PCI V - Semana 3

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Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN)
PCI V - A Enfermagem nos Cuidados à
Família Expectante (Departamento de
Enfermagem Materno-Infantil - DEMI)
SEMANA 3
Aula 5 - 01.12.21
➢ Períodos clínicos do parto - o parto
sob o ponto de vista clínico (Prof.
Juliana Fonseca/Diana)
● Assistência ao parto:
- humanizar atendimento
- respeitos aspectos éticos
- valorizar a presença do
acompanhante
Idade gestacional no parto:
→ pré-termo: maior que 22 semanas até
36s 6d
→ a termo: entre 37 e 41s 6d
→ pós-termo: maior que 42 semanas
Período premonitório/pré-parto/prodrômo:
- adaptação do pólo cefálico que se
apresenta no estreito superior
- descida do fundo uterino
- aumento da capacidade
ventilatória materna
- melhora da sensação de plenitude
após alimentação
- compressão do baixo ventre
- dores lombares por estiramento
das articulações
- compressão da parede vesical,
com polaciúria
- transtornos circulatórios, com
aumento das varizes vulvares e
hemorróidas
- contrações de Braxton-Hicks
- perda do tampão mucoso
Tampão mucoso:
Assistência de Enfermagem:
- orientação do período entre a
mulher e acompanhante
- práticas não farmacológicas para o
alívio da dor (banho quente,
massagem e exercícios)
- sinais e sintomas de alerta
Admissão precoce: intervenções
desnecessárias
Admissão: contrações uterinas regulares
e dilatação uterina com 4 cm
Admissão tardia: peregrinação e
sofrimento do binômio mãe e filho
(Conitec, 2016)
● Tipos de Parto
1
EUTÓCICO (Eu/toco = parto verdadeiro):
- início espontâneo, risco habitual
do início ao fim;
- a termo, o recém-nascido (RN)
nasce espontaneamente em
apresentação cefálica de vértice;
- após nascimento, mulher e RN em
boas condições.
DISTÓCICO (Dis/toco):
- distócia de motor;
- apresentação fetal anômala;
- pelve óssea materna inadequada;
- anormalidade dos tecidos pélvicos;
- pode ocorrer uso de fórceps,
vacuum e kiwi.
Qual a característica do trabalho de
parto?
- contrações uterinas rítmicas
- esvaecimento e dilatação
- formação da bolsa das águas
Curva de Friedman, 1950
Curva de Zhang, 2010
Plano da natureza para o parto: final da
gravidez → pródromos → fase latente →
fase ativa → transição → expulsivo →
parto
Hormônios envolvidos: endorfina,
adrenalina, ocitocina, prolactina,
adrenalina
Apagamento do colo e dilatação:
2
Formação da bolsa das águas:
Admissão/internação da parturiente:
Exame físico e obstétrico →
inspeção/palpação; altura do fundo
uterino; evolução da gestação atual;
exames - perda de líquido amniótico (LA);
cálculo da DPP e IG.
Exame clínico → pressão arterial, pulso,
temperatura e respiração; avaliação das
mucosas e mamas (sinal de Hunter e rede
venosa de Haller); presença ou não de
edema; varizes nos membros inferiores.
🚫 Tricotomia (procedimento pré-cirúrgico
que tem como objetivo remover os pêlos
da região) e Enteroclisma (lavagem
intestinal)
✔ Alimentação (alimentos leves para
gestantes de alto risco) e Higiene da
paciente (os banhos de chuveiro com
água morna têm sido utilizados, de forma
empírica, para aliviar a dor do trabalho de
parto)
Palpação obstétrica para determinar a
situação (Manobra de Leopold):
1°. contorno do fundo do útero e parte
fetal que ocupa
2°. dorso e as pequenas partes ou
membros
3°. mobilidade do polo, contorno do fundo
do útero e parte fetal que ocupa
4°. fossas ilíacas em direção ao
hipogástrico
Atividade física:
- estimular deambulação e
movimentação ativa MMS mesmo
com acesso periférico
- orientar mudança de decúbito
- realizar exercício respiratório e
técnica de relaxamento muscular
Atenção: as doulas são acompanhantes
treinadas de parto.
● Exame Obstétrico
Vitalidade fetal: a ausculta pode ser
realizada com estetoscópio monoauricular
chamado Pinard ou Sonar portátil.
Frequência cardíaca fetal: 110 a 160 bpm
Taquicardia: >160 bpm
Bradicardia: <110 bpm
Cardiotocografia (CTG): foi introduzida na
obstetrícia na década de 1960, com o
objetivo de avaliar a FCF e a
contratilidade uterina no momento do
parto. Sua utilização baseia-se no
princípio de que a reatividade
dos batimentos cardíacos é um dos
primeiros parâmetros a se alterar durante
o período de hipóxia.
Toque vaginal:
- dilatação
- apagamento
- apresentação
- altura da apresentação
3
- variedade de posição
- bolsa amniótica
● Primeiro período - dilatação:
Como avaliar a dinâmica uterina?
Registrar as seguintes observações no
primeiro período do trabalho de
parto:
- Frequência das contrações
uterinas de 1 em 1 hora
- Pulso de 1 em 1 hora
- Temperatura e PA de 4 em 4 horas
- Frequência da diurese
- Exame vaginal de 4 em 4 horas ou
se houver alguma preocupação
com o progresso do parto ou em
resposta aos desejos da mulher
(após palpação abdominal e
avaliação de perdas vaginais)
(CONITEC, 2016)
Amniotomia (rompimento mecânico da
bolsa amniótica):
- Reduz duração TP
- Desacelerações precoces FCF
- Alterações plásticas sobre pólo
cefálico
- Aumenta risco de infecção ovular e
puerperal
Amniotomia precoce tem o risco elevado
de prolapso de cordão!
Nomenclatura da rotura:
1. Prematura: antes do TP
2. Precoce: início do TP
3. Oportuna: 6 a 8 cm
4. Tardia: no final do TP
5. Empelicado: Bl (bolsa íntegra)
● Segundo período - expulsivo:
Segurança, ansiedade e medo:
- orientar parturiente sobre suas
condições e as do feto
- reforçar a importância da
participação
- explicar ações e procedimentos
adotados
Integridade física:
- ausculta BCF
- observar o estado geral
- observar perdas via vaginal e
contrações
Conforto:
- posição de livre escolha
- posicionar mesa de parto
- orientar sobre posicionamento das
mãos e leve movimentação para
melhor circulação MMIl
Encorajar a mulher a adotar posições que
ela achar mais confortável, incluindo as
posições de cócoras, lateral ou quatro
apoios; apoiar a realização de puxos
espontâneos em mulheres sem analgesia,
evitando os puxos dirigidos e, caso o puxo
espontâneo seja ineficaz, ou se solicitado
pela mulher, deve-se oferecer outras
estratégias para auxiliar o nascimento,
tais como: suporte, mudança de posição,
esvaziamento da bexiga e encorajamento;
4
adotar técnicas de alívio da dor:
massagem na região sacra, uso do
cavalinho e da bola, banho de chuveiro
morno, deambulação; toque vaginal:
deve-se respeitar o intervalo maior que
possível; a manobra de Kristeller não
deve ser realizada.
Manobra de Ritgen (proteção do períneo):
durante expulsão do pólo cefálico, a mão
direita apoia o períneo ou empurra o
períneo posterior para baixo enquanto se
controla a deflexão da cabeça fetal com a
mão oposta.
WHO, 2018:
Recomendação 16 - O exame vaginal
digital de rotina em intervalos de quatro
horas é recomendado para avaliação da
evolução do trabalho de parto em
mulheres de baixo risco.
Recomendação 21 - Técnicas de
relaxamento, incluindo relaxamento
muscular progressivo, respiração, música,
atenção plena e outras técnicas, são
recomendadas para mulheres grávidas
saudáveis que solicitam alívio da dor
durante o trabalho de parlo, de acordo
com suas preferências - recomendado.
Recomendação 36 - Recomenda-se que
as mulheres sejam incentivadas e
apoiadas a seguir seu próprio desejo de
empurrar durante o segundo estágio do
parto.
Recomendação 38 - Para mulheres na
segunda fase do trabalho de parto,
técnicas para reduzir o trauma perineal e
facilitar parto espontâneo (incluindo
massagem perineal, compressas quentes
e proteção "com as mãos" do períneo)
são recomendados, com base nas
preferências da mulher e nas
opções disponíveis.
- Provas sobre a manobra de Ritgen
(usando uma mão para puxar o
queixo fetal entre o ânus e cóccix,
e a outra mão colocada no
occipital fetal para controlar a
velocidade de nascimento) é muito
incerta; portanto, esta técnica não
é recomendada.
Recomendação 40 - A aplicação de
pressão manual no fundo do útero para
facilitar o parto durante o segundo estágio
não é recomendada.
Episiotomia: considerar o uso de ocitocina
e realização de analgesia regional caso
as contrações forem inadequadas no
início do segundo período; não realizar
episiotomia de rotina duranteo parto
vaginal espontâneo, e quando usada
recomenda-se a médio-lateral originando
na fúrcula vaginal e direcionada para o
lado direito, com um ângulo do eixo
vertical entre 45 e 60 graus.
5
● Terceiro período - dequitação:
É o momento desde o nascimento da
criança até a expulsão da placenta e das
membranas.
Descolamento: retração do músculo
uterino após o parto fetal, e em
consequência de suas contrações. No
ponto em que se iniciou o descolamento,
forma-se o hematoma retroplacentário.
→ Mecanismo de Baudelocque-Schultze:
- 75% dos casos
- inserida no fundo do útero
- não possui sangramento externo
- sangramento retro-placentário
(desce como um guarda-chuva)
- aparece primeiro a face fetal
→ Mecanismo de Baudelocque-Duncan:
- 25% dos casos
- inserida lateralmente no útero
- sangramento externo contínuo
- aparece primeiro a face materna
Descida: as contrações uterinas que não
cessam e a possível ação da gravidade
condicionam a migração da placenta, que
se cumpre de acordo com a modalidade
do descolamento, a locação placentária é
a maior ou menor facilidade com que se
desprendem as membranas. Do corpo
uterino, a placenta passa ao segmento
inferior, que então se distende, percorre a
cérvice e cai na vagina.
