SEMIOLOGIA DO ABDOME RESUMO

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Karenn Cruz - Habilidades Clínicas II - 2019
 ABDOME: RESUMO
A. ANATOMIA
LIMITES:
Externamente e anteriormente, o abdome compreende a região delimitada, superiormente, pela 4º costela (ponto mais alto que o diafragma pode chegar), e, inferiormente, pela crista pubiana, pregas inguinais, crista ilíaca e base do sacro e (sínfise púbica)
Externamente e posteriormente, o abdome compreende a região que parte da c8 até a l5.
Internamente, a cavidade abdominal é mais ampla do que os seus limites externos, visto que acompanha, acima, a concavidade das duas cúpulas diafragmáticas, continuando até o assoalho pélvico (precisamente, o músculo levantador do anûs)
Descrevem-se no abdome uma parede anterior, duas laterais e outra posterior. A parede anterior limita-se com as laterais por uma linha vertical ligando a espinha ilíaca anteros-superior à arcada costal de cada lado. A linha axilar posterior assinala o limite das paredes laterais com a posterior.
4º costela
sínfise púbica
DIVISÃO:
Quatro quadrantes da cavidade abdominal (quadrantes superior e inferior, direito e esquerdo) são delimitados por dois planos facilmente demarcados: 
(1) o plano transumbilical, que atravessa o umbigo (e o disco intervertebral [IV] entre as vértebras L III e L IV), divide as metades superior e inferior, e 
(2) o plano mediano vertical, que atravessa o corpo longitudinalmente, define as metades direita e esquerda
LINHAS QUE DIVIDEM EM 9 REGIÕES: linha transumbilical, hemiclavicular e subcostal.
B. EXAME:
PREPARAÇÃO DO PACIENTE
O exame abdominal de gabarito demanda boa iluminação, um paciente bem relaxado e coberto de forma conveniente, bexiga vazia, com exposição do abdome desde a região acima do processo xifoide até a sínfise pubiana. A região inguinal deve ficar visível, enquanto a genitália permanece coberta. Os músculos abdominais devem estar relaxados para melhorar todos os aspectos do exame, mas principalmente a palpação. Solicite ao paciente que mantenha os braços ao lado do corpo
Mantenha o paciente confortável, em decúbito dorsal, com um travesseiro sob a cabeça e, se for preciso, outro debaixo dos joelhos. Passe sua mão na região lombar do paciente para verificar se ele está relaxado e bem acomodado na mesa de exame
C. INSPEÇÃO
Inspecione o abdome, mantendo-se, como sempre, de pé, à direita do leito do paciente e depois a frente dos pés. Fique atento ao peristaltismo ao observar o contorno abdominal. Vale a pena sentar-se ou inclinar-se para diante, para visualizar o abdome tangencialmente.
 
Pele:
Cicatrizes. Descreva ou faça um desenho de sua localização.
Estrias. Estrias prateadas antigas são consideradas normais
Veias dilatadas. Algumas veias de pequeno calibre são normalmente visíveis.
Erupções cutâneas ou equimoses
Icterícia
Umbigo. Observe o contorno e a localização, bem como sinais de inflamação ou protrusão, sugestivos de hérnia ventral.
Contorno do abdome
O abdome mostra-se retificado, arredondado, protuberante ou escafoide (acentuadamente côncavo ou escavado)?
Os flancos estão abaulados ou há alguma protrusão localizada? Examine também as regiões inguinal e femoral.
O abdome se mostra simétrico?
Há órgãos ou massas visíveis? Verifique se há hepatomegalia ou se o baço ultrapassou o gradil costal.
Presença de hérnias? 
Simetria
O contorno é o perfil abdominal, desde a margem costal até o púbis, visto no plano horizontaL Os contornos esperados podem ser descritos como planos, arredondados ou escafóides (Fig. 17-8). Um contorno plano é comum nos adultos bem musculosos e atléticos. O contorno arredondado ou convexo é característico das crianças jovens, porém nos adultos é resultado de gordura subcutânea ou tônus muscular pobre pelo exercício inadequado. O abdome deve ser uniformemente arredondado, com a altura máxima da convexidade no umbigo. O contorno escafóide ou côncavo é visto nos adultos magros.
