Módulo fadiga, perda de peso e anemia 05 - "Anemia? Mas eu me alimento tão bem"

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1 Marcela Oliveira – Medicina 2021.2 
 
 
1. Entender anemia e descrever os 
principais parâmetros do hemograma 
no seu diagnóstico. 
Anemia é definida como a diminuição da 
concentração de hemoglobina do sangue 
abaixo dos valores de referência para a 
idade e o sexo. Frequentemente é 
acompanhado de queda do hematócrito e 
da contagem de hemácias no sangue. 
É importante ressaltar que a anemia não é 
uma doença, e sim um sinal de que existe 
doença. 
A concentração de hemoglobina 
considerada normal é entre 12-15g/dl nas 
mulheres e entre 13,5-17 g/dl nos homens. 
Os valores normais do hematócrito são: 36-
44% nas mulheres e 39-50% nos homens. De 
uma forma geral, o hematócrito está em 
torno de três vezes o valor da hemoglobina. 
A contagem de hemácias normalmente varia 
entre 3,8-5 milhões/mm3 nas mulheres e 4,3-
5,6 milhões/mm3 nos homens 
 
Obs.: Nas crianças de um a dois anos, de 
ambos os sexos, o limite inferior de 
hemoglobina sérica é de 9,5 g/dl (anemia 
fisiológica da infância). 
O diagnóstico de anemia pode ser feita por 
qualquer um dos 3 componentes da série 
vermelha: hemoglobina (Hb), Hematócrito 
(Ht) ou número de glóbulos vermelhos. 
As causas da anemia podem ser: 
1. Por deficientes de vários nutrientes 
(Anemias carências como ferropriva e 
megaloblástica – como ferro, zinco, 
vitamina B12 e proteínas). 
2. Por ativação imune aguda ou crônica 
(Anemias Inflamatórias ou de Doenças 
crônicas); 
3. Por defeito quantitativo na produção 
de cadeias de globina (Talassemias). 
4. Por falha na ativação do grupo Heme 
(Anemia Sideroblástica – hereditária 
ou adquirida); 
5. Por substituição do tecido 
hematopoiético por gordura (Anemia 
Aplásica); 
6. Por sangramento agudo (Anemias 
hemolíticas); 
7. Por desregulação endócrina (anemia 
das doenças endócrinas) 
8. Por defeito na síntese de DNA (anemia 
megalobástica). 
A hemoglobina e o hematócrito dependem 
do volume plasmático, assim, em gravidez e 
esplenomegalia em que há aumento do 
volume, esses podem se diluir caracterizando 
uma falsa anemia. 
HEMATOPOESE 
 
A hematopoese é o processo fisiológico 
responsável pela produção de células 
presentes no sangue periférico. Essas células 
são geradas a partir de progenitores 
pluripotentes na medula óssea: as células-
tronco (stem cells) hematopoiéticas. 
 
Assim, a medula óssea é o órgão responsável 
pela hematopoese em um ser humano 
adulto. Na vida intra-uterina, a hematopoese 
ocorre sequencialmente no saco vitelínico, 
Problema 05 – Anemia? Mas eu me alimento tão bem 
 
2 Marcela Oliveira – Medicina 2021.2 
na região mesodérmica do feto, na placenta, 
no fígado, no baço e na medula óssea. 
A proliferação e a sobrevida das células 
hematopoiéticas são governadas por dois 
mecanismos associados: o padrão de 
expressão genética da célula e o equilíbrio 
entre sinais externos do meio ambiente. 
ERITROPOESE 
Já a eritropoese é a produção de eritrócitos a 
partir de células progenitoras. Após o período 
embrionário e fetal, a eritropoese pode 
ocorrer fora da medula óssea em duas 
circunstancias: resposta a um estimulo 
proliferativo (como nas anemias hemolíticas) 
ou como parte de um quadro de proliferação 
neoplásica do tecido mieloide. 
Assim, os níveis elevados de eritropoietina 
podem levar a substituição da medula 
gordurosa por medula ativa, inclusive nos 
ossos longos. 
O proeritroblasto é o tipo celular mais imaturo. 
Logo depois temos os eritroblastos que 
possuem um acumulo de RNAm no seu 
citoplasma, dando a ele uma característica 
basófila, sendo então chamados de 
eritroblastos basófilos. À medida que vai 
amadurecendo a hemoglobina vai sendo 
acumulada no interior da célula e nesse 
processo passam a ser chamados de 
eritroblastos policromáticos. 
Ao acumular hemoglobina suficiente para 
alterar a tonalidade do citoplasma para mais 
acidófila, transforma-se então em 
eritroblastos ortocromáticos. Essas células por 
sua vez, não apresentam mais capacidade 
de se dividir, perdendo o núcleo e dando 
origem aos reticulócitos. Esse processo vai 
depender da presença de receptores para 
duas substancias essenciais: a eritropoietina 
(EPO) e a transferina. 
Após 3 dias da formação do reticulócito, a 
medula libera-o na sua corrente sanguínea e 
após dois dias acaba perdendo o resto das 
organelas, transformando-se na hemácia. 
A determinação da porcentagem de 
reticulócitos no sangue periférico constitui um 
importante indicador da capacidade 
funcional da medula óssea diante da 
anemia. 
 