Expulsão ou desprendimento: no canal
vaginal, a placenta provoca nova
sensação de puxo, determinando esforços
abdominais semelhantes aos do 2°
6
período do parto, responsáveis pela
expulsão do órgão para o exterior.
→ contato pele a pele; clampeamento
tardio (3 a 5 min)
Conduta ativa:
- uso rotineiro de substâncias
uterotônicas (10U de ocitocina
intramuscular após o
desprendimento da criança, antes
do clampeamento e corte do
cordão)
- clampeamento e secção precoce
do cordão umbilical (não realizar a
secção do cordão antes de 1
minuto após o nascimento)
- tração controlada do cordão após
separação placentária (pinçar o
cordão antes de 5 minutos após o
nascimento para realizar a tração
controlada do cordão como parte
da conduta ativa)
Conduta fisiológica:
- sem uso rotineiro de uterotônicos
- clampeamento do cordão quando
parar de pulsar
- expulsão da placenta por esforço
materno
Examinar a integridade e as faces da
placenta; realizar episiorrafia, se
necessário, das lacerações de 1° grau e
obrigatórias nas de 2° grau e 3° grau;
considerar terceiro período prolongado
após decorridos 30 minutos; manter
observação rigorosa da mulher
observando condição física geral, através
da coloração de pele e mucosas,
respiração e sensação de bem-estar e
perda sanguínea; explicar à mulher, antes
do parto, as opções de conduta no
terceiro período, com os riscos e
benefícios de cada uma; se uma mulher
com baixo risco de hemorragia pós-parto
solicitar conduta expectante
(acompanhamento menos intensivo, o
que pode significar menos exames),
apoiá-la em sua escolha.
Ajudar no desprendimento da placenta:
realizar manobra Jacob-Rubin (rotação
sentido horário, sem tração)
- observar perdas sanguíneas
Inspeção da placenta:
● Traumas Perineais
Em casos de traumas genitais:
Antes de avaliar o trauma genital:
- Explicar à mulher o que será
realizado e o porquê, oferecer
analgesia adequada, assegurar
boa iluminação, posicionar a
mulher de maneira confortável e
com boa exposição das estruturas
genitais;
Na avaliação sistemática do trauma
genital:
- Explicar novamente o que será
realizado e porquê;
7
- Providenciar analgesia local ou
regional efetiva;
- Avaliar visualmente toda a
extensão do trauma, incluindo as
estruturas envolvidas, o ápice da
lesão e o sangramento;
- Na suspeita de qualquer lesão da
musculatura perineal, realizar
exame retal para verificar se
ocorreu algum dano ao esfíncter
anal externo e interno.
→ 0: íntegro, 1: pele e mucosas, 2:
músculos perineais sem esfíncter anal, 3:
músculos perineais com esfíncter anal e
4: músculos perineais com esfíncter anal
externo e interno
Episiorrafia: consiste sutura da
episiotomia (fechamento da incisão) com
fio cirúrgico absorvível pelo organismo.
● Período de Greenberg
Primeira hora após a saída da placenta:
- Alterações quanto ao volume,
forma, situação e consistência
uterina;
- Repouso fisiológico do útero;
- Higiene de genitais externos;
- Observar aspecto e quantidade do
sangramento;
- Observar nível de consciência;
- Estimular o aleitamento materno
na 1ª hora de vida;
- Controlar os SSW.
Exame físico: condições de higiene;
observar mamas (aspecto, volume,
secreção, forma e condições dos
mamilos); consistência da parede
abdominal e sensibilidade dolorosa;
volume da bexiga; útero (altura,
consistência e sensibilidade), vulva,
períneo e região perianal; condições da
episiorrafia; avaliar e registrar condições
MMII.
Indiferença mio uterina: fases de
contração e relaxamento, podendo o útero
se encher de sangue (TP prolongado,
gestação múltipla, macrossomia -bebê
acima de 4 kg, GIG-, polidramnia
-aumento do volume de líquido amniótico-,
anestesia geral).
Contração uterina fixa: útero atinge tônus
elevado e passa a se manter contraído,
formando Globo de Segurança de Pinard.
Mecanismos que controlam a hemostasia:
→ Miotamponamento: vasos antigos do
sítio placentário são comprimidos pela
musculatura uterina, configurando
"ligaduras vivas de Pinard".
→ Trombotamponagem: mecanismos de
coagulação sanguínea, induzidos pela
contração miometrial, produzem
tamponamento das arteríolas e veias
abertas pela dequitação com formação de
trombos intravasculares e coágulos, que
preenchem a cavidade uterina.
Lóquios no puerpério (verificados através
de absorventes):
8
● Em resumo - períodos clínicos do
parto:
1. Dilatação: primeiras modificações
cervicais até a dilatação completa
(10 cm)
2. Expulsivo: o feto é expelido do
útero
3. Dequitação: o útero expele a
placenta e as membranas (após o
nascimento do feto)
4. Período de Greenberg: primeira
hora do puerpério
● Anotações sobre a aula:
Humanizar os atendimentos respeitando
os aspectos éticos e valorizando a
presença do acompanhante, fazendo o
mesmo participar do parto e apoiar a
parturiente. Usar aromaterapia,
musicoterapia, banhos quentes, tudo para
humanizar mais o momento, deixando a
gestante mais confortável e mais
confiante possível.
Útero não-responsivo: não tem
contrações, alteração de colo, nem nada
anormal, ou seja, sem Braxton Hicks*.
*3/4 semanas antes do parto
Dequitação = expulsão da placenta
BI = bolsa íntegra
Tricotomia = depilação
Prodrômo: mais usado (fase 2 - ativação)
A descida do fundo uterino causa ↓
O tampão mucoso forma-se no início da
gestação e sua saída pode ser uma
indicação de que está entrando em
trabalho de parto.
Admissão precoce: pode ocorrer
dependendo da condição da mulher e da
família.
Distocia - a enfermeira não assiste
sozinha esses partos, o bebê está em
posição inadequada e é necessário o uso
de alguns instrumentos.
Contrações sem ser de treinamento -
marcar o intervalo e a duração delas
Formação da bolsa das águas:
protuberância da bolsa para o colo.
Esvaecimento: apaga-se o colo (a
bordinha)
Durante o período de 6h de latência a
mulher pode estar em casa e tranquila
Partos em multíparas são mais rápidos:
Primíparas: até 20h - latente; até 6h -
ativa
Multíparas: até 14h - latente; até 3h - ativa
O toque vaginal é realizado apenas de 4
em 4h, para não ocorrer edemas,
incômodo ou rompimento da bolsa antes
da hora.
Contar os segundos que duram a
contração com a mão espalmada durante
10 min e quantas contrações foram nesse
período. Caso não tenham o mesmo
tempo tem que somar o tempo de
contração e dividir por quantas foram.
Prolapso de cordão pode levar à
cesariana.
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Puxos espontâneos: a mulher faz força
quando se sente confortável e seguindo
sua vontade.
Manobra de Kristeller (força no fundo
uterino) - não é recomendada
Manobra de Ritgen (não deve ser feita -
posição ginecológica)
Placenta - face materna: implantação no
útero; face fetal: onde tem o líquido
amniótico.
Mecanismo de descida (fisiológico):
Schultze: formato de guarda-chuva, sai
pela face fetal primeiro, o cordão e as
veias e depois o sangue.
Duncan: primeirodesce o sangue,
descida basal, aparece primeiro a face
materna (tecido placentário).
Pode causar dor devido às contrações e a
passagem da placenta, há força materna,
a mulher tem 30 min para expulsar a
placenta, caso não ocorra precisa recorrer
ao uso de alguma intervenção.
1 ml = 100 UI (unidade internacional)
Ao palpar o útero após a primeira hora do
parto, ele vai estar bem rígido e em
formato de punho.
➢ Mecanismo do parto - o parto sob
o ponto de vista mecânico (Prof.
Juliana Fonseca/Diana)
● 3 elementos indispensáveis para a
mecânica do parto:
- fatores do parto: bacia, feto e
contração
→ Bacia obstétrica: tamanho e forma
compatíveis com o feto
→ Contrações uterinas: mecanismo que
impulsiona o feto para que ocorra o
nascimento
→ Feto: tamanhos e medidas que se
adaptem a bacia, bem como os
movimentos para nascer
Móvel ou objeto: feto
Motor: contração uterina
Trajeto da bacia obstétrica: trajeto duro e
trajeto mole
● Trajeto Mole:
Canal de parturição: o trajeto, ou canal da
parturição, estende-se do útero à fenda
vulvar. Nele, há três estreitamentos
anulares: o orifício cervical, o diafragma
pélvico (urogenital) e o óstio vaginal
(fenda vulvovaginal).
Músculos do diafragma pélvico:
levantador do ânus e coccígeo. Além
desses, dois outros cobrem as paredes da
pelve verdadeira: o obturador interno e o
piriforme.
Músculos do períneo anterior: superficiais
-transverso superficial, isquiocavernoso e
bulbocavernoso- e profundos -transverso
profundo e esfíncter externo da uretra-.
Músculo do períneo posterior: esfíncter
externo do ânus.
10
● Trajeto Duro:
A bacia (ou pelve) constitui o canal ósseo,
formado pelos dois ilíacos -o sacro e o
cóccix-, com as respectivas articulações
(sínfise púbica, sacroilíacas e
sacrococcígea). Entre o sacro e a quinta
vértebra lombar, é possível acrescentar a
articulação lombossacra, cujo vértice
constitui o promontório. (FEBRASGO,
2019)
Tipos de pelve:
Estudo da anatomia da bacia materna:
O estreito superior é constituído (de trás
para a frente) de saliência do promontório,
borda anterior da asa do sacro,
articulação sacroilíaca, linha inominada,
eminência iliopectínea e borda superior do
corpo do púbis e da sínfise púbica.
O estreito médio começa atrás, no ápice
do sacro, passa pelas apófises
transversas da 5° a vértebra sacra, pela
borda inferior dos pequenos ligamentos
sacro ciáticos, pelas espinhas ciáticas,
pelos arcos tendíneos do elevador do
11
ânus e, finalmente, termina à frente de
seus feixes pubococcígeos, na face
posterior do púbis.
