Propedêutica em Ginecologia

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Propedêutica em Ginecologia
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2021
Exames complementares: citologia oncótica, colposcopia, ultrassonografia, mamografia
Rastreamento do câncer de colo uterino: visualização direta com ácido acético, citologia oncótica, tipagem HPV (não incluído no SUS)
· Pacientes assintomáticas de rotina
Propedêutica complementar: colposcopia, biópsia, curetagem endocervical
Diagnóstico definitivo: histologia
Citologia oncótica
Citologia
· Epitélio estratificado
· Células basais: pequenas arredondadas com núcleos grandes e vesiculoso
· Células intermediárias: poligonais, com citoplasma rico em glicogênio e núcleos intermediários
· Células superficiais: orangiófilas, com núcleos picnóticos
· Epitélio glandular: paliçada, núcleo na parte basal do citoplasma (dentro do canal endocervical)
Metaplasia escamosa madura: células colunares expostas ao ambiente vaginal -> processo adaptativo -> alterações fisiológicas adaptativas que fazem parte do desenvolvimento do colo uterino
Orifício externo do colo do útero dividindo a endocérvice da ectocérvice -> pode coincidir com a junção escamocolunar (JEC)
· Epitélio exposto que sofre a metaplasia escamosa
· Localização preferida pela infecção do HPV (16 e 18 sendo os + oncogênicos) -> fator de risco principal para desenvolvimento de câncer de colo uterino
Exame de Papanicolau: redução na incidência e mortalidade por câncer de colo uterino -> células escamosas alteradas: atipia nuclear, hipercromasia
Nem toda infecção por HPV evolui para câncer: maioria regride espontaneamente -> infecção transitória
· O tipo de HPV que define a evolução para câncer: os de alto risco oncogênico
Citologia convencional: raspado de células e fixação em lâmina -> grande sobreposição de células
Citologia em meio líquido: remoção da escova e colocação em meio líquido -> homogeneização da suspensão celular -> citocentrifugação -> diminuir a quantidade de sobreposição de células -> Teste DNA-HPV, Pesquisa de Chlamydia trachomatis e de Neisseria
Classificação de Papanicolau:
· 1) normal
· 2) alterações inflamatórias
· 3) 
· Displasia leve (Neoplasia Intraepitelial Cervical I ou NIC I): grande maioria regride espontaneamente
· Moderada (NIC II)
· Acentuada (NIC III)
· 4) carcinoma in situ (NIC III)
· 5) carcinoma invasor
Classificação de Bethesda
· Normal
· Inflamatório
· Achados anormais
· Lesões intraepiteliais pavimentosas de significado indeterminado: ASC-US (escamosas) ou ASG-US (células glandulares)
· Lo-SIL (de baixo grau de células escamosas) e Hi-SIL (alto grau de células escamosas)
· Lesões epiteliais compatíveis com carcinoma
Nomenclatura citopatológica e histopatológica utilizada desde o início do uso do exame citopatológico para o diagnóstico das lesões cervicais e suas equivalências
	Papanicolau 1942
	Reagan 1953
	Richart 1967
	Bethesda 1988
	Classe 1
	
	
	
	Classe 2
	
	
	Alterações benignas
	-
	-
	-
	ASC-US
	Classe 3
	Displasia leve
	NIC 1
	Lo-SIL
	
	Displasia moderada
	NIC 2
	Hi-SIL
	
	Displasia acentuada
	NIC 3
	
	Classe 4
	Câncer in situ
	
	
	Classe 5
	Câncer invasor
	Câncer invasor
	Câncer invasor
Tabela
	Tipo
	Características
	Histologia
	ASC-US
	Célula escamosa com núcleo levemente aumentado, regular e discretamente hipercrômico
	
	ASG-US ou ASC-H
	Grupamento de células imaturas atípicas, com nucléolos proeminentes (setas)
	
	HSIL
	Agrupamento de células escamosas com núcleos aumentados, hipercrômicos e irregulares com alta relação núcleo-citoplasma
	
	Adenocarcinoma
	Células dispostas em arranjo glandular desordenado, com núcleos aumentados e hipercrômicos com cromatina granulosa e mal distribuída, em fundo hemorrágico
	
