo que o pé se aplane uniformemente 
ao solo. Os pés dos pacientes de 
hipotonia ou atonia dos flexores dorsais 
entram em contato com o solo de uma só 
vez, após o apoio do calcanhar ao invés 
de irem se apoiando por partes 
gradativamente. os pacientes cujos 
tornozelos sejam anquilosados serão 
incapazes de perfazer o aplanamento do 
pé neste componente da marcha, 
conseguindo-o somente na acomodação 
intermediária. 
 
 
 
Acomodação Intermediária 
PÉ. Normalmente. o peso é distribuído 
igualmente por todas as partes do pé. Os 
pacientes de pés excessivamente planos 
ou de artrite subtalar podem desenvolver 
Uma espícula óssea avançando para 
fora do tubérculo medial, na superfície 
plantardo calcâneo, é frequentemente 
chamada de esporão calcâneo. 
A hipotonia do quadríceps leva à 
instabilidade do joelho durante o apoio 
do calcanhar, sendo que por vezes o 
paciente estenderá o joelho com 
auxílio da mão. 
A hipotonia dos dorsiflexores causam 
a queda brusca do pé após o apoio do 
calcanhar. 
EXAME DA MARCHA 
dor ao andarem por sobre solos 
irregulares; os que possuem abaixamento 
dos arcos transversos dos pés podem 
desenvolver calos dolorosos na projeção 
das extremidades metatarsianas. 
 
 
 
 
 
As calosidades formadas no dorso dos 
dedos podem sofrer atrito de encontro 
aos sapatos assim que os dedos 
começam a se agarrar ao solo. 
 
 
 
JOELHO. A contração da musculatura do 
quadríceps mantém o joelho estável, já 
que ele normalmente não se dispõe em 
linha reta. A hipotonia do quadríceps 
pode gerar flexão excessiva, bem como 
instabilidade relativa do joelho. 
QUADRL. Durante aa acomodação 
intermediária, o quadril se desloca 
aproximadamente 2 centímetros para o 
lado que sustenta o peso. A hipotonia do 
glúteo médio força o paciente a volver em 
direção ao lado comprometido de forma a 
situar o centro de gravidade no quadril; 
este movimento é uma abdução ou uma 
guinada do glúteo médio. 
A queda do arco longitudinal leva ao 
pé plano. 
As calosidades que se formam na 
cabeça dos metacarpos 
secundariamente à queda do arco 
transverso podem ser muito 
dolorosas. 
Um calo no dorso de dedos em garra 
pode ser doloroso na fase de 
acomodação de posição. 
EXAME DA MARCHA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em vigência de hipotonia do grande 
glúteo, o paciente deslocará o tórax 
posteriormente para manter a extensão 
do quadril (uma extensão ou guinada do 
grande glúteo). 
 
Impulso 
PÉ. Se o paciente for portador de 
osteoartrite ou rigidez parcial ou completa 
da articulação metatarsofalangeana 
(hálux rígido), ele será incapaz de 
hiperestender a articulação 
metacarpofalangeana do artelho, 
podendo ser forçado a dar impulso com a 
face lateral do pé, manobra esta que 
eventualmente acarreta dor. A dor poderá 
ser agravada como resultante do 
aumento da pressão nas extremidades 
metatarsianas caso tenham se 
desenvolvido calosidades secundarias à 
luxação articular (metatarsalgia). 
Calosidades entre o quarto e o quinto 
pododáctilos podem tornam-se 
excessivamente dolorosas por serem 
capazes de aumentar a pressão. Esta 
condição pode ser frequentemente 
diagnosticada através o exame dos 
sapatos; em vez das pregas transversas 
normais sobre os dedos, poderemos 
observar um pregamento obliquo por 
sobre os dedos e extremidade distal do 
pé. 
 
 
 
 
 
JOELHO. O gastrocnêmio, soleus e o 
flexor longo do hálux são fundamentais 
para o impulso; a hipotonia destes 
músculos poderá resultar em pé plano ou 
em marcha calcânea. 
A abdução do glúteo médio. 
A extensão do glúteo máximo. 
Esquerda: pregas oblíquas anormais 
nos calçados indicam rigidez. Direita: 
pregas transversas normais nos 
sapatos. 
EXAME DA MARCHA 
FASE DE OSCILAÇÃO 
Durante a fase de oscilação os 
problemas são bem menos evidentes que 
na fase de acomodação de posição, já 
que nesta fase o membro inferior não é 
submetido às funções de suporte e 
sustentação de peso. 
 
Aceleração 
PÉ. Os flexores dorsais do tornozelo são 
ativos durante toda a fase de oscilação. 
Eles auxiliam o encurtamento do membro 
abrindo caminho por manterem o 
tornozelo em posição neutra. 
JOELHO. A flexão máxima do joelho se 
dá entre a impulsão dos pododáctilos e a 
fase de oscilação intermediária, quando a 
flexão atinge cerca de 65º. Tem também 
por objetivo o encurtamento do membro. 
QUADRIL. A contração do quadríceps se 
inicia imediatamente antes da impulsão 
dos pododáctilos, para auxiliar a perna a 
mover-se para frente. Se o tônus da 
musculatura do quadríceps estiver 
diminuído, o paciente poderá rodar a 
pelve anteriormente fazendo uma 
movimentação exagerada para que a 
perna avance para frente. 
 
