Etilismo e Tabagismo

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Tabagismo e etilismo
O álcool é um depressor do sistema nervoso central que pode
causar desde euforia até progressiva sedação. O consumo de álcool
é hoje considerado um problema de saúde pública mundial por ser a
droga mais consumida no mundo, responsável por 5,9% das mortes
(7,6% para homens e 4% para mulheres) e por estar diretamente
relacionado não somente a morte, mas também prejuízos clínicos, a
invalidez por causas externas, negligência/abuso de crianças, violência
doméstica, acidentes de trânsito e absenteísmo laboral. No Brasil,
cerca de 11% dos homens e 2% das mulheres consomem álcool
diariamente.
Se o alcoolista continuar a beber, a expectativa de vida é reduzida
em 10 anos em média com as principais causas de aumento do risco
de morte sendo doenças cardíacas, câncer, acidentes ou suicídio.
 Apresenta 80 a 90% de absorção no trato gastrointestinal,
absorvido em cerca de 60 minutos. É metabolizado no fígado pela via
das desidrogenases, via sistema oxidativo microssomal e via
peroxidase-catalase. Atua potencializando a ação do GABA,
neurotransmissor inibitório no sistema nervoso central, e
bloqueando os receptores NMDA de glutamato, neurotransmissor
excitatório. Além disso, inibe a gliconeogênese, predispondo ao risco
de hipoglicemias.
Os pacientes intoxicados por etanol podem apresentar hálito etílico,
ajudando na elucidação. Na intoxicação aguda devemos solicitar na
admissão a glicemia capilar e sérica pelo risco de hipoglicemia e para
ajudar no diagnóstico diferencial. Além disso, devem os solicitar
hemograma, eletrólitos (incluindo cálcio e magnésio), gasometria,
função hepática e renal e eletrocardiograma (risco de arritmias). A
presença de acidose metabólica com ânion-gap aumentado favorece o
diagnóstico.
Beber em binge é um conceito utilizado para se referir ao consumo
de álcool em grandes quantidades e em pouco tempo, sendo para
homens a quantidade de 5 doses em 2 horas e para mulheres 4
doses nestas mesmas horas. 
Quanto maior
peso, menor
concentração
sanguínea de
álcool.
 Uma dose ou unidade de álcool é o equivalente a 10g de álcool puro
(etanol).
NA PRÁTICA: Sr. José bebe diariamente 4 copos, cada um com 50ml
cada, de whisky sem gelo. Na embalagem do seu whisky consta que a
concentração do mesmo é 40%. Sr. José ingere 200ml de whisky,
sendo 10g de etanol puro equivalente a 1 dose, ele bebe diariamente
80g de unidade de álcool diariamente.
200ml (quantidade ingerida)×40% (concentração da bebida)=80g de
unidade de álcool.
 De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) o consumo de
risco seria aquele em que o padrão de consumo aumenta o risco de
condições adversas para a saúde que quando torna-se um hábito
significa o consumo 20-40g para mulheres e 40-60g para homens. Já
o consumo prejudicial, segundo a OMS, seria aquele em que há
prejuízo concreto para a saúde física e mental da pessoa, associado
ao consumo regular de 40- 60g de álcool para homens/mulheres.
Enquanto que, o consumo episódico é aquele em que ocorrem
repercussões em problemas específicos para a saúde a partir do
consumo de pelo menos 60g de álcool.
Em todo paciente com intoxicação aguda por etanol, devemos
realizar a profilaxia de encefalopatia de Wernicke com 100 mg de
tiamina endovenosa ou via oral (50 mg em crianças).
Inicialmente deve-se investigar se há consumo de alguma bebida
alcóolica, determinando quantidade, tempo de consumo, frequência,
repercussões na vida da pessoa e história familiar pregressa
relativa ao uso nocivo de álcool. Para complementar essa
investigação ao longo da consulta, diante de um paciente que refere
consumo de bebida alcóolica, realizar um questionário de triagem
chamado CAGE em que é possível identificar se há uso abusivo desta
substância. A presença de 2 ou mais respostas positivas no CAGE
indica uso abusivo de álcool. 
 Diante de um paciente com CAGE “positivo” é importante que em uma
consulta seguinte seja realizado outro questionário: o AUDIT. Este é
um questionário composto por 10 perguntas que visa avaliar o
padrão de consumo nos últimos 12 meses e, diante do resultado,
possível pactuar intervenções.