Rastreamento do câncer de colo:
· A partir de 25 anos (se tem atividade sexual)
· 2 exames periodicidade anual -> 2 exames negativos: a cada 3 anos
· Até 64 anos: interromper rastreamento em caso de 2 exames consecutivos negativos nos últimos 5 anos
Condições que podem causar prejuízo à amostra coletada caso ocorram até 48 horas antes do exame:
· Realização de exame intravaginal com uso de lubrificantes
· Uso de espermicidas ou de medicamentos intravaginais
· Relações sexuais com uso de preservativo
· Presença do espermatozoide na amostra não prejudica a qualidade
Dados que devem constar na solicitação do exame:
· Idade, data do último exame citopatológico, antecedentes obstétricos, história de IST (especialmente HPV)
· DUM: ideal que a coleta seja realizada 5 dias após término da menstrução -> caso não seja possível, adicionar gotas de ácido acético a 2% à solução fixadora para melhorar a qualidade da amostra
· Presença de corrimentos vaginais, dispareunia, sinusorragia (sangramento nas relações sexuais)
· Sangramento durante a coleta, aspecto do colo (friável, lesões vegetantes), presença de resíduo vaginal
	Diagnóstico citopatológico
	Idade
	Conduta inicial
	Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)
	Possivelmente não neoplásicas (ASC-US)
	< 25 anos
	Repetir em 3 anos
	
	
	26-29 anos
	Repetir citologia em 12 meses
	
	
	> 30 anos 
	Repetir citologia em 6 meses
	
	Não se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)
	
	Encaminhar para colposcopia
	Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC)
	Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grau
	
	Encaminhar para colposcopia
	Células atípicas de origem indefinida
	Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grau
	
	Encaminhar para colposcopia
	Lesão de Baixo Grau (LSIL)
	< 25 anos
	Repetir em 3 anos
	
	> 25 anos
	Repetir citologia em 6 meses
	Lesão de Alto Grau (HSIL)
	
	Encaminhar para colposcopia
	Lesão intraepiteliais de alto grau não podendo excluir micro invasão
	
	Encaminhar para colposcopia
	Carcinoma escamoso invasor
	
	Encaminhar para colposcopia
	Adenocarcinoma in situ (AIS) ou invasor
	
	Encaminhar para colposcopia
Colposcopia
Aparelho ótico com magnificação, associado a loções reagentes com o epitélio do trato genital inferior
Indicações + comum: resultado alterado no exame de triagem: colo com aspecto suspeito, citologia oncótica positiva, inspeção visual com acido acético (IVA) positiva, teste de Schiller (TS) positivo
Base tecidual da colposcopia: 
· Junção escamocolunar (JEC): encontro entre os 2 tipos de revestimento epitelial do colo
· Topografia variada
· Zona de transformação (ZT): área de transição -> transforma epitélio colunar em estratificado pavimentoso: hiperplasia de camada subcilíndrica
Achados colposcópicos anormais
· Epitélio acetobranco: que se torna esbranquiçado após aplicação de ácido acético
· Pontilhado: área branca com pontos vermelhos -> associado a proliferação vascular e angiogênese
· Quanto + grosseiro, maior probabilidade que a lesão seja de alto grau
· Mosaico: padrão retangular da neoformação vascular
· Capilares estão paralelos à superfície e circundam áreas de epitélio acetobranco, formando blocos
· Orifícios glandulares espessados:
· Células atípicas podem também ocupar as criptas glandulares da ZT
· Orifícios de entrada dessas criptas mostram halo branco sobrelevado
Terminologia colposcópica
	Grau 1 (achados menores)
	Epitélio acetobranco tênue, borda irregular, geográfica
	Mosaico ou pontilhado tênue e regular
	Grau 2 (achados menores)
	Mosaico ou pontilhado grosseiro, borda aguda, bem demarcada, Sinal da borda interna (lesão dentro de lesão), Sinal da crista
	Não especificado
	Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão
	Suspeita de invasão
	Vasos atípicos, Sinais adicionais: vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica), neoplasia/tumor aparente
Tabela
	Tipo
	Metaplasia escamosa
	Lo-SIL
	Hi-SIL
	Câncer invasor
	Característica
	Mosaico regular (seta)
	EAB tênue (seta)
	EAB espesso e mosaicos (seta)
	Vasos atípicos (setas)
	Foto
	
