Anamnese médica

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INTRODUÇÃO 
A pedra angular da medicina ainda é o exame clínico (anamnese e exame físico), e nunca será demais ressaltar sua 
importância. A experiência tem mostrado que os recursos tecnológicos disponíveis só são aplicados em sua plenitude 
e com o máximo proveito quando se parte de um exame clínico bem- feito. 
• foi por intermédio de Hipócrates que a anamnese foi estabelecida na estrutura do exame clínico. 
Sem dúvida, a medicina moderna apoia-se em um tripé formado pelo exame clínico, pelo laboratório e pelos métodos 
de imagem; porém, o pé principal continua sendo o exame clínico. Talvez, possamos até dizer que o laboratório e os 
métodos de imagem são o apoio mais forte, mas aquele que confere o equilíbrio à estrutura – e, portanto, o 
principal- é o exame clínico. 
Uma das características fundamentais do método clínico é sua flexibilidade, ou seja, é possível adaptá-lo 
às mais diversas situações que ocorrem na assistência à saúdes sem que se perca sua capacidade básica: 
identificar doenças e conhecer os pacientes. 
• No exame clínico, e somente nele, estes dois lados andam juntos (a técnica científica e a arte), um 
penetrando no território do outro, intercomunicando--se, completando--se, influenciando--se 
mutuamente, entrelaçando o lado lógico e racional com o intuitivo e subjetivo. 
• É justamente esta característica do método clínico – sua flexibilidade, às vezes considerada sua 
parte mais frágil pelos que pouco conhecem deste método – que permite essa fusão, fazendo com 
que a arte e a ciência médicas se harmonizem e se completem. 
• E o que tem a ver com tudo isso o exame clínico? Ele é, simplesmente, o traço de união, o elo de 
ligação entre a arte e a ciência médica; ou melhor, é no exame clínico que se pode fazer a fusão da 
ciência e da arte; e isso se dá de muitas maneiras. 
• A conclusão é simples: medicina de excelência só é possível se o exame clínico for excelente 
PRIMEIROS CONTATOS COM O PACIENTE 
 
• Além da medicina baseada em evidências, há o outro lado da prática médica, que reúne intuição, 
bom- senso, reconhecimento das necessidades pessoais, culturais e sociais do paciente, adequada 
relação médico- paciente e formação humanística, também deve ser parte integrante da formação 
do médico, configurando a medicina baseada na vivência. 
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 
´´ Quando um médico entra em contato com um doente, convém estar atento ao modo como se comporta; 
deve estar bem -vestido, ter uma fisionomia tranquila, dar toda a atenção ao paciente, não perder a 
paciência e ficar calmo diante de dificuldades. É um ponto importante para o médico ter uma aparência 
agradável, porque aquele que não cuida do próprio corpo não está em condições de se preocupar com os 
outros. Deve, ainda, saber calar--se no momento oportuno e mostrar-­se gentil e tolerante; não deve agir 
de modo impulsivo ou precipitado; nunca deve estar de mau humor nem mostrar--se demasiadamente 
alegre``. Hipócrates 
A aprendizagem verdadeira do método clínico é indissociável da aprendizagem da relação médico--
paciente. 
DIAGNÓSTICO, TERAPÊUTICA E PROGNÓSTICO 
• Sintoma é uma sensação subjetiva anormal sentida pelo paciente e não visualizada pelo 
examinador (p. ex., dor, má digestão, tontura, náuseas). 
• Sinal é um dado objetivo que pode ser notado pelo examinador mediante inspeção, palpação, 
percussão, ausculta ou evidenciado por meios subsidiários (p. ex., tosse, vômito, edema, cianose, 
presença de sangue na urina) 
Nem sempre é possível fazer distinção absoluta entre sintoma e sinal, porque alguns, tais como dispneia, vertigens e 
outros tantos, são sensações subjetivas para o paciente, mas ao mesmo tempo podem ser constatados 
objetivamente pelo examinador. Talvez, por isso, no linguajar médico, os termos sinal e sintoma sejam usados 
praticamente como sinônimos. 
• Síndrome é o conjunto de sintomas e/ou sinais que ocorrem associadamente e que podem ser 
determinados por diferentes causas. 
• Entidade clínica significa uma doença cuja história está reconhecida no todo ou em parte e cujas 
características lhe dão individualidade nosológica. 
• História natural de uma doença é um conjunto de elementos que se vão acumulando com a evolução do 
processo mórbido. O diagnóstico que fazemos em um dado momento representa apenas um corte 
transversal na história natural de uma enfermidade. 
Tipos de diagnóstico 
 Não existem fronteiras bem definidas entre os vários tipos de diagnóstico: anatômico, funcional, 
sindrômico, clínico e etiológico. Assim, frequentemente um diagnóstico sindrômico poderá ser, também, 
anatômico ou funcional, ou os dois ao mesmo tempo. 
• Diagnóstico anatômico é o reconhecimento de uma alteração morfológica (p. ex., hepatomegalia, 
megaesôfago, estenose mitral etc.). 
• Diagnóstico funcional é a constatação de distúrbio da função de um órgão (p. ex., extrassistolia, 
insuficiência renal, insuficiência cardíaca etc.). 
• Diagnóstico sindrômico é o reconhecimento de uma síndrome 
• Diagnóstico clínico é o reconhecimento de uma entidade nosológica caracterizada por sua 
expressão mais importante. 
• Diagnóstico etiológico é o reconhecimento do agente causal de uma alteração mórbida. 
RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO 
A elaboração de um diagnóstico é um processo intelectual bastante complexo, realmente difícil de ser 
decomposto em suas várias partes. Pontos importantes: 
 
 
Terapêutica ou tratamento são todas as medidas usadas com a intenção de beneficiar o paciente 
PROGNÓSTICO é tentar prever o que vai acontecer no futuro do paciente em função da enfermidade que o 
acometeu. 
• A elaboração de prognóstico depende fundamentalmente do conhecimento da história natural de 
uma doença e da possibilidade de modificá--la por qualquer tipo de intervenção terapêutica. 
• Classicamente, é considerado quanto à vida e quanto à validez. 
 
