principais_anemias_e_leucemias

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Brasília-DF. 
PrinciPais anemias e Leucemias
Elaboração
Stela Virgilio
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
Sumário
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA .................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS .............................................................. 13
CAPÍTULO 1
ANEMIA FERROPRIVA .............................................................................................................. 18
CAPÍTULO 2
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA ....................................................................................................... 21
CAPÍTULO 3
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA ..................................................................................................... 25
CAPÍTULO 4
ANEMIA APLÁSTICA ................................................................................................................ 30
CAPÍTULO 5
ANEMIA HEMOLÍTICA .............................................................................................................. 35
CAPÍTULO 6
TALASSEMIAS .......................................................................................................................... 42
CAPÍTULO 7
ANEMIA FALCIFORME ............................................................................................................. 52
UNIDADE II
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ANEMIAS ......................................................................................... 58
CAPÍTULO 1
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS ANEMIAS ................................................................................ 58
CAPÍTULO 2
TRATAMENTO DAS PRINCIPAIS ANEMIAS .................................................................................. 69
UNIDADE III
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS LEUCEMIAS ........................................................... 75
CAPÍTULO 1
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA .................................................................................................. 76
CAPÍTULO 2
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA ................................................................................................... 80
CAPÍTULO 3
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA .............................................................................................. 84
CAPÍTULO 4
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA ............................................................................................... 89
UNIDADE IV
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE LEUCEMIAS ...................................................................................... 93
CAPÍTULO 1
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS LEUCEMIAS ............................................................................ 93
CAPÍTULO 2
TRATAMENTO DAS PRINCIPAIS LEUCEMIAS ............................................................................. 100
PARA (NÃO) FINALIZAR ................................................................................................................... 110
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 111
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Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se 
entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. 
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela 
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da 
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade 
dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos 
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém 
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a 
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo 
a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na 
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
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Organização do Caderno 
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em 
capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos 
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar 
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para 
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de 
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes 
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor 
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita 
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante 
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As 
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, 
discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer 
o processo de aprendizagem do aluno.
7
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a 
síntese/conclusão do assunto abordado.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões 
sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o 
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não 
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso, 
que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única 
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber 
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem 
ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
Sejam bem-vindos ao Caderno de Estudo das Principais Anemias e Leucemias. 
Este módulo apresentará aos profissionais ligados às áreas da medicina, biomedicina, 
hematologia, genética, patologia, análises clínicas, dentre outras, as principais 
características das anemias e leucemias, bem como suas principais formas de 
diagnóstico e tratamento. A apresentação de tais doenças foi feita didaticamente e 
sem complicações, com várias figuras, tabelas, quadros e exemplos, para a maior 
compreensão de todos. 
Para entender sobre anemias e leucemias é importante compreender os conceitos 
básicos sobre o sangue e seus componentes. O sangue é singular por ser o único 
tecido fluido do corpo humano. Ele é um tecido conjuntivo especializado constituído 
por uma porção celular formada pelos glóbulos vermelhos (eritrócitos ou hemácias), 
glóbulos brancos (ou leucócitos) e plaquetas (ou trombócitos) que circulam em 
suspensão em um líquido extracelular, o plasma.A porção acelular do sangue, 
denominada plasma, representa 55% do volume total de sangue e é constituída por 
92% de água, e os 8% restantes são formados por proteínas, sais e outros constituintes 
orgânicos dissolvidos. A porção celular do sangue, denominada hematócrito, 
representa 45% do volume total de sangue e é formada quase que totalmente por 
glóbulos vermelhos, além de glóbulos brancos e plaquetas, sendo que esses dois 
últimos juntos representam um volume celular desprezível, se comparado ao volume 
das hemácias (PUGLIESE, 2012).
Para originar todas as linhagens celulares, uma célula-tronco pluripotente pode 
se autorrenovar como também dar origem às distintas linhagens celulares. Uma 
célula-tronco, depois de 20 divisões celulares, é capaz de produzir cerca de 106 
células sanguíneas maduras. As células precursoras, contudo, são capazes de 
responder a fatores de crescimento hematopoético com aumento de produção 
seletiva de uma ou outra linhagem celular de acordo com as necessidades 
(HOFFBRAND; MOSS, 2013). O desenvolvimento de células maduras (eritrócitos, 
plaquetas, granulócitos, monócitos, megacariócitos e linfócitos) estão mostradas 
no diagrama apresentado nas Figuras 1 e 2.
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Figura 1. Processo de maturação das células sanguínea de uma maneira simplificada. Diagrama mostrando a 
célula-tronco multipotente da medula óssea e as linhagens celulares que dela se originam.
Fonte: Pinheiro, 2013. Disponível em<http://www.mdsaude.com/2013/08/sindrome-mielodisplasica.html>. Acessado em 22 
dez. 2014.
Figura 2. Diagrama mostrando o desenvolvimento de células maduras (eritrócitos, plaquetas, granulócitos, 
monócitos, megacariócitos e linfócitos) a partir de uma célula-tronco.
Fonte: figura disponível em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Hemocitoblasto>. Acessado em 22 dez. 2014.
Eritrócitos
Para recordar, os eritrócitos, hemácias ou glóbulos vermelhos são os elementos figurados 
mais abundantes no sangue. São pequenos discos bicôncavos com uma grande área de 
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superfície e tamanho relativamente uniforme, com diâmetro médio de 8 mm. Podem 
facilmente sofrer deformações para movimentarem-se através dos pequenos capilares 
sanguíneos do sistema circulatório. A função primordial dos eritrócitos é transportar 
oxigênio e essa função é desempenhada pela hemoglobina, equivalente a 95% das 
proteínas destas células (PUGLIESE, 2012). 
A hemoglobina (Hb) contida no interior dos eritrócitos é essencial para a vida, uma 
vez que é responsável pelo transporte de oxigênio (O2) dos pulmões para os tecidos e 
do dióxido de carbono (CO2) recolhido dos capilares teciduais para os pulmões. A sua 
estrutura é de uma proteína esferoide, quaternária, formada por quatro subunidades, 
compostas de dois pares de cadeias globínicas, polipeptídicas, sendo um par denominado 
de cadeias do tipo alfa (alfa e zeta) e outro de cadeias do tipo não alfa (beta, delta, gama 
e épsilon), compondo um tetrâmero com formato globular (Figura 3). Cada cadeia (alfa 
e não alfa) é quimicamente unida a um núcleo prostético de ferro (heme) que detém 
a propriedade de receber, ligar e/ou liberar o oxigênio nos tecidos. Em relação aos 
grupos heme, cada um possui em sua composição ferro na forma ferrosa (Fe2+) para 
que a ligação com o oxigênio seja possível. A oxidação do ferro (Fe3+) leva à formação 
de metahemoglobina, sem função respiratória (ASSIS; PUGLIESE, 2012).
Figura 3. Modelo espacial do tetrâmero da molécula de hemoglobina formado por duas globinas do tipo alfa e 
duas do tipo beta, com um grupo heme inserido em cada uma das globinas.
Fonte: Naoum, 2012.
Leucócitos
Os leucócitos (glóbulos brancos), que perfazem cerca de 1% do sangue total, formam 
um grupo heterogêneo de células sanguíneas tanto pela sua morfologia como por 
sua fisiologia. São originados a partir de células precursoras da medula óssea. 
Podem ser classificados em dois grupos devido à ausência ou à presença de grânulos 
citoplasmáticos e também em relação à morfologia do núcleo. São classificados em 
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mononucleares e polimorfonucleares: os granulócitos que possuem grânulos específicos 
(eosinófilos, basófilos e neutrófilos) também possuem núcleo multiforme e segmentado 
(polimorfonucleares), já os que não possuem grânulos são os agranulócitos (linfócitos 
e monócitos) que possuem núcleos único e uniforme (mononucleares) (PUGLIESE, 
2012). A Figura 4 mostra uma representação de cada tipo de glóbulo branco.
Figura 4. Leucócitos: (a) neutrófilo; (b) eosinófilo; (c) basófilo; (d) monócito; (e) linfócito.
Fonte: Hoffbrand e Moss, 2013. 
Os leucócitos são de suma importância para a defesa do nosso organismo contra 
doenças e cada tipo leucocitário desempenha funções bastante específicas e distintas 
entre si, sendo que, em conjunto, estruturam o sistema imunológico. São responsáveis 
pela resposta imune que protege contra microrganismos causadores de doenças, 
identificam e destroem as células cancerosas, participam da resposta inflamatória e na 
cura de feridas (PUGLIESE, 2012).
Plaquetas
As plaquetas são fragmentos celulares derivados dos megacariócitos que se originam 
da célula-tronco mieloide na medula óssea (Figura 5). Sua função consiste em formar 
o tampão plaquetário para ajudar a controlar o sangramento após uma lesão da parede 
vascular. Os grânulos citoplasmáticos das plaquetas liberam mediadores químicos 
necessários ao processo de coagulação sanguínea. Os trombócitos ou plaquetas possuem 
uma membrana, mas por não possuírem núcleo, não têm a capacidade de sofrer 
replicação e, se não forem utilizados, permanecem cerca de 8 a 9 dias na circulação 
antes de serem removidos pelas células fagocíticas do baço (PUGLIESE, 2012).
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Figura 5. Diagrama simplificado para ilustrar a produção de plaquetas pelos megacariócitos.
Fonte: Hoffbrand e Moss, 2013.
As plaquetas são células pequenas, na verdade incompletas, pois não apresentam 
material nuclear. Elas têm forma bastante variável e quando são coradas e examinadas 
ao microscópio óptico têm aspecto pouco preciso. Observa-se uma coloração de 
fundo, praticamente homogênea sobre a qual são reconhecidas pequenas granulações. 