	
	
	
Captura hibrida: pesquisa do DNA do HPV
Grupo A: 5 tipos de HPV de baixo risco: 6, 11, 42, 43, 44
Grupos B: 13 tipos de HPV de alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, 68
Sensibilidade 90-100% e especificidade10-40%
Indicações
· Rastreamento de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do colo do útero, BOM VPN (valor preditivo negativo) feito em conjunto ou não com a colpocitologia, em mulheres com idade > 30 anos
· Em pacientes com citologia ASC-US: diferenciar de processos reativos não induzidos pelo HPV
· Acompanhamento após tratamento de lesões de alto grau
· Rastreamento primário de câncer de colo em mulheres > 25 anos
· Para avaliar interrupção de rastreamento de câncer de colo em mulheres acima de 65 anos de idade e sem história de alterações anteriores
US endovaginal ou transvaginal: via de escolha para avaliação da pelve, melhor resolução
· US pélvico abdominal: mulheres virgens ou com alguma condição clínica que impossibilite a via transvaginal
Ultrassonografia
	Volume uterino
	Nulípara de 90 cm3 e multípara até 180 cm3
	Colo uterino
	Entre 3-5 cm
	Endométrio
	Após menstrução: fino e ecogênico até 5 mm
	Ovários
	3-5 cm
	
	Fase ovulatória 7-8 mm
	
	
	
	Fase secretora até 14 mm
	
	
Não é rastreio nem rotina
Indicações: alterações anatômicas e funcionais, rastreamento ovulação, avaliação da reserva ovariana
Características do endométrio ao US endovaginal:
Característica dos folículos ovarianos nas diferentes fases do ciclo menstrual
Alterações detectáveis ao US: 
· Malformações uterinas
· Leiomiomas: lesão redonda, homogênea, bem definida, hipoecoica
· Adenomiose
· Endometriose
· Espessamento endometrial: homogêneos ou heterogêneos, presença de áreas císticas difusamente distribuídas
· Pólipo endometrial
· Massas anexiais -> características a serem avaliadas: paredes, conteúdo, presença de septos, presença de projeções solidas, vascularização 
Mamografia
Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Sociedade Brasileira de Mastologia e FEBRASGO (2012)
	
	< 40 anos
	40-69 anos
	> 70 anos
	MMG
	Com alto risco de câncer de mama
	Anual
	Indicações individualizada 
Expectativa de vida > 7 anos
	US mamas
	Em casos individualizados
	Método complementar à MMG
	
	RM
	Com alto risco de câncer de mama
	
Ministério da Saúde e Instituto do Câncer (INCA): 2015
· < 49 anos e > 70 anos: não se recomenda rastreamento de rotina
· 50-69 anos: bianual
Incidências mamográficas
· Craniocaudal
· Médio-lateral obliqua -> posicionamento: controle de qualidade
· Incidências adicionais: compressão localizada, ampliação, perfil (lateral-medial ou médio-lateral), Manobra de Eklund (implantes)
BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System): Colégio Americano de Radiologia (1998 e 2013)
	Categoria
	Descrição
	Risco câncer
	Conduta
	0
	Inconclusivo
	-
	Complementar
	1
	Normal
	0,05%
	Seguimento
	2
	Benigno
	0,05%
	Seguimento
	3
	Provavelmente benigno
	2%
	Seguimento curto
	4A
	Suspeito
	Até 10%
	Histologia
	4B
	Suspeito
	10-50%
	Histologia
	4C
	Suspeito
	50-94%
	Histologia
	5
	Provavelmente maligno
	> 95%
	Histologia
	6
	Maligno
	100%
	Lesão não tratada
BI-RADS 4
BI-RADS 5
Densidade mamográfica
Nódulo suspeito
· Com margens irregulares
· Hipoecogênico
· Textura heterogênea
· Diâmetro anteroposterior maior que laterolateral
· Presença de sombra acústica posterior
· Contornos micronodulares
3
lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena