COLETA DE DADOS - ANAMNESE

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COLETA DE 
DADOS: anamnese 
 
É a entrevista com o paciente que tem como objetivo colher 
informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma 
relação de confiança e apoio e fornecer informações e 
orientações. 
Reúne informações que podem direcionar o enfermeiro 
sobre o que investigar no exame físico e complementa os 
dados obtidos no mesmo, auxiliando na elaboração do 
diagnóstico de enfermagem. 
 
TIPOS DE DADOS 
• Objetivos - dado que conseguimos mensurar. Ex.: valor 
da pressão arterial 
• Subjetivos - dado que não conseguimos mensurar. Ex.: 
dores, insônia. 
• Diretos - é quando o paciente fala diretamente com o 
enfermeiro, ou seja, as informações são obtidas por meio 
do próprio paciente. 
• Indiretos - é quando coleta informações por meio de 
outra fonte que não seja o próprio paciente. 
• Atuais - queixa principal do paciente, o que ele está 
sentindo agora, no momento. 
• Históricos - é por meio desses dados que são fornecidas 
informações que ajudem a entender a raiz de um 
problema, como quando analisa doenças hereditárias de 
uma família, promovendo a prevenção a saúde do 
indivíduo que ainda não apresentou o mesmo. 
 
instrumento de coleta de dados 
1) Anamnese/Entrevista/Histórico: caracteriza-se por ser a 
parte da avaliação clínica em que o enfermeiro levanta 
dados pertinentes ao estado do paciente permitindo a 
identificação do problema. 
2) Por meio dessa coleta de dados, o enfermeiro faz uma 
interpretação dos mesmos para elaborar um diagnóstico de 
enfermagem. 
3) Entrevista compreensiva: 
- Saber ouvir e entender 
- Saber explorar os dados 
- Estabelecer comunicação 
- Ser receptivo 
- Demonstrar conhecimento 
- Demonstrar interesse 
 
Pontos relevantes que devem 
ser observados para uma maior 
eficiência: 
- O paciente deve estar confortável, deve-se permitir que 
ele se expresse plenamente; 
- Usar uma linguagem compatível com o nível cultural do 
paciente e estar atento para a comunicação não verbal. 
- O enfermeiro precisa ter consciência de que não poderá 
impor seus valores, ou seja, não deverá julgar os atos e as 
informações fornecidas pelo paciente a partir de seus 
próprios valores. 
- Evitar conclusões precipitadas que acabem abreviando o 
raciocínio do paciente. 
- Evite interromper o paciente durante suas colocações. 
- Dar respostas claras e adequadas à compreensão e às 
perguntas do paciente. 
 
objetivos da anamnese 
- Saber como o paciente está: condições físicas e psíquicas 
- Situar como o paciente é, suas características gerais e 
seus hábitos 
- Conhecer como o paciente percebe o processo saúde-
doença; crenças e valores 
- Identificar as demandas de cuidado: percebidas pelo 
paciente e pelo enfermeiro 
- Identificar sinais e sintomas de alterações fisiológicos, 
emocionais, mentais, espirituais e sociais 
 
fases da entrevista 
1) Introdução: 
- O enfermeiro deve se apresentar; 
- Chamar o paciente pelo primeiro nome, procedido de 
senhor(a) ou seu/dona; 
- Evitar o uso de apelidos ou títulos, como vozinho(a) ou 
tio(a); 
- Usar o nome social (como a pessoa gosta de ser chamada). 
 
2) Corpo da entrevista: 
- Tem como intenção compreender o ser humano que está 
diante de nós 
A anamnese deve abranger os seguintes aspectos: 
• Dados de identificação (DI) - nome, sexo, idade, raça, 
estado civil, nível de escolaridade, profissão, 
naturalidade. 
Exemplo: M.P.H (iniciais do nome), anos, branca, casada, 
natural, secretária aposentada. 
• Queixa principal (QP) - motivo ou problema que fez o 
paciente procurar o serviço de saúde. 
Quando a queixa é dor: 
- Deve-se determinar suas características 
- Localização 
- Duração 
- Intensidade (exemplo: indicar o grau em uma escala de 0 
a 10) 
- Evolução da dor 
- Fatores agravantes, atenuantes e fenômenos associados 
A observação de alguns sinais emitidos pelo paciente 
também é importante na determinação e avaliação da dor, 
tendo em vista isso, analisa-se as respostas fisiológicas, 
 