Quanto ao exame físico o mesmo deve ser completo, abrangendo
todos os sistemas, pois sabe-se que o consumo de álcool interfere
nos diversos sistemas do organismo humano. No entanto, é
fundamental que o médico esteja atento aos sinais do exame físico
que indicam complicações do uso excessivo crônico de álcool, são eles:
telangiectasias, tremores de extremidades, hepatomegalia e elevação
da pressão arterial.
No que diz respeito aos exames complementares, estes não têm
muita utilidade para o diagnóstico do abuso de álcool, no entanto,
são importantes para o monitoramento das complicações orgânicas
decorrentes do álcool, bem como para que o paciente perceba ao
longo do tratamento sua evolução.
 Algumas alterações laboratoriais são esperadas em pacientes que
bebem com frequência, como por exemplo o aumento do volume
corpuscular médio (VCM) ou marocitose, além disso, a elevação de
gama-GT (GGT) é um indicador precoce de disfunção hepática, en-
quanto que pacientes com elevação desproporcional de AST/TGO em
relação a ALT/TGP é um padrão comum de alteração hepática em
pessoas com hepatite alcóolica.
O atendimento médico rotineiro exige atenção a potenciais doenças
relacionadas com o álcool e o alcoolismo em si:
1.Neurológicas: apagões (blackouts), convulsões, delirium tremens (DT),
degeneração cerebelar, neuropatia e miopatia
2.GIs: esofagite, gastrite, pancreatite, hepatite, cirrose e hemorragia
gastrintestinal3.Cardiovasculares: hipertensão, miocardiopatia
4.Hematológicas: macrocitose, deficiência de folato, trombocitopenia e
leucopenia
5.Endócrinas: ginecomastia, atrofia testicular, amenorreia e
infertilidade
6.Esqueléticas: fraturas, osteonecrose
7.Cânceres: de mama, oral e de esôfago, retal
Intoxicação por álcool
O álcool é um depressor do SNC que atua sobre os receptores do
ácido γ-aminobutírico (GABA), o principal neurotransmissor inibidor
no sistema nervoso. Alterações comportamentais, cognitivas e
psicomotoras podem ocorrer em níveis sanguíneos de álcool de 0,02
a 0,04 g/dL, nível atingido após a ingestão de uma ou duas doses de
bebida. A “intoxicação legal” na maioria dos estados dos EUA se
baseia em uma concentração de álcool no sangue de 0,08 g/dL; níveis
duas vezes maiores que esse podem causar sono profundo, mas
perturbado. Falta de coordenação motora, tremor, ataxia, confusão,
torpor, coma e até morte ocorrem em níveis progressivamente
maiores de álcool no sangue.
Abstinência de álcool
O uso crônico de álcool produz dependência do SNC, sendo o tremor o
primeiro sinal de abstinência alcoólica, o qual ocorre 5 a 10 h após
diminuir a ingesta de etanol. Isso pode ser seguido por convulsões
generalizadas nas primeiras 24 a 48 h; esse quadro não requer
medicamentos anticonvulsivantes. Na abstinência grave, há
hiperatividade autonômica (sudorese, hipertensão, taquicardia,
taquipneia e febre), acompanhada de insônia, pesadelos, ansiedade e
sintomas GIs.
Delirium tremens (DT)
Síndrome de abstinência muito grave, caracterizada por hiperatividade
autonômica profunda, extrema confusão, agitação, delírios vívidos e
alucinações (em geral visuais e táteis), que começa 3 a 5 dias após a
última ingestão de bebida alcoólica. A mortalidade é de até 5%.
Encefalopatia de Wernicke
Síndrome relacionada à ingesta de álcool caracterizada por ataxia, oftalmoplegia e
confusão, geralmente em associação com nistagmo, neuropatia periférica, sinais
cerebelares e hipotensão; há comprometimento da memória de curto prazo, falta d
atenção e labilidade emocional. Segue a síndrome de Wernicke-Korsakoff,
caracterizada por amnésia anterógrada e retrógrada, além de confabulação. A
síndrome de Wernicke-Korsakoff é causada pela deficiência crônica de tiamina,
resultando em dano dos núcleos talâmicos, corpos mamilares e estruturas do
tronco encefálico e cerebelo.
