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MARATONA DE CASOS CLÍNICOS
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MARATONA DE CASOS CLÍNICOS
JORNADA CONDUTA DE SUCESSO
MARATONA DE CASOS CLÍNICOS
DRA.AL
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DR
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ID
DR
A. A
LINE
DAVID DRA. ALINE DAVID DRA. ALINE
DAVID
DRA.ALINE
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DRA.ALINEDAVID 
A FORMA CERTA DE PRESCREVER
NUTRIENTES EM CONDIÇÕES 
DE DIABETES
Eu sou nutricionista de consultório,
mestre e doutora pela USP e professora.
Desde que me formei, busquei
estratégias para conseguir proporcionar
resultados aos meus pacientes com
mais segurança. Ao decorrer dos anos
eu me frustei bastante, mas consegui
desenvolver um método que fez eu
deslanchar nos atendimentos.
E para conseguir ajudar muito mais
nutricionistas a fazerem uma prescrição
assertiva e proporcionar resultados aos
pacientes, e desenvolvi o método
Nutrição Aplicada da Teoria à Prática. 
Dra. Aline David | 2022
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É estimado que se a tendência atual da população continuar
da mesma maneira que está, em 2045 teremos cerca de 700
milhões de adultos com diabetes, representando uma taxa de
10,9% da população. Com isso, provavelmente você atenderá
pacientes com DM. 
Dra. Aline David | 2022
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(ADA, 1997)
Apesar de envolver o metabolismo de carboidratos, em
especial a biodisponibilidade de insulina, a DM pode ser 
 classificada em categorias diferentes, sendo elas a Diabetes
mellitus tipo 1 (DM1), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e a diabetes
mellitus gestacional (DMG) . Nos pacientes com DM1
geralmente ocorre redução da insulina, enquanto no DM2
ocorre mais frequentemente a resistência a ação da insulina. 
Dra. Aline David | 2022
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As células betas possuem o transportador GLUT 2 em sua
membrana, e este não é dependente de energia para realizar
suas funções. Assim que a glicose entra na célula, ela sofre
fosforilação imediata para glicose-6-P, iniciando todo o
processo de geração de ATP.
Dra. Aline David | 2022
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Com isso, o aumento do ATP nas células faz com que sejam
inibidos os canais de K+, que são sensíveis ao ATP, reduzindo o
efluxo (saída) deste íon da célula. Isso faz com que haja uma
despolarização da membrana e consequente abertura dos
canais de Ca2+, logo, o aumento de Ca2+ no citoplasma da
célula desencadeia a liberação da insulina por exocitose dos
grânulos. 
Dra. Aline David | 2022
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O receptor de membrana glicoproteico composto de duas
subunidades alfa e duas betas, ligadas por pontes de
dissulfeto. Quando ativado pela insulina, o receptor fosforila
em resíduos de tirosina as proteínas IRS-1, ativando as vias de
fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K) e da proteína quinase
ativada por mitogeno.
A PI3K vai converter PIP2 em PIP3, que atrairá AKT/PKB para
a membrana, onde, quando ativada, vai catalisar efeitos
metabólicos da insulina, como a translocação do GLUT4 para a
membrana celular facilitando a captação de glicose nos
tecidos musculares e adiposo, glicólise e síntese de glicogênio.
Além disso, os pacientes que apresentam obesidade tendem
a aumentar a liberação de fatores inflamatórios que vão se
conectar nos receptores de insulina, impedindo a ação da
mesma, ou seja, não ocorrendo a translocação de GLUT 4 para
a membrana e reduzindo a captação de glicose. 
Dra. Aline David | 2022
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No entanto, por conta da maior quantidade de glicose na
circulação o seu corpo vai sinalizar para que ocorra maior
liberação de insulina, com isso, o paciente irá aumentar a
secreção de insulina de tal forma que o pâncreas não
conseguirá acompanhar e a secreção de insulina irá diminuir
com o decorrer do tempo, sendo necessário tratamento
dietético e medicamentoso para DM. 
15 anos
Diagnóstico de DM com 8 anos
Busca melhor controle glicêmico (Após a pandemia GJ:
130-140mg/dl)
Joga futebol pela manhã (3x/ semana) e musculação
(5x/semana) no período da tarde (Quando ele não treina, a
glicemia aumenta para 150-160mg/dl)
Nosso pâncreas só libera um tipo de insulina, mas que é
liberada em momentos distintos!
Paciente P. F. A. C.
Insulina: 
-Tresiba® (insulina basal) 20UI pela manhã - ação prolongada
-Novorapid® (insulina ultra-rápida) 4UI no café da manhã e
almoço e 2UI no jantar - insulina rápida
Dra. Aline David | 2022
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Dra. Aline David | 2022
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Para DM1 e DM2, que fazem uso de insulina de ação rápida
ou ultra-rápida.
 
Refeições
Quantidade de insulina de ação rápida prescrita
Carboidratos (especialmente) e proteínas
Considerar sempre nesses pacientes:
As vezes o médico prescreve uma quantidade de insulina alta
para o paciente e quando você observar isso, poderá
encaminhar uma carta e explicar para o médico a situação.
Ainda, depois de um tempo o próprio paciente conseguirá
realizar essa contagem, porém se esse paciente for por
exemplo um idoso, não é interessante que você faça ele
realizar esses cálculos, por isso facilite a vida do seu paciente.
Dra. Aline David | 2022
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4UI (unidades de insulina) no café da manhã e almoço 
2UI no jantar
Nosso paciente:
Esse material está disponível na SBD e comenta que após o
consumo de cho, 100% dele irá afetar a glicemia,
independente do tipo. Além disso, cerca de 30-60% das
proteínas consumidas podem afetar a glicemia do paciente e
apenas 10% dos lipídeos podem afetar a glicemia. 
Dra. Aline David | 2022
Carboidratos simples e complexos interferem na glicemia,
diferindo apenas no tempo de absorção. Os cho complexos
independente do tipo apresentam muitas moléculas de glicose
grudadas, enquanto os cho simples apresentam duas
moléculas unidas. Ainda, independente do tipo, em algum
momento esses cho serão absorvidos e vão influenciar na
glicemia. 
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Existe certa diferença em relação a recomendação de
carboidratos, mas escolha a que mais se adequa ao seu
paciente, avaliar o recordatório pode ajudar. 
Dra. Aline David | 2022
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 A quantidade de carboidratos interfere na glicemia e por isso,
deve ser calculada. Levando em consideração que todos os
tipos de cho devem ser considerados. 
Dra. Aline David | 2022
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A qualidade do carboidrato é importante, mas a quantidade
faz toda diferença na contagem dos carboidratos. Isso é um
ponto fundamental que deve ser explicado para o seu
paciente. 
O índice glicêmico demonstra quanto a glicemia vai aumentar
após o consumo de um determinado alimento. Carboidratos
com baixo IG (<55) atingem a corrente sanguínea de forma
lenta e contínua, promovendo maior estabilidade da glicemia. 
Dra. Aline David | 2022
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https://glycemicindex.com
 
Esse site demonstra qual o índice glicêmico de cada alimento.
Baixo: < ou = 55
Moderado: 56-69
Alto: 70
Dra. Aline David | 2022
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Exemplo do IG do pão, lembrando que você pode buscar por
vários tipos de pães. 
Essa é uma tabela internacional que demonstra os valores de
índice glicêmico e carga glicêmica de alguns alimentos. 
Em relação ao índice glicêmico, é diferente consumir um
alimento de IG alto sozinho, do que consumi-lo acompanhado
de frutas, legumes, verduras e carnes que apresentam em sua
composição as fibras, proteínas e lipídeos que impedem a
rápida absorção dos carboidratos fazendo com que o IG seja
menor. 
Dra. Aline David | 2022
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Mas atenção...Mas atenção...Mas atenção...
Dra. Aline David | 2022
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1) Ajustar a dose de insulina rápida ou ultrarrápida de acordo
com o consumo de carboidratos (em gramas). 
Exemplo: 
Razão insulina/carboidratos = 
1 unidade para 15 gramas de CHO
 
 
Razão insulina/carboidratos: A quantidade de carboidratos
(em gramas) coberta por 1 unidade de insulina (rápida ou
ultrarrápida).
O médico é o responsável por fazer o cálculo da razão
insulina/carboidratos. 
Dra. Aline David | 2022
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2) Definir os CHO por refeição. Somar as gramas de
carboidratos de cada alimento ingerido naquela refeição.
Exemplo: 
Pão integral Manteiga
1 porção de carne de 100g = 25g de proteínas x 60% 
Ingestão ≥ 2 porções de carne --- calcular adicionais de 1
porção.Se 2 porções de carne 200g = 30g de glicose (conversão).
2) Cálculo das proteínas. Geralmente a contagem é feita para
porções acima de 150g de alimentos ricos em proteínas.
 
 Exemplo:
= 15g de glicose (conversão)
Considerar 15g de CHO.
Dra. Aline David | 2022
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Dra. Aline David | 2022
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Lembrar sempre que qualquer cho vai alterar a glicemia e que
150g de proteína ou mais deve ser considerado nos cálculos. 
Além disso, sempre que a quantidade de proteína for menor do
que 150g, ela não precisa ser considerada para alteração de
glicemia. 
4UI no café da manhã e almoço 
2UI no jantar
60g de CHO: café da manhã
60g de CHO: almoço
30g de CHO: jantar
Nosso paciente:
 
1 UI: 15g CHO
Dra. Aline David | 2022
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Dra. Aline David | 2022
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Plano alimentar:
Em alguns momentos a quantidade de macronutrientes não
vai estar exatamente a que você colocou, mas isso é normal
pois cada alimento vai ofertar uma quantidade diferente, por
isso não se apegue completamente em quantidades exatas. 
Dra. Aline David | 2022
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Whey isolado, com baixo teor de carboidratos:
1 scoop: 26g
Creatina: 5g 
Dra. Aline David | 2022
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Existem vários aspectos importantes que a proteína pode
contribuir para pacientes com DM, ainda mais se ele pratica
exercício físico.
A creatina no tecido muscular vai estimular a translocação de
GLUT4, pois ela causa uma retenção hídrica dentro do músculo
que está associada com essa translocação, ou seja,
contribuindo para o controle glicêmico. 
Dra. Aline David | 2022
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Nesse exemplo a quantidade de cho está 57.6g, sendo que a
recomendação era de 60g. Por isso você deve estar sempre
acompanhando o seu paciente para que ele não venha a ter
descontroles glicêmicos. 
Dra. Aline David | 2022
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Essa refeição é o pré-treino da musculação e apesar de não
ter insulina no lanche da tarde, o paciente vai treinar após esse
período, logo, não será necessário a insulina nesse momento. 
Dra. Aline David | 2022
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É importante ressaltar que cada refeição deve ser ajustada em
relação aos carboidratos, lipídeos e proteínas, assim como a
quantidade de calorias de acordo a necessidade do paciente.
Dra. Aline David | 2022
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ingerir 15g de carboidrato, esperar 15 minutos e medir a
glicemia novamente
Quão mais rápido esse cho for absorvido melhor, por isso
utilize cho simples e de preferência líquidos. 
Para glicemia < 70mg/dL: 
Dra. Aline David | 2022
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Mas atenção... 
Após prescrever o plano alimentar é fundamental acompanhar
o paciente, visando:
Apesar de tudo, é fundamental o seu contato com os outros
profissionais que acompanham o paciente. 
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