Porém, ao microscópio eletrônico, são elementos de constituição muito complexa 
o que corresponde à função desempenhada pelas plaquetas, que é também variada 
e muito importante. Possuem uma superfície externa de limites imprecisos, rica em 
mucopolissacarídeos e glicoproteínas, que têm papel essencial nas funções de adesão e 
agregação plaquetária (PUGLIESE, 2012).
Portanto, a partir dessa pequena introdução, os principais objetivos deste Caderno de 
Estudos e Pesquisa são:
Objetivos
 » Compreender a epidemiologia e fisiopatologia das principais anemias, 
bem como seus prováveis sintomas. Esse estudo é fundamental, pois 
permite a elaboração de planos e estratégias tanto de tratamento quanto 
de prevenção das doenças. 
 » Conhecer os principais diagnósticos e tratamento para as anemias. 
 » Compreender com clareza as características das leucemias, e suas causas 
e sintomas. 
 » Conhecer os principais diagnósticos e tratamento para as leucemias.
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UNIDADE I
EPIDEMIOLOGIA E 
FISIOPATOLOGIA DAS 
PRINCIPAIS ANEMIAS
Anemia é considerada um problema de saúde pública mundial que afeta países 
desenvolvidos e em desenvolvimento, com consequências que alteram não só a saúde, 
mas também o desenvolvimento econômico e social do indivíduo (PINCINATO, 2012).
Anemia pode ser definida como uma diminuição nas contagens de hemácias, na 
mensuração da hemoglobina contida nelas ou na diminuição do hematócrito, sendo 
que todas essas alterações são detectadas no hemograma (ROCHA, 2011). Os valores 
de hemoglobina, para serem considerados como limiares para a definição de anemia, 
variam de acordo com a idade, sexo, status fisiológico, entre outros. A Tabela 1 mostra 
os valores de hemoglobina para a definição de anemia.
Tabela 1. Valores de hemoglobina limiares para definição de anemia. Hb = Hemoglobina. 
Idade ou gênero LIMIARDE Hb (g/dL)
Crianças (0,45 - 4,99 anos) 11,0
Crianças (5,00 - 11,99 anos) 11,5
Crianças (12,00 - 14,99 anos) 12,0
Mulheres não grávidas (> 14,99 anos) 12,0
Mulheres grávidas 11,0
Homens (> 14,99 anos) 13
Fonte: WHO, 2008.
A diminuição da massa eritrocítica e, consequentemente, diminuição da concentração 
de hemoglobina (na maioria das vezes), resulta em baixa oxigenação sanguínea, o 
que induz a liberação de um fator regulador da atividade transcricional do gene da 
eritropoietina, chamado Fator 1 transcricional induzido por hipóxia (HIF-1), responsável 
indiretamente pelo desencadeamento de sintomas como fraqueza, sonolência, déficit 
de atenção, dispneia ao esforço e sinais como palidez de mucosa, taquicardia e 
hiperventilação (PINCINATO, 2012). 
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UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
Eritropoese
As hemácias iniciam suas vidas, na medula óssea, por meio de tipo único de células 
referido como célula-tronco hematopoética pluripotente, da qual derivam todas as 
células do sangue circulante (GUYTON; HALL, 2011). A origem dos eritrócitos maduros 
se dá a partir de células-tronco após serem estimuladas por várias citocinas. Formam-se 
os proeritroblastos que passam pelas diversas etapas de diferenciação na medula óssea. 
Os eritroblastos ortocromáticos perdem os núcleos por expulsão através do citoplasma, 
e o que sobra das células sem núcleo é o eritrócito jovem recém-formado no sangue 
periférico, rico em hemoglobina ou reticulócito. Este vive cerca de três dias na circulação, 
transformando-se em eritrócito maduro (Figura 6). A maturação dos reticulócitos 
acontece na circulação porque eles contêm restos de ácido ribonucleico, além de 
excesso de membrana citoplasmática que faz com que necessitem de alguns ajustes 
(LORENZI, 2006). A Figura 6 mostra as divisões sucessivas das células pluripotentes 
para formar as diferentes células sanguíneas periféricas e as características dessa 
hemácia em alguns diferentes tipos de anemia.
Figura 6. Gênese das hemácias normais e suas características em diferentes tipos de anemia.
Fonte: figura adaptada de Guyton e Hall, 2011.
As anemias podem ser derivadas de desordens sanguíneas primárias, como leucemias 
agudas e aplasia de medula ou, mais frequentemente, infecções crônicas, desnutrição, 
perda crônica de sangue (parasitoses, menstruação etc.), entre outros. As anemias 
podem ser classificadas, dentre outras formas, de acordo com dois pontos de vista: 
morfologia das células sanguínea e patogênese da doença (PINCINATO, 2012). 
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EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
Classificação morfológica
Na prática clínica diária, uma análise dos índices hematimétricos (parâmetros 
fornecidos pelo hemograma) pode fornecer informações úteis para uma abordagem 
inicial da anemia. Os índices hematimétricos importantes para esta classificação são: 
VCM (volume corpuscular médio), HCM (hemoglobina corpuscular média), CHCM 
(concentração de hemoglobina corpuscular média) e RDW (coeficiente de variação dos 
eritrócitos), e de acordo com a interpretação destes, as anemias podem ser classificadas 
em microcíticas e hipocrômicas; normacíticas e normocrômicas; e em macrocíticas 
(PINCINATO, 2012).
O HCM é calculado pela divisão das concentrações de hemoglobina pelo número total 
de eritrócitos por mililitro de sangue e fornece informações referentes à quantidade 
de hemoglobina no interior das hemácias. Como a hemoglobina apresenta coloração 
avermelhada, esse índice dá ideia da “cor” dos eritrócitos, classificando-os em 
normocrômicos ou hipocrômicos. O VCM é calculado pela divisão do hematócrito pelo 
número total de eritrócitos por mililitro de sangue. Como o hematócrito é determinado 
pela “compactação” dos eritrócitos sob uma força centrífuga e esta compactação depende 
diretamente do tamanho das células, este índice classifica as células em microcíticas, 
normocíticas ou macrocíticas. Por fim, o CHCM é calculado pela divisão dos valores de 
hemoglobina pelo hematócrito e fornece parâmetros que avaliam a distribuição média 
da hemoglobina nos eritrócitos (PINCINATO, 2012).
 » Anemia do tipo microcítica e hipocrômica apresenta VCM e HCM baixos. 
 » Anemia do tipo normacrômica e normocítica apresenta VCM e HCM 
normais. 
 » Anemia do tipo macrocítica apresenta VCM aumentado (PINCINATO, 
2012).
Classificação fisiopatológica
As anemias podem ser classificadas de acordo com a resposta medular diante 
de estímulos diversos. Essa resposta pode ser representada pela contagem de 
reticulócitos no sangue periférico e, de acordo com esta contagem, as anemias podem 
ser classificadas fisiopatologicamente em: hipoproliferativas (ou arregenerativas) 
e hiperproliferativas (ou regenerativas), englobando as anemias por perdas 
hemorrágicas (PINCINATO, 2012). 
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UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
 » Anemias hipoproliferativas: anemia ferropriva, anemia de doença 
crônica, anemia megaloblástica, mielodisplasia, entre outras.
 » Anemias hiperproliferativas: anemia falciforme, talassemias, hemoglobinúria 
paroxística noturna, deficiência de G6PD, anemia autoimune, pedras 
hemorrágicas agudas ou crônicas, dentre outras (PINCINATO, 2012).
Quando a medula óssea apresenta uma capacidade regenerativa normal, espera-se 
observar uma relação inversa entre as concentrações de hemoglobina e o número de 
reticulócitos na corrente sanguínea, ou seja, na diminuição da concentração plasmática 
de hemoglobina, verifica-se elevação na contagem de reticulócito, característica das 
anemias hiperproliferativas. Porém, em algumas situações em que a medula óssea não 
apresenta capacidade regenerativa normal, a diminuição das concentrações plasmáticas 
de hemoglobina é acompanhada da diminuição na contagem de reticulócitos, 
característica das anemias hipoproliferativas (PINCINATO, 2012). 
A contagem de reticulócitos é expressa como uma porcentagem de reticulócitos em 
relação aos eritrócitos maduros, no sangue periférico. Esses reticulócitos apresentam 
maior quantidade de RNA no citoplasma, que podem ser visualizados com corantes 
supravitais, como o azul cresil brilhante. Alguns equipamentos hematológicos emitem 
os resultados como número de reticulócitos por mm3, o que permite melhor estimativa, 
quando comparada com a análise da porcentagem de reticulócitos (PINCINATO, 2012).
Porém achar uma causa para uma determinada anemia não é algo muito simples. 
Existem vários tipos de anemias com causas e tratamentos diferentes. Essas causas ou 
origens das anemias poder ser classificadas em três grandes grupos:
1. Problemas na produção medular: hemácias não são produzidas na medula 
óssea em quantidade e velocidade adequada para repor as hemácias 
velhas. 
2. Destruição precoce de hemácias: pode acontecer de as hemácias serem 
atacadas e destruídas antes do tempo previsto, e assim se a medula óssea 
não tiver grande capacidade de reposição há diminuição das contagens de 
hemácia no sangue circulante e anemia. As hemácias têm um tempo de 
vida em torno de 120 dias, sendo retidas pelo baço quando ficam velhas, 
danificadas ou alteradas. 
3. Perdas por hemorragia: grandes perdas de hemácias em processos 
crônicos hemorrágicos podem causar anemia (ROCHA, 2011).
17
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
Portanto, convém destacar que para o tratamento correto das anemias é preciso 
saber e combater a causa, caso contrário, apenas será controlado os sintomas ou as 
manifestações clínicas. 
Para saber mais sobre os aspectos gerais de anemias e tópicos específicos 
para cada tipo de anemia, assista vídeos no Youtube, no qual mostram aulas, 
videoconferências e entrevistas com médicos e pesquisadores renomados na 
área. Basta digitar “anemia”, ou especificamente “anemia ferropriva”, “anemia 
hemolítica” ou “anemia falciforme”, por exemplo, e também buscar sobre 
diagnósticos e tratamentos.