ACHADOS LABORATORIAIS
Consistem em anemia discreta com macrocitose, deficiência de folato,
trombocitopenia,granulocitopenia, testes de função hepática anormais,
hiperuricemia e triglicerídeos elevados. Dois exames de sangue com sensibilidade e
especificidade ≥ 60% para consumo pesado de álcool são a γ-glutamiltransferase
(GGT) (> 35 U) e a transferrina deficiente em carboidrato (CDT) (> 20 U/L ou > 2,6%),
cuja combinação provavelmente é mais precisa do que cada uma delas em separado
Diversos exames diagnósticos podem evidenciar disfunção de órgãos relacionada
com o álcool.
Tratamento
ABSTINÊNCIA AGUDA
A abstinência alcoólica aguda é tratada com várias vitaminas do
complexo B, como a tiamina (50 a 100 mg/dia IV ou VO por 1 semana
ou mais) para repor os estoques depletados; utilizar a via IV caso
haja suspeita de síndrome de Wernicke-Korsakoff, já que a absorção
intestinal não é confiável em alcoolistas.
Os fármacos depressores do SNC devem ser utilizados quando há
convulsões ou hiperatividade autonômica, para impedir o estado
rápido de abstinência no SNC e possibilitar uma redução mais lenta e
controlada da substância. Os benzodiazepínicos de baixa potência
com meias-vidas longas são preferidos (p. ex., diazepam 10 mg VO a
cada 4 a 6 h; clordiazepóxido 25 a 50 mg VO a cada 4 a 6 h no
primeiro dia com redução gradual nos próximos 5 dias). Na
abstinência grave ou DT, altas doses de benzodiazepínicos em geral
são necessárias. 
O estado hidreletrolítico e a glicemia devem ser rigorosamente
monitorados. Os monitoramentos cardiovascular e hemodinâmico
são cruciais, pois o colapso hemodinâmico e as arritmias cardíacas
não são incomuns.
As convulsões generalizadas decorrentes da abstinência raras vezes
exigem intervenção farmacológica vigorosa além da administrada no
paciente comum sofrendo de abstinência, ou seja, doses adequadas
de benzodiazepínicos.
Terapia medicamentosa
Vários medicamentos podem ser úteis na reabilitação dos
alcoolistas; em geral, os medicamentos precisam ser mantidos por 6
a 12 meses caso se observe uma resposta positiva.
O fármaco naltrexona, um antagonista opioide (50 a 150 mg/dia VO ou
injeção mensal de 380 mg), diminui a probabilidade de retorno à
bebida e encurta os períodos de recaída.
O estado hidreletrolítico e a glicemia devem ser rigorosamente
monitorados. Os monitoramentos cardiovascular e hemodinâmico
são cruciais, pois o colapso hemodinâmico e as arritmias cardíacas
não são incomuns.
As convulsões generalizadas decorrentes da abstinência raras vezes
exigem intervenção farmacológica vigorosa além da administrada no
paciente comum sofrendo de abstinência, ou seja, doses adequadas
de benzodiazepínicos.
Terapia medicamentosa
Vários medicamentos podem ser úteis na reabilitação dos
alcoolistas; em geral, os medicamentos precisam ser mantidos por 6
a 12 meses caso se observe uma resposta positiva.
O fármaco naltrexona, um antagonista opioide (50 a 150 mg/dia VO ou
injeção mensal de 380 mg), diminui a probabilidade de retorno à
bebida e encurta os períodos de recaída.
Uma segunda medicação, acamprosato (2 g/dia, divididos em três
doses orais), um inibidor do receptor de N-metil-D-aspartato, pode
ser utilizada, com eficácia supostamente semelhante à da naltrexona.
Uma combinação de naltrexona e acamprosato pode ser superior a
cada um dos fármacos de forma isolada, embora nem todos os
estudos concordem sobre isso.
Dissulfiram (250 mg/dia), um inibidor da aldeído-desidrogenase,
produz uma reação desagradável e potencialmente perigosa na
presença de álcool.
Outros fármacos sob investigação incluem outro antagonista opioide
(nalmefeno), o agonista do receptor nicotínico vareniciclina, o
antagonista da serotonina ondansetrona, o agonista α-adrenérgico
prazosina, o agonista do receptor GABAB baclofeno, o
anticonvulsivante topiramato e os antagonistas dos receptores
canabinoides; ainda há poucos dados para oferecer suporte sólido
para seu uso rotineiro em situações clínicas.