MÉTODO CLÍNICO 
O exame clínico tem papel especial em três pontos cruciais da prática médica: 
• Estabelecer uma boa relação médico--paciente 
• Formular hipóteses diagnósticas (raciocínio clínico) 
• Tomar decisões. 
Bases do exame clínico/método clínico: 
• anamnese 
• exame físico (inspeção, ausculta, palpação, percussão e uso de alguns instrumentos e aparelhos 
simples) 
Ter consciência de que o mundo do paciente, incluindo tantos aspectos que o médico desconhece, pode ser 
tão diferente do dele que só será possível levar adiante a elaboração da anamnese se ele souber usar a 
principal qualidade do método clínico, sua flexibilidade. Portanto, ao estudar as técnicas da entrevista, 
nunca se esqueça: a melhor “técnica” é a que permite estabelecer uma verdadeira comunicação com o 
paciente. 
 
 
 
ANAMNESE/ENTREVISTA (ou histórico de saúde) 
Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis = memória) significa trazer de volta à mente todos os fatos 
relacionados com a doença e a pessoa doente. 
• a anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos é a palavra falada 
• Fazer anamnese é conversar com o paciente, contudo o diálogo entre o médico e o paciente tem 
objetivo e finalidade preestabelecidos, ou seja, a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos 
direta ou indiretamente relacionados com uma situação anormal da vida do paciente. 
• É um processo social de interação entre o médico e o paciente (ou seu acompanhante) diante de 
uma situação que envolve um problema de saúde 
• A anamnese coleta dados ´´subjetivos``, o que a pessoa diz sobre si mesma. Essa é a primeira e a 
melhor chance que a pessoa tem de lhe dizer como ela percebe estar o seu estado de saúde. 
De início, deve--se ressaltar que a anamnese é a parte mais importante da medicina: 
1. primeiro, porque é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico--paciente, que, por 
sua vez, é o principal pilar do trabalho do médico; 
2. segundo, porque é neste momento que os princípios éticos passam de conceitos abstratos para o 
mundo real do paciente, consubstanciadosem ações e atitudes; 
3. terceiro, porque é cada vez mais evidente que o progresso tecnológico somente é bem utilizado se 
o lado humano da medicina é preservado. 
A anamnese, se bem feita, acompanha--se de decisões diagnósticas e terapêuticas corretas; se mal feita, 
em contrapartida, desencadeia uma série de consequências negativas, as quais não podem ser 
compensadas com a realização de exames complementares, por mais sofisticados que sejam 
 Já se pode afirmar que uma das principais causas da perda de qualidade do trabalho médico é justamente 
a redução do tempo dedicado à anamnese. 
A anamnese pode ser conduzida das seguintes maneiras: 
1. Deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas sem nenhuma interferência do 
médico, que se limita a ouvi--lo. 
2. Conduzir a entrevista de maneira mais objetiva, técnica denominada anamnese dirigida, tendo em 
mente um esquema básico. O uso dessa técnica exige rigor técnico e cuidado na sua execução, de 
modo a não se deixar levar por ideias preconcebidas 
3. Deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira espontânea suas queixas, para depois conduzir a 
entrevista de modo mais objetivo 
Qualquer que seja a técnica empregada, os dados coletados devem ser elaborados. 
A história clínica não é, portanto, o simples registro de uma conversa. É mais do que isso: é o resultado de 
uma conversação com um objetivo explícito, conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado 
criticamente por ele. 
Problemas: 
• Pressa 
• espírito preconcebido, muitas vezes essa preconcepção é inconsciente, originada de um especial 
interesse por determinada enfermidade. 
• Falta de conhecimento técnico (Quando não se conhece um fenômeno, não se sabe que meios e 
modos serão mais úteis para que seja detectado e entendido) 
 
10 MANDAMENTOS DA ANAMNESE 
 
ABRANGÊNCIA DA AVALIAÇÃO 
 
 
 
ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE 
A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes: 
Identificação 
• Dados de identificação – idade, sexo, profissão, estado civil, naturalidade (onde nasceu), 
Residência, procedência, etnia/cor. 
• Fonte da anamnese – geralmente, o paciente, mas pode ser um familiar ou um amigo, um 
encaminhamento ou o prontuário do paciente 
• Confiabilidade- Varia segundo a memória, a confiança e o humor do paciente 
Queixa ou queixas principais 
• É o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que motivaram o paciente a procurar atendimento 
médico 
história da doença atual (HDA) Registro cronológico e detalhado do problema atual do paciente 
• Expande as queixas principais; descreve como surgiu cada sintoma 
• Inclui ideias e sentimentos do paciente sobre a doença incorpora dados relevantes da revisão de 
sistemas 
• Pode incluir medicação, alergias, tabagismo e etilismo, que, com frequência, são pertinentes para a 
doença atual 
Interrogatório sintomatológico (IS) 
• Documenta a existência ou não de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais 
sistemas de órgãos 
• Avaliação dos sintomas de cada sistema corporal; permite complementar a HDA e avaliar práticas 
de promoção à saúde 
Antecedentes pessoais e familiares 
• Avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais e 
familiares que influenciam seu processo saúde-doença 
Hábitos de vida (HV) 
Documentar hábitos e estilo devida do paciente, incluindo ingesta alimentar diária e usual, prática de 
exercícios, história ocupacional, uso de tabaco, consumo de bebidas alcoólicas e utilização de outras 
substâncias e drogas ilícitas 
Condições socioeconômicas e culturais 
• Avaliaras condições de habitação do paciente, além de vínculos afetivos familiares, condições 
Financeiras, atividades de lazer, filiação religiosa e crenças espirituais, bem como a escolaridade. 
 
 
Quando o profissional de saúde conversa com o paciente, o relato raramente segue esse formato. A 
entrevista é muito mais fluida; você deve acompanhar atentamente os indícios fornecidos pelo paciente 
para orientar a narrativa sobre a doença dele, criar uma atmosfera de empatia e fortalecer o 
relacionamento. Rapidamente, você aprenderá onde encaixar os diferentes aspectos do relato do paciente 
no modelo mais formal de registro de apresentação oral ou escrita. Dessa maneira, você conseguirá 
transformar a linguagem e a história dele nos componentes da anamnese. 
DETALHAMENTO DA ANAMNESE 
Data e horário da anamnese. A data é sempre importante. Não se esqueça de registrar o horário da 
avaliação do paciente, principalmente em situações de urgência, emergência ou internação hospitalar. 
Dados de identificação. Incluem: nome, idade, sexo, cor/etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, 
naturalidade (onde nasceu), Procedência (residência anterior), Residência (residência atual), nome de mãe, 
nome do responsável cuidador e/ou acompanhante, religião, Filiação a órgãos/instituições previdenciárias 
e planos de saúde 
Confiabilidade. Registre essa informação, caso seja relevante. 
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da 
pessoa, que é o motivo da consulta. Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das 
palavras exatas do paciente. (Sempre, se possível, utilize as palavras do paciente). 
• Por exemplo: “Meu estômago dói, e me sinto muito mal.” 
• Se os pacientes não tiverem queixas específicas, relate o motivo da visita, como: “Vim para fazer 
meu check-up de rotina” ou “Fui internado para fazer uma avaliação detalhada do meu coração”. 
• Não aceitar, tanto quanto possível, “rótulos diagnósticos” referidos à guisa de queixa principal. 
Assim, se o paciente disser que seu problema é “pressão alta” ou “menopausa”, procurar­-se--á 
esclarecer e esmiuçar (na HDA) os sintomas que ficaram subentendidos sob esses termos/rótulos. 
• Às vezes, uma pessoa pode enumerar “vários motivos” para procurar assistência médica. Para se 
obter a queixa principal, nesse caso, deve--se perguntar o que a levou a procurar atendimento 
médico ou o que mais a incomoda no momento. 
 
HDA 
É uma descrição completa, clara e cronológica do motivo que levou o paciente a procurar assistência 
médica, incluindo o início do problema, o cenário em que se desenvolveu, suas manifestações e os 
tratamentos até a presente data. 
• é a parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico 
 
Sintoma-guia 
o sintoma ou sinal que permite recompor a HDA com mais facilidade e precisão. 
• Contudo, isso não significa que haja sempre um único e constante sintoma--guia para cada 
enfermidade 
• não existe uma regra fixa para determinar o sintoma--guia. 
• Como orientação geral, deve escolher como sintoma--guia a queixa de mais longa duração, o 
sintoma mais salientado pelo paciente ou tomar como sintoma-­guia a “queixa principal”. 
• O passo seguinte é determinar a época em que teve início aquele sintoma. A pergunta padrão pode 
ser: “Quando o senhor começou a sentir isso?” 
• O terceiro passo consiste em investigar a maneira como evoluiu o sintoma. Muitas perguntas 
devem ser feitas, e cada sintoma tem características semiológicas próprias. Constrói--se uma 
história clínica com base no modo como evoluem os sintomas. Ao mesmo tempo, o examinador 
estabelece as correlações e as interrelações com outras queixas. 
• A análise do sintoma--guia e dos outros sintomas termina com a obtenção de informações sobre 
como eles estão no presente momento 
A meta almejada é obter uma história que tenha início, meio e fim. Ademais, cada história clínica tem um 
fio condutor/espinha dorsal (sintoma-guia), enquanto os outros sintomas se articulam com ele para 
formar um conjunto compreensível e lógico. Esta é a base do raciocínio clínico. 
 
Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado e deve incluir os sete atributos de um sintoma:1. Início 
2. Características do sintoma (localização, irradiação, duração/frequência, intensidade, 
qualidade/caráter) 
3. fatores de melhora ou piora 
4. Relação com outras queixas/manifestações concomitantes 
5. Evolução 
6. Situação atual. 
 