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CAPÍTULO 1
Anemia ferropriva
Esse tipo de anemia chamadade ferropriva ou ferropênica é tratado como um tipo 
de anemia carencial. Para que o organismo produza hemácias é necessário diversos 
substratos, dentre eles o ferro. Quando há falta de ferro, as hemácias não são produzidas 
em quantidade normal ou de tamanho, o que caracteriza como uma anemia microcítica. 
Na microscopia notam-se eritrócitos com raras células em alvo e presença de células 
em forma de lápis, como mostra a Figura 7. Quando há uma hemorragia, o organismo 
tenta reaproveitar os componentes das hemácias que saíram dos vasos, como o ferro, 
para a produção de novos eritrócitos, o que se torna impossível quando a perda se dá 
para o exterior, nas hemorragias externas (ROCHA, 2011).
Figura 7. Distensão de sangue periférico em anemia ferropênica. As células são microcíticas e hipocrômicas com 
células em alvo ocasionais e em forma de lápis.
Fonte: Hoffbrand e Moss, 2013.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, aproximadamente 1,62 bilhões de 
pessoas em todo o mundo desenvolvem a anemia por falta de ferro, e a anemia ferropriva 
é a doença mais frequente do mundo, acometendo mais de 600 milhões de pessoas. Os 
grupos mais comumente afetados são as crianças em idade pré-escolar, seguidos por 
mulheres grávidas e mulheres não grávidas em idade fértil. A deficiência por ferro é 
considerada como um dos principais fatores de risco relacionados com a incapacidade e 
mortalidade da população, principalmente em países em desenvolvimento (PINCINATO, 
2012; LORENZI, 2006).
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EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
Causas
A anemia ferropriva pode ser causada por uma grande variedade de fatores, dos quais 
se pode citar: 
 » desordens gastrointestinais com aumento na perda de ferro (úlcera 
péptica, pólipos, câncer, síndrome do intestino irritável, parasitoses, 
doença de Crohn, entre outros);
 » desordens gastrointestinais que reduzem a absorção de ferro (doença 
celíaca, gastrectyomia, hiperproliferação bacteriana, atrofia gástrica, 
entre outros);
 » desordens urológicas e ginecológicas (menorragia, hematúria, insuficiência 
renal crônica);
 » hemólise intravascular (hemoglobinúria paroxística noturna, múltiplas 
doações de sangue, maratonistas);
 » deficiência na ingestão de ferro (vegetarianos, idosos, alcoolistas etc.);
 » aumento da necessidade de ferro (adolescentes, grávidas, mulheres 
em amamentação etc.); utilização de medicamentos e/ou alimentos 
(antiácidos, salicilatos, cálcio do leite, café, fitatos presentes em alimentos 
etc.) (PINCINATO, 2012).
Além dos fatores acima descritos, existem atualmente estudos relacionando mutações 
genéticas com risco de desenvolvimento de anemia ferropriva. Quatro polimorfismos 
genéticos já foram descritos como promissores marcadores de risco para o 
desenvolvimento de anemia ferropriva, dois deles associados ao gene da transferrina 
e dois associados ao gene HFE. Por se tratar de uma anemia hipoproliferativa, uma 
vez que a medula óssea não consegue produzir quantidades normais de hemoglobina 
por diminuição de ferro, observa-se diminuição na contagem de reticulócitos. Porém 
para e ter uma melhor caracterização de uma anemia por deficiência de ferro, outros 
marcadores devem também ser analisados (PINCINATO, 2012). Um resumo desses 
marcadores é apresentado no quadro a seguir:
20
UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
Quadro 1. Característica dos marcadores de metabolismo do ferro na anemia ferropriva. CTLF = Capacidade 
total de ligação de ferro, rTF = receptor de transferrina.
Marcadores do metabolismo do ferro na 
anemia ferropriva
VALORES EM RELAÇÃO À 
REFERÊNCIA 
Ferritina Diminuído
Transferrina Elevado
CTLF Elevado
Índice de saturação Diminuído
Ferro sérico Diminuído
rTF Aumentado
Relação rTF/log ferritina > 1,5
Fonte: Pincinato, 2012.
Desses, a determinação de ferritina se destaca como um marcador bastante sensível, 
uma vez que este se apresenta diminuído mesmo antes do aparecimento de sinais 
e sintomas clínicos da anemia. Mas, considerando que a ferritina é uma proteína 
de fase aguda positiva, em pacientes com processos inflamatórios, infecciosos e/
ou neoplasias, observa-se sua elevação, como ocorre em pacientes com anemia por 
doença crônica, mesmo que o paciente possa apresentar baixas concentrações de ferro. 
Nesses casos, exames complementares devem ser solicitados, como a determinação 
da proteína C reativa, para que não se interprete erroneamente os valores de ferritina 
(PINCINATO, 2012).
Sintomas
A anemia ferropriva pode estar associada à doença subjacente e seus sintomas podem 
se mesclar aos da doença de base. Entretanto, a maioria dos pacientes procura o médico 
pelos sintomas de anemia. O aparecimento dos sinais e sintomas da anemia ferropriva 
é insidioso e gradual. Os principais sintomas decorrem da anemia propriamente dita e 
incluem palidez, cansaço, adinamia, sonolência, cefaleia, tonturas, zumbido no ouvido, 
alterações da visão, dispneia, batedeira, claudicação intermitente e baixo desempenho 
no trabalho. Entretanto, outras manifestações clínicas originam-se provavelmente da 
carência de outros compostos que contêm ferro e incluem em ordem decrescente de 
frequência: gastrite atrófica (75%), glossite a atrofia papilar (50%), coiloníquia (18%), 
estomatite e queilite angular (14%). Normalmente a esplenomegalia é discreta, com 
a ponta do baço na borda costal e a sua patogênese é desconhecida. A relação entre 
deficiência de ferro, anormalidades da imunidade e maior suscetibilidade a infecções é 
contraditória (ZAGO et al., 2004).
21
CAPÍTULO 2
Anemia sideroblástica
A maioria dos casos de anemia devido à disfunção medular tem um agente etiológico 
claramente demonstrável. Entretanto, existe um grupo de afecções de etiologia não 
muito clara, representando as entidades não tão bem conhecidas da hematologia, que 
se apresentam como anemias com a medula óssea preservada, mas funcionalmente 
inoperante. Como esta inoperância determina um acúmulo de ferro nos precursores 
da eritropoiese, os eritroblastos, estas anemias foram denominadas como anemias 
sideroblásticas. Ou seja, anemias que se caracterizam, morfologicamente, pela 
presença de eritroblastos contendo ferro em seu interior. A disposição deste depósito 
assume uma forma de anel, perinuclear. Esta disposição é característica de sobrecarga 
mitocondrial e obedece a um mecanismo alterado na síntese das porfirinas. Se a síntese 
de porfirina é prejudicada, as mitocôndrias dos eritroblastos tornam-se saturadas com 
ferro e tais células são denominadas sideroblastos mitocondriais ou mais comumente 
sideroblastos em anel. (OLIVEIRA, 1990).
Figura 8. Sideroblastos em anel, com um anel perinuclear de grânulos de ferro, na anemia sideroblástica.
Fonte: Hoffbrand e Moss, 2013.
A anemia sideroblástica trata-se de uma anemia refratária definida pela presença de 
muitos sideroblastos patológicos, em anel, na medula óssea. Esses eritroblastos anormais 
contêm numerosos grânulos de ferro arranjados em anel. A anemia sideroblástica 
é diagnosticada quando 15% ou mais dos eritoblastos da medula são em anel. Estes 
podem estar presentes, mas em menor número, em várias condições hematológicas 
(HOFFBRAND; MOSS, 2013).
22
UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
A anemia sideroblástica é pouco frequente e se caracteriza por anemia de grau leve 
a moderado, esplenomegalia e glóbulos vermelhos intensamente hipocrômicos e 
microcíticos no sangue periférico (LORENZI, 2006). A anemia sideroblástica é um 
grupo heterogêneo de desordens com duas características em comum: presença 
de sideroblastos em anel na medula óssea e biossíntese do heme da molécula da 
hemoglobina prejudicada (causando anemia e depósito de ferro nas mitocôndrias dos 
eritroblastos) (VICARI; FIGUEIREDO, 2010). 
A produção alterada do componente heme da hemoglobina e defeitos na produção de 
protoporfirina podem levar a um desequilíbrio entre suprimento de ferro e incorporaçãono heme, e com isso ocorre sobrecarga de ferro nas mitocôndrias. O ferro mitocondrial 
acumulado é potencialmente lesivo ao eritroblasto. A eritropoese ineficaz causará 
acúmulo de ferro na medula óssea e anemia hipocrômica concomitante, como também 
causará hipersideremia; e uma saturação quase total da transferrina (MISODOR, 2010).
A anemia sideroblástica é classificada em diferentes tipos, apresentados no quadro a 
seguir, e o elo comum é um defeito na síntese do heme. As formas hereditárias são 
caracterizadas por um quadro hematológico acentuadamente hipocrômico e microcítico. 
A forma primária adquirida, muito mais comum, é um subtipo de mielodisplasia, 
também chamada de “anemia refratária com sideroblastos em anel” (HOFFBRAND; 
MOSS, 2013).
Quadro 2. Classificação da anemia sideroblástica. 
HEREDITÁRIA ADQUIRIDA
Distúrbios no cromossomo X
» mutação em ALA-S;
» síndrome de Pearson associada à 
degeneração espinocerebral e ataxia.
Em geral, ocorre em homens e é transmitida 
por mulheres; também ocorre raramente em 
mulheres.
Outros tipos raros.