O estreito inferior é composto de borda
inferior dos dois púbis (revestidos pelo
ligamento arcuatum), ramos isquiopúbicos
(ramos descendentes do púbis e
ascendentes do ísquio), tuberosidades
isquiáticas, borda medial ou interna dos
grandes ligamentos sacro ciáticos e
extremidade do cóccix (articulação
sacrococcígea, depois da retropulsão do
cóccix); é, portanto, ósseo e ligamentoso.
Pelve falsa → estreito superior → pelve
verdadeira
→ Diâmetro Bicrista (BC); Diâmetro
Biespinha (BE); Diâmetro Bitrocantérico
(BT); Diâmetro Sacropúbico Externo
(SPE).
Planos da Bacia:
Plano de Hodge:
1. Estreito Superior - nível da borda
superior do pube
2. Maior diâmetro, ainda ES - nível
da borda inferior do pube
3. Estreito Médio - nível das espinhas
ciáticas
4. Estreito Inferior - ponta do cóccix
Plano de DeLee:
Pontos da bacia materna:
12
Principais elementos para saber da bacia:
A. Estreito superior da bacia, visto de
cima;
B. Plano de maiores dimensões da
escavação, visto de baixo;
C. Plano de menores dimensões,
estreito médio, visto de baixo;
D. Estreito inferior, visto de baixo.
● Estática fetal - ovóide fetal:
1. atitude
2. situação
3. apresentação
4. posição
1. Atitude: a relação das diversas partes
do feto entre si.
🔶 Lambdóide - fontanela posterior
🔺Bregmática - fontanela anterior
2. Situação: relação entre os maiores
eixos vertebrais do feto e da mãe.
Longitudinal - 99% dos casos
3. Apresentação: cefálica, pélvica (pode
ser completa ou incompleta) ou córmica.
Durante a gestação, a apresentação se
encontra afastada do estreito superior,
não tendo relação direta com a bacia. No
13
início do trabalho de parto, essa relação
com a pelve materna é manifestada:
- Alta e móvel: apresentação não
está no estreito superior
- Fixa: pelo palpar, não se consegue
mobilizá-la
- Ajustada: se ocupa na área desse
estreito
- Insinuada: transpôs a área do
estreito superior
Seguir a altura da apresentação conforme
o plano de Hodge!
4. Posição: a posição constitui a relação
do dorso fetal com o lado direito ou
esquerdo do materno.
→ Que parte do bebê se apresenta
primeiro (que parte será a primeira a
penetrar na pelve)? R.: Occípito ou sacro
→ Onde estão as costas? R.: Esquerda
ou direita
→ Em que direção está a parto do corpo
com o qual o bebê se apresenta? R.:
Anterior, posterior ou transverso
1. púbis; 2. eminência iliopectínea; 3.
extremidades do diâmetro transverso; 4.
sinostose sacroilíaca; 5. sacro.
● Contrações uterinas - motor:
Até 30 semanas: contrações isoladas,
descoordenadas em pequenas porções
do útero, indolores.
Após 30 semanas: contrações em regiões
maiores do útero mais coordenadas,
indolores e pouco frequentes
(Braxton-Hicks).
14
Pródromos: contrações envolvendo todo
útero, de baixa frequência, eventualmente
dolorosas - TGD.
Parto: contrações ritmadas, frequência de
2 a 5 em 10 minutos, dolorosas.
Pós-parto: contrações ritmadas e
frequentes por algumas horas, que vão se
tornando mais espaçadas nos dias
subsequentes.
A contração se inicia no fundo uterino,
onde é mais intensa e prolongada com
propagação inferior, tendo como dois
marcapassos localizados nos cornos
uterinos.
Fisiologia da contração:
4. 50 mmHg, 5 contrações/10min
3. 40 mmHg, 4 contrações/10min
2. 40 mmHg, 2-3 contrações/10min
1. 30mmHg até 3 contrações/10min
● Mecanismo do parto:
Insinuação:
1. insinuação e flexão
Descida ou progressão:
2. descida
3. rotação interna
Desprendimento:
4. extensão ou desprendimento da
cabeça
5. rotação externa
6. expulsão
1 - Insinuação e Flexão: passagem da
maior circunferência da apresentação
pelo anel do estreito superior. A posição
mais comum na insinuação é a occipito
transversa esquerda (OTE).
- Ocorre por movimentos de
assinclitismo
- Sutura sagital no diâmetro
transverso da pelve (63%)
- Insinuação antes do trabalho de
parto à indício de boa proporção
cefalopélvica - o contrário não é
verdadeiro
Diagnóstico clínico:
- Toque: occipício à espinhas
ciáticas (Plano "O" de DeLee)
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2 - Descida: ocorre desde o início do
trabalho de parto e só termina com a
expulsão do feto. Resulta das forças do
trabalho de parto, sua velocidade
depende da resistência pélvica. O grau da
descida é medido pelo plano de DeLee
ou de Hodge.
Distância da espinha ciática:
- Móvel > -3 cm
- Ajustada ou Fixada: -3,-2 e -1 cm
- Insinuada: 0 cm
- Fortemente insinuada: +1, +2 e +3
cm
- Baixa: +4 e + 5 cm (já aflorando na
vulva)
3 - Rotação interna: ocorre
simultaneamente com a descida fetal.
Visa alinhar a sutura sagital do feto com o
diâmetro ântero-posterior da pelve
materna. A rotação interna começa no
nível das espinhas ciáticas (plano zero de
DeLee), completando-se quando a
cabeça fetal atinge a pelve inferior. A
parturiente geralmente está em alerta, em
excitação, apresentando dor lombar e em
baixo ventre.
4 - Extensão ou desprendimento da
cabeça: o desprendimento acontece por
meio do movimento de deflexão. Nesse
contexto, a passagem da cabeça através
do anel vulvar deve ocorrer pelos
menores diâmetros, sendo o maior
diâmetro o suboccipital. Com o movimento
de deflexão, estando o suboccipital
colocado sob a arcada púbica, liberta-se o
diâmetro suboccipital bregmático, seguido
pelo sub occipitofrontal, suboccipital nasal
e, assim por diante, até o completo
desprendimento.
5 - Rotação externa da cabeça: é o
movimento que a cabeça exteriorizada faz
para voltar à posição anterior a rotação
interna da cabeça. Trata-se de um
movimento espontâneo envolvendo o pólo
cefálico e tambémo tronco.
16
6 - Desprendimento do ovóide córmico: é
o desprendimento do restante do corpo
fetal (tronco e membros).
→ Rotação interna das espáduas: por
tração ou espontaneamente, o acrômio
anterior loca e ultrapassa o subpube, por
elevação espontânea ou artificial o
acrômio posterior vence a resistência
perineal.
● Em resumo:
● Anotações sobre a aula:
Os hormônios relaxam todas as
articulações, a pelve abre devido a esse
relaxamento.
Na posição deitada, a amplitude de 3 cm
do cóccix não ocorre e por isso é uma
posição mais desconfortável. De pé seria
a melhor opção.
Pelas fontanelas e ossos dá para saber a
posição da cabeça do bebê.
TGD - tríplice gradiente descendente
(onda de contração uterina)
Insinuação - o feto está entrando no
estreito superior da bacia da mãe, ocorre
então a flexão de cabeça para diminuir o
seu tamanho e facilitar a passagem
Aula 6 - 02.12.21
➢ Bem-estar fetal e CTG -
cardiotocografia (Prof.
Diana/Vanessa/Juliana F.)
● Avaliação do bem-estar fetal:
O objetivo é diferenciar:
- Fetos bem oxigenados: não
necessitam de intervenções;
17
- Fetos mal oxigenados: necessitam
de intervenções rápidas para evitar
lesão permanente do sistema
nervoso central, especialmente
paralisia cerebral e óbito fetal.
Vitalidade fetal: a manutenção da
frequência cardíaca fetal é regulada pelo
Sistema Nervoso Somático e Sistema
Nervoso Autônomo mediado pelo SNC,
SNP e estímulo dos quimiorreceptores e
barorreceptores. FCF expressa a
oxigenação fetal e é um marcador indireto
da resposta cardíaca e medular às
mudanças no volume sanguíneo,
hipoxemia e acidemia do teto.
→ Sistema nervoso autônomo:
- ativação simpática: hormônios de
stress, taquicardia e adaptação
mais lenta
- ativação parassimpática: nervo
vago, bradicardia e adaptação
mais rápida
→ Motivos para alterações no ritmo
cardíaco fetal: alterações normais na
atividade fetal, alterações no fluxo
sanguíneo da placenta, hipóxia, estímulos
externos, aumentos de temperatura e
medicamentos.
O termo “sofrimento fetal” é inespecífico e
não deve ser empregado rotineiramente
sem a confirmação de que o feto está
acidótico, devendo ser substituído pela
expressão “situação fetal não
tranquilizadora”.
Circulação fetal: o suprimento adequado
de oxigênio e de nutrientes
(especialmente de glicose) e a remoção
de metabólitos através da placenta são
fundamentais para manter a vida
intrauterina.
Posições materna para realizar a
avaliação do bem-estar fetal: priorizar
posições verticalizadas (o decúbito dorsal
deve ser evitado pois interfere na
avaliação, o fluxo sanguíneo acaba
diminuído pela pressão realizada pelo feto
na veia cava).
● Métodos de avaliação do
bem-estar fetal:
→ Ausculta intermitente: avaliação da
frequência cardíaca fetal mais utilizada.
Uso de sonar doppler fetal portátil ou
Estetoscópio de Pinard.
- No trabalho de parto (antes,
durante e após a contração
uterina)
- Tempo de ausculta: 1 min e mín.
30 seg após a contração
O que observar durante a ausculta?
- a frequência cardíaca fetal (FCF)
expressa em batimentos por
minuto (bpm);
- presença de acelerações
(aumento temporário da FF são
sinais de boa oxigenação fetal);
- desacelerações (redução
temporária da FCF);
18
- a variabilidade reflete equilíbrio de
sistema nervoso autônomo fetal e
é percebida como flutuações dos
batimentos dentro da normalidade;
- presença de movimentos fetais.
