RESUMO - Anamnese - ID, QP, HPMA

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DATA: 11/03/2021 Juliana Oliveira – T. IV-B 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Anamnese 
“O tratamento de uma doença pode ser inteiramente impessoal; o manejo de um paciente é obrigatoriamente 
pessoal” (F. Péabody). 
• A sociedade distingue o médico com o privilégio de acessos aos anseios mais íntimos seus semelhantes. 
• Assim, se espera do estudante de medicina a conscientização de suas funções como técnico de saúde, 
confortador, hábil, conhecedor da natureza humana e amiga. 
• Conhecimento técnico para diagnóstico e terapêutica x Abordagem ao paciente durante período de 
investigação e tratamento. 
▪ Dar um sentido humanístico ao exercício de suas habilidades técnicas 
▪ Paciente em cuidados paliativos 
 
“A clínica é soberana. “ 
 
 Função do médico: Identificar o estado de saúde do paciente, sua intensidade e reversibilidade, bem como 
elaborar planos de tratamento para essa disfunção. 
 Método clínico: Anamnese + Exame clínico 
Conhecimento sólido no nível pessoal: Tratar doente e não a doença, facilita a coelheira de dados (sinais 
e sintomas) 
 
ANAMNESE: ID, QP, HPMA 
Objetivos de aprendizagem 
 
 Compreender a importância da anamnese e estar 
apto para realização dos primeiros passos da 
anamnese, qual seja: 
ID - Identificação 
QP Queixa principal 
HPMA História pregressa da moléstia atual 
(História da doença atual) 
Bibliografia 
 PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo 
Lemos. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. 
Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#
/books/9788527734998/cfi/6/64!/4/90/
2@0:100 
 
 
 
Aula 04 – Prof. Beatriz Blasio 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527734998/cfi/6/64!/4/90/2@0:100
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 objetivo da anamnese 
➢ Obter a narrativa dos dados referntes ao estado de saúde do paciente. 
 
 ANA = TRAZER DE NOVO 
 MNESIS = MÉMORIA 
 
➢ Em essência, a anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos é a palavra 
falada. 
 distância 
enorme, basicamente porque o diálogo entre o médico e o paciente tem objetivo e finalidade 
preestabelecidos, ou seja, a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou 
indiretamente relacionados com uma situação anormal da vida do paciente. 
 
• Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente 
• Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos que influenciam o processo 
saúde-doença de cada paciente 
• Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o(s) problema(s) de saúde do 
paciente 
• Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde 
• Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e 
ambientais que influenciam seu processo saúde-doença 
• Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais 
• Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema corporal. 
 
 
 
 
 
 
• Coleta de dados básicos subjetivos 
▪ Relato livre 
▪ Anamnese dirigida 
▪ Mista 
 
• Coleta de dados objetivos: 
▪ Exame Físico 
 
• Exames complementares: Coleta de 
dados básicos direcionado de acordo 
com as etapas anteriores. 
significa trazer de volta à mente todos os fatos 
relacionados com a doença e o paciente. 
DICA NA PRÁTICA: 
1. Cumprimente o paciente, perguntando logo o nome dele e dizendo- Tia 
2. Deixar o paciente relatar, livre e espontaneamente, suas queixas sem nenhuma interferência, limitando-se a ouvi-lo 
3. Demonstre atenção ao que o paciente está falando e procure identificar de pronto alguma condição especial dor, sonolência, 
ansiedade, hostilidade, tristeza, confusão mental para que você saiba a maneira de conduzir a entrevista. 
4. Conhecer e compreender as condições socioculturais do paciente representa uma ajuda inestimável para reconhecer a doença e 
entender o paciente. 
5. Perspicácia e tato são qualidades indispensáveis para a obtenção de dados sobre doenças estigmatizantes ou distúrbios que 
afetam a intimidade da pessoa. 
 
 
 