Simetria
Inspecione a simetria sentado ao lado do paciente, então se mova para uma posição de pé atrás da cabeça do paciente. As áreas colaterais do abdome devem ser simétricas na aparência e no contorno. Procure quaisquer distensões ou protuberâncias.
Distensão simétrica generalizada pode ocorrer como resultado de obesidade, órgãos aumentados
de tamanho e líquido ou gás. A distensão do umbigo até a sínfise pode ser causada por tumor ovariano, gravidez, leiomiomas uterinos ou por uma bexiga distendida.
Peristaltismo. 
Observe o abdome durante alguns minutos, caso suspeite de obstrução intestinal. O peristaltismo pode ser visível em pessoas muito magras.
Pulsações. 
A pulsação aórtica normal é frequentemente visível no epigástrio.
O abdome normal é levemente abaulado e simétrico. Em condições patológicas, pode apresentar-se globoso, proeminente - como na obesidade, ascite e neoplasias - ou retraído, escavado, como nas doenças consuntivas.
D. PALPAÇÃO
PREPARAÇÃO
A palpação do abdome, salvo em casos especiais, deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em travesseiro baixo, com os braços e as pernas estendidos e os músculos abdominais relaxados. A flexão das coxas só deve ser adotada em situações particulares de afecções dolorosas, acompanhadas de contratura muscular. 
A palpação abdominal é a melhor maneira de avaliar o estado da parede abdominal, reconhecer as condições físicas das vísceras abdominais e explorar a sensibilidade abdominal.
A palpação abdominal divide-se em superficial e profunda, e pode ser feita com uma só mão ou com ambas as mãos (palpação bimanual). A mão espalmada será colocada sobre a parede anterior do abdome, com os dedos em ligeira flexão, os quais se movimentam à medida que se aprofunda apalpação. O paciente deverá respirar calmamente, aproveitando-se a fase expiratória, em que se reduz a tensão abdominal, para a palpação profunda.
A palpação superficial inclui o exame das estruturas da parede e, eventualmente, das vísceras em contato com a mesma. Além das alterações próprias da pele e do tecido celular subcutâneo, a palpação superficial destina-se a avaliar a sensibilidade, a temperatura, a espessura e a continuidade da parede abdominal, resistência muscular e alguns órgãos ou massas superficiais. Também serve para tranquilizar e relaxar o paciente.
· Tensão
· Sensibilidade
· Presença de nodulações e herniações
· temperatura
· resistência muscular
· massas superficiais
· espessura e continuidade da parede
Mantendo a mão e o antebraço no plano horizontal, com os dedos juntos e retos sobre a superfície abdominal, não se palpa com a ponta dos dedos, palpe o abdome com movimentos descendentes leves e suaves. Ao deslocar sua mão de uma região para outra, eleve-a um pouco acima da pele. Palpe todos os quadrantes com movimentos suaves e uniformes
Identifique órgãos ou massas superficiais, bem como qualquer região de maior sensibilidade ou resistência à sua mão. Se houver resistência, tente diferenciar a defesa voluntária do espasmo muscular involuntário.
A continuidade da parede abdominal é avaliada deslocando- se a mão por toda a superfície da parede. Desse modo, é possível reconhecer diástases e hérnias. A diástase geralmente encontrada é a dos músculos retos abdominais e consiste na separação desses músculos, ao se criar, na linha mediana, uma brecha por onde os dedos podem aprofundar-se.
Há determinados pontos na parede abdominal que têm a particularidade de se tornar hipersensíveis, quando há comprometimento dos órgãos a eles correspondentes, e que devem ser pesquisados. Os principais pontos dolorosos são o ponto epigástrico, o ponto cístico, o ponto apendicular e os pontos ureterais.