Intervalo de avaliação:
- Classificadas como risco habitual:
1° período do TP (fase ativa) a
cada 30 min e 2° período do TP
(expulsivo) a cada 15 min.
- Classificadas como alto risco: 1°
período do TP (fase ativa) a cada
15 min e 2° período do TP
(expulsivo) a cada 05 min.
Ausculta intermitente - sinais de alerta
durante a ausculta:
- FF < 110 bpm ou > 160 bpm
- desacelerações (FF < 110 bpm
mantidas)
- ausência de acelerações da FCF
após movimentação fetal ou
contrações
- padrões monótonos de ausculta,
que podem associar-se à
variabilidade comprometida
A variabilidade só pode ser documentada
no traçado cardiotocográfico, embora
possa ser suspeitada durante a ausculta!
→ Cardiotocografia: método de
monitorização eletrônica fetal não invasivo
que permite o registro gráfico de:
- batimentos cardiofetais;
- número de contrações (mas não
sua intensidade);
- movimentos fetais.
Ela pode ser anteparto e intraparto,
convencional ou computadorizada (ambas
externas). É basal e estimulada. Tempo
de realização do exame: mínimo de 20
min.
Pode ser feita a partir de 24 semanas de
gestação (viabilidade fetal); é amplamente
utilizada; possui alta sensibilidade e baixa
especificidade; alta taxa de falso-positivo
para acidose (o método é bom para
confirmar que o feto está bem, porém, na
grande maioria das vezes, quando sugere
que o feto está acidótico, ele não está).
19
Banda cardiográfica: observa-se
acelerações transitórias, linha de base,
variabilidade e desacelerações.
Banda tocográfica: observa-se as
movimentações fetais (MF), contrações
uterinas (CO), intensidade da contração
uterina em mmHg, frequência da
contração uterina e a atividade uterina em
unidades de Montevidéu (UM).
Frequência Cardíaca Basal - Linha de
Base:
→ cada retângulo tem 1 cm e equivale a 1
min; a linha de base é a FCF média em
um espaço de 10 min
A bradicardia pode ocorrer em detrimento
de:
- prolapso de cordão, ruptura
uterina, descolamento prematuro
de placenta, hipotensão materna,
hipotermia, hipoglicemia,
pós-datismo, bradiarritmia fetal,
descida rápida da apresentação,
uso de medicamentos
(beta-bloqueadores, anestesia)
e/ou taquissistolia;
- quando associada à acidose,
geralmente é precedida por outras
alterações, especialmente
variabilidade mínima ou ausente.
A taquicardia isoladamente tem pouco
valor preditivo para acidose, mas pode
estar presente nas fases iniciais da
resposta ao estímulo hipóxico de
instalação não aguda. Pode estar
relacionado à:
- febre (infecção materna e fetal,
analgesia de parto),
prematuridade, movimentação
fetal excessiva, ansiedade
materna, hipertireoidismo, anemia
fetal e uso de medicamentos
(b-adrenérgicos, bloqueadores
parassimpáticos) e de cocaína.
Acelerações: aumento abrupto (menos de
30 segundos) de pelo menos 15 bpm da
linha de base com duração de 15
segundos a 10 minutos; considerada
prolongada se durar entre 2 e 10 minutos.
Em fetos com menos de 32 semanas, a
amplitude pode ser menor (10 bpm com
duração de pelo menos 10 segundos).
Geralmente associadas ao movimento
fetal. As acelerações são sinais de boa
oxigenação fetal (aumento temporário da
FCF):
- ocasionadas pelo movimento fetal
(MF), estimulação ou contração
uterina;
- resposta sadia a estímulo ou
estresse;
- mínimo de 1 em 20 min, se
ausente, realizar estimulação fetal.
20
Variabilidade da FCF: reflete equilíbrio de
sistema nervoso autônomo fetal e é
percebida como flutuações dos
batimentos dentro da normalidade. São
oscilações da linha de base, irregulares
em amplitude e frequência, observadas
em um período de 10 minutos, excluindo
acelerações ou desacelerações.
- ausente: não detectada a olho nu;
- mínima: amplitude menor ou igual
a 5 bpm;
- moderada ou normal: amplitude de
6 a 25 bpm;
- acentuada: amplitude maior que
25 bpm.
Variabilidade = ↑ oscilação - ↓ oscilação;
V: 150 - 130 = 20!
Desacelerações: queda da FCF = > 15
bpm por pelo menos 15 seg.
21
Fatores que dificultam a realização da
Cardiotocografia Fetal:
- polidrâmnio
- MF excessivos
- movimentação materna excessiva
- dorso fetal posterior
- placentação anterior
- obesidade materna
- gemelaridade
- paciente com edema extremo
- paciente totalmente sentada
● Cardiotocografia (CTG)
“Não há dados de que qualquer dos
testes antenatais deva ser aplicado de
rotina em gestações consideradas de
baixo risco”.
O traçado cardiotocográfico deve ser
interpretado de acordo com o quadro
clínico e a fase do trabalho de parto.
Cardiotocografia de rotina na admissão da
parturiente, especialmente nas
parturientes de risco habitual, pode estar
associada a aumento da taxa de
cesariana, sem melhora do resultado
perinatal (Devaneet al., 2017).
Ainda não há evidências robustas que
comprovam existir real benefício no
emprego da cardiotocografia contínua de
rotina, tanto em parturientes de alto como
de baixo risco para hipóxia intrauterina
(Nelson e Rouse, 2016; Mullins e
Brocklehurst, 2017).
Sugere-se monitorização contínua nas
seguintes situações:
- alteração na ausculta intermitente;
- presença de líquido meconial;
- tempo de ruptura prematura de
membrana prolongado (após 24
horas);
- febre intraparto ou corioamnionite;
- sangramento anteparto;
- uso de ocitocina ou analgesia de
parto;
- fase ativa de trabalho de parto
acima de 12 horas ou período
expulsivo acima de 1 hora;
22
- cesariana prévia;
- qualquer doença materna que
possa influir na oxigenação fetal
(diabetes, pré-eclâmpsia,
colestase gravídica, etc);
- gestação pós-termo ou prematura;
- oligoâmnio ou alteração no
Doppler;
- crescimento intrauterino restrito
(tanto precoce como tardio);
- gestação múltipla.
● Ausculta intermitente vs.
Cardiotocografia
Não foram observadas diferenças
significativas entre as técnicas para os
seguintes desfechos:
- pH de sangue do cordão umbilical
< 7,2
- Escore de Apgar < 4 no 5° minuto
- Admissão em unidade de terapia
intensiva neonatal
- Encefalopatia isquêmica hipóxica
- Mortalidade perinatal
- Comprometimento do
neurodesenvolvimento aos 12
meses
- Paralisia cerebral
● Recomendações do Ministério da
Saúde (MS) e da Organização
Mundial de Saúde (OMS)
10.6.10.4 Recomendações em relação à
monitoração fetal em parturientes sob
analgesia regional:
Toda parturiente submetida a início de
analgesia regional ou doses adicionais de
resgate, seja qual for a técnica, deve ser
submetida a ausculta intermitente da FF
de 5 em 5 minutos por no mínimo 30
minutos. Uma vez alterado deve-se
instalar CTG, assim como proceder a
cuidados habituais como decúbito lateral
esquerdo e avaliar a necessidade de
otimização das condições respiratórias e
circulatórias. Caso não ocorra melhora,
seguir diretrizes próprias para manejo de
estado fetal não tranquilizador. Se
ocorrerem anormalidades fetais graves,
não transitórias, considerar outra causa
que não a analgesia regional e seguir
diretrizes próprias para manejo de estado
fetal não tranquilizador.
12.7 Recomendações em relação a
eliminação de mecônio durante o
trabalho de parto:
87. Não se aconselha o uso de sistemas
de gradação e classificação de mecônio
para o manejo da eliminação de mecônio
imediatamente antes ou durante o
trabalho de parto;
88. A monitoração eletrônica contínua da
frequência cardíaca fetal, se disponível,
deve ser utilizada para avaliação do bem-
estar fetal diante da eliminação de
mecônio durante o trabalho de parto;
89. Na ausência de disponibilidade da
monitoração eletrônica contínua da
frequência cardíaca fetal, a ausculta fetal
intermitente, seguindo técnicas
padronizadas, pode ser usada na
monitorização do bem-estar fetal diante
da eliminação de mecônio durante o
trabalho de parto.
● Profilaxia da frequência fetal não
tranquilizadora:
- proporcionar ambiente tranquilo à
parturiente;
- fornecer informações à parturiente;
- avaliação do bem-estar fetal;
- avaliar dinâmica uterina;
- avaliar SSVV maternos e tomar
conduta conforme necessidade;
- atenção a hipovolemia e
hipotensão, a hipoglicemia e os
distúrbios eletrolíticos maternos;
- não romper artificialmente as
membranas ovulares;
- não acelerar o parto que progride
fisiologicamente;
- não induzir o parto eletivamente;
23
- utilizar a menor dose de ocitocina,
quando necessário;
- monitorar partos induzidos e
gestações de alto risco.
● Anotações sobre a aula:
A contração diminui o fluxo
materno-placentário, é suportável para o
feto. Pesquisar sobre como funciona a
circulação fetal!
Durante a contração é normal diminuir a
FCF
Prolapso de cordão: indicação absoluta
de cesariana (emergência obstétrica).
Prolapso de cordão é quando o cordão
umbilical fica à frente do pólo cefálico e
com isso ele acaba sendo comprimido na
descida pela pelve, essa compressão
interrompe o fluxo de nutrientes do cordão
para o feto (risco de óbito fetal). Quando a
bolsa está íntegra não tem perigo de
prolapso, por isso não devemos realizar a
amniotomia.
Taquissistolia é quando está com padrão
acima de 160 bpm por mais de 10 minutos
O melhor momento para fazer o CTG é
quando a gestante está bem alimentada -
baixa glicose faz com que o corpo utilize
os ácidos graxos como fonte de energia, a
lipólise libera acetato no organismo,
liberando corpos cetônicos e podendo
levar a acidose metabólica, que por sua
vez implicará na leitura do CTG.
polidrâmnio: líquido amniótico excessivo
oligoidrâmnio: volume deficiente de
líquido amniótico
O estetoscópio de Pinard acabou caindo
em desuso, hoje em dia usa-se mais o
sonar.