Primária
» Mielodisplasia (anemia refratária com sideroblastos em anel).
Secundária
» Formação de sideroblastos em anel também pode ocorrer na medula óssea em:
 › outras doenças malignas da medula óssea (por exemplo outros tipos de mielodisplasia, 
mielofibrose, leucemia mieloide, mieloma);
 › fármacos e agentes químicos (por exemplo tuberculostáticos [isoniazida, cicloserina], álcool, 
chumbo);
 › outras condições benignas (por exemplo anemia hemolítica, anemia megaloblástica, síndromes 
de má-absorção, artrite reumatoide).
Fonte: Hoffbrand e Moss, 2013.
Hereditária
A anemia sideroblástica geralmente é transmitida hereditariamente, ligada ao 
cromossomo X, levando a um defeito no metabolismo mitocondrial ainda não muito 
claro. As mutações menos raras ocorrem no gene do ácido δ-aminolevulínico sintetase 
23
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
(ALA-S), localizado no cromossomo X, que codifica para a primeira enzima da síntese 
profirínia. Outros tipos mais raros incluem uma doença ligada ao cromossomo X com 
degeneração espinocerebelar e ataxia por defeitos mitocondriais (HOFFBRAND; MOSS, 
2013). Essa doença é denominada síndrome de Pearson, resultante de um distúrbio 
mitocondrial congênito. Trata-se de uma síndrome bastante grave que cursa com 
anemia severa na infância relacionada à insuficiência exócrina do pâncreas. Na maioria 
dos casos, as crianças não sobrevivem além dos 2 a 3 anos de idade (MISODOR, 2010).
Entretanto, existe também uma forma autossômica recessiva que se apresenta em 
conjunto com miopatia mitocondrial e acidose lática em judeus de origem persa, devido 
a mutações na pseudouridina sintase-1 (PUS-1), que é usada na construção do RNA 
mitocondrial. As consequências desta mutação são: fosforilação oxidativa prejudicada – 
o que explica as manifestações nervosas e musculares; e anemia sideroblástica – devido 
à disfunção nas mitocôndrias, centro da síntese do heme. Além destas, existe a forma 
autossômica dominante, que é extremamente rara (VICARI; FIGUEIREDO, 2010).
Estes pacientes têm os sintomas de anemia, incluindo fadiga, diminuição da tolerância 
à atividade física e tonturas. Investigação de história familiar detalhada procurando 
anemia, especialmente em parentes do sexo masculino, é importante. A maioria das 
anemias sideroblásticas hereditárias manifesta-se na infância. No entanto, pode haver 
casos mais leves de anemia sideroblástica hereditária cujos sintomas não chamam a 
atenção até a idade adulta (BOTTOMLEY, 1982; MAY; FITZSIMONS, 1994). 
Adquirida
A forma primária adquirida é um subtipo das síndromes mielodisplásicas, que 
compreendem um grupo de desordens hemopoiéticas de natureza clonal, que têm em 
comum graus variados de insuficiência medular (com citopenias no sangue periférico), 
na presença de medula óssea geralmente hipercelular e que podem evoluir para uma 
leucemia aguda. A anemia refratária com sideroblastos em anel (ARSA) normalmente 
ocorre em indivíduos mais idosos (ZAGO et al., 2004).
A definição de anemia sideroblástica tem variado nas diversas descrições da literatura. 
Embora haja um consenso quanto à porcentagem de sideroblastos em anel necessários 
para o diagnóstico (15% dos eritroblastos), a definição do que seja este sideroblasto 
varia. Em uma revisão se recomendava que os grânulos de ferro tivessem distribuição 
paranuclear, fossem mais grosseiros que os normais e cobrissem pelo menos um terço 
do contorno nuclear (ZAGO et al., 2004).
24
UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
Não se conhece bem onde está o distúrbio na síntese do heme na forma primária 
adquirida. Contudo há fortes indícios que mutações no DNA mitocondrial prejudicam 
a ação de uma enzima que converte o íon férrico em íon ferroso. O íon férrico não 
consegue ser incorporado à protoporfirina. Tais mutações podem determinar outras 
consequências nas células hematopoiéticas da medula, provocando uma síndrome 
mielodisplásica, que pode fazer parte do contexto das anemias adquiridas. Ou após 
uma mutação de um clone progenitor hematopoiético ou eritroide, este ganha uma 
“vantagem proliferativa” sobre as células da hematopoiese normal. Portanto, um grupo 
de células derivadas de um mesmo clone começa a se sobressair na medula óssea. O que 
caracteriza uma síndrome mielodisplásica é o fato deste clone ser “defeituoso” – neste 
caso com um distúrbio na síntese do heme (MISODOR, 2010).
Nas anemias sideroblásticas congênitas, os grânulos são mais grosseiros e ocorrem 
predominantemente nos eritroblastos mais maduros, ao contrário do que se observa na 
ARSA do adulto (onde a alteração ocorre em eritroblastos mais imaturos também). Por 
outro lado, os sideroblastos em anel são achados relativamente isolados no mielograma, 
mas eles podem estar associados a importantes atipias nas séries granulocíticas e/ou 
megacariocótica, casos em que o prognóstico seria pior (MISODOR, 2010).
A forma secundária adquirida pode ser determinada por drogas ou distúrbios de 
oligoelementos que podem atingir diretamente a síntese do heme. O etanol é o 
principal exemplo, podendo interferir na interação entre a piridoxina (vitamina B6) e a 
ALA sintase; inibir diversas enzimas da síntese protoporfirínica; e promover disfunção 
mitocondrial. Outras drogas implicadas são: isoniazida, pirazinamida e cloranfenicol. 
A deficiência do cobre provoca a anemia sideroblástica, provavelmente pelo fato de a 
enzima mitocondrial que converte íon férrico em íon ferroso (citocromo oxidase) conter 
cobre em sua composição (MISODOR, 2010).
O chumbo inibe a síntese de heme e de globina em vários pontos, além de interferir 
na quebra de RNA, inibindo a enzima pirimidina 5’-nucleotidase e causando acúmulo 
de RNA desnaturado nos eritrócitos, o que causa o aspecto pontilhado basófilo 
visto com as colorações de Romanowsky usuais. A anemia pode ser hipocrômica ou 
predominantemente hemolítica, e a medula óssea costuma mostrar sideroblastos em 
anel (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
25
CAPÍTULO 3
Anemia megaloblástica
A anemia megaloblástica ocorre em aproximadamente 3% da população mundial e 
constitui um grupo de anemia em que os eritroblastos na medula óssea mostram uma 
anormalidade característica – atraso da maturação do núcleo em relação ao citoplasma. 
O defeito básico responsável pela assincronia de maturação do núcleo é a síntese 
defeituosa de DNA, em geral, decorrente da deficiência de folato ou vitamina B12. 
Com menor frequência, anomalias do metabolismo dessas vitaminas e outros efeitos 
na síntese do DNA podem causar aspecto hematológico idêntico. As prováveis causas 
relacionadas à anemia megaloblástica são apresentadas a seguir:
 » deficiência de vitamina B12;
 » deficiência de folato;
 » anomalias do metabolismo de vitamina B12 ou de folato (por exemplo 
deficiência de transcobalamina, exposição a óxido nitroso, uso de 
fármacos antifólicos);
 » Outros defeitos da síntesedo DNA
 › deficiências enzimáticas congênitas (por exemplo acidúrica orótica);
 › deficiências enzimáticas adquiridas (por exemplo abuso de álcool, 
tratamento com hidroxicarbamida, citarabina) (HOFFBRAND; MOSS, 
2013).
Vitamina B12 (cobalamina) e folato
A vitamina B12 é essencial para a produção das hemácias. A vitamina consiste em 
um pequeno grupo de compostos, as cobalaminas, todas com a mesma estrutura 
básica, com um átomo de cobalto no centro de um anel corrina ligado a uma porção 
nucleotídica. A vitamina é encontrada em alimentos de origem animal, como fígado, 
carne, peixe e laticínios, mas não ocorre em frutas, cereais e verduras. Já o ácido 
fólico (pteroilglutâmico) é o composto-base de um grande grupo de compostos dele 
derivados, os folatos. O organismo humano é incapaz de sintetizar a estrutura do folato 
e necessita de folato pré-formado como uma vitamina. Os folatos são necessários em 
várias reações bioquímicas envolvendo transferência de unidades de um carbono em 
interconversões de aminoácidos, como na conversão de homocisteína em metionina 
e na de serina em glicina, bem como na síntese de precursores purínicos de DNA 
(HOFFBRAND; MOSS, 2013).
26
UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
Folato e vitamina B12 são fundamentais para que haja uma correta síntese de DNA e 
RNA, portanto, na deficiência de tais fatores, os precursores celulares começam o ciclo 
de divisão celular, duplicam suas organelas e aumentam de tamanho (fase G1 do ciclo de 
divisão celular), porém não conseguem duplicar seu material genético, resultando em 
precursores maiores e, no caso dos neutrófilos, hipersegmentados. As hemácias crescem 
de modo excessivo, assumindo formas anômalas, sendo denominadas megaloblastos 
(PINCINATO, 2012; GUYTON; HALL, 2011). 
A cobalamina só é encontrada no organismo dos animais, de forma que pessoas que só 
comam vegetais e não recebem complementação desse item na dieta podem desenvolver 
anemia. Nos países ocidentais, a deficiência de vitamina B12 em geral decorre de anemia 
perniciosa (adisoniana). Com menos frequência, pode ser provocada por veganismo 
no qual falta B12 na dieta (mais comum na Índia), gastrectomia e doenças do intestino 
delgado. A causa mais comum dessa carência pode ser verificada em pessoas com mais 
de 40 anos de idade, por deficiências na absorção da vitamina. Quando o problema de 
absorção se estabelece, ainda demora um pouco para que as reservas da vitamina se 
esgotem, mas, uma vez esgotadas, a anemia ocorre de forma rápida e severa (ROCHA, 
2011; HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Não há síndrome de deficiência de B12 como resultado de consumo excessivo ou perda 
da vitamina, de modo que a deficiência inevitavelmente leva ao menos dois anos para 
desenvolver-se, isto é, o tempo necessário para que haja depleção dos depósitos ao 
ritmo de 1 a 2 µg/dia, quando se estabelece severa má-absorção de B12. O óxido nitroso, 
no entanto, é capaz de inativar rapidamente a B12 do organismo (HOFFBRAND; MOSS, 
2013).