como os sinais vitais, respiração, náuseas. Há também, as 
respostas comportamentais, como a postura do paciente, 
além das respostas efetivas que pode ser evidenciada por 
uma ansiedade ou depressão daquele paciente. 
• Histórico da doença atual (HDA) - relato claro e em 
ordem cronológica dos problemas que levaram o 
paciente a procurar auxílio. 
- O paciente informa, o profissional organiza 
- Deve constar o modo como os problemas do paciente 
começaram, como se desenvolveram, os sintomas que 
apareceram e os tratamentos feitos. 
- Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a 
descrição de: localização, qualidade, intensidade, inicio, 
duração e frequência, situações que aparecem, se agravem 
ou se atenuam, sintomas associados. 
Exemplo: "dor cervical com início há 2 meses, inicio lento e 
progressivo, de leve a moderada intensidade, sem fator 
desencadeante, apresenta alivio com analgésicos" 
• História patológica pregressa (HPP) - acontecimentos 
prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento 
da moléstia atual e para o profissional ter uma visão 
global de seu paciente. 
• História família (HF) - estado de saúde ou causas da 
morte de avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que 
tinham quando faleceram. Essa pesquisa de doenças 
congênitas, hereditárias e contagiosas auxiliam no 
tratamento e prevenção. 
• História pessoas (HP) - antecedentes mórbidos, alergias 
ou se desconhece alergias), medicações em uso, vícios, 
hábitos (nutrição, hidratação, sono/repouso, higiene e 
eliminações, religião). 
Exemplo: tabagismo - 30 anos / maço, nega consumo de 
bebida alcoólica e drogadição. 
• Dados socio-econômicos (DSE) ou história pessoal, 
familiar e social (HPFS): pesquisar problemas pessoais, 
financeiros, familiares e no trabalho. 
- É um aspecto opcional 
• Revisão de sistemas (RS): consiste na realização de 
- Sintomas gerais e constitucionais: pele, cabeça, olhos, 
genitais, ouvidos, nariz e seios paranasais, pescoço, mamas 
(mulher), sist. respiratório, sistema cardíaco, problemas 
endócrinos. 
Exemplo: quando o paciente relata que está tendo bastante 
apetite, entretanto, percebe-se a perca de peso. Pode-se 
relatar aspectos como, cabelos mais secos ou oleosos, a 
pele, como ela está se apresentando. 
 
3) Fechamento: fazer um breve resumo dos aspectos 
significativos para validar 
- Feedback (ter o retorno) 
- Estabelecer metas conjuntas a respeito do planejamento 
de enfermagem 
Ex.: “Tenho apenas mais duas ou três questões, enquanto 
isso o senhor também pode ir pensando naquilo que 
gostaria de acrescentar quanto aquilo que conversamos.” 
 
fatores que podem interferir 
na coleta de dados 
- Comunicação verbal: O processo de interação vai muito 
além e exige escuta, compartilhamento de significados, 
reação no outro, enfim, é uma competência interpessoal 
capaz de decodificar todas as formas de expressão 
humana. Ou seja, as informações que estou fornecendo 
estão sendo entendidas pelo paciente? Isso é um dos 
pontos mais importantes, para caso não esteja, tudo que 
foi construído até o momento será desperdiçado se o 
paciente não irá executar o que foi pedido para o 
tratamento. 
 
COMUNICAR É DIFERENTE DE INFORMAR. 
 
- Ambiente interno: o paciente precisa estar disponível, 
emocional e fisicamente, para que a entrevista ocorra. 
- Ambiente externo: é fundamental ter um local que 
favoreça a privacidade que o momento reque 
(temperatura, iluminação, barulhos, odores) 
 
instrumentos do cuidado 
humanizado de enfermagem 
- Emociona 
- Criatividade 
- Toque 
- Bom senso 
- Liderança 
- Corpo