 
Os pacientes apresentam, com frequência, mais de uma queixa ou sintoma. Cada um deles merece um 
parágrafo, bem como uma descrição completa. 
Você pode fazer um resumo da HDA 
Interrogatório sintomatológico (IS)/ anamnese especial / revisão dos sistemas 
complemento da HDA e documenta a presença ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada 
um dos principais sistemas corporais. 
• A ausência também deve ser anotada no prontuário. 
Uma HDA bem feita deixa pouca coisa para o IS, que é, entretanto, elemento indispensável no conjunto do 
exame clínico. Pode--se dizer mesmo que este só estará concluído quando um interrogatório 
sintomatológico, abrangendo todos os sistemas do organismo, tiver sido adequada e corretamente 
executado. 
A principal utilidade prática do IS reside no fato de permitir levantar possibilidades e reconhecer 
enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. 
• Por exemplo: o relato de um paciente conduziu ao diagnóstico de úlcera péptica e, no IS, houve 
referência a edema dos membros inferiores. Esse sintoma pode despertar uma nova hipótese 
diagnóstica que vai culminar, por exemplo, no encontro de uma cirrose. 
Em outras ocasiões, é no IS que se origina a suspeita diagnóstica mais importante. 
• Por exemplo: paciente relata impotência sexual. Ao ser feita a revisão dos sistemas, vieram à tona 
os sintomas polidipsia, poliúria e emagrecimento, queixas às quais o paciente não havia dado a 
menor importância. No entanto, a partir delas o médico levantou a suspeita da enfermidade 
principal daquele paciente – o diabetes melito 
Além disso, é comum o paciente não relatar um ou outro sintoma (principalmente, em áreas sem relação 
com a HDA) durante a elaboração da HDA. Tais omissões não querem dizer, necessariamente, que tudo foi 
informado. Simples esquecimento ou medo inconsciente de determinados diagnósticos podem levar o 
paciente a não se referir a padecimentos de valor crucial para chegar a um diagnóstico. 
No IS aproveita-se para promover saúde, orientando e esclarecendo o paciente sobre maneiras de prevenir 
doenças e evitar riscos à saúde 
Muitas vezes, o adoecimento de um sistema corporal tem correlação com outro sistema, e há necessidade 
de tal conhecimento para adequar a proposta terapêutica. Um exemplo é a hipertensão arterial, em que 
pode existir comprometimento dos sistemas cardiovascular, renal, nervoso e endócrino. 
COMO FAZER O IS: 
Explique ao paciente que você irá fazer questionamentos sobre todos os sistemas corporais (revisão “da 
cabeça aos pés”), mesmo não tendo relação com o sistema que o motivou a procurá-lo. 
Questões objetivas (“sim ou não”) devem ser feitas no fim da entrevista. Pense em fazer uma série de 
perguntas sobre todo o corpo. 
• Sintomas gerais (febre, astenia, fadiga , alterações de peso, cãibras, sudorese, calafrios) 
• Pele e fâneros 
• Cabeça e pescoço 
• Tórax 
• Abdome 
• Sistema geniturinário 
• Sistema hemolinfopoético 
• Sistema endócrino 
• Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
• Músculos 
• Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
• Sistema nervoso 
• Exame psíquico e avaliação das condições emocionais. 
Inicie a avaliação de cada sistema corporal com essas perguntas gerais. A resposta permitirá que você, se 
necessário, passe para perguntas mais específicas, e, assim, detalhe a queixa (a simples citação de uma 
queixa tem algum valor; porém, muito mais útil é o registro das suas características semiológicas 
fundamentais) 
• “Como estão suas orelhas e audição?” “E os pulmões e a respiração?” “Tem algum problema 
cardíaco?” “Como anda a digestão?” “E o intestino?”. 
• A necessidade de perguntas adicionais variará segundo a idade, as queixas, o estado geral do 
paciente e o seu julgamento clínico 
Os eventos de saúde importantes descobertos devem ser registrados na HDA 
Antecedentes pessoais e familiares 
Considera--se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais 
e familiares que influenciam seu processo saúde--doença. 
• A investigação dos antecedentes não pode ser esquematizada rigidamente. 
Os antecedentes pessoais dividem-se em antecedentes fisiológicos e antecedentes patológicos: 
Antecedentes fisiológicos inclui os seguintes itens: gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e 
neural e desenvolvimento sexual. 
*Se ele relata que a mãe falava que ele demorou a escrever, ler ou andar pode ajudar, mesmo que não lembre datas 
exatas 
 
Antecedentes pessoais patológicos 
• Doenças sofridas pelo paciente na infância 
• Doenças sofridas na vida adulta (de origem clínica, cirúrgica, obstétrica e psiquiátrica) 
• Alergias 
• Cirurgias: anotam--se as intervenções cirúrgicas ou outros tipos de intervenção referindo--se os 
motivos que a determinaram. Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, o 
diagnóstico que a justificou e o nome do hospital onde foi realizada 
• Internações (quando, por quanto tempo, por qual motivo, etc.) 
• Traumatismo: é necessário indagar sobre o acidente em si e sobre as consequências deste 
• Transfusões sanguíneas (não é doar, mas receber): anotar número de transfusões, quando ocorreu, 
onde e por quê 
• História obstétrica: anotar número de gestações (G); número de partos (P); número de abortos (A); 
número de prematuros e número de cesarianas (C) (G – P – A – C) 
• Paternidade: paciente do sexo masculino, questionar número de filhos, enfatizando--se a 
importância da paternidade. 
• Imunizações: anotar as vacinas (qual; época da aplicação/doses) 
• Medicamentos em uso: anotar: qual, posologia, motivo, quanto tempo toma, quem prescreveu. 
 