Em geral, a deficiência de folato decorre de dieta pobre nesse composto, isolada ou em 
combinação com uma condição em que haja aumento de utilização ou má-absorção de 
folato. Um turnover celular excessivo, de qualquer tipo, incluindo gravidez, é a principal 
causa de aumento das necessidades de folato, pois há mais moléculas degradadas 
pelo aumento de síntese de DNA. O mecanismo pelo qual os anticonvulsivantes e os 
barbitúricos causam deficiência ainda é controverso. O álcool, a sulfassalazina e outros 
compostos podem ter efeitos múltiplos no metabolismo de folato (HOFFBRAND; 
MOSS, 2013).
Anemia perniciosa
A anemia perniciosa é um exemplo de anemia megaloblástica. Neste tipo de anemia, 
o indivíduo desenvolve autoanticorpos contra as células parietais da mucosa gástrica, 
que produzem o fator intrínseco – IF – (absolutamente necessário para absorção de 
vitamina B12) e contra o próprio fator intrínseco. A parede do estômago torna-se delgada, 
com infiltrado de linfócitos e plasmócitos na lâmina própria. Pode ocorrer metaplasia 
intestinal. Há acloridria, e a secreção de IF torna-se ausente ou quase ausente. Aumenta 
27
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
a gastrina sérica. Atualmente, associa-se o desenvolvimento de anemia perniciosa à 
infecção pelo Helicobacter pylori, normalmente em idosos, porém os mecanismos 
moleculares não estão ainda esclarecidos (PINCINATO, 2012; GUYTON; HALL, 2011; 
HOFFBRAND; MOSS, 2013).
A inexistência do IF impede a absorção da vitamina B12 pelo íleo, e toda a vitamina 
proveniente da dieta é perdida, destruída pelo processo digestivo, utilizada pelas 
bactérias intestinais ou eliminada pelas fezes. Da mesma forma, a vitamina B12 que 
o organismo tinha acumulado no fígado, antes do advento da falta completa de fator 
intrínseco, é perdida pela eliminação biliar cotidiana e a sua não reabsorção pela falta 
do fator gástrico. Assim, tanto a não absorção da vitamina B12 alimentar quanto a lenta 
depleção dos depósitos por este e outros mecanismos secundários levam o organismo 
à exaustão de suas reservas de vitamina B12, e instala-se, progressivamente, a carência 
com suas graves consequências sistêmicas (OLIVEIRA, 1990).
O acometimento é maior no sexo feminino (1,6:1), com pico de ocorrência aos 60 
anos, podendo haver doença autoimune associada, inclusive a síndrome autoimune 
poliendócrina. A doença é encontrada em todas as raças, mais é mais comum nos 
europeus do norte e tem certa incidência familiar. Também há aumento de incidência 
de carcinoma de estômago (em 2 a 3% de todos os casos de anemia perniciosa) 
(HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Também há uma forma de anemia perniciosa autoimune que se apresenta na infância. 
Ausência congênita ou anormalidade do IF em geral são notadas em torno dos dois anos 
de idade, quando os estoques de B12 derivados da mãe in utero foram consumidos. A má-
absorção específica de B12 deve-se à mutação genética do receptor IF-B12, cubilina, ou de 
amnionless, que está envolvida no processamento do complexo IF-B12. Geralmente se 
apresenta na infância e está associado à proteinúria em 90% dos casos (HOFFBRAND; 
MOSS, 2013). 
Raramente o diagnóstico da anemia perniciosa é efetuado apenas com a história clínica 
e o exame físico do paciente. Vez por outra, a associação de um quadro anêmico, com 
fenômenos de glossite e neurológicos, poderá levar o clínico atento para a verdadeira 
pista diagnóstica. O sintoma inicial mais comum é o cansaço fácil e a fraqueza geral, 
a dispneia, presença de parestesias e urência na língua. Outros achados na anemia 
perniciosa referem-se sobretudo ao aparelho digestivo (OLIVEIRA, 1990).
Sintomas
A tríade de fraqueza, dor na língua e parestesia é clássica na deficiência de vitamina 
B12, mas os sintomas iniciais variam muito. As manifestações hematológicas são 
diretamente proporcionais à intensidade das citopenias, apesar de geralmente haver 
discrepância entre a intensidade da palidez e a discreta astenia do paciente. Apesar 
28
UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
de a plaquetopenia e neutropenia serem observadas com frequência, a ocorrência de 
sangramento ou de neutropenia é pouco comum (ZAGO et al., 2004).
A anemia por deficiência de B12 pode se estabelecer em casos de alterações gástricas 
com mudança de pH, gastrites, uso contínuo de antiácidos, doenças autoimune que 
ataquem a mucosa gástrica e em quaisquer outros casos em que haja aumento do pH 
estomacal. Não só problemas estomacais, mas os problemas intestinais também podem 
alterar a absorção levando à deficiência dessa vitamina e à anemia (ROCHA, 2011).
Pacientes com espru intestinal, em que o ácido fólico, a vitamina B12 e outros 
compostos da vitamina B são muito pouco absorvidos, desenvolvem com frequência 
anemia megaloblástica. Como os eritroblastos não conseguem se proliferar de forma 
suficientemente rápida para formar o número normal de hemácias, as células vermelhas 
produzidassão, em sua maioria grandes, com formas bizarras e membranas frágeis. 
Essas células se rompem com facilidade, de modo que a pessoa precisa com urgência de 
quantidades adequadas de hemácias (GUYTON; HALL, 2011).
A instalação dessa doença, em geral, é insidiosa com sintomas e sinais gradativamente 
progressivos de anemia. O paciente pode ter icterícia leve (coloração amarelo-limão) 
pelo excesso de catabolismo de hemoglobina resultante do aumento da eritropoese 
ineficaz na medula óssea. Glossite (língua com aspecto de carne bovina crua, e ardência 
com alimentos ácidos), estomatite angular e sintomas leves de má-absorção, com 
perda de peso, podem estar presentes, causados pelas alterações epiteliais. Púrpura 
decorrente de trombocitopenia e hiperpigmentação generalizada (cuja causa é incerta) 
são raras. Muitos pacientes assintomáticos são diagnosticados quando o hemograma, 
solicitado por outros motivos, mostra macrocitose (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
A deficiência severa de B12 pode causar neuropatia progressiva, que afeta os nervos 
sensitivos periféricos e os cordões posterior e lateral da medula espinal. A neuropatia 
é simétrica e afeta com mais frequência os membros inferiores do que os 
superiores. O paciente tem formigamento dos pés e dificuldade para deambular; em 
ambiente escuro, pode cair. Raramente há atrofia óptica ou sintomas psiquiátricos 
graves. Quando há neuropatia, a anemia pode ser severa, leve e até ausente, mas o 
hemograma já mostra macrocitose e o aspecto da medula óssea sempre está alterado 
(HOFFBRAND; MOSS, 2013). 
Foram notadas várias associações entre o status do folato, ou o polimorfismo das 
enzimas do metabolismo do folato, e doenças malignas, como câncer do colo ou mama 
e leucemia linfoblástica aguda na infância. Na maioria dessas associações, a deficiência 
de folato está associada a aumento do risco de incidência. Estudos em larga escala do 
uso profilático do ácido fólico para doenças cardiovascular não mostraram diferença na 
incidência de câncer entre os que receberam ácido fólico e os controles (HOFFBRAND; 
MOSS, 2013).
29
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
A deficiência congênita de uma ou outra enzima relacionada com a síntese de purina 
ou pirimidina pode causar anemia megaloblástica idêntica àquela provocada por 
deficiência de B12 ou de folato. A melhor estudada é a acidúria orótica. O tratamento 
com fármacos que inibem a síntese de purina ou de pirimidina (com hidroxicarbamida, 
citarabina, 6-mercaptopurina e zidovudina [AZT]) e algumas formas de leucemia 
mieloide aguda ou mielodisplasia também causam anemia megaloblástica 
(HOFFBRAND; MOSS, 2013). 
A medula óssea é, em geral, hipercelular, e os eritroblastos são grandes e mostram falta 
de maturação, mantendo aspecto de cromatina frouxa, primitiva, mas hemoglobinização 
normal. Tais características são apresentadas na Figura 9. Metamielócitos gigantes e 
com forma anormal são característicos. A bilirrubina sérica não conjugada (bilirrubina 
indireta) e a desidrogenase láctica estão aumentadas como resultado da destruição de 
células na medula óssea (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Figura 9. Alterações megaloblásticas na medula óssea de paciente com anemia megaloblástica severa. (a-c) 
Eritroblastos mostrando cromatina nuclear com aspecto frouxo (primitivo), com um pontilhado fino, inclusive nas 
células já diferenciadas (citoplasma pálido com alguma formação de hemoglobina). (d) Metamielócitos gigantes 
e formas em bastonete anormais.
Fonte: Hoffbrand e Moss, 2013. 