O epigástrico localiza-se na metade da linha xifoumbilical e mostra-se muito sensível na úlcera péptica em atividade.
O cístico situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita, com a borda externa do músculo reto abdominal. A compressão desse ponto desperta dor nos processos inflamatórios da vesícula biliar.
O apendicular localiza-se na união do terço externo, com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca anterossuperiorà cicatriz umbilical. A dor nesse ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação peritoneal.
Os ureterais localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha horizontal, que passa pela cicatriz umbilical, e outra que liga as duas espinhas ilíacas anterossuperiores.
Descrição fisiológica: “A palpação superficial do abdome do paciente “X” apresenta-se sem alteração de temperatura, sem hiperestesia cutânea ou massas palpáveis superficialmente.”
Palpação profunda, investigam-se os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais massas palpáveis. Em condições normais, não se consegue identificar pela palpação o corpo e antro gástricos, o duodeno, a vesícula biliar, o baço, as alças jejunoileais, o cólon ascendente, o cólon descendente, a bexiga e, na mulher, o útero, as trompas e os ovários.
Em condições favoráveis, são palpáveis a borda inferior do fígado, o piloro, o ceco, o cólon transverso e o cólon sigmoide. Dos órgãos retroperitoneais, somente o rim direito tem o seu polo inferior alcançável pela palpação, sobretudo no sexo feminino. Nos pacientes magros, a aorta e a coluna vertebral são facilmente percebidas à palpação. Alterações anatômicas ou patológicas tornam reconhecíveis órgãos antes inacessíveis à palpação, como no caso das esplenomegalias, em que o baço se projeta para fora de sua loja
Mais uma vez usando as superfícies palmares de seus dedos, palpe todos os quatro quadrantes. Verifique se há quaisquer massas e registre sua localização, forma, tamanho, consistência, hipersensibilidade, pulsações e mobilidade com a respiração ou com a mão examinadora. Correlacione os seus achados com as observações colhidas pela percussão
No quadrante superior direito (QSD) do abdome, a consistência amolecida do fígado torna difícil percebê-lo através da parede abdominal. A borda inferior do fígado, a borda hepática, é frequentemente palpável na altura do rebordo costal direito. A vesícula biliar, que fica situada na superfície inferior do fígado, e o duodeno, situado mais profundamente, não são comumente palpáveis. Em um nível mais profundo pode ser percebido o polo inferior do rim direito, especialmente em pessoas magras com a musculatura abdominal relaxada. Movendo a mão medialmente, palpe o gradil costal, que protege o estômago; os pacientes às vezes confundem o processo xifoide, de consistência endurecida, e localizado na linha média, com um tumor. A aorta abdominal geralmente apresenta pulsações visíveis, sendo habitualmente palpável na parte superior do abdome
No quadrante superior esquerdo (QSE) do abdome, o baço situa-se lateral e posteriormente ao estômago, logo acima do rim esquerdo, na linha axilar média esquerda. A sua borda superior repousa contra a cúpula diafragmática. A 9a, a 10a e a 11a costelas protegem a maior parte do baço.
Em uma pequena porcentagem dos adultos, a extremidade (ponta) do baço pode ser palpável abaixo do rebordo costal esquerdo. O pâncreas é impalpável nos indivíduos hígidos.
No quadrante inferior esquerdo (QIE) do abdome, geralmente se pode perceber o firme, estreito e tubular colo sigmoide. Algumas porções do colo ascendente e do colo transverso
também são palpáveis. Na parte inferior da linha média encontram-se a bexiga, o promontório da base do sacro, a borda óssea anterior da primeira vértebra sacral (SI), às vezes confundida com um tumor, e, nas mulheres, o útero e os ovários. É possível palpar a bexiga distendida acima da sínfise pubiana
No quadrante inferior direito (QID) do abdome, localizam-se as alças intestinais e o apêndice, na cauda do ceco, próximo à junção do intestino delgado com o intestino grosso. Estes órgãos não são palpáveis nos indivíduos hígidos
Palpação de órgãos específicos:
1. FÍGADO
O fígado é o maior órgão do organismo. Estende-se do hipocôndrio direito ao esquerdo. Seu limite superior situa-se no 5º espaço intercostal direito; seu lobo direito é recoberto pelo pulmão, pleura e diafragma até a 8ª costela.