 
Antecedentes familiares 
• Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do 
paciente. Se for casado, inclui--se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. 
• Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. Se tiver algum doente na 
família, esclarecer a natureza da enfermidade. 
• Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu 
• Foco em: enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença 
arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, 
dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes, que são as doenças com caráter familiar mais 
comuns. 
• Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, 
rins policísticos, erros metabólicos), torna--se imprescindível um levantamento genealógico mais 
rigoroso e, nesse caso, recorre--se às técnicas de investigação genética. 
OBS: Lembre-se também de relacionar com a queixa do paciente.(Alguém na sua casa já apresentou um 
quadro igual ao da QP?) 
Hábitos e estilo de vida 
• Alimentação (Induz--se o paciente a discriminar sua alimentação habitual, especificando, tanto 
quanto possível, o tipo e a quantidade dos alimentos ingeridos) 
• Ocupação atual e Ocupações anteriores (história ocupacional) 
• Atividades físicas (tipo, duração, frequência e tempo que pratica) 
• Hábitos (uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes e anfetaminas, e drogas ilícitas) 
Condições socioeconômicas e culturais 
avaliam a situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do 
paciente, bem como condições de moradia e grau de escolaridade. 
Habitação 
• Na zona rural, pela sua precariedade, as casas comportam--se como abrigos ideais para numerosos 
reservatórios e transmissores de doenças infecciosas e parasitárias. 
• as favelas e asáreas de invasão propiciam o surgimento de doenças infectoparasitárias devido à 
ausência de saneamento básico, proximidade de rios poluídos, ineficácia na coleta de lixo e 
confinamento de várias pessoas em pequenos cômodos habitacionais 
• casas ou apartamentos de alto luxo podem manter, por exemplo, em suas piscinas e jardins, 
criadouros do mosquito Aedes aegypti, dificultando o controle da dengue 
• é importante questionar sobre as condições de moradia: se mora em casa ou apartamento; se a 
casa é feita de alvenaria ou não; qual a quantidade de cômodos; se conta com saneamento básico 
(água tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos, entre 
outros 
Condições socioeconômicas 
• Os primeiros elementos estão contidos na própria identificação do paciente; outros são coletados 
no decorrer da anamnese. 
• Se houver necessidade de mais informações, indagar--se--á sobre rendimento mensal, situação 
profissional, se há dependência econômica de parentes ou instituição 
• Todo médico precisa conhecer as possibilidades econômicas de seu paciente, principalmente sua 
capacidade financeira para comprar medicamentos. É obrigação do médico compatibilizar sua 
prescrição aos rendimentos do paciente 
• Uma das mais frequentes causas de abandono do tratamento é a incapacidade de adquirir 
remédios ou alimentos especiais 
Condições culturais 
 É importante destacar que as condições culturais não se restringem ao grau de escolaridade, mas 
abrangem a religiosidade, as tradições, as crenças, os mitos, a medicina popular, os comportamentos e 
hábitos alimentares. 
• Quanto à escolaridade, é importante saber se o paciente é analfabeto ou alfabetizado. 
• Vale ressaltar se o paciente completou o ensino fundamental, o ensino médio ou se tem nível 
superior (graduação e pós-graduação). 
Vida conjugal e relacionamento familiar 
Investiga--se o relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges. 
 
ANAMNESE/ENTREVISTA HABILIDOSA 
A entrevista habilidosa é centrada no paciente e no médico, ou seja, seguir a liderança do paciente para 
mais bem compreender seus pensamentos, ideias e preocupações e solicitações sem acrescentar 
informações adicionais da perspectiva clínica. 
• Isso significa a compreensão do indivíduo em seu todo e não somente a atenção sobre a queixa 
principal ou a hipótese diagnóstica. Sobre o indivíduo é importante considerar sua inserção familiar 
e social, sua história de vida e como o problema de saúde atual está interferindo no convívio 
familiar e social. 
• Essa abordagem auxilia a boa relação profissional da saúde/paciente e melhora a adesão às 
prescrições e orientações, bem como no estabelecimento de uma relação de maior confiança e 
credibilidade 
• Além disso, reconhecem a importância das expressões dos pacientes de preocupações, 
sentimentos e emoções pessoais e evocam o contexto pessoal dos sintomas e doenças do paciente. 
• Em contrapartida, por meio da abordagem mais focada nos sintomas e centrada no médico, este 
direciona a intervenção com o propósito de adquirir informações sobre sintomas e outros dados 
que ajudam a identificar determinada doença. 
• A articulação do foco no paciente e na doença é o modelo ideal. 
Escute seu paciente. Ele está dando o diagnóstico a você. 
ELEMENTOS ESSENCIAIS DA ENTREVISTA HABILIDOSA 
A anamnese se inicia com perguntas do tipo: “O que o(a) senhor(a) está sentindo?”, “Qual é o seu 
problema? ``, ´´ o que aconteceu com você?” 
• Isso não é tão fácil quanto parece, não basta pedir ao paciente que relate sua história e anotá-la. 
Muitos pacientes têm dificuldade para falar e precisam de incentivo; outros – e isto é mais 
frequente – têm mais interesse em narrar as circunstâncias e os acontecimentos paralelos do que 
relatar seus padecimentos 
escuta ativa e atenta: 
• Escuta ativa significa ouvir atentamente aquilo que o paciente está comunicando (verbalmente ou 
não) e empregar habilidades verbais e não verbais para encorajá-lo a continuar falando desses 
sentimentos ou problemas. Isso te fará perceber sutilizas que uma atenção frouxa não perceberia. 
Silêncio: 
• há momentos da entrevista em que o examinador deve permanecer calado, mesmo que pareça ter 
perdido o controle da conversa. Para o paciente loquaz não é uma boa técnica, porque esse tipo de 
pessoa passa de um tema para outro com muita facilidade e a entrevista perde a objetividade. 
• O entrevistador deve utilizar o silêncio quando o paciente se emociona. É inadequado dizer ao 
paciente que não chore ou que se controle. Entregar ao paciente uma caixa de lenços de papel 
naquele momento é uma atitude de apoio e compreensão 
Respostas empáticas (empatia é saber que os calçados do outro poderia ser o seus) 
Quando são percebidos sentimentos expressados a partir da face, da voz, do comportamento ou das 
palavras, podem ser feitas as seguintes perguntas gentis: “Como você se sente a respeito disso?” ou “Isso 
parece perturbá-lo; deseja conversar a respeito?”. 
• Uma resposta empática reconhece um sentimento, expressando-o por meio de palavras. Ela 
identifica o sentimento e permite sua expressão. Quando você utiliza uma resposta empática, o 
paciente sente-se aceito e capaz de lidar abertamente com o sentimento 
• Às vezes, uma resposta do paciente pode não corresponder às suas pressuposições iniciais. 
Responder a um paciente que a morte de um dos pais deve ser algo desolador, quando, na 
verdade, a morte aliviou o paciente de uma pesada carga emocional, reflete a sua interpretação, e 
não o que o paciente sente. Em vez disso, você pode perguntar: “Você perdeu seu pai. Como está 
se sentindo?” É melhor pedir ao paciente que aprofunde ou esclareça determinados pontos do que 
pressupor que entendeu 
Questionamento direcionado: opções para expandir e elucidar o relato do paciente. 
Visa a absorver a história completa do paciente, mediante a facilitação da comunicação, nas próprias 
palavras do paciente, sem interrupção (sem alterar o fluxo da história do paciente). 
 