Cerca de 40% dos fumantes morrerão prematuramente a menos
que consigam deixar o vício; os riscos das principais doenças
causadas pelo tabagismo estão listadas.
Fígado
Colorretal
Colo uterino
Leucemia mieloide aguda
Existem vários produtos de reposição de nicotina, como adesivos,
gomas de mascar e pastilhas de nicotina que não exigem prescrição
médica, assim como inaladores nasais e orais de nicotina que exigem
prescrição médica; esses produtos podem ser usados por 3 a 6
meses com uma redução gradual na dosagem à medida que aumenta
a abstinência.
As medicações a serem prescritas e que se revelaram efetivas
incluem antidepressivos, como bupropiona (300 mg/dia em doses
fracionadas por até 6 meses) e vareniclina, um agonista parcial para
o receptor nicotínico da acetilcolina (dose inicial de 0,5 mg/dia,
aumentando para 1 mg 2×/dia no 8º dia; a duração do tratamento é
de até 6 meses). Os antidepressivos são mais efetivos em pacientes
com história de sintomas depressivos.
A clonidina ou a nortriptilina podem ser úteis nos pacientes que não
respondem às terapias de primeira linha.
As recomendações atuais consistem em oferecer tratamento
farmacológico, em geral com terapia de reposição da nicotina ou
vareniclina, a todos os que aceitam essa conduta, bem como
proporcionar aconselhamento e outras medidas de apoio como parte
da tentativa de parar de fumar.
Define-se como fumante regular o tabagista com consumo superior
a 100 cigarros na vida e que continua fumando. Consumo inferior ao
descrito caracteriza-se como fase de experimentação. A pessoa com
consumo superior a 100 cigarros na vida e que interrompeu o uso é
definida como ex-fumante.
O tabagismo é, hoje, a principal causa global de morbimortalidade
prevenível. O tratamento para cessação do tabagismo está entre as
intervenções médicas que apresentam a melhor relação custo-
benefício, superior inclusive aos tratamentos direcionados para
hipertensão arterial leve a moderada, dislipidemia e infarto do
miocárdio.
A prevalência de tabagismo é consistentemente superior no sexo
masculino, na raça/cor preta e na região rural. Em relação à
escolaridade, as proporções de fumantes são mais expressivas entre
aqueles com menor grau de instrução, reduzindo-se
progressivamente à medida que se aumentam os anos de estudo.
Além disso, a prevalência de fumantes encontrada também se
apresenta inversamente proporcional à renda.
O fumo passivo está relacionado a diversas doenças
respiratórias como rinite, sinusite, otite, asma, Dpoc e câncer
de pulmão, além do aumento em 30% do risco cardiovascular
(RCV) do indivíduo. Gestantes e seus recém-nascidos expostos à
fumaça de derivados do tabaco apresentam mais problemas de
saúde. Além de doenças e óbitos, o tabagismo passivo contribui
também para a diminuição na fertilidade de homens e mulheres.
A nicotina é considerada uma droga psicoativa (ou
psicotrópica) estimulante do Sistema Nervoso Central (SNC),
uma vez que é capaz de alterá-lo, provocando mudanças no
humor, na percepção, no estado emocional, no comportamento
e na aprendizagem. 
 A nicotina provoca dependência, já que gera a necessidade
compulsiva do uso dela, e o resultado disso é que o cigarro
passa a ser controlador do comportamento do indivíduo.
A nicotina, assim como as demais Drogas de Dependência,
aumenta a liberação de diversos neurotransmissores no SNC,
especialmente da dopamina nas sinapses neuronais do sistema
mesolímbico. O cérebro dependente de nicotina, dessa forma,
tem modificada a sua neurobiologia pelo uso contínuo da
substância.
A nicotina inalada na fumaça do cigarro chega ao cérebro em
um curto período de tempo – aproximadamente 10 segundos –
onde alimenta os receptores das células cerebrais capazes de
reconhecêla. O organismo então reage à nicotina e adapta a sua
funcionalidade à presença da substância, configurando o quadro
de dependência física, geralmente no decorrer de um a três
meses de uso. 