Manobra de Lemos – Torres
Coloque a mão esquerda por baixo do paciente, paralela entre a 11a e à 12a costelas e a crista ilíaca, lateral aos musculos paraespinhais, de modo a sustentá-las bem como as partes moles adjacentes. 
Lembre ao paciente que ele pode relaxar,apoiado na sua mão. O fígado do paciente é mais fácil de ser palpado com a mão direita, ao se exercer compressão para cima com a mão esquerda.
Coloque a mão direita no quadrante superior direito do abdome do paciente, paralelo e lateral ao músculo reto do abdome, com as pontas de dedos bem abaixo da borda inferior da macicez hepática (perto do umbigo). Alguns examinadores gostam de apontar os dedos para cima, em direção à cabeça do paciente, enquanto outros preferem uma posição um pouco mais oblíqua, como é mostrado na próxima figura. Uma suave compressão para dentro e para cima é aplicada nos dois casos.
Peça ao paciente que respire fundo. Procure sentir a borda do fígado quando ela desce de encontro às pontas de seus dedos (entra na expiração e sai na inspiração)
Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem delimitada e regular, com superfície lisa. O fígado normal pode ser discretamente doloroso à palpação.
Manobra de Mathiew
A “técnica do gancho” (mão em garra) pode ser útil, especialmente quando os pacientes são obesos. Fique de pé à direita do tórax do paciente, perto da cabeça e coloque as duas mãos, lado a lado, sobre o lado direito do abdome, bem abaixo da borda da macicez hepática (perto do umbigo). Pressione com os dedos para dentro e para cima, em direção ao rebordo costal, vai caminhando até chegar ao rebordo. Peça ao paciente que respire fundo entre na expiração e saia na inspiração. A borda hepática mostrada a seguir é palpável com as polpas digitais das duas mãos.
2. BAÇO
Palpação bimanual do baço
Com a mão esquerda, segura-se o paciente, de modo a apoiar e comprimir para frente a região inferior da caixa torácica e os tecidos moles adjacentes. Com sua mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, faça pressão para dentro, na direção do baço. Inicie a palpação em uma altura suficientemente baixa para permitir a detecção de um possível aumento de baço (com a sua mão direita palpa-se da crista ilíaca esquerda até o rebordo costal esquerdo)
Solicite ao paciente que inspire profundamente. Tente palpar a extremidade ou a borda do baço, descendo de encontro às pontas de seus dedos. Fique atento a qualquer hipersensibilidade, avalie o contorno esplênico e meça a distância entre o ponto mais baixo do baço e o rebordo costal esquerdo.
Palpação do baço na posição de Shuster
A manobra é repetida com o paciente em decúbito lateral direito e as pernas discretamente flexionadas na altura dos quadris e nos joelhos. Nessa posição, a gravidade traz o baço para frente e para a direita, passando a ocupar uma localização palpável. Inicia-se a palpação, com as mãos em garra, da crista ilíaca direita em direção ao rebordo costal esquerdo em encontro ao baço.
3. RINS
Os rins são órgãos de localização posterior, cujos polos posteriores são protegidos pelas costelas. Embora os rins sejam órgãos retroperitoneais e habitualmente não sejam palpáveis, o aprendizado das técnicas de exame ajuda a diferenciar rins aumentados de tamanho de outros órgãos e de massas abdominais.
Solicite ao paciente que respire fundo. No pico da inspiração, aperte sua mão esquerda firme e profundamente no quadrante superior esquerdo, logo abaixo do rebordo costal, e tente “capturar” o rim entre as suas duas mãos. Se o rim for palpável, descreva o seu tamanho, contorno e se há hipersensibilidade.