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 SEMIOTECNICA DA ANAMNESE: 
O médico tem de estar imbuído da vontade de ajudar o paciente a relatar seus padecimentos. Para conseguir 
tal intento, Bickley e Szilagyi (2010) sugerem que o examinador utilize uma ou mais das seguintes técnicas: 
apoio, facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação, respostas empáticas e silêncio. 
• APOIO: Afirmações de apoio despertam segurança no paciente. 
Exemplo: Eu compreendo -lo a prosseguir no relato de alguma 
situação difícil. 
• FACILITAÇÃO: O médico consegue facilitar o relato do paciente por meio de sua postura, de ações ou 
palavras que o encorajem, mesmo sem especificar o tópico ou o problema que o incomoda. 
Exemplo: O gesto de balançar a cabeça levemente pode pode significar para o paciente que ele está 
sendo compreendido. 
• REFLEXÃO: Consiste basicamente na repetição das palavras que o médico considerar as mais 
significativas durante o relato do paciente. 
• ESCLARECIMENTO: Nesse caso, o médico procura definir de maneira mais clara o que o paciente está 
relatando. 
Exemplo: Se o paciente se refere à tontura, o médico, por saber que esse termo tem vários 
significados, procura esclarecer a qual deles o paciente se refere (vertigem? Sensação 
desagradável na cabeça?). 
• CONFRONTAÇÃO: Consiste em mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras ou 
comportamento. 
Exemplo: O paciente mostra-se tenso, ansioso e 
Aí, o médico pode confrontá-
e. 
• INTERPRETAÇÃO: O médico faz uma observação a partir do que vai notando no relato ou no 
comportamento do paciente. 
Exemplo: 
• RESPOSTA EMPÁTICAS: É compreensão e 
aceitação sobre algo relatado pelo paciente. A resposta empática pode ser por palavras, gestos ou 
atitudes: colocar a mão sobre o braço do paciente, oferecer um lenço se ele estiver chorando ou 
apenas dizer a ele que compreende seu sofrimento. No entanto, é necessário cuidado com esse tipo 
de procedimento. A palavra ou gesto do médico pode desencadear uma reação inesperada ou até 
contrária por parte do paciente. 
• SILÊNCIO: Há momentos na entrevista em que o examinador deve permanecer calado, mesmo 
correndo o risco de parecer que perdeu o controle da conversa. O silêncio pode ser o mais adequado 
quando o paciente se emociona ou chora. Saber o tempo de duração do silêncio faz parte da técnica 
e da arte de entrevistar. 
 
 Elementos componentes da anamnese 
A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes: identificação, queixa principal, história de 
doença atual (HDA), interrogatório sintomatológico (IS), antecedentes pessoais e familiares, hábitos e estilo 
de vida, condições socioeconômicas e culturais. 
 
 
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1. IDENTIFICAÇÃO 
 Perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados individuais e coletivos. 
 
i. NOME 
ii. IDADE 
iii. SEXO/GÊNERO 
iv. COR/ETNIA 
OBS: Embora não sejam coisas exatamente iguais, na prática elas se confundem. Em nosso 
país, onde existe uma intensa mistura de etnias (Figura 6.1), é preferível o registro da cor da pele como faz o IBGE 
usando-se a seguinte nomenclatura: ■ Cor branca ■ Cor parda ■ Cor preta. 
A influência da etnia no processo do adoecimento conta com muitos exemplos; o mais 
conhecido é o da anemia falciforme, uma alteração sanguínea específica dos negros, mas que, em virtude da 
miscigenação, pode ocorrer em pessoas de outra cor. 
Outro exemplo é a hipertensão arterial, que mostra comportamento evolutivo diferente 
nos pacientes negros: além de ser mais frequente nesse grupo, a hipertensão arterial apresenta maior gravidade, 
com lesões renais mais intensas e maior incidênciade acidentes vasculares encefálicos. 
Em contrapartida, pessoas de cor branca estão mais predispostas aos cânceres de pele. 
Considerando o alto grau de miscigenação (ver Figura 6.1) da população brasileira, há necessidade de se ampliarem 
os estudos da influência étnica nas doenças prevalentes em nosso país, inclusive nos indivíduos de cor parda. O 
primeiro passo é o registro correto da cor da pele nos estudos epidemiológicos e nos prontuários médicos. 
 
v. ESTADO CIVIL 
Não só os aspectos sociais referentes ao estado civil podem ser úteis ao examinador. 
Aspectos médico-trabalhistas e periciais podem estar envolvidos, e o conhecimento do estado civil passa a ser um 
dado valioso. 
vi. PROFISSÃO 
É um dado de crescente importância na prática médica, e sobre ele teceremos algumas 
considerações em conjunto com o item que se segue 
 
vii. LOCAL DE TRABALHO 
Não basta registrar a ocupação atual. Faz-se necessário indagar sobre outras atividades 
já exercidas em épocas anteriores. Por isso, nos prontuários, devem constar os itens profissão e local de trabalho 
na identificação, e os itens ocupação atual e ocupações anteriores nos hábitos de vida 
OBS: Em certas ocasiões, existe uma relação direta entre o trabalho do indivíduo e a 
doença que lhe acometeu. Enquadram-se nessa categoria as chamadas doenças profissionais e os acidentes de 
trabalho. Por exemplo, indivíduos que trabalham em pedreiras ou minas podem sofrer uma doença pulmonar 
determinada por substâncias inaladas ao exercerem sua profissão; chama-se pneumoconiose, e é uma típica doença 
profissional. O indivíduo que sofre uma fratura ao cair de um andaime é vítima de um acidente de trabalho. Em 
ambos os casos, ao lado dos aspectos clínicos, surgem questões de caráter pericial ou médico-trabalhista. 
 