Na ausculta intermitente deve ser feita a
manobra de Leopold para saber de que
lado está o dorso do feto, pois é o melhor
ponto de ausculta e aí sim posicionar o
sonar. Durante a contração uterina é
normal a diminuição dos batimentos, mas
caso diminua sem motivos deve-se causar
preocupação.
A avaliação do risco de gravidez deve ser
feita sempre, pois a gestante pode se
tornar de alto risco até durante o TP.
CTG - anteparto (fora do TP) e intraparto
(durante o TP); computadorizada evita
erros de leitura → maior indicação para
gestantes de alto risco, para as de baixo
risco só se usa caso seja sentido alguma
alteração na ausculta do sonar. O exame
dura em média 20 min, se tiver alteração
pode-se prolongar o tempo de duração do
exame.
FCF - frequência cardíaca fetal: 110 - 160
bpm.
→ buscar espaço que tem menos
oscilações em 10 min
→ cada retângulo = 1 cm = 1 min - contar
10 = 10 min
→ observar a linha que é cruzada mais
vezes
Pega-se o ponto mais alto e o ponto mais
baixo, excluindo acelerações e
desacelerações (amplitudes muito
diferentes) e diminui-se = variabilidade
24
Acelerações e desacelerações: duram
mais de 15s e tem uma amplitude maior
ou menor do que 15 bpm.
Sono fetal: 20 min a 60 min
aproximadamente
➢ Diretrizes de boas práticas do
parto e Partograma (Prof.
Diana/Vanessa/Juliana F.)
● Boas Práticas
No Brasil, anualmente ocorrem cerca de 6
milhões de nascimentos. Cerca de 98%
dos nascimentos ocorrem em hospitais
(públicos ou privados).
Objetivos: qualidade do cuidado e
melhoria dos resultados maternos e
neonatais
- articulação entre os diferentes
pontos de atenção à saúde, entre
unidades de saúde e/ou entre
setores de uma mesma
maternidade;
- garantir práticas clínicas baseadas
nas melhores evidências;
- integralidade;
- informações.
Qualificar a assistência ao parto e
nascimento; trabalho em equipe
multiprofissional e interdisciplinar
(enfermagem, nutrição, medicina,
segurança, psicologia, entre outros) -
modelo colaborativo; foco na mulher;
baseado em evidências científicas.
→ 1996: Boas práticas de atenção ao
parto e ao nascimento - OMS
→ 2005: Lei do Acompanhante
→ 2017: Diretrizes Nacionais de
Assistência ao Parto Normal - MS
→ 2018: Intrapartum care for a positive
childbirth experience
Assistência com enfermeira obstétrica
como cuidadora principal:
- menos uso de analgesia
farmacológica;
- menos episiotomia;
- mais partos vaginais espontâneos;
- mais satisfação relatada pelas
mulheres;
- redução no custo.
● Partograma
- registro do acompanhamento do
trabalho de parto
- isoladamente não define conduta
- início na fase ativa (4 cm - 6 cm)
- toque vaginal a cada 4 horas ou
quando necessário
25
Tecnologias não invasivas de cuidado de
enfermagem obstétrica (TN CEO):
“Técnicas, procedimentos e
conhecimentos utilizados pela enfermeira
durante o processo de cuidar da mulher,
cuja principal característica é ser
não-invasiva permitindo a mulher utilizar
seus instintos e se tornar protagonista no
momento do parto” (Vargens et al., 2017).
Enfermeiras obstétricas utilizam menos
intervenções do que médicos; visa
desmedicalização; TN CEO relacionado a
resultados neonatais favoráveis; RN que
precisam de manobras de ressuscitação
respondem mais rápido quando TN CEO
aplicadosno trabalho de parto comparado
a assistência tradicional; seguro e com
qualidade; desfechos maternos e
neonatais favoráveis.
Contribuir com a fisiologia: preservar a
atividade do cérebro primitivo (Sistema
Límbico e cérebro primitivo - instinto)
Tensão, medo e dor: estresse → estimula
liberação de adrenalina → pode reduzir a
atividade uterina → trabalho de parto
prolongado → maiores chances de
desconforto materno → aumenta chances
de intervenção → risco de FCF não
tranquilizadora → risco de Apgar baixo →
risco de experiência insatisfatória no parto
● A dor no parto:
O que influencia?
- ambiente
- estado emocional
- medo
- tocofobia (medo extremo de parto,
evento mais raro)
- postura profissional
● Tecnologias:
Práticas que fortalecem o cuidado
autônomo, holístico, natural e feminino.
Podem contribuir com a redução do medo
do parto.
Favorecendo a fisiologia: protagonismo da
mulher → liberdade de posição e
movimento → mobilidade + gravidade →
favorável para a escolha de posição
confortável → favorece relação
feto-pélvica → progressão do trabalho de
parto favorecida → menor risco de
distócia → maior chance de experiência
positiva do parto
Reduzir atividade neocortical:
- linguagem;
- luz tenra;
- privacidade;
- proporcionar segurança;
- acompanhante;
- informação.
Ambiente do parto: deve proporcionar
acolhimento e conforto.
Suporte contínuo:
- presença contínua;
- suporte emocional;
- sugestões sobre medidas de
conforto e para a vivência do
parto;
- educação em saúde;
- advoga pelos direitos da mulher
em trabalho de parto;
- não há evidência de dano materno
ou perinatal.
Quem pode proporcionar? Equipe técnica
(enfermeiras, técnica de enfermagem ou
26
médicas), acompanhante (proporcionar
subsídios ao acompanhante) e doulas.
Reduz a duração do TP, probabilidade da
parturiente de receber analgesia e maior
satisfação com a experiência do parto.
Admissão:
→ Admissão oportuna em trabalho de
parto: Fase ativa - dilatação >= 4 cm +
contrações regulares (BRASIL, 2017).
Categoria A: menor necessidade de
ocitocina e peridural; menor duração no
trabalho de parto; menor duração no 2°
estágio do trabalho de parto (expulsivo);
sem efeitos sobre a taxa de cesárea e
desfecho neonatal.
→ Admissão precoce: Pródromos ou fase
latente - dilatação <= 4 cm + contrações
irregulares.
Fator de risco para ansiedade materna,
familiar e profissional; maior risco de
intervenções desnecessárias e
danos dessas.
Manejo adequado da fase latente:
orientação à mulher e seu acompanhante.
Alimentação: em 1946 o obstetra Curtis
L. Mendelson descreveu 66 casos de
aspiração de conteúdo gástrico em
44.016 partos (0,15%), a partir daí
recomendou dieta zero para todas as
parturientes. Um estudo nos EUA entre
1979 e 1990 avaliou óbitos relacionados à
anestesia durante o parto: 1 caso/
1.400.000 nascimento. Conclusão: o
jejum prejudica o binômio (hipoglicemia
materna, aumenta a produção de corpos
cetônicos); se não houver risco iminente
de cesárea, recomenda-se uma dieta
leve, branda ou líquida.
Posições maternas no trabalho de
parto:
Estímulo à deambulação: mulher ativa,
ativa o trabalho de parto, descida e
rotação fetal, diminui a duração do TP em
aproximadamente 1h e também a
necessidade de intervenção no TP.
Verticalização na bola suíça: massagem
perineal, descida e rotação do feto,
relaxamento, alívio da dor, distração,
modificação nas dimensões pélvicas e
auxílio na descida e rotação fetal.
4 apoios: alívio da dor lombar, posições
posteriores persistentes, distócia de
ombro, auxilia a rotação do bebê na
posição occipito posterior (OP), permite
balançar a pelve e movimentos corporais,
permite exames vaginais, alivia a pressão
nas hemorróidas e facilita o
desprendimento das espáduas.
27
Hidroterapia: ↓ secreção de cortisol
(hormônios do estresse) e ↑ secreção de
endorfinas. Alivia tensão e dor, auxilia no
relaxamento e melhora a sensação de
bem-estar e sono.
Mecanismo de alívio da dor: estimulação
cutânea de calor superficial que
associada à intensidade e tempo de
aplicação, produz efeito local, regional e
geral; vasodilatação periférica e
redistribuição do fluxo sanguíneo e
redução da liberação de catecolaminas e
elevação das endorfinas.
Resultados:
- relaxamento muscular, redução da
ansiedade, conforto e
relaxamento, redução da dor e
aumento da satisfação da
parturiente.
Escalda-pés: água morna + ervas ou
óleo essencial + sal grosso.
Rebozo: alongamento, conforto,
massagem e acolhimento. Correção de
posição fetal (posterior e direita
persistentes); ativar trabalho de parto.
Aromaterapia: aroma = cheiro agradável
+ terapia = tratamento. Realizado através
do olfato e da pele. O uso de substâncias
aromáticas de plantas é antigo. Os povos
no Egito, Grécia, Roma, os Celtas e
Mayas já a utilizavam. Seu principal uso
era como afrodisíaco, tratamento de
doenças, para embalsamar cadáveres,
festas e nascimento.
Folhas, cascas de frutos ou troncos (ex:
bergamota, laranja doce, alecrim, hortelã
e canela → melhora da imunidade,
sensação de bem-estar, relacionamento e
proteção.
Flores (ex.: lavanda (flor e folha), gerânio
(flor e folha), ylang ylang, neroli, jasmin)
→ troca, atração, sensualidade,
feminilidade.
Resinas das plantas (ex.: olíbano, breu
branco, mirra) → regeneração,
renascimento, entrega, força.
Banqueta de parto:
Assento ativo/cavalinho: auxilia rotação
e descida do feto, reduz edema de colo,
amplia os diâmetros da pelve, libera o
sacro e o cóccix, descompressão do colo
pelo pólo cefálico durante as contrações,
diminui a sensação dolorosa.
28
Hipnose (hypnobirthing)
Música
Óxido Nitroso (N2O) - gás hilariante ou
gás do riso
Tens: estimula a produção de endorfinas,
bloqueando sinal doloroso enviado pela
medula espinhal durante as contrações.
Não há contraindicação, a mulher controla
a intensidade.