HEMOGLOBINA 
A hemoglobina tem a função primordial de 
carrear oxigênio para os diversos tecidos do 
organismo. A hemácia nada mais é do que 
um “pacote” de hemoglobina. 
A hemoglobina é uma macromolécula 
constituída por quatro cadeias polipeptídicas 
denominadas globinas, cada uma 
combinada a uma porção heme. O heme é 
uma molécula formada por quatro anéis 
aromáticos (protoporfirina) com um átomo 
de ferro no centro, no seu estado de íon 
ferroso (Fe+2), capaz de ligar o O2. Portanto, 
cada molécula de hemoglobina é capaz de 
ligar quatro moléculas de O2, pois contém 
quatro grupamentos heme. 
ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS À ANEMIA 
Nosso organismo possui alguns mecanismos 
que amenizam a hipóxia tecidual decorrente 
da anemia. 
O primeiro deles seria o aumento do debito 
cardíaco, pois o maior fluxo sanguíneo 
conseguiria manter a oxigenação tecidual 
mesmo com menos conteúdo de O2. 
O segundo mecanismo seria o aumento da 
2,3 DPG (glicose disfosfato) na hemácia, já 
que esse metabolito reduz a afinidade da 
hemoglobina pelo O2, facilitando assim, a 
extração do oxigênio pelos tecidos. 
 
 
 
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INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA 
1. Concentração de hemoglobina: sua 
contagem é fundamental, pois é a partir dela 
que determinamos se um paciente apresenta 
anemia ou não. 
 
2. Hematócrito: é uma razão entre o 
volume ocupado pelos eritrócitos e o volume 
ocupado pelo sangue capilar, ou seja, é a 
porcentagem de volume total do sangue que 
é composta por eritrócitos. Valores abaixo do 
valor de referência podem traduzir uma 
anemia ou uma hemodiluição, enquanto 
valores acima traduz uma policitemia ou 
desidratação. 
Ht: eritrócitos x VCM/10 ou HT:HBx3 
3. Número de eritrócitos; é o número de 
hemácias encontradas por litro de sangue. 
4. Volume Corpuscular Médio (VCM): é o 
volume médio do tamanho das hemácias 
que vai determinar a classificação das 
anemias em macro/normo/microcítica. 
 
5. Hemoglobina Corpuscular Média (HCM): é 
a quantidade de hemoglobina dentro da 
hemácia. 
HMC = Hb x 10 / eritrócitos 
6. Concentração de hemoglobina 
corpuscular média (CHCM): é a 
concentração média de hemoglobina em 
100ml de eritrócitos. Ela vai traduzir a cor do 
eritrócito. Ajuda a classificar em 
hipo/normo/hipercrõmica. 
CHCM = Hb x 100/ Ht 
O CHCM difere do HCM pelo fato de que a 
concentração leva em conta o volume 
celular e o HCM apenas relaciona a 
hemoglobina total com o número de 
eritrócitos. 
 
7.Índice de anisiocitose (RDW): serve para 
traduzir a variação de tamanho das 
hemácias. A elevação do RDW se dá quando 
há defeitos na maturação ou na 
fragmentação eritrocitária (anemias 
carenciais). 
Vários tipos de anemia podem elevar o RDW, 
porém uma causa comum de anemia cursa 
com este parâmetro caracteristicamente 
normal: beta-talassemia minor. 
 
8. Contagem de reticulócitos: os reticulócitos 
são as células percursosas ou jovens dos 
eritrócitos. 
O reticulócito presente em valores 
aumentados durante uma anemia traduz que 
a medula desse individuo está normal ou 
funciona adequadamente. Isso porque, o 
organismo desse individuo entende que há 
uma baixa concentração de eritrócitos e 
envia estímulos a fim de aumentar essa 
concentração (resposta esperada – 
reticulocitose). Essa resposta normal vai 
aparecer em dois tipos deanemia: 1. 
Anemias hemolíticas e 2. Anemias por 
hemorragia aguda, pois são entidades que 
 
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não apresentam mecanismos diretos sobre a 
medula óssea. Por outro lado, quando a 
contagem de reticulocitos está abaixo do 
esperado, isso nos diz que a medula do 
indivíduo não está respondendo bem (seja 
por falta de substrato, falta de estimulo ou por 
infiltração medular). 
Através da contagem de reticulocitos, 
obtemos dois tipos de anemias: 
a. Hipoproliferativas ou por deficiência de 
produção: contagem de reticulócitos 
abaixo de 0,5%. Ocorre por 
acometimento primário ou secundário 
da medula óssea ou por falta de 
estimulo à eritropoese 
(ex:eritropoietina), falta de ferro, vit.B12 
ou ácido fólico. Podem acompanhar 
doenças inflamatórias, infecciosas e 
neoplásicas. INDICE DE 
RETICULÓCITOS: 0,5 A 2% 
 
b. Hiperproliferativa ou por excesso de 
destruição: típica das anemias 
hemolíticas, mas também pode 
ocorrer após perdas agudas de 
sangue. Sob estimulação máxima, a 
medula pode aumentar sua produção 
de 6 a 8 vezes, entretanto a sobrevida 
dos glóbulos vermelhos pode encurtar 
15-20 dias, levando a presença de 
reticulocitose, sem presença de 
anemia. O estado de anemia 
hemolítica se estabelece quando a 
produção medular não é capaz de 
superar a taxa de destruição. 
 