viii. NATURALIDADE 
Local onde o paciente nasceu. 
 
ix. PROCEDENCIA 
 
 
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Este item geralmente refere-se à residência anterior do paciente. Por exemplo, ao 
atender a um paciente que mora em Goiânia (GO), mas que anteriormente residiu em Belém (PA), deve-se registrar 
esta última localidade como a procedência. 
 
x. RESIDÊNCIA 
Quanto a este item, anota-se a residência atual. Nesse local deve ser incluído o endereço 
do paciente. As doenças infecciosas e parasitárias se distribuem pelo mundo em função de vários fatores, como 
climáticos, hidrográficos e de altitude. Conhecer o local da residência é o primeiro passo nessa área. Além disso, 
deve-se lembrar de passagem que a população tem muita mobilidade e os movimentos migratórios influem de modo 
decisivo na epidemiologia de muitas doenças infecciosas e parasitárias. 
 
xi. NOME DA MÃE 
Anotar o nome da mãe do paciente é uma regra comum nos serviços de saúde no 
sentido de diferenciar os pacientes homônimos. 
 
xii. NOME DO RESPONSÁVEL, CUIDADOR E/OU ACOMPANHANTE. 
O registro do nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante de crianças, 
adolescentes, pessoas idosas, tutelados ou incapazes (problemas de cognição, por exemplo) faz-se necessário para 
que se firme a relação de corresponsabilidade ética no processo de tratamento do paciente. 
 
xiii. RELIGIÃO 
Alguns dados bastante objetivos, como a proibição à hemotransfusão em testemunhas de 
Jeová e o não uso de carnes pelos fiéis da Igreja Adventista, têm uma repercussão importante no planejamento 
terapêutico. Outros dados mais subjetivos podem influenciar a relação médico-paciente, uma vez que o médico usa 
em sua fala a pauta científica, que muitas vezes pode se contrapor à pauta religiosa pela qual o paciente 
compreende o mundo em que vive. 
 
xiv. FILIAÇÃO A ÓRGÃOS/INSTITUIÇÕES PREVIDENCIÁRIAS E PLANOS DE SAÚDE 
Ter conhecimento desse fato possibilita o correto encaminhamento para exames 
complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais, nos casos de internação. O cuidado do médico em não 
onerar o paciente, buscando alternativas dentro do seu plano de saúde, é fator de suma importância na adesão ao 
tratamento proposto. 
 
2. QUEIXA PRINCIPAL 
Registra-se a queixa principal ou, mais adequadamente, o motivo que levou o paciente a procurar o 
médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. 
 guisa de queixa 
-se-á esclarecer o 
sintoma que ficou subentendido sob outra denominação. 
comodidade, pressa ou ignorância, o médico pode ser induzido a aceitar, dando ares científicos a conclusões 
diagnósticas oferecidas pelos pacientes ou seus familiares. As consequências de tal procedimento pode ser muito 
desagradáveis. 
 
 
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motivo mais importante pode não ser o que ela enunciou primeiro. Para se identificar a queixa principal, nesse caso, 
deve-se perguntar o que a levou a procurar atendimento médico ou o que mais a incomoda. 
Quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro colega ou outra instituição da área de 
-se de modo especial o motivo da consulta. 
 
 
 
 
 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
Um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência 
médica, desde o seu início até a data atual. 
A HDA, abreviatura já consagrada no linguajar médico, é a parte principal da anamnese e 
costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1 SINTOMA GUIA: 
Sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão; 
por exemplo: a febre na malária, a dor epigástrica na gastrite ou úlcera péptica, as convulsões na epilepsia, o edema 
na síndrome nefrótica, a diarreia na colite ulcerativa. Contudo, isso não significa que haja sempre um único e 
constante sintoma-guia para cada enfermidade. 
O encontro de um sintoma-guia é útil para todo médico, mas para o estudante adquire especial 
utilidade; sem grandes conhecimentos clínicos e sem experiência, acaba sendo a única maneira para ele reconstruir 
a história de uma doença. 
Como orientação geral, o estudante deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa 
duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou tomar como sintoma- 
 
 
 
 
 
DICA NA PRÁTICA 
 
1. Qual o motivo da consulta? 
2. Por que o(a) senhor(a) me procurou? 
3. O que o(a) senhor(a) está sentindo? 
4. O que o(a) está incomodando? 
 