Manobra de Israel: paciente em decúbito lateral oposto ao lado que vai se palpar, a perna daquele lado ficará em extensão e a outra em flexão sobre a bacia. O medico ficará do lado do rim que vai palpar, e colocará a mão direita para o rim esquerdo e a esquerda para o rim direito no angulo costo-lombar como no processo de G L E N A R D afim de fazer pressão no sentido postero-anterior e trazero rim mais para a superfície. A outra mão permanecerá" na parede anterior do abdômen os dedos penetrando por debaixo das falsas costelas na junção das nona e décima cartilagens
costas. Procura-se palpar o rim em sua descida inspiratoria os membros superiores ficam sobre a cabeça, o rim tenta ser palpado anteroposteriormente com as duas mãos em pinça.
Palpação em posição ortostatica: 
Esta posição é usada com o fim de tornar o rim mais accessivel pela queda que sofre. Doente colocado de pé, diante de um a mesa. A seguir, sem fletir membros inferiores, curva o dorso, deixa cair as mãos espalmadas sobre a mesa, onde se apoia. Pôde também se apoiar sobre o encosto de um a cadeira. Nessa posição a parede abdominal está bastante relaxada. O medico senta-se do lado que vae examinar. A mão direita vai palpar o espaço sub-costal, o hipocondrio e o flanco.
Método de Goelet: Com o paciente em ortostase, flete-se o joelho do lado que deseja-lhe palpar, apoiando-se sobre uma cadeira. A seguir, faz-se um a tração anterior com uma das mãos enquanto a outra é usada na tentativa de palpar o polo inferior do rim.
Pesquisa de punho percussão dolorosa | Sinal de Giordano
O ângulo costovertebral – constituído pela borda inferior da 12a costela e pelos processos transversos das vértebras lombares superiores – define a região onde é realizada a manobra de Giordano.
Para realizar a manobra o profissional faz uma súbita punho-percussão, com a borda ulnar da mão, na região da fossa lombar do paciente ,mais especificamente, na altura da loja renal (flancos). Se a manobra evidenciar sinal de dor aguda, em pontada, no paciente, o sinal de Giordano é positivo, o que indica grande probabilidade doença renal (litíase e pielonegrite aguda).
1. BEXIGA
A bexiga normalmente não pode ser examinada, a menos que esteja distendida e ultrapasse a sínfise pubiana. A cúpula da bexiga distendida tem um aspecto liso e arredondado na palpação.
Em mulheres, a bexiga pode ser palpada entre a parede abdominal anterior e a vagina; em homens, no reto, sob anestesia.
Além de fornecer informações importantes sobre a extensão de tumores vesicais, palpação bimanual permite avaliar a mobilidade do órgão, característica que não pode ser avaliada diretamente por nenhum outro exame, mesmo os de imagem.
Pesquise a existência de dor à palpação e utilize a percussão para identificar macicez e determinar a altura da bexiga em relação à sínfise pubiana. 
O volume vesical tem de ser de 400 a 600 ml para ser detectada macicez à percussão.
1. CECO
O ceco está situado na fossa ilíaca direita, apoiado no assoalho osteomuscular da região, logo acima do ligamento inguinal, e é inteiramente revestido pelo peritônio.
Ela deve começar pela fossa ilíaca direita, local onde se situa o ceco. Na maioria das vezes, consegue-se palpá-lo, principalmente nos indivíduos magros. Em condições normais, o ceco tem consistência ligeiramente elástica e configuração cilíndrica. 
1. CÓLON ASCENDENTE 
Após essa etapa, tenta-se palpar o cólon ascendente, cuja posição anatômica dificulta esta tarefa. Realiza-se a palpação com a manobra em garra.
1. CÓLON ASCENDENTE 
Após essa etapa, tenta-se palpar o cólon ascendente, cuja posição anatômica dificulta esta tarefa, pode-se surpreendê-lo no nível do epigástrio, sob a forma de um cilindro, disposto no sentido transversal do abdome, apresentando consistência macia e às vezes elástica. Em garra
1. CÓLON SIGMÓIDE
O cólon sigmoide, pela sua posição na fossa ilíaca esquerda, é o segmento do intestino grosso que pode ser analisado com mais facilidade, justamente por estar próximo à parede abdominal. Bimanual.