 
Para podemos classificar, devemos corrigir o 
valor de reticulocitos presente no exame. A 
primeira correção é denominada de: 
HT PADRÃO HOMEM = 45 e MULHER = 40 e 
IRC 0,5 a 2% 
 Maior que 2%- Hiperproliferativa 
 Menor que 0,5% - Hipoproliferativa 
 
4. Diferenciar os vários tipos de 
anemias baseados nos exames 
laboratoriais disponíveis. 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 
 Microcítica e hipocrômica 
A microcitose é definida por um VCM < 80 fL, 
e a hipocromia por um HCM < 28 pg e/ou 
CHCM < 32 g/dl. 
As anemias microciticas constituem um grupo 
de doenças caracterizadas pela redução do 
volume corpuscular médio das hemácias 
(VCM). 
A produção de hemácias com VCM normal 
depende, sobretudo, da síntese de 
hemoglobina e esse processo requer 
mecanismos metabólicos intactos de 
formação das moléculas heme e de globina. 
Qualquer interferência no processo de 
hemoglobinização causa redução da 
concentração de hemoglobina corspuscular 
media. 
Na pratica clínica, as três causas mais 
frequentes de microcitose são a DEFICIÊNCIA 
DE FERRO, AS TALASSEMIAS (redução na 
produção de globinas) e as ANEMIAS 
SIDEROBLÁSTICAS (redução na síntese de 
moléculas heme). 
Basicamente a hemoglobina é o principal 
componente da hemácia. Se eu não fabrico 
hemoglobina eu não consigo encher a 
hemácia e ela fica vazia, pequena e quase 
IRC: % reticulócitos do exame x HT do 
paciente / HT padrão 
 
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translucida, sendo caracterizada como 
microcítica/hipocrômica. 
 Normocítica e normocrômica 
Caracteriza-se quando apresenta cor normal 
e tamanho normal. A primeira causa 
ocorre quando estamos diante da 
FASE INICIAL DA ANEMIA CARENCIAL 
(deficiência de ferro, B12 ou folato) 
sem que haja a alteração da síntese 
de hemoglobina morfológica. 
A segunda causa ocorre quando 
estamos diante de uma ANEMIA 
CARENCIAL MISTA (deficiência de 
ferro – microcitose - e B12 ou ácido 
fólico - macrocitose). Quando se 
estabelece a média através do 
VCM temos uma anemia 
normo/normo. 
A terceira causa desse tipo de 
anemia é a presença de ANEMIA 
DE DOENÇA CRÔNICA 
(insuficiência renal – redução de 
EPO) e ANEMIA POR INFILTRAÇÃO 
MEDULAR. 
 Macrocítica e 
Normocrômica 
Uma anemia macrocítica é 
definida quando temos VCM > 100 
fL. 
A causa clássica de anemia macrocítica é a 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (carência de 
folato e/ou B12). É nela que observamos os 
maiores níveis de VCM, frequentemente na 
faixa entre 110-140 fL. 
Existem diversas outras causas de 
macrocitose, todas elas “leves” (100-110 fL). 
São elas: (1) síndromes mielodisplásicas, 
incluindo a forma adquirida da anemia 
sideroblástica; (2) anemia aplásica; (3) 
etilismo; (4) drogas do tipo AZT e metotrexate; 
(5) anemia da hepatopatia crônica; (6) 
anemia do hipotireoidismo; (7) anemias 
hemolíticas (excetuando-se as talassemias); 
(8) anemia da hemorragia aguda. Estas duas 
últimas cursam com reticulocitose importante. 
Como os reticulócitos são hemácias de 
tamanho maior, o aparelho “pensa” que elas 
são macrocíticas. 
 
9. Realizar o diagnóstico diferencial de 
anemias não carenciais. 
 
 ANEMIA FERROPRIVA 
A deficiência de ferro instala-se por 
mecanismos diversos: (1) aumento do 
consumo, (2) excesso de perda 
(hemorragias) ou (3) má absorção. 
Quando o organismo está em balanço 
negativo de ferro o primeiro evento é a 
depleção dos estoques de ferro para a 
produção de hemoglobina. 
 