 
Como passar das perguntas abertas para as direcionadas 
Basicamente, há dois tipos de pergunta: perguntas abertas e perguntas diretas. O questionamento deve 
fluir do geral para o específico. 
• As perguntas abertas são mais úteis no início da entrevista, pois permitem ao paciente contar sua 
história espontaneamente. Por exemplo: “Que tipo de problema o(a) senhor(a) está tendo?”, 
“Quais eram suas condições de saúde antes de surgir esta dor?”. 
• As perguntas abertas também são usadas para facilitar a narrativa do paciente, o que permite ao 
médico uma compreensão biopsicossocial do processo de adoecimento. 
• Após algumas perguntas abertas, o examinador deve direcionar a atenção do paciente com 
perguntas diretas, as quais reduzem as informações, mas permitem obter dados mais específicos. 
Por exemplo: “Há quanto tempo surgiu o sintoma?”, “Em que região sente a dor?”. 
De modo geral, uma entrevista oscila entre perguntas abertas e perguntas cada vez direcionadas e, depois, 
de novo para perguntas abertas, devolvendo a liderança da entrevista ao paciente. 
A compreensão da narrativa e o direcionamento da anamnese por meio de perguntas objetivas possibilitam 
ao profissional médico levantar pontos importantes para o direcionamento do raciocínio clínico. 
Como fazer indagações com respostas quantitativas 
• Faça perguntas que exijam respostas graduadas em vez de uma resposta direta. “Quantos degraus 
você consegue subir antes de perder o fôlego?” é melhor que “você sente falta de ar ao subir a 
escada? 
Faça várias perguntas, uma de cada vez. 
• Assegure-se de fazer uma pergunta por vez. “Já teve tuberculose, pleurite, asma, bronquite, 
pneumonia?” pode desencadear “Não” por pura confusão mental. 
Como oferecer múltiplas opções aos pacientes. 
• Às vezes, os pacientes precisam de ajuda para descrever os próprios sintomas.Para minimizar o 
viés, ofereça respostas de múltipla escolha: “Qual das seguintes palavras melhor descreve sua dor: 
contínua, aguda, em caráter de pressão, em caráter de queimação, em facada ou de outro tipo?” 
• Quase todas as perguntas específicas podem contrastar duas respostas possíveis. “Ao tossir, você 
tem alguma expectoração ou a tosse é seca?” 
Como elucidar o que o paciente quer dizer 
• Às vezes, o relato do paciente é difícil de entender. É melhor reconhecer a confusão do que agir 
como se a história fizesse sentido. Para entender o que o paciente quer dizer, você precisa solicitar 
esclarecimentos, como “Conte-me exatamente o que você quis dizer com “gripe” ou “Você disse 
que estava se comportando exatamente como sua mãe. O que quer dizer com isso?”. Reservar um 
tempo para obter esclarecimentos irá tranquilizar o paciente de que você deseja entender o relato 
dele, fortalecendo seu relacionamento terapêutico. 
Como encorajar o paciente a falar 
• Mesmo sem falar, é possível usar a postura corporal ou os gestos para encorajá-lo a falar. Fazer 
pausas e movimentar a cabeça ou permanecer calado, mas atento e relaxado, são dicas para o 
paciente continuar falando. Inclinar o corpo para frente, fazer contato visual e usar frases como 
“continue” ou “estou ouvindo” são atitudes que ajudam a aumentar o fluxo do relato do paciente. 
Como usar a técnica da repetição 
 A simples repetição das últimas palavras do paciente, encoraja o paciente a explicitar seus detalhes e 
sentimentos. 
• Paciente: “A dor piorou e começou a se espalhar.” (Pausa) 
• Resposta: “Espalhou-se?” (Pausa) 
• Paciente: “Sim, para o meu ombro; depois, foi descendo para o meu braço até chegar aos dedos da 
mão. De tão intensa, cheguei a pensar que iria morrer.” (Pausa) 
• Resposta: “Pensou que iria morrer?” 
• Paciente: “Sim, foi igual à dor que meu pai sentiu quando ele infartou; fiquei com medo de que o 
mesmo acontecesse comigo.” 
 Comunicação não verbal. 
• É importante atentar para o contato visual, para a expressão facial, para a postura corporal, para a 
posição da cabeça e movimentos como sacudir a cabeça, para a distância interpessoal e para a 
posição dos braços e das pernas – cruzados, neutros ou abertos. 
• Refletir a postura do estudante ou do médico pode aumentar a sensação de conexão do paciente, e 
refletir a posição do paciente reforça o vínculo já existente. 
• Você também pode refletir a paralinguística do paciente, ou as qualidades da fala, tais como andar 
de um lado para outro, tom e volume. 
• Aproximar-se ou estabelecer contato físico, como pousar a mão no ombro do paciente, transmite 
empatia e pode ajudar o paciente a controlar sentimentos de tristeza. 
Validação. Outra maneira de estimular o paciente consiste na validação da legitimidade da sua experiência 
emocional. 
Tranquilização. Quando os pacientes estão ansiosos ou tristes, é tentador tranquilizá-los, como “Não se 
preocupe. Tudo acabará bem”. Embora isso seja comum em interações sociais, para médicos, esses 
comentários podem ser prematuros e contraproducentes. 
• A primeira providência para a tranquilização efetiva consiste simplesmente em identificar e 
reconhecer os sentimentos do paciente. Por exemplo, você pode simplesmente dizer: “Você parece 
indisposto hoje.” 
• O efeito tranquilizador é mais apropriado quando o paciente sente que os problemas dele foram 
plenamente compreendidos e estão sendo solucionados 
Formação de parceria. 
• Ao estabelecer um vínculo com os pacientes, expresse seu compromisso com essa relação. Faça 
com que os pacientes sintam que, independentemente do que aconteceu, você continuará a 
fornecer o atendimento. 
Resumo. 
• Resumir o relato do paciente durante a realização da entrevista tem vários propósitos. Isso 
comunica que você está ouvindo atentamente a história dele. Identifica o que você sabe e o que 
você não sabe. 
• “Agora, vejamos se captei toda a história. Você está tossindo há 3 dias, sobretudo à noite, e 
começou a expectorar escarro amarelo. Você não teve febre nem sentiu falta de ar, mas apresenta 
congestão nasal e sente dificuldade para respirar pelo nariz.” 
• Prosseguir com uma pausa atenta ou perguntar “Algo mais?” permite ao paciente acrescentar 
outras informações e corrigir mal-entendidos. 
• Esta técnica também permite que você organize seu raciocínio clínico e expresse seu pensamento 
para o paciente, o que torna a relação mais colaborativa 
Transições 
• Os pacientes podem ficar apreensivos durante uma consulta médica. Para deixá-los mais à 
vontade, diga que você sinalizará durante a entrevista quando passar de um tópico para outro, para 
a preparar os pacientes para o que vem a seguir. 
• Ao avançar na anamnese e no exame físico, avise o paciente, usando frases como: “Agora, farei 
algumas perguntas sobre as doenças que você já teve.” 
Empoderamento do paciente. 
• A relação médico-paciente é inerentemente desigual e os pacientes são responsáveis por seus 
próprios cuidados 
• Quando você empodera os pacientes a fazerem perguntas, expressarem suas preocupações e a 
questionarem suas recomendações, é mais provável que adotem seu conselho, mudem de estilo de 
vida ou tomem a medicação conforme prescrito. 
 