1. AORTA
Comprima firme e profundamente a região superior do abdome, um pouco à esquerda da linha média, e identifique as pulsações aórticas. Em pessoas com mais de 50 anos, procure avaliar a largura da aorta pela compressão profunda da região superior do abdome com uma das mãos de cada lado da aorta, conforme ilustrado. Nessa faixa etária a aorta normal não ultrapassa 3,0 cm de largura (média de 2,5 cm). Essa medida não inclui a espessura da parede abdominal. 
A facilidade de palpar as pulsações aórticas varia muito em função da espessura da parede abdominal e do diâmetro anteroposterior do abdome.
1. VESÍCULA BILIAR
A vesícula biliar normalmente não é acessível à palpação e só se torna palpável em condições patológicas.
Palpe abaixo da margem do fígado na borda lateral do músculo reto abdominal para perceber a vesícula. Uma vesícula saudável não será palpável.
Se você suspeitar de colecistite, peça ao paciente para respirar fundo durante a palpação profunda. 
Sinal de Murphy: Quando a vesícula inflamada entrar em contato com os dedos do examinador, o paciente vai experimentar dor e interromper abruptamente a inspiração.
Sinal de Courvoisier. Vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia maligna, a qual, na maioria das vezes, se localiza na cabeça do pâncreas.
E. PERCUSSÃO
A percussão digital do abdome deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal.
A percussão auxilia a avaliar a quantidade e a distribuição dos gases no abdome, possíveis massas sólidas ou cheias de líquido, as dimensões dos órgãos, a densidade dos órgãos no abdome e detectar a presença de liquido (como na ascite), de ar (como na distensão gástrica).
Deve-se percutir delicadamente os quatro quadrantes do abdome para avaliar a distribuição do timpanismo e da macicez. O timpanismo costuma predominar, em função dos gases existentes no sistema digestório, mas também são típicas regiões esparsas de macicez, em virtude de haver líquido e fezes.
O som timpânico é o predominante porque o ar está presente no estômago e nos intestinos. Um som maciço é ouvido sobre os órgãos e as massas sólidas.
Percussão de órgãos específicos.
1. FÍGADO
A percussão visa determinar os limites superior e inferior do fígado e estabelecer o seu tamanho. Esta manobra é imprescindível para: 
(1) identificar o limite ou borda inferior, precedendo e orientando apalpação; 
(2) determinar a área hepática para biopsia; 
(3) certificar-se do volume hepático.
Comece a percussão hepática na linha hemiclavicular direita. Percuta de leve, seguindo do som claro atimpânico pulmonar para baixo, no sentido da macicez hepática. Afaste cuidadosamente a mama feminina, para que a percussão possa ser iniciada em uma região adequada de som claro atimpânico. A borda superior usualmente começa do quinto ao sétimo espaço intercostal. Uma borda superior abaixo disso pode indicar um deslocamento para baixo ou atrofia hepática.
A área hepática maciça é usualmente ouvida na margem costal ou ligeiramente abaixo dela. Marque a borda com uma caneta marcadora. Urna borda hepática inferior que está mais que 2 a 3 em abaixo da margem costal pode indicar um aumento do órgão ou um rebaixamento do diafragma por causa de enfisema ou de outra doença pulmonar.
Você pode também percutir ao longo da linha medioesternal para estimar a extensão hepática medioesternal. Percuta para cima, partindo do abdome, e para baixo, partindo dos pulmões, marcando as bordas inferior e superior da macicez. A extensão usual na linha medioesternal é de 4 a 8 cm.
2. BAÇO
Percussão da região inferior esquerda da parede torácica anterior, entre o som claro atimpânico do
pulmão acima e o rebordo costal, uma região denominada espaço de Traube. Durante a percussão ao longo dos trajetos sugeridos pelas setas das figuras, é possível perceber a extensão lateral do timpanismo. 