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A eritropoese nesses indivíduos resulta em 
células com conteúdo reduzido de 
hemoglobina, tornando-a HIPOCRÔMICA e 
MICROCÍTICA e por redução dos índices 
hematimétricos (VCM < 80 fL e CHCM < 32 
g/dL). 
Além disso, as dosagens de ferro sérico e 
transferrina saturada de ferro são baixas. A 
contagem de reticulócitos também é 
reduzida. A observação do RDW é um 
importante no diagnóstico diferencial da 
anemia ferropriva com talassemias. Na 
anemia ferropriva o RDW está aumentado 
com os eritroblastos medulares picnóticos e 
irregulares. 
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
A causa mais comum desse tipo de anemia é 
a carência de folato e/ou cianocobalamina 
(vit. B12). 
O quadro clínico desses pacientes varia 
desde assintomáticos à sintomas clássicos de 
anemia associados a anorexia, 
emagrecimento, alterações do hábito 
intestinal (diarreia ou constipação), glossite, 
queilite angular, púrpuras, icterícia leve e 
hiperpigmentação cutânea. 
As alterações laboratoriais encontradas na 
anemia megaloblástica são: Hemácias 
MACROCÍTICAS; Reticulócitos diminuídos; 
Leucopenia/trombocitopenia, B12 ou folato 
diminuído. 
 ANEMIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS 
É a anemia mais comum em pacientes com 
doença inflamatória crônica ou nos 
portadores de neoplasia. 
Comumente NORMO/NORMO. Ocorre em 
doenças sistêmicas de evolução prolongada 
e é caracterizada pela redução do ferro 
sérico e da capacidade de ligação do ferro e 
pela ferritina sérica normal ou aumentada, 
com presença de estoques de ferro normal 
(nos macrófagos). A patogênese chave 
nesse tipo de anemia é a produção de 
hepcidina pelo fígado, associado a processos 
infecciosos ou inflamatórios, que impede a 
absorção de ferro no intestino e aumenta o 
seu sequestro por macrófagos. Além disso, a 
hepcidina atua inibindo a liberação de ferro 
nos seus depósitos (fígado e baço), 
diminuindo a transferrina e a eritropoietina. 
 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 
Anemias sideroblásticas: formam um grupo 
que pode ser dividido por causas congênitas 
(ligadas ao cromossomo X) ou adquiridas 
(alcoolismo, toxicidade por drogas, 
intoxicação por chumbo, deficiência de 
cobre e mielodisplasia). Ambas lembram ao 
comprometimento da síntese de Hb, devido 
uma falha na produção de protoporfirina. 
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Quando a hemólise é patológica, diminui a 
vida média dos eritrócitos. A hemólise pode 
ser intravascular, quando a hemoglobina é 
liberada no plasma, ou extravasular, quando 
ocorre principalmente no baço. Quando a 
sobrevida dos eritrócitos está diminuída, a 
medula óssea aumenta o número de 
precursores eritroides, a fim de compensar a 
hemólise. A anemia só ocorre quando a 
hiperprodução medular não consegue se 
igualar ao ritmo da destruição. Assim, a 
medula pode acabar entrando em crise 
aplásica da anemia hemolítica, que 
corresponde a sua falência. 
As anemias hemolíticas podem ser 
congênitas (defeito corpuscular) ou 
adquiridas (defeitos extracorpusculares). 
 TALASSEMIAS 
As talassemias são um grupo heterogêneo de 
causasque interferem na síntese de cadeias 
globinas formadoras do grupo heme. A 
síntese reduzida leva um a diminuição do 
conteúdo eritrocitário de Hb, ocasionando 
um a anemia HIPOCRÔMICA E MICROCÍTICA 
de intensidade variada. 
 
 
 
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ABORDAGEM DAS ANEMIAS MICROCÍTICAS: 
São causadas pela diminuição de 
hemoglobina no interior do eritrócito, o que 
torna a hemácia hipocrômica e microcítica 
(VCM < 80). 
A molécula de hemoglobina é constituída por 
grupos heme e cadeias globinicas. E a 
diminuição da síntese dos grupos heme ou 
das cadeias globinicas leva a diminuição da 
hemoglobina nos glóbulos vermelhos. 
Na maioria dos casos, a diminuição da síntese 
do heme é decorrente da deficiência de 
ferro, que é a causa mais comum de anemia 
hipocrômica e microcítica. 
Outras condições que causam alterações 
morfológicas semelhantes são as talassemias, 
nas quais, pela redução da síntese de uma ou 
mais cadeias globinicas, é formada menos 
hemoglobina. 
As anemias das doenças crônicas podem ser 
discretamente microcíticas e hipocrômicas, o 
que condiz com a fisiopatologia de 
indisponibilidade do ferro para a eritropoese, 
mas a maioria é normocítica e 
normocrômica. São as anemias mais 
frequentes em pacientes internados, 
acompanham muitas doenças comumente 
encontradas em pacientes ambulatoriais, 
sendo um importante diagnóstico a ser 
considerado na prática clínica de modo 
geral. 
As anemias sideroblásticas congênitas são 
doenças raras causadas por defeitos 
hereditários da síntese do heme. Em todos os 
casos de anemia sideroblástica, 
independentemente da etiologia específica, 
a diminuição de síntese do heme leva ao 
acúmulo de ferro nas mitocôndrias. 
ABORDAGEM DAS ANEMIAS MACROCÍTICAS 
As anemias macrocíticas, por critérios 
morfológicos e bioquímicos, podem ser 
divididas em dois grupos: as megaloblásticas 
e as não-megaloblásticas. As anemias 
megaloblásticas são, em geral, decorrentes 
da deficiência de vitamina B12 e/ou ácido 
fólico18. 
As anemias macrocíticas não 
megaloblásticas podem ser decorrentes de 
reticulocitose. Como os reticulócitos são 
maiores do que as hemácias maduras, a 
reticulocitose que ocorre nas anemias 
hemolíticas ou após hemorragias pode ser 
causa de macrocitose. 
ABORDAGEM DAS ANEMIAS NORMOCÍTICAS 
As anemias normocíticas caracterizam-se por 
VCM dentro dos limites normais (80 a 100 fl). 
As anemias normocíticas não estão 
relacionadas entre si por um mecanismo 
patogênico comum. Elas são a 
consequência, ou a primeira manifestação, 
de uma série de doenças. Uma abordagem 
inicial pode ser determinar se a resposta 
hematopoética está apropriada ao grau de 
anemia, pela contagem de reticulócitos. Se 
os reticulócitos estão aumentados, significa 
que a resposta medular está adequada, e a 
investigação deve prosseguir no sentido de 
identificar causas de hemólise ou de 
sangramento. 
Quando a resposta medular é inadequada, 
com reticulócitos baixos na presença de 
anemia, existe uma doença de base que, 
direta ou indiretamente, afeta a medula 
óssea. Nessas condições, devem ser 
pesquisadas doenças sistêmicas, como 
insuficiência renal, doenças da tireóide e 
hepatopatias, e anemia das doenças 
crônicas que pode ser reconhecida pela 
presença da doença de base e pelas 
alterações típicas do perfil do ferro. 
10. Estudar fisiopatologia, quadro clínico e 
diagnóstico da anemia falciforme. 
A anemia falciforme é a doença 
hematológica hereditária mais comum no 
mundo, caracterizando-se pelo 
acometimento da cadeia beta da Hb, 
 