ROTEIRO DA ENTREVISTA: PREPRACAÇÃO, SEQUÊNCIA E CONTEXTO CULTURAL 
Preparação 
 A entrevista exige planejamento. À medida que começa, considere diversas etapas que são cruciais para o 
sucesso. 
• Revisão do prontuário do paciente (Antes de encontrar o paciente). Fazendo isso, você obterá 
importantes informações basais e este irá sugerir áreas que precisa explorar. 
• estabelecer metas para a entrevista. Antes de conversar com o paciente, elucide as suas metas 
para a entrevista. O médico precisa equilibrar suas metas com as metas centradas no paciente. 
• Revisão do seu comportamento clínico e aspecto físico 
• Arrumação do ambiente. 
Sequência da entrevista 
cumprimentar o paciente e criar vínculo 
• cumprimente o paciente pelo nome e apresente-se, informando a ele seu nome. Se for possível, 
deve apertar as mãos do paciente. Se esse for o primeiro contato, explique sua função, o fato de 
ser estudante e de como participará no atendimento ao paciente. 
• Quando houver visitas no quarto, cumprimente cada pessoa por vez, perguntando-lhe o nome e a 
relação que tem com o paciente. 
• Sempre que houver visitantes, o profissional de saúde é obrigado a manter a confidencialidade do 
paciente. Deixe o paciente decidir se os visitantes ou os familiares devem permanecer no quarto e 
peça permissão ao paciente antes de iniciar a entrevista na frente deles 
• Sempre se preocupe com o conforto do paciente. 
Anotações 
• Escreva frases curtas, datas específicas ou apenas palavras, mas não deixe que a anotação ou a tela 
do computador afaste sua atenção do paciente. Mantenha contato visual. 
Como estabelecer os tópicos a serem abordados. 
• Agora que já foi criado o vínculo, é o momento de perguntar a queixa principal. No ambulatório ou 
no consultório, onde a consulta muitas vezes tem três ou quatro causas, é preferível usar o termo 
problema(s) inicial(is). 
• Inicialmente, são feitas perguntas abertas que possibilitam respostas discursivas: “Quais são suas 
maiores preocupações hoje?”, “Em que posso ajudá-lo?” ou “Você tem alguma preocupação em 
especial para ter marcado sua consulta de hoje?” 
• Essas perguntas encorajam o paciente a falar sobre qualquer tipo de preocupação, não apenas as 
clínicas. 
• Perguntas como “Há algo mais?”, “Acabamos por hoje?” ou “Ainda falta algo?” ajudam a descobrir 
totais as prioridades do paciente e “o motivo real” da visita. 
Como estimular o paciente a fazer seu relato. 
• Depois de estabelecer as prioridades, estimule o paciente a contar sua história, perguntando sobre 
sua principal preocupação, “Fale-me mais sobre…”. 
• Encoraje-o a fazer seus relatos com uma abordagem aberta• Evite influenciar a história do paciente, não injete novas informações ou o interrompa (Quando 
interrompidos, os pacientes, em geral, não retomam suas histórias) 
• Se fizer perguntas específicas prematuramente, existe o risco de suprimir detalhes da fala do 
paciente 
• Após a descrição inicial do paciente, explore melhor a história dele. Indague: “Como você 
descreveria a dor?”, “O que aconteceu depois?” e “O que mais você percebeu?”, para que o 
paciente enriqueça a história com detalhes importantes 
Como explorar a percepção do paciente. 
 O modelo de distinção doença/enfermidade ajuda a elucidar as percepções diferentes, embora 
complementares, do médico e do paciente. 
• Doença é a explicação que o profissional de assistência usar para organizar os sinais e sintomas que 
levam ao diagnóstico clínico. 
• enfermidade é a maneira como o paciente vivencia sua doença, incluindo os efeitos sobre os 
relacionamentos, capacidade funcional e sensação de bem-estar 
• A entrevista clínica precisa incorporar essas duas visões da realidade. A combinação dessas duas 
perspectivas forma a base do planejamento de avaliação e tratamento. 
 