Oscilação Intermediária 
PÉ. Quando os flexores dorsais do 
quadril não estão funcionando, a ponta do 
sapato arranha o solo produzindo a 
marcha caracteristicamente escarvante. 
Como compensação, o paciente 
flexionará o quadril excessivamente para 
fletir o joelho, permitindo que o pé abra 
caminho (marcha anserina). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desaceleração 
JOELHO. A musculatura da coxa contrai 
para desacelerar a oscilação antes que o 
apoio do calcanhar se faça, desta forma o 
calcanhar poderá se apoiar 
tranquilamente em um movimento 
controlado. Em vigência de hipotonia da 
musculatura da coxa, o apoio do 
A perda da dorsiflexão do tornozelo 
leva o paciente a arrastar a ponta do 
sapato no chão. 
Marcha anserina: o joelho é elevado 
acima do normal para permitir que o 
pé abra caminho para a marcha. 
EXAME DA MARCHA 
calcanhar se fará de maneira abrupta, o 
que espessará o coxim do calcanhar e 
hiperestenderá o joelho (simulando 
marcha atáxica). 
SUMÁRIO 
Fase de Acomodação de Posição 
HIPOTONIA MUSCULAR 
1) Os pacientes com hipotonia do tibial 
anterior (L4) terão marcha do tipo 
anserina. 
 
 
2) Os pacientes com hipotonia do glúteo 
médio (L5) apresentarão abdução ou 
guinada do glúteo médio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3) Os pacientes com hipotonia do 
grande glúteo (S1) apresentarão 
extensão ou guinada do grande 
glúteo. 
 
 
4) Os pacientes com hipotonia do grupo 
muscular gastrocnêmio-soleus (S1 e 
S2) apresentarão marcha de pé 
plano sem que haja impulso dos 
pododáctilos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Marcha do pé plano sem impulso. 
EXAME DA MARCHA 
5) Os pacientes com hipotonia do 
quadríceps (L2, L3 e L4) terão 
marcha do tipo atáxica, mantendo os 
joelhos estendidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTABILIDADE 
1) Os pacientes, com falta de equilíbrio, 
ampliarão a base de suas marchas 
além de 10 centímetros. 
2) Os pacientes, com diminuição da 
sensibilidade plantar (por diabetes, 
sífilis ou neuropatias periféricas), 
ampliarão a base para ganhar 
equilíbrio. Além do que, eles olharão 
fixadamente para os pés de modo a 
orientá-los em relação ao espaço e 
ao solo. 
3) Os pacientes de cerebelopatias 
poderão apresentar dificuldade em 
manter a oscilação normal, o que 
lhes obrigará a ampliar a base. 
4) Os pacientes com deslocamento das 
cápsulas articulares do joelho 
apresentarão joelhos instáveis que 
subitamente poderão fixar-se em 
flexão exagerada. 
5) Os pacientes com ruptura de 
menisco têm os joelhos instáveis, 
que tendem a se curvar. 
6) Os pacientes com ruptura dos 
ligamentos colaterais também 
possuem joelhos instáveis, que têm 
tendencias a se curvar. 
DOR 
1) Os pacientes, com problemas com os 
calçados, poderão apresentar dor 
durante todos os componentes da 
fase de acomodação de posição, o 
que resultará em uma marcha 
antálgica. 
2) Os pacientes com esporão de 
calcâneo se queixarão de dor 
durante o componente de apoio com 
o calcanhar. 
 
 
3) Os pacientes com osteoartrite do 
joelho ou do quadril poderão acusar 
dor em todos os componentes da 
fase de acomodação de posição. Em 
geral, eles permanecem o menor 
tempo possível neste ciclo da marcha 
devido à dor (marcha antálgica). 
4) Os pacientes com hálux rígido não 
serão capazes de executar o 
componente de impulso 
adequadamente, por causa da dor 
resultando, pois, em marcha de pé 
plano. 
 
Compensação na marcha de uma 
rigidez articular. 
EXAME DA MARCHA 
RIGIDEZ ARTICULAR 
1) Os pacientes com rigidez da 
articulação do tornozelo, joelho ou 
quadril, poderão apresentar 
dificuldades em todas as fases da 
marcha. Se somente umaa 
articulação se apresenta rígida, o 
paciente, em geral, será capaz de 
compensar esta limitação de modo 
que o distúrbionão se manifeste de 
forma marcante. 
 
Fase de Oscilação 
HIPOTONIA MUSCULAR 
1) Os pacientes com hipotonia dos 
flexores dorsais do pé e tornozelos 
poderão desenvolver marcha 
anserina, na qual o joelho é elevado 
mais alto que o normal, de modo que 
o pé possa abrir caminho para a 
marcha. 
2) Os pacientes com hipotonia do 
quadríceps serão incapazes de 
realizar o componente de aceleração 
sem que haja, como compensação, 
uma rotação anormal do quadril. 
3) Os pacientes com hipotonia da 
musculatura da coxa serão capazes 
de desacelerar adequadamente 
antes de apoiar o calcanhar. 
RIGIDEZ ARTICULAR 
1) A rigidez da articulação do joelho 
obrigará o paciente a elevar o quadril 
do lado acometido para que o pé 
possa abrir caminho para a marcha. 
O exame da marcha deverá ser 
integrado ao exame de membro inferior. 
Os membros superiores participam da 
marcha, já que os braços oscilam um 
após o outro contra-lateralmente ao 
membro inferior que desloca, propiciando 
uma cadencia uniforme à marcha. 
 
 
 
A rigidez do joelho pode obrigar o 
paciente a elevar o quadril para que o 
pé possa abrir caminho para a 
marcha.