30
CAPÍTULO 4
Anemia aplástica
Aplasia de medula óssea significa falta de funcionamento da medula óssea. Por exemplo, 
pessoa exposta à alta dose de radiação ou quimioterapia para tratamento de câncer 
pode danificar as células-tronco da medula óssea, seguido em algumas semanas por 
anemia. Da mesma forma, altas doses de alguns agentes tóxicos, como inseticida ou o 
benzeno na gasolina, podem causar o mesmo efeito. Em distúrbios autoimunes, como 
lúpus eritematoso, o sistema imune ataca células saudáveis, como as células-tronco 
da medula óssea, que podem levar à anemia aplástica. Em aproximadamente metade 
dos casos de anemia aplástica, a causa é desconhecida, condição chamada de anemia 
aplástica idiopática. Pessoas com anemia aplástica grave morrem se não forem tratadas 
com transfusões de sangue, o que pode aumentar temporariamente o número de células 
vermelhas do sangue, ou por transplante de medula óssea (GUYTON; HALL, 2011).
A anemia aplástica (ou hipoplástica) é definida como pancitopenia, ou seja, diminuição 
no hemograma das três linhagens celulares – eritrócitos, leucócitos e plaquetas – em 
decorrência de causas diversas, que podem ser amplamente divididas em diminuição 
de produção da medula óssea ou aumento da destruição periférica (HOFFBRAND; 
MOSS, 2013). 
A incidência de anemia aplástica varia de dois a seis casos/106 habitantes/ano, de 
acordo com publicações. Considerando a idade no diagnóstico observam-se dois picos 
de mais incidência, sendo o primeiro entre 15 e 25 anos e o segundo acima dos 60 anos 
de idade. No Brasil, a incidência da doença com base populacional foi estudada apenas 
no Paraná, sendo o valor encontrado de 2,1/106/ano (ZAGO et al., 2004).
Classificação
A anemia aplástica é classificada em primária (congênita ou adquirida) ou secundária. 
Dentre as primárias, é considerada adquirida (idiopática adquirida) quando não há 
qualquer fator predisponente para o seu desenvolvimento, já a congênita (tipos Fanconi e 
não Fanconi) ocorre quando há associação a determinadas doenças congênitas, genéticas 
ou familiares. As secundárias podem ser por meio da radiação ionizante (exposição 
acidental à radioterapia, isótopos radioativos, usinas nucleares), agentes químicos 
(benzeno, organofosfatos e outros solventes orgânicos, DDT e outros pesticidas, drogas 
recreacionais), fármacos (que regularmente ou ocasionalmente causam depressão 
medular, como o bussulfano, ciclofosfamida, antraciclinas, nitrosoureias, cloranfenicol, 
31
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
anti-inflamatórios, psicotrópicos, antidepressivos), vírus (hepatite viral, vírus de 
Epstein-Barr) (HOFFBRAND; MOSS, 2013; ZAGO et al., 2004).
A classificação da anemia aplástica adquirida com relação à sua gravidade é 
imprescindível, pois está diretamente relacionada com o prognóstico e a estratégia de 
tratamento. Nesta classificação incluem-se as formas moderada, severa (neutrófilos 
abaixo de 500/µL; contagem de plaquetas inferior a 20.000/µL e contagem de 
reticulócitos corrigida menor que 1% na presença de anemia) e muito severa (neutrófilos 
abaixo de 200/µL) (ZAGO et al., 2004).
Patogênese
O defeito básico em todos os casos parece ser uma diminuição substancial do número de 
células-tronco hematopoéticas pluripotentes e uma falha das remanescentes, ou uma 
reação imunológica contra elas, que as torna incapazes de se dividir e de se diferenciar 
suficientemente para povoar a medula óssea, como mostra Figura 10. Também foi 
sugerido um defeito primário no microambiente da medula óssea, mas o sucesso do 
transplante de células-tronco (TCT) mostra que ela só pode ser uma causa rara, pois as 
células normais do doador, normalmente, são capazes de se desenvolver na cavidade 
medular do receptor (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Figura 10. Anemia aplástica: microscopia em pequeno aumento da medula óssea mostra acentuada redução 
das células hematopoéticas e aumento dos espaços gordurosos. (a) Fragmento aspirado; (b) biópsia com trefina.
Fonte: Hoffbrand e Moss, 2013.
32
UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
Anemia aplástica congênita
A idade de aparecimento da anemia de Fanconi é dos 5 aos 10 anos. Essa anemia foi 
relatada pela primeira vez em 1927 pelo médico Guido Fanconi, que relatou três irmãos 
sofrendo de anemia hipoplásica associada a várias anormalidades físicas que acometiam 
o SNC e as gônadas. Cerca de 10% dos casos desenvolvemleucemia mieloide aguda. 
O tipo Fanconi tem herança autossômica recessiva, e quase sempre se associa a retardo 
do crescimento e defeitos congênitos do esqueleto (por exemplo microcefalia, ausência 
do rádio ou de polegares, estatura menor que o normal), do trato renal (por exemplo 
rim pélvico ou em ferradura), e da pele (áreas de hiper e hipopigmentação); às vezes, 
ocorre retardo mental. Alguns pacientes praticamente não apresentam malformações, 
o que dificulta o diagnóstico antes do desenvolvimento da aplasia. A anemia Fanconi 
incide igualmente em mulheres e homens e é encontrada em todos os grupos étnicos 
(HOFFBRAND; MOSS, 2013; LORENZI, 2006).
A idade mediana de início das manifestações clínicas hematológicas é de oito anos 
e a sobrevida mediana é de 16 anos. Os sintomas e o curso clínico dessa doença são 
variáveis, diferindo entre as várias famílias e mesmo nos membros afetados da mesma 
família. A pancitopenia instala-se lentamente, manifestando-se clinicamente entre os 
cinco e os dez anos. As primeiras manifestações clínicas devem-se à trombocitopenia 
e, evolutivamente, aparecem anemia e leucopenia. Após a instalação da pancitopenia, 
somente 48% dos pacientes que recebem apenas tratamento de suporte sobrevivem 
cinco anos, e apenas 16% sobrevivem 10 anos. A doença normalmente leva à morte 
por evoluir para anemia aplástica grave e predispor a complicações infecciosas e 
hemorrágicas (ZAGO et al., 2004).
Células de pacientes com anemia de Fanconi mostram uma frequência anormalmente 
elevada de quebras cromossômicas espontâneas, e o teste diagnóstico demonstra essa 
quebra excessiva in vitro, após incubação de linfócitos sanguíneos com agentes químicos 
como o diepoxibutano (DEB) e a mitomicina C (MMC), agentes que ocasionam ligações 
cruzadas no DNA (teste DEB), quebras, falhas, translocações, cromossomos dicêntricos, 
em anel, figuras radiais etc. (HOFFBRAND; MOSS, 2013; LORENZI, 2006). 
Anemia aplástica idiopática adquirida
É o tipo mais comum de anemia aplástica, correspondendo a pelo menos dois terços 
dos números global de casos adquiridos. Na maioria dos casos, o tecido hematopoético 
é alvo de um processo imunológico, dominado pela expressão oligoclonal de linfócitos T 
citotóxicos, que secretam interferon-γ e fator de necrose tumoral. Em cerca de um terço 
dos casos, são encontrados telômeros curtos nos leucócitos, especialmente em casos de 
33
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
longa evolução. Foram descritas mutações no complexo de reparação do telômero, mas 
seu significado não é claro. As respostas favoráveis à globulina antilinfocítica (ALG) e 
à ciclosporina sugerem que dano autoimune, mediado por células T, as células-tronco 
funcional ou estruturalmente alteradas, seja importante na patogênese (HOFFBRAND; 
MOSS, 2013).
Anemia aplástica secundária
A anemia aplástica secundária quase sempre é causada por lesão direta à medula 
hematopoética por radiação ou fármacos citotóxicos. Os antimetabólitos (como o 
metotrexato) e os inibidores mitóticos (por exemplo daunorrubicina) causam apenas 
aplasia temporária, mas os agente alquilantes, em particular bussulfano, podem causar 
aplasia crônica, muito semelhante à doença idiopática crônica. Alguns indivíduos 
desenvolvem anemia aplástica como efeito colateral idiossincrásio raro a fármacos, 
como cloranfenicol ou ouro, que não são citotóxicos. A doença também pode aparecer 
alguns meses depois de hepatite viral (raramente hepatite A, B ou C, em geral não A, 
não B, não C). Como a incidência de toxicidade à medula óssea por cloranfenicol é alta, 
esse fármaco deve ser reservado para tratamento de infecções que põem a vida em risco 
e nas quais ele é o antibiótico de escolha (por exemplo febre tifoide). Produtos químicos, 
como benzeno, também podem ser implicados; raramente a anemia aplástica é o quadro 
clínico de apresentação da leucemia aguda linfoblástica ou mieloide, em especial na 
infância. Mielodisplasias também podem se apresentar com medula hipoplástica 
(HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Sintomas
A anemia aplástica pode surgir em qualquer idade, mas há um pico de incidência em 
torno dos 30 anos e uma leve predominância no sexo masculino. Pode ser insidiosa ou 
aguda, com sintomas e sinais resultantes de anemia, neutropenia ou trombocitopenia. 
Infecções, particularmente da boca e da garganta, são comuns, e infecções generalizadas 
colocam a vida em risco. Equimoses fáceis, sangramento gengival, epistaxe e metrorragia 
são as manifestações hemorrágicas mais frequentes e fazem parte do quadro clínico 
à apresentação, quase sempre também com sintomas de anemia. Os linfonodos, o 
fígado e o baço não estão aumentados. Alguns pacientes com diagnóstico de anemia 
aplástica desenvolvem PNH, mielodisplasia ou leucemia mieloide aguda nos anos 
subsequentes, o que pode ocorrer até em pacientes que responderam bem ao tratamento 
imunossupressor (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
34
UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
Sangramento volumoso em qualquer órgão pode ocorrer e ser a causa de óbito, como 
observado principalmente no SNC e no pulmão. Os episódios hemorrágicos graves 
acontecem em fase mais tardia da doença, associados a infecções, a refratariedade 
às transfusões de plaquetas, a medicamentos como os corticoides e a procedimentos 
terapêuticos invasivos, como passagem de cateter venoso central (ZAGO et al., 
2004).