• Para descobrir os sentimentos do paciente, pergunte: “O que preocupa mais você em relação à 
dor?” ou “Como tem se sentido?”. 
• Para visões sobre a causa do problema, pergunte: “Por que você acha que está com essa dor de 
estômago?”; “O que fez para melhorar?” 
• Para determinar como a doença afeta o estilo de vida do paciente, principalmente se a doença for 
crônica, pergunte: “O que você fazia antes que hoje não consegue fazer? 
• Para descobrir o que o paciente espera de você ou do encontro em geral, considere perguntar, 
“Estou feliz que você esteja quase sem dor, em que mais posso ajudá-lo?” 
Como identificar os sinais de alteração de fundo emocional do paciente e como reagir a eles 
• A doença frequentemente é acompanhada por estresse emocional; 30 a 40% dos pacientes 
apresentam ansiedade e depressão nas práticas de atendimento primário. 
• Os pacientes podem esconder suas verdadeiras preocupações em até 75% das consultas de pronto 
atendimento, mesmo que forneçam indícios dessas questões que sejam diretos, indiretos, verbais, 
não verbais ou disfarçados em ideias ou emoções relacionadas 
• “Como você se sente em relação a isso?” ou “Muitas pessoas ficariam frustradas com isso”. 
• Um método de como responder aos indícios emocionais é NURSE: Name (nomear) – “Isso parece 
ter sido realmente assustador”; Understand (compreender ou legitimar) – “Imagino como deve 
estar se sentindo”; Respect (respeitar) – “Sua reação foi muito melhor do que a de muitas pessoas 
em seu caso”; Support (apoiar) – “Vamos continuar a trabalhar essa questão”; e Explore (explorar) 
– “Sentiu mais alguma coisa?” 
Como expandir e elucidar o relato do paciente: 
7 atributos do sintomas. 
• Sempre que possível, repita as palavras e expressões do paciente ao longo da história, para 
confirmar a experiência do paciente ao mesmo tempo que esclarece o que ele ou ela quis dizer 
criar e testar hipóteses diagnósticas 
• Você irá gerar e testar hipóteses diagnósticas sobre qual processo de doença pode estar presente 
• A identificação de todas as características de cada sintoma é essencial para o reconhecimento de 
padrões de doença e para a criação de um diagnóstico diferencial. 
• É importante esclarecer totalmente a história do paciente. Isso evita a armadilha comum de 
encerramento prematuro ou concluir com muita antecedência a história do paciente, o que pode 
levar a erros no diagnóstico. 
Como compartilhar o plano terapêutico. 
• Conhecer e conceitualizar a doença permite que o profissional de saúde e o paciente tomem uma 
decisão compartilhada. 
Como concluir a entrevista e a consulta 
• É importante informar ao paciente que o tempo da entrevista ou da consulta está finalizando-se 
para que ele possa elucidar quaisquer dúvidas remanescentes. 
• “Vamos encerrar por agora. Você tem alguma dúvida sobre os assuntos conversados?” 
• Além disso, é preciso garantir que o paciente compreendeu e aceitou os planos de ação elaborados. 
• Uma técnica útil para avaliar a compreensão do paciente é “confirmação do aprendizado”, na qual 
você pede ao paciente que explique a você, em sua próprias palavras, o plano de atendimento. Um 
exemplo seria: “Você pode por favor me dizer o que entendeu sobre nosso plano de atendimento?” 
• O paciente deve ter a oportunidade de fazer quaisquer perguntas finais, mas os últimos minutos 
não são um bom momento para trazer novos tópicos. Se isso acontecer e não houver preocupação 
de risco à vida, apenas demonstre ao paciente seu interesse e faça planos para abordar o problema 
em um momento futuro. 
 
DEZ ARMADILHAS DA ENTREVISTA 
1. Oferecer Falso Consolo. Afirmações como “Não se preocupe, tenho certeza de que vai dar tudo 
certo” são incentivos que aliviam a sua ansiedade e lhe dão a falsa sensação de ter oferecido 
conforto. Entretanto, para o paciente, essas afirmações entravam a comunicação, banalizando a 
ansiedade e negando efetivamente qualquer possibilidade de continuidade da conversa. 
2. Oferecer Conselhos Indesejados. Uma pessoa lhe descreve o seu problema, concluindo com a 
pergunta: “O que você faria?”. Ao responder “Se eu fosse você, eu...”, você transfere a 
responsabilidade da decisão do paciente para você. Com isso, a pessoa não busca a sua própria 
solução e nada aprende sobre si mesma. 
3. Fazer Uso da Autoridade. “O seu médico/a sua enfermeira é quem sabe” é uma resposta que 
promove a dependência e a inferioridade. 
4. Usar Linguagem Esquiva. As pessoas usam eufemismos como “faleceu” para evitar a realidade ou 
para esconder seus sentimentos. 
5. Manter o Distanciamento. O distanciamento envolve o uso de um discurso impessoal para abrir 
espaço entre uma ameaça e nós mesmos. Por exemplo, “Existe um nódulo na mama esquerda”. 
6. Usar o Jargão Profissional. O uso de jargões soa excludente e paternalista. Você precisa ajustar o 
seu vocabulário ao paciente, mas deve evitar parecer condescendente. 
7. Usar Perguntas Condutoras ou Tendenciosas. Fazer perguntas como “Você não fuma, fuma?” 
subentende que uma determinada resposta é “melhor” do que outra. 
8. Falar Demais. Alguns examinadores associam prestimosidade ao quanto falam. Eles acham que, 
desse modo, atendem às necessidades do paciente, quando o que acontece é justamente o 
contrário. 
9. Interromper. Quando você pensa que sabe o que o paciente irá dizer, você o interrompe e o corta. 
10. Perguntar “Por quê?”. O uso do “por quê?” por parte de um adulto subentende culpa e 
condenação e leva o paciente a assumir uma posição defensiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mateus Dias Carregosa; Medicina; 29/11/2021.