Exercícios respiratórios (inspira/expira,
yoga e meditação): organiza os
pensamentos, reduz sensação dolorosa,
melhora saturação de O2 materna, foco,
concentração, melhora o bem-estar,
diminui a ansiedade, acalma, melhora o
sono e proporciona relaxamento.
Massagem: estimulação sensorial,
melhora o fluxo sanguíneo, oxigenação da
musculatura, reduz a tensão, relaxa a
musculatura, sensação de bem-estar,
melhora o sono. Pode ser realizada pelo
companheiro, familiar, pessoa próxima ou
profissional.
Iluminação: Silva e Shimo, 2017
Influência da iluminação nas expressões
emocionais de parturientes: ensaio clínico
randomizado.
O que fizeram? Identificaram e
compararam as expressões emocionais
das parturientes no período expulsivo sob
iluminação comum e usual e com baixa
luminosidade.
Como estudaram? Ensaio clínico,
controlado e randomizado com 95
parturientes, divididas em dois grupos:
iluminação comum e usual e baixa
luminosidade da sala de parto.
O que identificaram? As diferenças entre
os grupos do estudo quanto à presença
de emoções foram significativas: medo,
nojo e tristeza estavam mais presentes no
grupo de iluminação comum e usual. Já o
grupo de baixa luminosidade apresentou
mais alegria e raiva. Todas as parturientes
terminaram seus partos com emoção e
alegria.
→ Tons quentes: aumenta a energia,
adrenalina, estimulante
→ Tons frios: acalma e tranquiliza
Analgesia farmacológica: analgesia
peridural; bloqueio combinado (raquidiano
peridural); analgesia controlada pela
mulher; analgesia inalatória.
Medicamentos comumente utilizados:
remifentanil. Meperidina não é mais
recomendado devido ao limitado efeito de
alívio da dor e pode ter efeitos colaterais à
mulher (sonolência, náusea e vômito) e
para o bebê (depressão respiratória,
29
sonolência podendo interferir na
amamentação).
Bloqueio combinado raquidiano peridural:
- Injeção de opióide subaracnóide e
passagem de cateter peridural no
mesmo procedimento, de
preferência em uma única punção;
- Em geral início na fase ativa;
- Início rápido da raquidiana com a
extensão e a duração do bloqueio
por intermédio do cateter peridural;
- Adição de pequeno volume de
Bupivacaína melhora a qualidade
do bloqueio;
- Parturiente mantém a motricidadecom alívio da dor no bloqueio
sensitivo.
Toque vaginal: aumenta índice de
infecção principalmente em bolsa rota
(quanto mais toque, maiores as chances
de infecção); em excesso pode causar
edema; relacionado a desconforto e dor;
intervalo mínimo de 4hs; deve ser
autorizado pela mulher; o excesso não
deve ser justificado por motivo de ensino.
Episiotomia: não há evidências
científicas que sustentem a necessidade
dessa prática. Atenção: já é considerada
uma lesão de 2° grau (camada
muscular lesada), NÃO protege assoalho
pélvico, NÃO reduz tempo do 2° período,
NÃO melhora escore de Apgar, OMS
indica taxa de no máximo 10%.
Manobra de Kristeller: pressão do fundo
do útero no período expulsivo, a fim de
promover o desprendimento do feto.
- dor abdominal persistente após o
parto, escoriações abdominais,
fratura de costela, laceração
perineal, ruptura de baço, fígado e
útero, produz hipertonia, altera
contração uterina, repercussões
fetais.
Maior risco de hemorragia materna e não
reduz período expulsivo. Prática não
recomendada.
● Anotações sobre a aula:
Partograma: preencher apenas na fase
ativa, internação mais eficaz feita a partir
de 5 cm de dilatação e o registro do
partograma somente a partir de 4 cm.
Δ dilatação fetal
O apresentação fetal
No parto devemos quebrar a tríade de
tensão, medo e dor.
Aula 7 - 03.12.21
➢ Assistência de Enfermagem ao
neonato na sala de parto (Prof.
Juliana Moraes/Ângela)
● Exame físico do RN:
O cuidado à saúde do RN tem importância
fundamental para a redução da
mortalidade infantil. No período neonatal
(0 a 28 dias), momento de grande
vulnerabilidade, concentram-se riscos
biológicos, ambientais, socioeconómicos e
culturais, havendo a necessidade de
cuidados especiais, com atenção
oportuna, integral e qualificada de
proteção social e de saúde.
30
Diretrizes Gerais para o exame físico do
RN:
- ambiente tranquilo e normotérmico
- equipamentos e materiais
- despir somente área a ser
examinada (evitar perda de calor)
- sequência ordenada (céfalo
caudal)
- inicialmente observa-se o RN e a
posição de flexão para evitar
perturbá-lo
Material para o exame físico do RN:
- mesa;
- régua;
- estetoscópio;
- termômetro;
- balança;
- fita métrica;
- lanterna.
Avaliação das medidas antropométricas
no RN: comprimento
Material: régua de medida ou toesa
1. cabeça na linha média
2. joelhos unidos e pernas totalmente
estendidas
Exame físico geral: pela simples
observação do RN, sem tocá-lo, já se
conseguem diversas informações
importantes, como a presença de
malformações e faces típicas de algumas
síndromes.
Sinais de angústia respiratória como
gemidos inspiratórios ou expiratórios,
batimento de asas nasais, retração de
fúrcula ou torácica (caso a criança esteja
despida), cianose e alteração da
frequência respiratória também podem ser
observados.
A postura do RN, que normalmente é
simétrica e fletida (flexionada).
Examinar na hora do banho, pois evita
expor desnecessariamente o
recém-nascido.
Exame físico inicial:
- Determinar anormalidade
congênita
- Transição bem sucedida da vida
fetal (respiração de ar)
Em que medida a gestação, o trabalho de
parto, o nascimento, analgésico, ou
anestésicos afetaram os neonatos e se
eles apresentam algum sinal de infecção
e doença metabólica.
● Semiotécnica e Semiologia do
Exame Físico com o
recém-nascido:
Corpo do enfermeiro como instrumento de
trabalho: uso dos sentidos, como tato,
olfato, audição e visão.
Exame geral:
- Exame físico junto com a mãe
(orientação e conhecimento do
bebê);
- Procedimentos que exigem que o
recém-nascido esteja tranquilo,
como ausculta dos pulmões,
coração e abdome;
- Neonatos despidos (atentar para
perda de calor);
- Exame físico céfalo caudal (céfalo
podálico);
- Exame físico e neurológico (por
último);
- Fale tranquilo e suavemente;
- Neonato inquieto: uso de dedo
enluvado para estimular a sucção.
Exame físico do recém-nascido:
Céfalo caudal, mas não devemos perder
as oportunidades:
- Criança dormindo: excelente
condição para se aferir as
frequências respiratória e cardíaca
sem interromper seu sono
- Essas avaliações, se obtidas com
o RN chorando, terão seu
significado clínico prejudicado
31
- A palpação do abdome também é
mais bem executada com o RN
dormindo, e torna-se muito difícil,
senão impossível com ele
chorando
- O choro intenso da criança, além
de atrapalhar o exame clínico,
também perturba os pais e o
próprio examinador. É
recomendável que se tente
confortar o RN, interrompendo-se
o exame e procurando-se detectar
as eventuais causas do choro
prolongado
Semiotécnica neonatal:
- inspeção
- palpação
- percussão
- ausculta (exceto no abdome, onde
a ausculta é anterior à palpação)
Aparência geral: antes da avaliação de
cada um dos sistemas corporais, é
importante descrever a postura geral e o
comportamento do recém-nascido.
Sequência a ser seguida na avaliação dos
sinais vitais do recém-nascido:
1. respiração
2. pulso apical (FC)
3. temperatura
Frequência respiratória:
Observe os movimentos abdominais pois
a respiração é basicamente diafragmática.
Conte 1 min (nos recém-nascidos e
lactentes os movimentos são muito
irregulares).
A respiração é abdominal:
- respiração é irregular (devido a
pausa respiratória)
- pausa respiratória → é fisiológico,
cessação dos movimentos
respiratórios por até 20 segundos
- a frequência respiratória média é
de 40 movimentos no RN de termo
e até 60, no prematuro (FR = 30 a
60 irpm)
- desconforto respiratório →
gemência, batimento de asa de
nariz, tiragem intercostal,
movimento de tórax e abdome
A frequência cardíaca varia entre 120 a
160 batimentos por minuto. Deve ser
verificado no pulso apical, localizado no 5°
espaço intercostal à esquerda da linha
hemiclavicular.
Sopro → a presença de sopros cardíacos
é comum nas primeiras 48 horas de vida,
em decorrência do fechamento do ducto
arterial e do forame oval. Se o sopro
persistir por algumas semanas, pode
considerar malformação cardíaca.
32
Fechamento das estruturas circulatórias
fetais:
Forame oval → fechamento funcional na
1° semana após nascimento; fechamento
anatômico 2 semanas após
Ducto arterial → fechamento funcional
15h; fechamento anatômico 3 semanas
Ducto venoso → fechamento anatômico
com 2 semanas
Temperatura:
Local: axilar/frontal
Material: termômetro digital ou
infravermelho (36.5° a 37.6°C)
Avaliação da Pele: a pele do RN é frágil
e delicada. Suas características irão variar
de acordo com a idade gestacional. As
principais características para serem
avaliadas são:
- coloração (rosa-avermelhada)
- integridade
- turgor cutâneo
- textura
Pele: textura e umidade
O RN pré-termo extremo possui pele
muito fina e gelatinosa; o RN a termo têm
pele lisa, brilhante, úmida e fina; o RN
pós-termo ou com insuficiência
placentária possui pele seca, enrugada,
apergaminhada e com descamação
acentuada. Por esse motivo a textura da
pele é um dos parâmetros utilizados
na avaliação da idade gestacional.
Vérnix caseoso:
Descamação de pele (RN pós-termo):
Cor: a pele normal do RN apresenta cor
rosada, mais evidente nas crianças de
pele clara. Crianças filhas de pais negros
podem apresentar pele clara no
nascimento.
→ Pletora (vermelha) é observada em
RNs policitêmicos, hiperoxigenados ou
com hipertermia. A palidez acentuada
pode ser um dado importante para o
diagnóstico de anemia (aguda ou
crônica), vasoconstrição periférica ou
choque; traduz situação grave e deve ser
sempre investigada a causa de seu
aparecimento.