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originando uma Hb anormal denominada 
(HbS) ao invés da hemoglobina normal (HbA). 
Elas se caracterizam pela presença em 
homozigose ou dupla heterozigose da 
hemoglobina S (HbS), que resulta de uma 
mutação no sexto códon do gene da 
betaglobina (cromossomo 11) com 
substituição da adenina pela timina 
(GAG→GTG), codificando valina em vez de 
ácido glutâmico na 6a posição da cadeia 
beta da hemoglobina (beta6glu→val). 
Somente aqueles que são homozigotos para 
o gene βS (HbSS) desenvolvem a “doença” 
anemia falciforme. Indivíduos que herdam 
apenas uma cópia do βS em associação a 
outro alelo qualquer possuem o que se 
chama de “variante falcêmica” 
(heterozigotos para o gene βS). 
Existem diversas variantes falcêmicas 
possíveis, as mais comuns são: 
 
FISIOPATOLOGIA 
A hemoglobina S possui duas características 
que explicam a complexa cadeia de eventos 
fisiopatológicos que são: baixa solubilidade e 
instabilidade molecular. 
A substituição do ácido glutâmico pela valina 
na cadeia beta da hemoglobina, diminui a 
solubilidade da HbS no estado desoxigenado, 
pois torna a célula mais hidrofóbica, fazendo 
com que as moléculas de desoxiHbs se 
polimerizarem (perda de solubilidade). 
Essa polimerização vai ser fundamental para 
entender a fisiopatologia da doença. Sabe-se 
que o polímero é uma estrutura helicoidal, 
que se dispõe no eixo longitudinal do 
eritrócito, distorcendo a célula, a qual assume 
um formato de foice. Com a reoxigenação, 
os polímeros se desfazem e a célula reassume 
seu formato original. 
No entanto, os diversos ciclos de falcização e 
desfalcização levam a alterações 
permanentes da membrana eritrocitária, 
tornando a célula irreversivelmente falcizada, 
independente da tensão de oxigênio. 
Esse afoiçamento das hemácias ocorre de 
forma espontânea, mas sabemos que esse 
processo pode se exacerbar na vigência de 
alguns fatores como: hipóxia, acidose e 
desidratação celular. 
Além disso, a HbFetal tem um certo efeito 
sobre a polimerização, já que ela possui uma 
alta afinidade pelo oxigênio. Logo, quanto 
mais HbF dentro da hemácia, maior a 
quantidade de oxigênio. Na presença de 
altos níveis intracelulares de HbF (ex: 
primeiros 6 meses de vida), a formação de 
polímeros de HbS e o afoiçamento das 
hemácias se reduzem, o que ameniza ou 
mesmo previne as manifestações clinicas 
da anemia falciforme. 
A segunda característica envolvida na 
fisiopatologia é a instabilidade molecular. 
A HbS é uma molécula instável, no sentindo 
de que ela tende a sofrer oxidação com mais 
facilidade do que a hemoglobina normal. A 
HbS possui uma taxa de auto-oxidação 
espontânea moderadamente alta. No 
entanto, o que chama atenção é a 
capacidade de aumentar essa instabilidade 
quando essa hemoglobina entra em contato 
com os fosfolipídios da membrana celular, 
levando a formação de macromoléculas 
“desnaturadas” composta de fragmentos de 
globina, ferro e fosfolipídios. 
Na hemácia do portador de anemia 
falciforme, tais produtos são gerados 
incessantemente, e permanecem ancorados 
na face interna da membrana (o que 
 