Define-se como Tolerância o aumento gradativo da quantidade
necessária da droga – no caso, a nicotina – a ser consumida
pelo indivíduo para se alcançar os mesmos efeitos. Dessa
forma, quanto maior a tolerância, maior a necessidade da
substância,o que acaba por resultar em maior dependência
física dela.
Já a Síndrome de Abstinência (ou Sintomas de Abstinência)
refere-se ao surgimento de sinais e sintomas fisiológicos a
partir da supressão do efeito da droga, consequente à redução
dos estímulos no SNC, e que geralmente desaparecem
rapidamente após o consumo da droga – no caso, o cigarro
fumado.
Dependência psicológica: . O cigarro atua como um regulador de
situações emocionais e o seu uso pode ser associado pelo
fumante a um melhor desempenho de suas funções cognitivas
– a atenção, por exemplo – e consequentemente do seu
rendimento. Em diversas circunstâncias, não existe necessidade
orgânica de nicotina, porém o fumante usa o cigarro pela
expectativa de alcançar uma sensação prazerosa e, dessa
forma, passar por situações adversas da vida de uma maneira
menos sofrida
Existe uma associação do uso do cigarro a outros
comportamentos e situações da pessoa fumante. Descreve-se
como Dependência comportamental a compulsividade na busca
por e no consumo da substância – no caso, a nicotina – a fim
de evitar estados disfóricos, sendo resultante ou relacionada a
determinadas atividades cotidianas (sociais, ocupacionais ou
relacionais), que passam então a girar em torno daquela.
O principal instrumento para a Avaliação Quantitativa da
pessoa tabagista é o Questionário de Tolerância de
Fagerström. Este instrumento fornece uma medida
quantitativa, de 0 a 10 pontos, que avalia o grau de dependência
física à nicotina, incluindo o processo de tolerância e a
compulsão: quanto maior o escore obtido, maior o grau de
dependência física
A Avaliação Qualitativa pretende identifi car em quais situações
o fumante usa o cigarro, relacionando-se não só com a
dependência física mas também com a dependência psicológica e
o condicionamento. Dessa forma, a avaliação ajuda o próprio
fumante a tomar consciência das situações de risco do seu dia
a dia, além de auxiliar o profi ssional de saúde a identifi car os
principais pontos a serem trabalhados durante todo o
processo da abordagem intensiva do fumante.
As razões para fumar são agrupadas em nove fatores
principais, sendo eles: dependência, prazer de fumar, redução da
tensão, estimulação, automatismo, manuseio, tabagismo social,
controle de peso e associação estreita. O escore final para
cada um destes fatores é calculado a partir da média simples
dos escores individuais para as questões relacionadas. Fatores
com resultado superior a dois devem ser considerados
Fatores de Atenção na abordagem e no acompanhamento do
tabagista em cessação, pelo risco que representam de levar à
recaída.
As estratégias usadas para o tratamento para cessação do
tabagismo podem ser divididas em intervenções psicossociais e
tratamento medicamentoso. As intervenções psicossociais
incluem aconselhamento, materiais de autoajuda e abordagem
cognitivo-comportamental, com ênfase nesta última, que
representa o alicerce principal do tratamento. O tratamento
medicamentoso aumenta significativamente as chances de o
fumante alcançar a cessação completa, mas desempenha um
papel auxiliar no acompanhamento do indivíduo.
A organização de grupos para cessação de tabagismo
proposta pelo Consenso de Abordagem e Tratamento do
Fumante (2001) e adotada aqui é de quatro sessões
estruturadas de duração de 90 minutos cada, com
periodicidade semanal.
Após as quatro sessões iniciais, recomenda-se
acompanhamento posterior, com retornos inicialmente
quinzenais, no primeiro mês após o término do grupo, e
progressivamente espaçados, a fi m de aumentar as taxas
de manutenção da cessação.
Após as quatro sessões iniciais, recomenda-se
acompanhamento posterior, com retornos inicialmente
quinzenais, no primeiro mês após o término do grupo, e
progressivamente espaçados, a fi m de aumentar as taxas
de manutenção da cessação.
O tratamento medicamentoso visa, basicamente, ao
controle dos sintomas de abstinência provocados pela
suspensão do uso da nicotina, portanto voltado apenas
ao que se refere à dependência física. Assim, entende-se
seu papel de auxiliar na cessação do tabagismo. Meta-
análises descobriram que a abordagem farmacológica,
associada a cognitivocomportamental aumenta
substancialmente o sucesso da cessação de fumar.