33
→ A cianose, coloração
azulada/arroxeada (cianose central ou
periférica) ao toque em virtude da
vasoconstrição; essa condição costuma
regredir com o aquecimento. Cianose
generalizada: associada a distúrbios
cardiorrespiratórios; Acrocianose: cianose
de extremidades (mãos e pés), está
relacionada com hipotermia.
Milium sebáceo está presente em 40%
dos RNs. Manifesta-se por pequenos
pontos brancos (menor que 1 mm),
localizados na base do nariz, queixo e
fronte, devido à distensão e obstrução das
glândulas sebáceas, decorrentes da ação
do estrógeno materno; desaparecemem
poucas semanas.
Lanugo é a denominação dada aos pêlos
na região do ombro e da escápula,
encontrados de forma mais abundante
nos RNs prematuros; desaparecem em
alguns dias.
Manchas mongólicas: são manchas
azul-acinzentadas localizadas
preferencialmente no dorso e nas regiões
glúteas lombossacra, podendo ser
disseminadas. São mais comuns nas
raças negra e oriental, regridem nos
primeiros 4 anos de idade.
Eritema tóxico: aparece nos primeiros dias
de vida sob a forma de lesões
eritematosas multiformes (pápulas,
máculas e até algumas vesículas),
esparsas ou confluentes. Possui causa
desconhecida e pode ser desencadeado
por estímulos mecânicos de atrito ou
pressão na pele. Regride-se
espontaneamente, muitas vezes em
poucas horas.
Icterícia: coloração amarelada da pele,
das mucosas e até das escleróticas. É
causada pela elevação da dosagem de
bilirrubina sanguínea.
Icterícia fisiológica: comum, representa
50% dos casos, transitória, benigna.
Ocorre devido a limitações do RN em
metabolizar, transportar e eliminar a
bilirrubina. Ocorre cerca de 48h a 72h
após o nascimento.
34
Icterícia patológica: ocorre nas primeiras
24h a 36h após o nascimento. As causas
podem ser infecção, incompatibilidade
sanguínea, obstrução das vias biliares,
asfixia, hipoglicemia e ingestão materna
de salicilatos. É classificada através das
Zonas de Kramer.
Crânio: inspeção e palpação
- formato do crânio
- tamanho do crânio
- couro cabeludo (cortes, equimoses
- uso de fórceps)
Palpação das fontanelas: deve-se estar
atento para o tamanho (medido em
centímetros nas diagonais), a tensão, os
abaulamentos ou as depressões e
pulsações.
A fontanela bregmática, na forma de
losango, formada na confluência dos
ossos frontal e parietal, apresenta-se com
tamanho variável no RN a termo. Quando
abaulada sugere aumento da pressão
intracraniana, como ocorre na meningite,
hidrocefalia, edema cerebral ou
hemorragia intracraniana. Quando
deprimida, associa-se à desidratação.
A lambdóide, entre os ossos parietais e
occipital, geralmente é pequena
(justaposta); palpação das suturas
cranianas.
São comuns as sobreposições das bordas
dos ossos do crânio (cavalgamentos),
especialmente no parto normal, as quais
desaparecem em poucos dias, bem como
as disjunções de suturas, sem qualquer
expressão patológica. As duas fontanelas
(anterior e posterior/lambdóide e
bregmática), ao serem palpadas, devem
estar moles, planas e abertas =
normotensa.
Bossa serossanguínea: edema das partes
moles na área da apresentação, não
respeita o limite dos ossos do crânio, é
depressível e regride nos primeiros dias
pós-parto. Gradualmente se dissipa em
cerca de 3 dias sem tratamento.
Céfalo-hematoma: há rompimento do
vaso subperiostal secundário ao
traumatismo do parto. Sua consistência é
de conteúdo líquido e restringe-se ao
limite do osso, geralmente o parietal.
Surge no 2° ou 3° dia após o nascimento
e desaparece em semanas ou meses.
35
Avaliação da cabeça: quando a
circunferência da cabeça é maior que o
padrão chama-se macrocefalia, quando
menor diz-se microcefalia. O PC é igual
ou excede de 1 a 2 cm do PT. Se for
maior em 4 cm que o tórax, deve-se
avaliar a existência de macrocefalia.
Perímetro Cefálico → o valor médio é de
33 a 37 cm no RN a termo.
Obs: a fontanela posterior fecha-se com 2
meses de vida, já a fontanela anterior
funde-se com 12 a 18 meses.
Pescoço: tamanho, palpação para
detectar massas.
Para mensuração do perímetro cefálico, a
fita métrica deve passar pela
protuberância occipital e pela região mais
proeminente da fronte.
Orelhas: verificar implantação
(malformações).
Olhos:
- distância entre os olhos
- reflexo pupilar
- reflexo vermelho
- hemorragia sub conjuntival e
conjuntivite química
Embora o RN possa ver, a acuidade visual
é limitada a uma distância
aproximadamente de 20 a 30 cm. Não
consegue definir os objetos devido à
imaturidade neuromuscular.
Geralmente o bebê fixa a face dos
pais/família, e fixa o olhar durante a
amamentação (olho no olho). Tem
preferência por formas geométricas, cor
contrastante, de preferência preto e
branco à colorido.
Observar: tamanho, simetria, edema e
forma.
Cor → não fica estabelecida até os 6
meses de vida, podendo ser azul,
acinzentado ou preto.
Estrabismo é comum nos RN (devido a
imaturidade neuromuscular que prejudica
a acomodação visual) = comum até os 6
meses. A acuidade visual é desenvolvida
por completo a partir de 4 meses de
idade.
Posição da fenda palpebral: os olhos
estão em plano paralelo, transversal.
Nariz: o nariz do RN apresenta a base
achatada, ponta arredondada e situa-se
um pouco mais alto a face. Possui
capacidade de identificar odores como o
leite materno ou reage a odores fortes ou
nocivos afastando sua cabeça.
- Olfato: o RN tem olfato pouco
desenvolvido, reconhece o cheiro
36
da mãe e associa-se a conforto,
carinho e saciedade da fome.
- A respiração do RN se dá
obrigatoriamente pelo nariz.
Observar: forma, permeabilidade e a
presença de secreção
serossanguinolenta.
Boca: a cavidade oral pode ser
inspecionada durante o choro, com uma
lanterna. O RN distingue sabores após o
segundo dia de vida.
- Paladar: o RN consegue distinguir
entre o doce e o azedo, preferindo
o doce.
- Palato mole e duro devem estar
íntegros.
- Boca pequena, seus lábios devem
ser rosados, úmidos, íntegros,
apresentar movimentos simétricos
e estar posicionados na linha
média. A cavidade oral também
tem de ser rosada e úmida.
Observar a conformação do palato
(ogival); a presença de fenda palatina; da
fissura labial (lábio leporino); reflexo de
sucção.
Dentes natais → dentes presentes ao
nascimento, geralmente incisivos
inferiores, que surgem no primeiro mês de
vida, são benignos, mas podem estar
associados a defeitos congênitos.
Fenda palatina → não fechamento do
palato, que deixa uma comunicação
parcial ou total entre a cavidade nasal,
boca e faringe.
Lábio leporino → é a fissura labial, que
pode ser unilateral ou bilateral.
Pescoço: o pescoço é curto, dificultando
o exame. A discreta extensão da cabeça
permite sua melhor visualização. Deve-se
palpar a parte mediana do pescoço, a fim
de que sejam detectados o crescimento
anormal da tireóide (bócio) e a presença
de fístulas. Observar a movimentação do
pescoço.
Clavícula: inspeção e palpação.
Tórax:
Observar no toráx: forma, simetria e
mobilidade.
Respiração: tipo, ritmo, amplitude,
frequência, esforço.
No RN a termo o perímetro torácico
(passando pelos mamilos) é cerca de 2
cm menor que o cefálico. O apêndice
xifóide é frequentemente saliente. Os
mamilos e as glândulas mamárias
crescem com a idade gestacional e em
RN a termo medem, à palpação, cerca de
1 cm.
Pode ocorrer hipertrofia bilateral das
glândulas mamárias decorrente de
estímulo estrogênico materno (secreção
lactóide) com saída de leite em ambos os
sexos. Deve-se evitar a expressão das
glândulas hipertrofiadas, devido a risco
de contaminação e ao desenvolvimento
de mastite, que é uma condição grave.
37
Aparelho respiratório: é importante que
o exame do sistema cardiorrespiratório se
faça com o RN calmo, já que o choro
costuma alterar os parâmetros, que
devem ser medidos em repouso. A
respiração do RN é do tipo
costoabdominal. São comuns as
variações de frequência e ritmo
respiratório, observando-se pausas
respiratórias curtas (cerca de cinco
segundos) nos RNs prematuros.
Configura-se apnéia quando o tempo de
parada respiratória é maior que 20
segundos ou menor, mas associada à
cianose ou à bradicardia. A frequência
respiratória média é de 40 a 60 incursões
por minuto (contada em 1 minuto):
- taquipneia: acima de 60 irpm
- bradipneia: abaixo de 40 irpm
A inspeção, palpação, a percussão e a
ausculta devem ser feitas em toda a área
de extensão do parênquima pulmonar.
- Linfonodos supraclaviculares;
Tumorações nas mamas: dor,
calor, tumorações, coloração;
Expansibilidade frêmito
toracovocal; Frêmito cardíaco;
Pontos dolorosos e Pesquisa de
sensibilidade
A percussão deve revelar o som claro
pulmonar característico, exceto na área
de projeção do fígado, onde o som pode
sersubmaciço ou maciço. Se por um lado
a ausculta do murmúrio vesicular pode ser
facilitada pela pequena espessura da
parede torácica, por outro a respiração
superficial pode dificultá-la. Estertores
finos ou crepitantes são comuns logo
após o nascimento, assim como roncos
de transmissão, decorrentes de obstrução
nasal. Assimetrias detectadas à inspeção,
à palpação, à percussão ou à ausculta
são importantes indicadores de
anormalidades, devendo ser
investigadas.