Pesquisa do sinal de percussão esplênica. Percuta o espaço intercostal mais baixo na linha axilar anterior esquerda, conforme mostrado a seguir. O som, nesta região, costuma ser timpânico. Em seguida, peça ao paciente que respire fundo, e torne a percutir. Quando o tamanho do baço for normal, a nota de percussão permanecerá, em geral, timpânica
3. CECO
O ceco geralmente é percutível, principalmente nos casos em que que há distensão gasosa (oclusão intestinal por tumor, alterações na válvula ileocecal, megacólon chagásico). Oruído obtido é timpânico. 
4. CÓLON TRANSVERSO
O cólon transverso, se estiver distendido por gases (megacólon, tumor a montante), pode ser percutido no nível do epigástrio, mas costuma ser confundido com o estômago, sendo impossível, muitas vezes, definir qual dos dois órgãos é responsável pelo ruído obtido na percussão daquela região.
5. CÓLON SIGMÓIDE
O cólon sigmoide é a parte do intestino grosso mais acessível à percussão, por situar-se próximo da parede abdominal.
F. AUSCULTA
A ausculta fornece informações importantes sobre a motilidade intestinal. Coloque o diafragma do estetoscópio suavemente sobre o abdome. Ausculte os sons intestinais e observe sua frequência e características. Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos, que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto. Ocasionalmente são auscultados borborigmos – gorgolejos prolongados de hiperperistaltismo – que correspondem ao familiar “estômago roncando”. Como os sons intestinais são amplamente transmitidos pelo abdome, a ausculta em um único ponto, como o quadrante inferior direito, é, em geral, suficiente.
Ruídos abdominais e de atrito. Se o paciente for hipertenso, deve-se auscultar o epigástrio e os quadrantes superiores do abdome à procura de sopros. Em uma fase posterior do exame, quando o paciente estiver sentado, deve-se auscultar também os ângulos costovertebrais. Sopros epigástricos restritos à sístole são normais.
Devem ser pesquisados sopros sobre a aorta, as artérias ilíacas e as artérias femorais. Ausculte sobre o fígado e o baço à procura de atritos.
ASCITE
A. INSPEÇÃO
Observe a forma do abdômen, principalmente os flancos.
B. MANOBRAS
1. Semicírculo de Skoda.
Com o paciente em decúbito dorsal, o líquido ascístico coleta-se nas partes mais declives, ou seja, flancos e andar inferior do abdômen. Sendo assim, a percussão, feita desde o andar superior, delimitará uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives. A concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica.
2. Macicez Móvel (ascite moderada)
Uma primeira percussão deve ser feita do umbigo até o flanco esquerdo, e do umbigo para o flanco direito com o paciente em decúbito dorsal, para delimitar a área de macicez (flancos) e timpanismo (região central), em seguida com o paciente em decúbito lateral esquerda esquerdo, percute dos flancos até a região umbilical e depois coloca-se o paciente em decúbito lateral direito e percute do flanco até região central. Quando está em decúbito, o líquido ascitico vai se acumular no centro, produzindo um som maciço, enquanto nos flancos ficará timpânico.
3. Manobra de Piparote (ascite grande)
Pesquisa de líquido na cavidade abdominal (pede-se para o paciente (ou outra pessoa) colocar a face ulnar da mão na linha mediana do abdome, percute em um dos lados flancos. Observa-se a transmissão de onda de líquido para o lado oposto –Sinal de Piparote positivo. 
4. Manobra de Saccadée ou do Rechaço
Com as polpas digitais apoiadas sobre a parede abdominal, no hipocôndrio direito e no epigástrio, executam-se ligeiros impulsos de depressão, que afastam a camada líquida,
permitindo sentir o fígado, que se projeta de encontro à mão.