OBS: 
Dor de ouvido 
Dor no peito há 2 horas 
Exame da admissão para o trabalho. 
DICA NA PRÁTICA 
1. Deixe que o paciente fale sobre sua doença. 
2. Identifique o sintoma-guia. (dor/sensação) 
3. Descreva o sintoma-guia com suas características e analise-o minuciosamente. 
4. Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. 
5. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. 
6. Não induza respostas. 
7. Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual. 
8. Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de ele possa confirmar ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma 
informação esquecida. 
OBS: SINTOMA É A SENSAÇÃO SUBJETIVA REFERIDA PELO DOENTE (DOR, ANSIEDADE, MAL-ESTAR, PERDA PONDERAL, 
FEBRE, HEMORRAGIA. 
SINAL É A SENSAÇÃO SUBJETIVA REFERIDA PELO DOENTE (DOR, ANSIEDADE, MAL-ESTAR, PERDA PONDERAL, FEBRE, 
HEMORRAGIA) 
SINAL E SINTOMA PATOGNOMÔNICO SÃO AQUELES ESCLUSIVOS DE UMA DETERMINADA DOENÇA. 
SINDROME: CONJUNTO DE SINAL E SINTOMAS QUE SE APRESENTAM CONJUNTAMENTE E QUE PODEM TER CAUSAS 
DIVERSAS. (SINDROME ICTÉRICA, SINDROME METABÓLICA, SINDROME DISPÉPTICA) 
 
 
 
DATA: 11/03/2021 Juliana Oliveira – T. IV-B 
 
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
Essa parte da anamnese, denominada também anamnese especial ou revisão dos sistemas, constitui, 
na verdade, um complemento da história da doença atual. Os elementos que compõem o esquema para análise de 
qualquer sintoma são: Início; Características do sintoma; Fatores de melhora ou piora; Relação com outras queixas; 
Evolução; e Situação atual. 
 
Dica na prática 
Esquema para análise de um sintoma, tomandocomo modelo a dor. 
Início Deve ser caracterizado com relação à 
época de aparecimento. Se foi de início 
súbito ou gradativo, se teve fator 
desencadeante ou não 
Médico: Quando a dor surgiu? 
Paciente: Há 3 dias. 
Médico: Como ela começou? 
Paciente: De repente, depois que peguei um saco de 
cimento. 
Características do 
sintoma 
Definir localização, duração, intensidade, 
frequência, tipo, ou seja, 
características próprias a depender do 
sintoma 
Médico: Onde dói? 
Paciente: A dor é no peito, do lado direito, na frente. 
 
Paciente: A dor vai para as costas. 
Médico: Quanto tempo dura? 
Paciente: O tempo todo, não para. 
Médico: Como é essa dor? 
Paciente: É uma dor forte, em pontada 
Fatores de melhora 
ou piora 
Definir quais fatores melhoram e 
pioram o sintoma, como, por exemplo, 
fatores ambientais, posição, atividade 
física ou repouso, alimentos ou uso de 
medicamentos 
Médico: O que melhora a dor? 
Paciente: Melhora quando eu deito do lado direito. 
Médico: O que piora a dor? 
Paciente: A dor piora quando faço esforço físico e à 
noite quando esfria o tempo. 
Relação com outras 
queixas 
Registrar se existe alguma 
manifestação ou queixa que 
acompanha o sintoma, geralmente 
relacionado com o segmento 
anatômico ou funcional acometido pelo 
sintoma 
Médico: Você está tossindo? 
Paciente: Não. 
Médico: Você tem falta de ar? 
Paciente: Eu sinto um pouco de falta de ar sim. 
Evolução Registrar o comportamento do sintoma 
ao longo do tempo, relatando 
modificações das características e 
influência de tratamentos efetuados 
Médico: Essa dor se modificou nestes 3 dias? 
Paciente: Ontem eu tomei um analgésico e a dor 
melhorou, mas é só o efeito do remédio acabar que a 
dor volta. 
Situação atual Registrar como o sintoma está no 
momento da anamnese também é 
importante 
Médico: Como está a dor agora? 
Paciente: Agora a dor está muito forte e está 
dificultando minha respiração. Nada mais melhora. 
Preciso de ajuda.