35
CAPÍTULO 5
Anemia hemolítica
Diversas anormalidades das hemácias, muitas das quais hereditárias, tornam as células 
frágeis a ponto de se romperem facilmente quando passam pelos capilares e, de forma 
especial, pelo baço. Essas doenças podem ser facilmente identificadas porque, além de 
anemia, esses pacientes exibem sinais clínicos e laboratoriais de aumento do catabolismo 
de hemoglobina. Embora o número formado de hemácias seja normal ou até mesmo 
maior do que o normal em algumas doenças hemolíticas, o tempo de vida das hemácias 
frágeis é tão curto que as células são destruídas muito mais rapidamente do que podem 
ser formadas com o consequente desenvolvimento de anemia grave (GUYTON; HALL, 
2011; ZAGO et al., 2004). 
Em outras palavras, são ditas hemolíticas as anemias resultantes de aumento do ritmo 
de destruição dos eritrócitos, sendo que a medula óssea não é capaz de compensar 
essa diminuição de hemácias mesmo aumentando sua produção. Devido à hiperplasia 
eritropoética e à expansão anatômica da medula óssea, a destruição de eritrócitos pode 
aumentar muitas vezes antes que o paciente fique anêmico, situação definida como 
doença hemolítica compensada. A medula óssea normal do adulto, depois da expansão 
total, é capaz de produzir eritrócitos em ritmo até 6 a 8 vezes maior do que o normal, 
desde que seja “eficaz”. A anemia hemolítica, portanto, pode não ser observada até que 
a sobrevida eritrocitária seja inferior a 30 dias. Isso causa reticulocitose importante, 
sobretudo nos pacientes mais anêmicos (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
A causa exata de hemólise em muitas anemias hemolíticas é obscura ou não 
completamente estabelecida. Em geral os mecanismos condizentes à hemólise podem 
ser sintetizados em quatro grupos:
 » anormalidades da membrana das hemácias;
 » anormalidades da hemoglobina;
 » anormalidades das enzimas eritrocitárias;
 » fatores extrínsecos às hemácias (ZAGO et al., 2004).
Classificação
As anemias hemolíticas podem ser classificadas em hereditárias ou adquiridas. As 
hereditárias resultam de defeitos “intrínsecos” dos eritrócitos, enquanto as adquiridas 
36
UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
em geral se originam de alteração “extracorpuscular” ou “ambiental”. A hemoglobinúria 
paroxística noturna (PNH) é exceção, porque, embora seja um distúrbio adquirido, os 
eritrócitos têm um defeito intrínseco (HOFFBRAND; MOSS, 2013). O quadro a seguir 
apresenta uma classificação simplificada das anemias hemolíticas.
Quadro 3. Classificação das anemias hemolíticas. 
HEREDITÁRIA ADQUIRIDAMembrana – Esferocitose hereditária, eliptocitose hereditária. Imunológicas – Autoimune (tipo anticorpo quente, tipo anticorpo 
frio), aloimune (reações hemolíticas transfusionais, doenças 
hemolítica do recém-nascido, aloenxertos, especialmente 
transplantes de células-tronco), associada com drogas
Metabolismo – Deficiência de G6PD, deficiência de 
piruvatoquinase.
Síndromes de fragmentação eritrocitária
Hemoglobina – Anormalidades genéticas (Hb S, Hb C, Hb instável) Hemoglobinúria da marcha
Infecções – Malária, clostrídia
Agentes químicos e físicos – Especialmente drogas, substâncias 
domésticas/industriais, queimaduras. 
Secundária – Hepatopatias e nefropatias
Hemoglobinúria paroxística noturna
G6PD = glicose-6-fosfato-desidrogenase; Hb = hemoglobina
Fonte: Hoffbrand e Moss, 2013.
Sintomas
O paciente pode ter palidez de mucosas, icterícia leve flutuante e esplenomegalia. Não 
há bilirrubina na urina, mas esta pode tornar-se escura à conservação pelo excesso de 
urobilinogênio. Cálculos vesiculares de pigmento (bilirrubina) são uma complicação 
frequente, e alguns pacientes (em particular com anemia de células falciformes) 
têm úlceras em volta do tornozelo. Podem ocorrer crises aplásticas, geralmente 
precipitadas por infecção com parvovírus, que “desliga” a eritropoese, caracterizadas 
por intensificação súbita da anemia e por queda da contagem de reticulócitos. 
Raramente uma deficiência de folato pode causar crise aplástica na qual a medula óssea 
é megaboblástica (HOFFBRAND; MOSS, 2013). 
Existem múltiplas causas do desenvolvimento das anemias hemolíticas, sendo os 
tipos de anemia mais comuns: esferocitose hereditária, deficiência de glicose-6-
fosfato-desidrogenase (G6PD), anemia hemolítica autoimune, anemia hemolítica 
do recém-nascido e hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), que serão descritas 
resumidamente a seguir, além das hemoglobinopatias (anemia falciforme e talassemias).
37
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
Anemias hemolíticas hereditárias
Esferocitose hereditária
Na esferocitose hereditária (HS), mais comum em europeus do norte, as hemácias 
são muito pequenas e ficam cada vez mais esféricas (perda de área da superfície em 
relação ao volume) à medida que circulam pelo baço e pelo resto do sistema RE, em 
vez dos discos bicôncavos normais. Essas células são incapazes de suportar as forças de 
compressão por não terem a estrutura flexível e frouxa, como uma bolsa, da membrana 
celular dos discos bicôncavos. Ao passarem pela polpa esplênica e por outros leitos 
vasculares, são facilmente rompidas até por leve compressão. A anemia pode apresentar-se 
em qualquer idade, dos primeiros meses à velhice. A icterícia é flutuante e acentuada 
se houver concomitância com síndrome de Gilbert (defeito genético da conjugação 
hepática da bilirrubina); esplenomegalia ocorre na maioria dos pacientes. Cálculos 
vesiculares de pigmento são frequentes; crises aplásticas, em geral precipitadas por 
infecção por parvovírus, causam súbita intensificação da anemia (GUYTON; HALL, 
2011; HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Eliptocitose hereditária
A eliptocitose hereditária apresenta semelhanças clínicas e laboratoriais com a 
esferocitose hereditária, mostrada na Figura 11, exceto pelo aspecto à microscopia 
da distensão de sangue, mas em geral é um distúrbio clinicamente mais leve. 
Em geral, é notado por acaso à microscopia de hemograma e não há evidências 
de hemólise. Somente pacientes ocasionais necessitam de esplenectomia 
(HOFFBRAND; MOSS, 2013). 
Figura 11. (a) Distensão de sangue na esferocitose hereditária. Os esferócitos são fortemente corados e com 
diâmetro pequeno. Células maiores policromáticas são reticulócitos (confirmados por coloração supravital). (b) 
Distensão de sangue na eliptocitose hereditária.
Fonte: Hoffbrand e Moss, 2013.
38
UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
Trata-se de uma das doenças genéticas mais comuns no mundo, sendo que mais 
de 400 milhões de pessoas possuem deficiência de atividade da glicose-6-fosfato-
desidrogenase (G6PD). É encontrada em muitas populações e com maior frequência 
entre negros africanos e em mediterrâneos. Sua elevada prevalência em algumas 
populações humanas está relacionada com uma vantagem seletiva contra a malária. 
Essa deficiência é causada por um defeito enzimático das hemácias que pode causar 
episódios de hemólise aguda ou anemia hemolítica crônica ou ainda ser assintomática. 
De fato, a maioria dos afetados são assintomáticos (ZAGO et al., 2004; HOFFBRAND; 
MOSS, 2013).
A hemácia madura tem um metabolismo relativamente simples, fundamentada 
principalmente no uso da glicose para gerar energia (na forma de ATP) e potencial 
redutor (na forma de NADH e NADPH). O gene que codifica a enzima G6PD está 
localizado no cromossomo X, sendo assim, as mulheres são portadoras assintomáticas 
e os homens manifestam a doença. A deficiência em G6PD acarreta na diminuição 
da produção de NADPH nos eritrócitos, que por sua vez é utilizada na redução e 
regeneração da glutationa. Na ausência da glutationa em sua forma reduzida, a 
hemoglobina é facilmente oxidada e se precipita na célula, ocasionando dano e lise do 
eritrócito (PINCINATO, 2012; ZAGO et al., 2004). 
A deficiência de G6PD, em geral, é assintomática. Embora a G6PD esteja presente em 
todas as células, as principais síndromes são as descritas a seguir:
 » anemia hemolítica aguda em resposta a estresse oxidante – por exemplo 
fármacos, ingestão de favas ou infecções. A anemia aguda é causada por 
hemólise intravascular rapidamente progressiva, com hemoglobinúria. 
A anemia é autolimitada, pois eritrócitos novos são formados com níveis 
enzimáticos quase normais;
 » icterícia neonatal;
 » raramente, anemia hemolítica congênita não esferocítica (HOFFBRAND; 
MOSS, 2013).
Anemias hemolíticas adquiridas
Anemia hemolítica autoimune
A hemólise imune, caracterizada pela destruição precoce das hemácias devido à ação 
da resposta imunológica humoral, pode causar anemia caso o setor eritroblástico da 
medula óssea não apresente hiperplasia compensatória suficiente (ZAGO et al., 2004).
39
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
Em todo distúrbio autoimune veem-se os anticorpos atacando partes do próprio 
organismo. Quando o alvo do ataque são as hemácias, elas são destruídas como se 
fossem algo estranho que tenha invadido o organismo; não são reconhecidas como parte 
integrante dele. Normalmente a anemia hemolítica autoimune (AHAI) é desencadeada 
por infecções, como um microrganismo parasita aderido à hemácia e, quando os 
anticorpos se dirigem ao microrganismo para combatê-lo, acabam destruindo as 
hemácias que estão intimamente ligadas a eles (ROCHA, 2011).