Aparelho cardíaco: a frequência
cardíaca varia, em média, de 120 a 140
bpm.
Sistema cardiorrespiratório: em
recém-nascidos aquecidos não deve
haver gemência, nem batimento de asa
de nariz. Durante o choro, especialmente
em recém nascidos prematuros, pode
ocorrer retração torácica leve; se não
forem acompanhadas de gemência, tais
retrações são consideradas normais.
Estertores, bulhas cardíacas, murmúrios
respiratórios reduzidos ou assimetria de
tórax podem determinar doença oculta
que é confirmada por radiografia
(pneumotórax, pneumomediastino).
Abdome: durante a inspeção, o abdome
do RN apresenta-se semigloboso, com
perímetro abdominal cerca de 2 a 3 cm
menor que o cefálico. O fígado é palpável
normalmente entre 2 e 3 cm de rebordo
costal direito. Uma ponta de baço (1 cm)
pode ser palpável no rebordo costal
esquerdo na primeira semana.
Devem-se, ainda, inspecionar as
condições do coto umbilical. Inicialmente
gelatinoso, ele seca progressivamente,
mumificando-se perto do 30° ou 40° dia
de vida, e costuma desprender-se do
corpo em torno do 60° ao 150° dia.
Habitualmente o cordão umbilical
apresenta duas artérias e uma veia. É
importante pesquisar a presença de
secreções na base do coto umbilical ou
de eritema da pele ao redor da
implantação umbilical. A higiene da região
38
umbilical com álcool a 70% é um
importante fator de proteção contra a
infecção. Imediatamente após a limpeza
podem-se observar hiperemia transitória
da pele, o que não apresenta risco para o
RN.
Percussão: com a percussão abdominal
(e torácica) podem-se determinar o
tamanho do fígado acompanhando o som
submaciço. Caracteristicamente,
encontra-se som timpânico no resto do
abdome. Eventualmente, consegue-se
delimitar o tamanho do baço,
especialmente quando aumentado.
Palpação:
- começar com movimentos
delicados dos quadrantes
inferiores para os superiores, para
encontrar a borda do fígado
- consistência amolecida sobre o
intestino em relação a outros
órgãos com consistência mais
firme
- o fígado neonatal normalmente
estende-se por 2,0-2,5 cm abaixo
da margem costal
- o baço em geral é impalpável
- após palpação delicada, pode-se
realizar palpação profunda (atentar
para presença de alimento no
estômago/intestino)
Gastrosquise:
Onfalocele:
Genitália:
Genitália masculina:
- A palpação da bolsa escrotal
permite verificar a presença ou
ausência dos testículos
(criptorquia), que podem
encontrar-se também nos canais
inguinais.
- Escroto avaliado quanto: tamanho,
simetria, cor, rugosidade e
localização dos testículos.
- Ao nascimento o escroto é
relativamente grande.
- Coloração rosado em RN de raça
branca e coloração
castanho-escuro em RN de raça
negra.
- A fimose é fisiológica ao
nascimento.
- As aderências entre as camadas
epiteliais do prepúcio e da glande
habitualmente desfazem-se
espontaneamente na idade
pré-escolar.
- Deve-se observar a localização do
meato urinário que deve ser
central na glande. Anormal quando
localizado ventral (hipospádia) ou
dorsal (epispádia).
39
Genitália feminina: os pequenos lábios e
clitóris estão proeminentes no RN. Os
grandes lábios normalmente são grandes
e cobrem os pequenos lábios.
Secreção vaginal → pode aparecer nos
primeiros dias uma secreção
esbranquiçada causada pelos hormônios
maternos (leucorréia) mais ou menos
abundante. Essa secreção pode
apresentar secreção sanguinolenta,
sendo denominada de pseudo
menstruação, ocorre devido a queda dos
estrógenos maternos na circulação
sanguínea da menina, provocando
descamação do endométrio.
Eliminações urinárias:
Diurese: a primeira micção do RN deve
ocorrer em até 48 horas após o
nascimento. Geralmente a primeira
micção ocorre dentro da sala de parto.
Registrar frequência e características
(padrão: 6 a 8 fraldas por dia).
Ânus:
Examinar o ânus quanto:
- localização, presença de fístula ou
fissura anal ou prolapso retal
- não é necessária a aferição de
temperatura retal como medida de
avaliação da permeabilidade retal,
podendo ser avaliada por meio da
observação de sinais clínicos,
como a saída do mecônio
- na ausência de eliminação de
mecônio poderá ser observada
distensão abdominal
- a presença do orificio anal não
indica que haja permeabilidade
Anomalia anorretal → investigar a saída
de mecônio pela vagina ou meato
urinário.
Eliminações intestinais: registrar
coloração, consistência, aspecto, odor e
frequência.
Mecônio → são as primeiras fezes do RN.
Compostas de líquido amniótico,
secreções intestinais e restos celulares.
A primeira eliminação de mecônio pode
ocorrer em até 48 horas de vida.
Mãos → número de pregas em palma da
mão, prega palmar única (prega simiesca)
è sugestivo de síndrome de Down.
Pés → observar coloração, temperatura,
perfusão e presença de edema. Uma
moderada adução da parte anterior do pé,
de fácil redução, deve ser diferenciada do
pé torto congênito, onde a redução não
ocorre.
Dedos da mão (quirodáctilos) e dos pés
(pododáctilos) → os dedos devem ser
examinados em busca de sindactilia
(fusão anormal dos dedos) e polidactilia
(dedos supranumerários), agenesia e
malformações ungueais.
Manobra de Ortolani → o bom estado das
articulações coxofemorais deve ser
pesquisado sistematicamente pela
abdução das coxas, tendo as pernas
fletidas.
40
Coluna Vertebral: inspeção e palpação
A coluna será examinada, especialmente
na área sacrolombar, percorrendo com os
dedos a linha média em busca de
deformidades vertebrais como espinha
bífida, mielomeningocele, entre outros.
Avaliação Neurológica: quando se inicia
o exame físico geral do RN, inicia-se,
simultaneamente, a avaliação
neurológica, pois postura, movimentação
espontânea, resposta a manuseio e choro
são parâmetros importantes dessa
avaliação. Durante o exame, deve-se
atentar para o estado de alerta da criança,
que reflete a integridade de vários níveis
do sistema nervoso central. Como o
exame sofre grande influência do estado
de sono/vigília, é importante aguardar a
criança despertar para uma adequada
avaliação. O tônus em flexão é
relacionado à idade gestacional. RNs a
termo apresentam-se com hipertonia em
flexão dos membros, com postura
semelhante à fetal. Conseguem inclusive
manter a cabeça no mesmo nível do
corpo por alguns segundos quando
levantados pelos braços. Movimentam-se
ativamente ao serem manipulados.
- A avaliação do estado neurológico
é uma parte crítica do exame físico
do recém-nascido.
- Grande parte do exame
neurológico ocorre durante a
avaliação dos sistemas corporais,
como desencadeando reflexos
localizados e observando postura,
tônus muscular, controle da
cabeça e movimento.
Avaliação dos reflexos:
→ Sucção: a sucção reflexa manifesta-se
quando os lábios da criança são tocados
por algum objeto, desencadeando-se
movimentos de sucção dos lábios e da
língua. Somem após 32 a 34 semanas de
gestação, é que o bebê desenvolve
sincronia entre respiração, sucção e
deglutição, tornando a alimentação por via
oral difícil em RN pré-termo.
→ Voracidade: o reflexo da voracidade ou
de procura manifesta-se quando é tocada
a bochecha perto da boca, fazendo com
que a criança desloque a face e a boca
para o lado do estímulo. Este reflexo não
deve ser procurado logo após a
amamentação, pois a resposta ao
estímulo pode ser débil ou não ocorrer.
Está presente no bebê até os 3 meses
de idade.
→ Preensão: palmo plantar; se obtém
com leve pressão do dedo do examinador
na palma das mãos da criança e abaixo
dos dedos do pé.
→ Marcha: a marcha reflexa e o apoio
plantar podem ser pesquisados
segurando-se a criança pelas axilas em
posição ortostática. Ao contato das
plantas do pé com a superfície,a criança
estende as pernas até então fletidas. Se a
criança for inclinada para a frente, inicia a
marcha reflexa.
→ Babinski: o reflexo de Babinski em
extensão é obtido fazendo-se estímulo
contínuo da planta do pé a partir do
calcâneo no sentido dos artelhos. Os
dedos adquirem postura em extensão.
→ Moro: é desencadeado por algum
estímulo brusco como bater palmas,
estirar bruscamente o lençol onde a
criança está deitada ou soltar os braços
semi esticados quando se faz a avaliação
da preensão palmar. O reflexo consiste
em uma resposta de extensão-abdução
dos membros superiores (eventualmente
dos inferiores), ou seja, na primeira fase
os braços ficam estendidos e abertos,
41
com abertura dos dedos da mão, e em
seguida de flexão-adução dos braços,
com retorno à posição original. Tem início
a partir de 28 semanas de gestação e
costuma desaparecer por volta dos 6
meses de idade.
Segundo período: fase de adaptação
(primeiras 10 a 12h de vida)
- o bebê deve ser pouco manipulado
- bservação: diurese, mecônio,
salivação abundante, regurgitação,
modo de sugar e deglutir
Terceiro período: fase de equilíbrio
homeostático (>12h de vida)
- momento ideal para exame físico
minucioso
Peso:
Material: balança de mesa digital, papel
toalha e cueiro.
- A medida do peso corporal logo
após o nascimento é ideal porque
ocorre perda de peso bem
rapidamente.
- Em geral, o neonato perde cerca
de 10% do peso de nascimento
em torno de 3 a 4 dias de idade,
em consequência da perda de
líquido extracelular e mecônio, e
da limitada ingestão de alimento,
especialmente nos
recém-nascidos amamentados ao
seio materno.
- O peso ao nascimento geralmente
é readquirido no 10° até o 14° dia
de vida. A maioria dos RNs pesa
2,7 kg a 4,0 kg, sendo o peso
médio de 3,4 kg.
● Anotações sobre a aula:
O sopro normalmente é fisiológico pela
persistência do canal arterial que ainda
não fechou.
Gastrosquise e Onfalocele não são contra
indicação para parto vaginal.
42