PERITONITE
1. Blumberg (TOP)
O Sinal de Blumberg deve ser pesquisado no ponto de McBurney, localizado no terço médio lateral na linha traçada entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca ântero – superior direita. Com o paciente em decúbito dorsal, e o examinador à direita do mesmo, após identificar o ponto de McBurney. Primeiro palpa-se superficialmente todo o abdômen distraindo o paciente, em seguida deprime-se a parede abdominal, no ponto de McBurney, com os dedos indicador e médio da mão direita com pressão firme e constante, retira-se subitamente os dedos, realizando uma descompressão brusca. Caso o paciente relate hiperestesia ou dor intensa durante a descompressão o sinal é considerado positivo.
2. Sinal do Psoas (apendicite retrocecal)
Com o paciente em decúbito lateral esquerdo faz-se a extensão forçada da coxa direita do paciente, provocando assim, o estiramento do músculo psoas. Quando o paciente relata dor durante a manobra, o Sinal do Psoas é considerado positivo, e sugere processo inflamatório adjacente ao músculo psoas.
3. Sinal do Obturador
Com o paciente em decúbito dorsal, estende-se a perna esquerda e flexiona-se a coxa direita do paciente na altura do quadril, com o joelho fletido, fazendo-se uma rotação interna do quadril. Essa manobra estira o músculo obturador interno. Caso o paciente refira dor no hipogástrio, a pesquisa do sinal é considerada positiva. Sugerindo processo inflamatório adjacente ao músculo obturador.
4. Sinal de Lapinsky
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador pressiona profundamente a fossa ilíaca direita do paciente, elevando a perna direita estendida. Caso o paciente relate dor durante a manobra ou se o paciente responder flexionando a perna para minimizar a dor, o sinal será considerado positivo
5. Sinal de Rovising
Comprime-se o colo descendente fazendo o ar se deslocar em direção ao ceco, que irá distender-se, o que será doloroso se houver inflamação do apendice. A mão executa forte e contínua pressão, movimentando em sentido retrógrado, acompanhando o trajeto dos cólons. O sinal pode ser pesquisado usando-se como técnica os punhos cerrados, pressionando-se inicialmente a fossa ilíaca esquerda, depois flanco esquerdo e por último o epigástrio.
6. SINAL DE DUNPHY: 
Solicite que o paciente tussa e informe se ocorreu dor e em que local
Veja no quadro abaixo os sinais semiológicos e significado clínico.
	Sinal
	Como pesquisar
	Significado
	Blumberg
	Descompressão dolorosa em FID
	Apendicite-Peritonite
	Rovsing
	Dor em FID ao comprimir a FIE
	Apendicite- Peritonite
	Psoas
	Dor ao elevar a coxa direita contra a mão do examinador
	Apendicite- Peritonite
	Obturador
	Dor em FID com a rotação interna da coxa
	Apendicite- Peritonite
	Descompressão brusca dolorosa
	Em qualquer local, exceto FID.
	Peritonite
	Murphy
	Interrupção da respiração por hipersensibilidade à palpação de HD.
	Colecistite
	Courvosier
	Vesícula palpável e às vezes visível.
	Tumor de pâncreas
	Giordano
	Dor à percussão costovertebral, levando a rechaço do paciente para a frente.
	Pielonefrite, mialgia, cálculo renal
	Macicez em flancos
	Percussão do abdome com timpanismo no centro e macicez em flancos.
	Ascite
	Macicez móvel
	Mudança de macicez à percussão do abdome com o paciente em decúbito lateral.
	Ascite
	Piparoti
	Percepção do impulso transmitido do lado oposto do abdome após neutralização com barreira no meio do abdome.
	Ascite
	Kerhr
	Dor em ombro esquerdo
	Rutura esplênica
	Percussão esplênica
	Presença de macicez à percussão entre a linha axilar anterior e média em topografia de baço, durante a inspiração profunda.
	Esplenomegalia
	Cullen
	Equimoses em torno do umbigo.
	Pancreatite necro-hemorrágica
	Grey- Turner
	Equimoses em flancos.
	Pancreatite necro-hemorrágica
	Jobert
	Ausência de macicez hepática
	Úlcera gástrica perfurada.