A avaliação individual deve ser pelo enfermeiro ou pelo
médico de família. As opções para tratamento
farmacológico dividem-se em: (a) os medicamentos
nicotínicos (Terapia de Reposição de Nicotina – TRN); e (b)
os não nicotínicos.
São considerados medicamentos de primeira linha para
Tratamento de Cessação do Tabagismo no SUS: (1) Terapia de
Reposição de Nicotina (TRN), isolada ou associada; (2) bupropiona,
isolada ou associada à TRN. A TRN é dividida em agentes de ação
rápida – goma e pastilha – e agente de ação longa – adesivo. A
TRN aparenta ainda ser tão efetiva quanto à bupropiona, e o
tratamento combinado com adesivo e goma de nicotina promove
um maior benefício em comparação com o uso isolado de ambos.
A dose da reposição baseia-se no grau de dependência de nicotina
e, principalmente, no consumo diário de cigarros. Um cigarro libera
em média o equivalente a 1 mg de nicotina. Nas semanas iniciais, a
dose de nicotina deve ser aproximada do consumo diário de
cigarros e ser gradativamente reduzida nas semanas seguintes,
uma vez que os sintomas de abstinência tendem a diminuir.
São considerados medicamentos de primeira linha para
Tratamento de Cessação do Tabagismo no SUS: (1) Terapia de
Reposição de Nicotina (TRN), isolada ou associada; (2) bupropiona,
isolada ou associada à TRN. A TRN é dividida em agentes de ação
rápida – goma e pastilha – e agente de ação longa – adesivo. A
TRN aparenta ainda ser tão efetiva quanto à bupropiona, e o
tratamento combinado com adesivo e goma de nicotina promove
um maior benefício em comparação com o uso isolado de ambos.
A dose da reposição baseia-se no grau de dependência de nicotina
e, principalmente, no consumo diário de cigarros. Um cigarro libera
em média o equivalente a 1 mg de nicotina. Nas semanas iniciais, a
dose de nicotina deve ser aproximada do consumo diário de
cigarros e ser gradativamente reduzida nas semanas seguintes,
uma vez que os sintomas de abstinência tendem a diminuir. O
tempo de tratamento preconizado para todas as formas de
apresentação é de até três meses, podendo ser adaptada em
casos individuais.
O adesivo transdérmico de nicotina é encontrado nas
apresentações de 21 mg, 14 mg e 7 mg, e sua posologia varia de
acordo com o grau de dependência física à nicotina, avaliada por
meio do escore obtido no Questionário de Fagerström ou
simplesmente pelo número de cigarros fumados por dia.
O adesivo deve ser fixado na pele, trocado a cada 24 horas4 ,
fazendo um rodízio do local da aplicação a cada 24 horas. Deve-
se evitar colocá-lo no seio (em mulheres), em regiões de pelos
ou em áreas expostas ao sol. Não há, porém, restrição quanto
ao uso na água. Recomenda-se o início do uso a partir da
cessação tabágica5 , devido à possibilidade, embora remota, de
intoxicação nicotínica em indivíduos que usam o adesivo e
continuam fumando. A posologia recomendada é decrescente6 ,
uma vez os sintomas de abstinência são controlados com o
passar do tempo.
Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 8 a 10,
e/ou tabagistas que fumam mais de 20 cigarros por dia,
recomenda-se o seguinte esquema
Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 5 a 7;
e/ou tabagistas que fumam de 10 a 20 cigarros por dia e que
fumam seu primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos após
acordar, recomenda-se o seguinte esquema
O efeito colateral mais comum é irritação local, podendo chegar a
eritema infiltrativo. Com menos frequência, podem ocorrer
náuseas, vômitos, hipersalivação e diarreia. Raramente pode
haver palpitação e angina pectoris.
A concentração da goma de mascar de nicotina disponível é de 2
mg. Os usuários devem ser orientados a não fumar após o início
do medicamento. Recomenda-se que a goma seja mascada com
força várias vezes até sentir uma sensação de formigamentoou
gosto picante na boca. A partir desse momento, ele deve parar de
mascar, repousar a goma entre a bochecha e a gengiva, até
passar essa sensação, e voltar a fazer a mastigação com força,
repetindo essa operação por 30 minutos, após os quais deve
jogar a goma fora. Não se pode ingerir líquidos ou alimentos,
mesmo que seja água, 15 minutos antes, durante e após 30
minutos do uso.