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acarreta uma serie de prejuízos que vamos 
explicar no quadro clinico). 
CONSEQUENCIAS PARA O ORGANISMO 
Primeiro, temos que ter em mente que as 
hemácias ricas em HbS são verdadeiros 
agentes do caos dentro do corpo do 
paciente. 
A primeira repercussão orgânica que vamos 
explicar é a Anemia hemolítica. E para isso, é 
importante entender que os dois mecanismos 
de hemólise (intravascular e extravascular) 
vão estar acontecendo ao mesmo tempo na 
anemia falciforme. 
A hemólise intravascular apesar de 
representar a menor parcela da taxa 
hemolítica total é superimportante para 
entendermos a disfunção endotelial. 
Isso porque, quando as hemácias falcêmicas 
são destruídas no interior da corrente 
circulatória, ocorre liberação de seus 
conteúdos para o sangue. 
A hemoglobina S (que é instável e tem 
tendências a provocar reações oxidativas), 
exerce uma série de efeitos negativos sobre a 
camada interna da parede vascular. Uma das 
principais consequências é a inativação do 
Oxido nítrico, que é uma substância com 
propriedades vasodilatadoras, 
antitrombóticas e anti-inflamatórias.Além de todos esses efeitos tóxicos diretos, 
ocorre ainda um efeito indireto, no qual o 
conteúdo das hemácias também estimula as 
células da imunidade inata, como os 
macrófagos e monócitos a produzirem e 
secretarem citocinas pró-inflamatorias, como 
TNF-alfa e interleucinas. Assim, na anemia 
falciforme, ocorre um estado de inflamação 
sistêmica crônica, que por usa vez, 
potencializa a disfunção endotelial. 
O que ajuda a confirmar a noção de que 
existe uma inflamação sistêmica crônica 
nessa doença é a presença de alterações 
persistentes nos exames de sangue, como 
leucocitose e elevação dos marcadores de 
fase aguda (Proteína C reativa). Ou seja, o 
falcemico é um paciente constantemente 
inflamado. 
Aliado a isso, vamos ter um processo de 
hiperplasia e fibrose na parede dos vasos de 
maior calibre, com obstrução progressiva do 
lúmen e inflamação sistêmica crônica, que 
produz uma hipercoagulabilidade, 
facilitando a ocorrência de tromboses. 
O resultado final desses processos é um 
endotélio totalmente comprometido, no qual 
suas células vão adquirir um fenótipo ativado, 
com exposição de fatores adesiogênicos na 
superfície, o que explica o fenômeno da 
vaso-oculsão capilar, que caracteriza as 
crises falcemicas agudas. 
VASO-OCLUSÃO CAPILAR 
A vasooclusao da microcirculação capilar é 
o evento fisiopatológico mais clássico da 
anemia falciforme. 
Como já comentei, essa vaso-oclusão aguda 
justifica as crises álgicas, mas também ocorre 
de forma crônica em baixa escala, levando a 
disfunção orgânica lentamente progressiva 
(pequenos infartos teciduais acumulativos). 
E para isso ocorre duas etapas sucessivas: 
1. Adesão de hemácias ao endotélio, 
lentificando o fluxo sanguíneo local. 
2. Impactação e empilhamento de 
hemácias. Essa estase sanguínea 
subsequente produziria hipóxia e 
acidose, o que faria o afoiçamento se 
generalizar, criando a obstrução 
microvascular propriamente dita, que 
culminaria em isquemia tecidual. 
Essa adesão de hemácias ao endotélio pode 
ocorrer espontaneamente, mas também 
pode ser modulada por fatores como 
infecção, desidratação, exposição ao frio e 
outras formas de estresse. Tais formas não só 
aumentariam a chance de polimerização da 
HbS, como também estimulam diretamente a 
resposta inflamatória. 
 
10 Marcela Oliveira – Medicina 2021.2 
 
E a consequência dessa vaso-oclusão seria a 
isquemia tecidual, que irá produzir focos de 
necrose nos órgãos envolvidos. E 
curiosamente, a isquemia localizada também 
estimula a disfunção endotelial sistêmica, 
com mediadores inflamatórios liberados pelos 
tecidos infartados. Portando, podemos dizer 
que a vaso-oclusão repetida da 
microvasculatura é um fator adjuvante que 
junto com a hemólise intravascular, produz 
inflamação sistêmica e disfunção endotelial. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A anemia falciforme se manifesta 
essencialmente como um quadro de 
hemólise crônica associada a múltiplas 
disfunções orgânicas progressivas. 
A maioria dos pacientes apresentam uma 
evolução pontuada por crises álgicas 
recorrentes (crises vaso-oclusivas), que se 
iniciam a partir do momento em que os níveis 
de HbF fisiologicamente aumentado nos 
primeiros meses de vida começam a reduzir. 
Os principais “órgãos-alvo” da doença são: 
(1) baço; (2) ossos; (3) rins; (4) cérebro; (5) 
pulmões; (6) pele; e (7) coração. 
A expectativa de vida dos falcêmicos é 
inferior à da população geral, girando em 
torno de 42 anos para os homens e 48 anos 
para as mulheres 
 CRISE ÁLGICA 
A dor aguda é o sintoma inicial da AF em > 
25% dos casos, e representa o principal 
motivo que leva esses doentes a procurar 
auxílio médico. A forma mais comum de crise 
 