A anemia hemolítica autoimune pode ser desencadeada por autoanticorpos quentes 
ou frios (crioaglutininas). As imunoglobulinas do tipo G (IgGs) reagem melhor à 
temperatura corpórea normal (37ºC) e são chamadas de anticorpos quentes, e por 
sua vez as IgMs reagem melhor à temperatura menores (4ºC) e assim são chamadas 
de anticorpos frios. As anemias autoimunes, causadas por anticorpos quentes, são as 
mais frequentes e podem ser primárias (idiopáticas) ou secundárias a uma variedade 
de fatores desencadeantes, como infecções pelo vírus da hepatite C, AIDS, carcinomas, 
artrites reumatoides, lúpus eritematoso sistêmico, linfoma de Hodgkin etc. A anemia 
ocorre principalmente por destruição dos eritrócitos pelos macrófagos presentes 
principalmente no baço. Como a fagocitose pode ser parcial, pode-se observar uma 
esferocitose no esfregaço sanguíneo, lembrando que a presença de esferocitose não é 
patognomônica para as doenças autoimunes (PINCINATO, 2012).
As anemias autoimunes causadas por anticorpos frios também são classificadas como 
primárias (idiopáticas) e secundárias, associadas à infecção, como mononucleose 
infecciosa, citomegalovírus etc., desordens autoimunes oudesordens linfoproliferativas 
(PINCINATO, 2012).
As anemias hemolíticas autoimunes por anticorpos quentes podem ocorrer em qualquer 
idade, em ambos os sexos. Apresenta-se como anemia hemolítica de severidade variável. 
O baço em geral está aumentado. Pode ocorrer de forma isolada, em associação com 
outras doenças ou surgir em alguns pacientes como resultado de tratamento com 
metildopa. Quando associada à púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), uma 
condição autoimune similar que acomete as plaquetas, é conhecida como síndrome de 
Evans. Quando secundária ao lúpus eritematoso sistêmico, os eritrócitos são revestidos 
por imunoglobulina e complemento (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Já nas anemias hemolíticas autoimunes com anticorpos frios, o paciente costuma ter 
anemia hemolítica crônica agravada pelo frio e quase sempre associada à hemólise 
intravascular. Icterícia leve e esplenomegalia podem estar presentes. O paciente pode 
desenvolver acrocianose (pele arroxeada nas extremidades) na ponta do nariz, nas 
orelhas nos dedos e nos artelhos, causada por aglutinação de eritrócitos nos pequenos 
vasos (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
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UNIDADE I │ EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
Anemia hemolítica do recém-nascido
Também conhecida como eritroblastose fetal, acontece quando a mãe gestante tem 
anticorpos contra substâncias do sangue do próprio filho. Para que a mãe tenha 
esses anticorpos é necessário, em primeiro lugar, que ela não tenha essas proteínas 
em sua constituição corporal e, em segundo lugar, que ela tenha tido contato com 
essas proteínas estranhas, os antígenos. Esse contato prévio geralmente se dá em 
uma primeira gestação. Por isso, é comum esse tipo de anemia só ocorrer na segunda 
gestação. Na primeira gestação a mãe pode ser exposta ao antígeno e é sensibilizada, 
mas só na segunda gestação a reação é desencadeada (ROCHA, 2011).
No primeiro parto, ainda não existem anticorpos prontos, por mais que a mãe seja 
exposta naquele momento, pois demora para que a produção dos anticorpos se conclua, 
já que eles não são produzidos imediatamente. Em uma gestação posterior, quando os 
mesmo antígenos que sensibilizaram a mãe se apresentarem a ela, os anticorpos, com 
suas memórias imunológicas, vão atacar as hemácias do bebê (ROCHA, 2011).
Os anticorpos maternos Rh-negativo, ao atacarem as hemácias Rh-positivas do feto, 
geram a anemia hemolítica do recém-nascido, sendo que tal ataque às hemácias 
do bebê podem acontecer ainda no útero. Esses anticorpos fragilizam as células 
Rh-positivas, resultando em rápida ruptura e levando ao nascimento de criança 
com anemia grave. A formação extremamente rápida de novas hemácias, para 
compensar as células destruídas na eritroblastose fetal, leva à formação de grande 
número de formas precoces blásticas das hemácias para serem liberadas da medula 
óssea para o sangue (GUYTON; HALL, 2011). Não só as diferenças entre os fatores 
Rh e ABO podem levar à eritroblastose fetal, mas outros antígenos também são 
capazes de estimular a produção de anticorpos contra as hemácias, afinal, o bebê 
herda características do pai e da mãe; e o pai pode ser constitucionalmente muito 
diferente da mãe (ROCHA, 2011). 
Síndromes de fragmentação eritrocitária
Surgem síndromes de fragmentação quando há dano físico aos eritrócitos, em 
superfícies anormais (como válvulas cardíacas artificiais ou enxertos arteriais), 
malformações arteriovenosas ou como uma anemia hemolítica microangiopática. Esta 
é causada pela passagem de eritrócitos através de pequenos vasos anormais. Alterações 
vasculares causais incluem deposição de filamentos de fibrina, em geral, associada 
à coagulação intravascular disseminada (CIVD), aderência de plaquetas (como na 
púrpura trombocitopênica trombótica – PTT) ou vasculite (como na poliarterite 
nodosa) (HOFFBRAND; MOSS, 2013). 
41
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS │ UNIDADE I
Agentes químicos e físicos
Certos fármacos como dapsona e sulfassalazina, em doses elevadas, podem causar 
hemólise intravascular oxidativa, com formação de corpos de Heinz, em indivíduos 
normais. Na doença de Wilson, pode ocorrer anemia hemolítica aguda resultante de 
altos níveis de cobre no sangue. Intoxicação química, por exemplo por chumbo, clorato 
ou arsina, também pode provocar hemólise grave. As queimaduras graves lesam os 
eritrócitos, causando acantocitose ou esferocitose (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Hemoglobinúria paroxística noturna 
A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença adquirida, clonal, rara, 
de célula-tronco hematopoiética, caracterizada por anemia hemolítica crônica, 
episódios trombóticos e não raramente pancitopenia. Devido a mutações somáticas 
no gene relacionado ao cromossomo X, chamado de fosfatidilinositol glicano classe 
A (PIG-A), os eritrócitos deixam de produzir a proteína âncora fosfatidilinositol e, 
consequentemente, deixam de expressar, em sua superfície, uma gama de proteínas 
de membrana, como inibidores do sistema complemento, resultando em maior 
sensibilidade à hemólise. A hemoglobinúria, bastante evidente na primeira urina da 
manhã, pode ser observada em um número pequeno de pacientes. Foi originalmente 
relatado que essa hemoglobinúria poderia ocorrer devido à hemólise decorrente 
da acidificação maior da urina, durante o sono, mas tal fato é bastante controverso 
(PINCINATO, 2012). Outro problema sério observado na PNH é a trombofilia; os 
pacientes podem ter tromboses recidivantes de grandes veias, incluindo a veia porta e 
as veias hepáticas, bem como dor abdominal intermitente, decorrente de trombose de 
veias mesentéricas (HOFFBRAND; MOSS, 2013). 
42
CAPÍTULO 6
Talassemias
A hemoglobina é formada por quatro cadeias globínicas, sendo que cada cadeia 
polipeptídica da globina é composta por uma sequência de aminoácidos, sendo que 
as cadeias alfa possuem 141 aminoácidos e as cadeias beta 146. As combinações entre 
as diversas cadeias de proteínas dão origem às diferentes hemoglobinas presentes nos 
eritrócitos desde o período embrionário (intrauterino) até a fase adulta, produzidas 
no decorrer das distintas etapas do desenvolvimento humano. As alterações das 
hemoglobinas envolvem a síntese estrutural e quantitativa dos aminoácidos que 
compõem as diferentes cadeias globínicas, bem como as moléculas e enzimas que 
participam da formação do grupo heme. Partindo deste princípio podemos dividir as 
hemoglobinas anormais, conceitualmente, em grupo:
 » Hemoglobinas variantes: apresentam estrutura química diferente à da 
sua hemoglobina normal correspondente (Hb A, A2 ou fetal), devido à 
mutação de uma ou mais bases nitrogenadas resultando na substituição 
de um ou mais aminoácidos nas globinas alfa, beta, delta ou gama.
 » Hemoglobinas anormais: são aquelas consideradas variantes, bem como 
as hemoglobinas normais com alterações quantitativas, por exemplo: Hb 
Fetal elevada.
 » Talassemias: conjunto de síndromes motivadas principalmente por 
alterações de sínteses quantitativas de globinas alfa e beta, causando 
desequilíbrio entre elas (ASSIS; PUGLIESE, 2012).
O termo thalassa tem origem grega e significa “mar”. Sua descoberta se deu em 
indivíduos oriundos da região do Mar Mediterrâneo (principalmente da Itália e Grécia). 
Porém, devido ao grande fluxo de imigração, podia ser encontrada em outras regiões. 
Como vimos, as talassemias constituem um tipo de hemoglobinopatia hereditária ou 
adquirida que se caracteriza pela diminuição da síntese das cadeias polipeptídicas da 
globina, portanto, trata-se de um defeito quantitativo, ou seja, a função da hemoglobina 
está prejudicada devido a uma menor produção ou ausência das cadeias normais alfa 
ou beta (ASSIS; PUGLIESE, 2012).
Fisiopatologia
A explicação para a síntese de hemoglobina diminuída na talassemia não está 
totalmente esclarecida. No entanto, sabe-se que o RNA mensageiro, responsável pelo 
direcionamento da síntese da cadeia específica da globina, está envolvido. Com a síntese 
43
EPIDEMIOLOGIA