Os usuários necessariamente precisam ser orientados a não
fumar após o início do medicamento. 
Recomenda-se o seguinte esquema, a partir da cessação tabágica,
não extrapolando a dose máxima recomendada de 15 gomas ao
dia.
Semana 1 a 4: 1 tablete de 2 mg a cada 1 a 2 horas. Semana 5 a 8:
1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas; Semana 9 a 12: 1 tablete de
2 mg a cada 4 a 8 horas. Duração total do tratamento: 12
semanas.
Além do gosto desagradável, outros possíveis efeitos colaterais
são: vertigem, cefaleia, náuseas, vômitos, desconforto
gastrintestinal, soluços, dor de garganta, dor bucal, aftas, fadiga
muscular com dor na região mandibular, hipersalivação e
amolecimento dos dentes.
A pastilha de nicotina está disponível na concentração de 2 mg. As
patilhas devem ser acondicionadas na boca, aguardando sua
dissolução completa (o que dura em torno de 20 a 30 minutos),
propiciando a absorção oral da nicotina. Não se deve, portanto,
morder a pastilha, bem como ingerir bebidas ou alimentos
durante o uso para não interferir na absorção de nicotina.
Os usuários devem ser orientados a não fumar após o início do
medicamento. Recomenda-se o seguinte esquema a partir da
cessação tabágica, não extrapolando a dose máxima recomendada
de 15 pastilhas ao dia.
Semana 1 a 4: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas. Semana 5 a 8: 1
pastilha a cada 2 a 4 horas. Semana 9 a 12: 1 pastilha a cada 4 a
8 horas. Duração total do tratamento: 12 semanas.
Os efeitos colaterais mais comuns são: tonteira, cefaleia,
náuseas, vômitos, desconforto gastrintestinal, eructação, diarreia,
flatulência, constipação, ulceração na boca ou língua
A pastilha de nicotina está disponível na concentração de 2 mg. As
patilhas devem ser acondicionadas na boca, aguardando sua
dissolução completa (o que dura em torno de 20 a 30 minutos),
propiciando a absorção oral da nicotina. Não se deve, portanto,
morder a pastilha, bem como ingerir bebidas ou alimentos
durante o uso para não interferir na absorção de nicotina.
Os usuários devem ser orientados a não fumar após o início do
medicamento. Recomenda-se o seguinte esquema a partir da
cessação tabágica, não extrapolando a dose máxima recomendada
de 15 pastilhas ao dia.
Semana 1 a 4: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas. Semana 5 a 8: 1
pastilha a cada 2 a 4 horas. Semana 9 a 12: 1 pastilha a cada 4 a
8 horas. Duração total do tratamento: 12 semanas.
Os efeitos colaterais mais comuns são: tonteira, cefaleia,
náuseas, vômitos, desconforto gastrintestinal, eructação, diarreia,
flatulência, constipação, ulceração na boca ou língua
 contraindicações:
Absolutas: o Qualquer apresentação: – Hipersensibilidade ao
medicamento. – Doença cardiovascular não compensada. – Quadro
de angina pectoris constante. – Eventos coronarianos agudos em
um período inferior a duas semanas. o Adesivo: – Vigência de
doenças dermatológicas que impeçam a adequada aplicação.
Goma: – Incapacidade de mascar. – Afecções ativas da articulação
temporomandibular. – Úlcera péptica ativa. o Pastilha: –
Fenilcetonúria (devido à presença de aspartame na composição). –
Úlcera péptica ativa. • Relativas: o Gravidez e amamentação
(preferir agentes de ação rápida). o Idade inferior a 18 anos.
Cloridrato de bupropiona é um antidepressivo e fármaco de
primeira linha para tratamento de cessação de tabagismo para
fumantes que necessitam auxílio farmacológico para abandonar o
hábito. O seu efeito antidepressivo não explica completamente o
seu efeito para cessação do tabagismo, que pode ter relação
com a redução do transporte neuronal de neurotransmissores –
dopamina e noradrenalina – ou do antagonismo aos receptores
nicotínicos.
O cloridrato de bupropiona está disponível na apresentação de
150 mg por comprimido. Recomenda-se o seguinte esquema de
tratamento: Primeiros três dias de tratamento: 1 comprimido de
150 mg pela manhã. A partir do quarto dia de tratamento, até
completar 12 semanas: 1 comprimido de 150 mg duas vezes ao dia
(manhã e tarde, com intervalo de 8 horas entre as doses).
Como a bupropiona leva de cinco a sete dias para atingir níveis
terapêuticos, deve ser iniciada uma semana antes da data
marcada para parar de fumar. Recomenda-se que os
comprimidos sejam tomados pela manhã e pela tarde, evitando a
proximidade da segunda dose com o horário de dormir, já que a
insônia é um dos principais efeitos colaterais.
Em geral, a bupropiona é bem tolerada, e seus efeitos colaterais
mais comuns são boca s.eca, insônia (sono entrecortado), cefaleia,
constipação intestinal, urticária e, em altas doses, risco de
convulsão.
Quando usada em associação à TRN, recomenda-se a
monitorização da pressão arterial, que pode se elevar. Um efeito
adverso interessante do medicamento é a tendência à perda de
peso, o que pode compensar em parte o risco de ganho ponderal
conferido pela cessação tabágica.
A duração recomendada para o tratamento é de 12 semanas.
Entretanto, um tratamento mais prolongado pode ser
considerado em casos selecionados, como em ocorrência de
recaídas prévias ou no intuito de manter o efeito antidepressivo
da bupropiona.
Contraindicações absolutas: Hipersensibilidade ao medicamento. •
Antecedente convulsivo ou epilepsia ou qualquer outro risco para
convulsão. • Alcoolistas em fase de retirada do álcool. • Doença
cerebrovascular. • Bulimia ou anorexia nervosa. • Uso de inibidor
da MAO há menos de 15 dias. • Gestação e amamentação. As
contraindicações relativas são Uso concomitante de
carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos,
antidepressivos, teofi lina, corticoesteroides sistêmicos,
pseudoefedrina ou benzodiazepínicos. • Diabetes mellitus em uso
de hipoglicemiante oral ou insulina. • Hipertensão arterial não
controlada. 
Recomenda-se que o uso da terapia combinada seja reservado
para usuários que não conseguiram parar de fumar com
monoterapia, ou para aqueles que apresentem “fi ssura” por
fumar importante, apesar do uso da monoterapia. Neste caso,
recomenda-se dar preferência para associações com goma de
mascar ou pastilha de nicotina. • São possibilidades de
associação de medicamentos: • Adesivo de nicotina + goma de
mascar de nicotina • Adesivo de nicotina + pastilha de nicotina •
Adesivo de nicotina + bupropiona • Bupropiona + goma de mascar
de nicotina • Bupropiona + pastilha de nicotina • Adesivo de
nicotina + bupropiona + goma de mascar de nicotina • Adesivo de
nicotina + bupropiona + pastilha de nicotina.
Obstáculos e desafios para a cessação: os principais fatores
para o ganho de peso são a melhora do paladar ao se parar de
fumar, a repetição do hábito de se colocar algo na boca, o
estresse e a ansiedade envolvidos no processo de cessação, a
premiação por ter conseguido cessar o tabagismo, além da
redução do metabolismo corporal. 
Quando se para de oferecer nicotina ao cérebro, ele reage à sua
ausência. Os principais sinais e sintomas dessa síndrome são:
Disforia. • Irritabilidade. • Tonteira e vertigens. • Cefaleia. •
Agressividade. • Tristeza. • Ansiedade. • Agitação. • Dificuldade de
concentração. • Distúrbios do sono. • Bradicardia. • Fissura,
definida como um forte de desejo em fumar.
Os sintomas iniciam cerca de 8 horas após a interrupção de uso,
tendo sua intensidade aumentada nos três a quatro primeiros
dias, desaparecendo em torno de uma a duas semanas. A fissura
tende a permanecer por mais tempo que os demais sintomas,
porém ela vai reduzindo gradativamente a sua intensidade e
aumentando o intervalo entre um episódio e o outro. A fissura
em geral não dura mais que cinco minutos, por isso é importante
orientar ao usuário que nesse momento tenha estratégias para
que ele passe mais brevemente, e que não tenha recaídas.