11 Marcela Oliveira – Medicina 2021.2 
álgica é a “crise esquelética”, sendo seu 
mecanismo causal a vaso-oclusão no interior 
da medula óssea produzindo infarto ósseo. 
Em crianças com menos de dois anos de 
idade a primeira crise álgica costuma ser a 
síndrome mão-pé (dactilite falcêmica). 
Ocorre dor e edema nas extremidades, em 
consequência à isquemia/infarto dos 
pequenos ossos das mãos e pés. 
A dor pode ser desencadeada por fatores 
como frio, desidratação, infecções, estresse 
emocional, menstruação e libação alcoólica. 
Muitas vezes, entretanto, nenhum fator 
desencadeante pode ser identificado, e a 
crise é dita “espontânea”. 
Qualquer parte do corpo pode ser afetada, 
mas as topografias onde a dor geralmente 
incide são: (1) região dorso-lombar; (2) tórax; 
(3) extremidades; e (4) abdome. 
Vale ressaltar que a “crise abdominal” é 
causada por isquemia/microinfartos no 
território mesentérico, geralmente evoluindo 
com resolução espontânea e sem maiores 
complicações... O quadro clínico é de dor 
abdominal intensa acompanhada de sinais 
de irritação do peritônio (ex.: descompressão 
brusca dolorosa), o que pode simular 
abdome agudo cirúrgico e levar o médico a 
indicar uma laparotomia exploradora 
 DOR CRÔNICA 
Na maioria das vezes, os portadores de AF 
que se queixam de dor crônica possuem um 
substrato anatômico para tal, por exemplo: 
fraturas vertebrais, osteonecrose da cabeça 
do fêmur e/ ou úmero, úlceras cutâneas 
persistentes. 
 CRISES ANÊMICAS 
Falcêmicos vivem sob um estado de 
constante “estresse hematopoiético”. Devido 
à meia-vida extremamente curta de suas 
hemácias (média de 17 dias, bem abaixo do 
valor normal de 120 dias), a produção 
eritrocitária da medula óssea se aproxima de 
sua capacidade máxima... 
Logo, qualquer distúrbio que interfira nos 
componentes dessa resposta adaptativa 
pode desencadear as chamadas “crises 
anêmicas”, episódios de súbito agravamento 
da anemia que acarretam risco imediato à 
vida. 
 INFECÇÕES 
As infecções estão entre as principais causas 
de morbimortalidade na AF. Sabe-se que 
portadores dessa doença possuem 
imunodeficiência significativa, devido à 
perda precoce da função esplênica. Tal 
processo é secundário à ocorrência de 
infartos cumulativos no parênquima, que por 
sua vez são ocasionados pela maior 
tendência ao afoiçamento de hemácias na 
polpa vermelha do órgão. Por volta dos 5 
anos a maioria doa falcemicos se encontram 
com baços atróficos e fibrosados. 
O resultado final é a perda da habilidade em 
remover bactérias que atingem a circulação 
sistêmica, além de uma queda na 
capacidade de sintetizar e secretar 
opsoninas. 
 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 
Diversas formas de Acidente Vascular 
Encefálico (AVE) podem acometer os 
falcêmicos. A mais comum é o AVE isquêmico 
por oclusão trombótica de um grande vaso 
intracerebral (70-80% dos casos), que tem na 
disfunção endotelial crônica (e consequente 
vasculopatia macroscópica) seu mecanismo 
etiopatogênico básico. 
É importante ter em mente que a AF também 
predispõe ao AVE hemorrágico (que pode 
cursar como hemorragia subaracnoide, 
intraparenquimatosa e/ou intraventricular). O 
mecanismo costuma ser a ruptura de 
aneurismas, os quais têm incidência 
aumentada na AF. 
 COMPLICAÇÕES PULMONARES 
As complicações pulmonares constituem a 
principal causa de óbito em falcemicos na 
atualidade. Os principais responsáveis por isso 
 
12 Marcela Oliveira – Medicina 2021.2 
seria a Síndrome Torácica aguda e a 
hipertensão pulmonar. 
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA. Como o 
próprio nome sugere, trata-se de uma 
SÍNDROME, isto é, um conjunto de sinais e 
sintomas sem causa conhecida num primeiro 
momento, mas que tem diversas etiologias 
possíveis (que podem ocorrer em conjunto ou 
não). A definição formal de STA é: 
“Infiltrados pulmonares novos nos exames de 
imagem, que se associam a pelo menos um 
dos seguintes achados: febre, tosse, dor 
torácica, secreção purulenta, dispneia e/ou 
hipoxemia” 
 PRIAPISMO 
Definido como uma ereção peniana 
sustentada e não relacionada ao desejo 
sexual, afeta até 42% dos homens falcêmicos. 
Isso ocorre pelo baixo fluxodevido ao 
afoicamento de hemácias e consequente 
vaso-oclusão nas veias de drenagem dos 
corpos cavernosos. 
DIAGNÓSTICO 
Por ser uma anemia hemolítica crônica, a 
anemia falciforme cursa com alterações 
laboratoriais estereotipadas condizentes com 
este grupo de doenças: 
(1) queda leve a moderada da hemoglobina 
e do hematócrito; 
(2) reticulocitose (entre 3-15%); 
(3) hiperbilirrubinemia indireta; 
(4) aumento de LDH; 
(5) queda da haptoglobina. 
Devido à resposta inflamatória sistêmica que 
acompanha a doença esperam-se 
contagens de leucócitos e plaquetas 
aumentadas, além de elevação dos 
“marcadores de fase aguda” (ex.: proteína C 
reativa). 
A Velocidade de Hemossedimentação (VHS) 
não é útil na anemia falciforme! As hemácias 
falcêmicas não formam rouleaux, logo, a VHS 
é sempre baixa nesses doentes, mesmo 
quando existe inflamação sistêmica 
importante. 
Assim como acontece em outras 
hemoglobinopatias, o diagnóstico de AF 
geralmente é confirmado por meio da 
eletroforese de hemoglobina. Nesse método, 
as diferentes hemoglobinas presentes nas 
hemácias são separadas num gel em função 
do seu peso molecular e carga elétrica. Na 
grande maioria das vezes, o “perfil de 
distribuição” das hemoglobinas encontradas 
permite o diagnostico diferencial entre 
anemia falciforme e as principais variantes 
falcemicas. 
Outros exames capazes de confirmar o 
diagnóstico são a cromatografia líquida de 
alta performance (HPLC) e a análise genética. 
Os testes de afoiçamento e de solubilidade 
da hemoglobina não diferenciam entre AF e 
as variantes falcêmicas (apenas detectam a 
presença de HbS), logo, não são capazes de 
confirmar o diagnóstico, ainda que possam 
ser usados como testes de rastreio. 
Uma vez confirmado o diagnóstico de 
anemia falciforme, deve-se solicitar uma 
bateria de exames específicos visando o 
acompanhamento evolutivo da função dos 
múltiplos “órgãos-alvo” dessa doença 
11. Caracterizar a importância do 
aconselhamento genético em 
doenças familiares e a atuação 
multiprofissional nas doenças 
falciformes. 
RASTREIO 
 Pré-natal 
Nas gestações onde existe risco de HbSS no 
concepto (ex.: HbSS ou traço falcêmico em 
ambos os pais) pode-se realizar o diagnóstico 
pré-natal da doença por meio da biópsia de 
vilo coriônico, coletada entre 8-10 semanas 
 
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de gestação e submetida à análise genética. 
Vale lembrar que, em nosso meio, o aborto de 
fetos HbSS (um tipo de “aborto eugênico”) é 
proibido. 
 Neonatal 
No Brasil, TODOS os recém-nascidos, por lei, 
devem realizar o teste do pezinho (entre 2-30 
dias de vida), a fim de detectar uma série de 
doenças genéticas, incluindo a anemia 
falciforme. Tal conduta se justifica porque a 
adoção precoce de medidas preventivas 
(como o uso diário de penicilina V oral até a 
idade de 5 anos) é capaz de mudar a história 
natural da doença, reduzindo sua 
morbimortalidade. 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO 
Aconselhamento genético, também 
conhecido por mapeamento genético, é um 
processo realizado com o objetivo de 
identificar a probabilidade de ocorrência de 
determinada doença e chances de ser 
transmitida para os familiares. Esse exame 
pode ser feito pelo portador de determinada 
doença genética e por seus familiares e a 
partir da análise das características genéticas 
pode-se definir métodos de prevenção, riscos 
e alternativas de tratamento. 
O aconselhamento genético tem várias 
aplicações, podendo ser utilizado no 
planejamento da gravidez ou no pré-natal, 
para verificar se há alguma chance de 
alteração no feto, e no câncer, com o 
objetivo de avaliar as chances de ocorrer o 
câncer e estabelecer a possível gravidade e 
tratamento. 
A partir dessas intervenções iniciais, o 
paciente e/ou a família deverão ser 
esclarecidos e estimulados a participar do 
processo. Os exames complementares 
necessários para firmar ou descartar uma 
hipótese diagnóstica deverão ser explicados, 
assim como o significado e alcance dos 
resultados. 
Com o diagnóstico definitivo, ou não, o 
paciente e a família começam a ser 
esclarecidos dos recursos terapêuticos ou, 
mais frequentemente, das possibilidades de 
prevenção primária, secundária ou terciária. 
Como em qualquer outro ato médico 
complexo, exige uma abordagem 
multiprofissional e interdisciplinar. Além da 
competência específica que a profissão lhes 
atribui, todos os profissionais envolvidos 
devem ter recebido formação em genética 
médica básica e treinamento nos 
procedimentos e intervenções sob sua 
responsabilidade. Há necessidade de que 
estes profissionais contem com equipe de 
apoio psicossocial.
 
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