Assistência pré-natal

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Assistência de pré-natal
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2021
· Cálculo da data provável de parto: +7 dias -3 meses
· Conjunto de medidas e protocolos de condutas que tem por objetivo assegurar, no fim da gestação, nascimento de uma criança saudável e garantia do bem estar materno-fetal
· Objetivos principais de acordo com o Ministério da Saúde
· Anamnese (informações demográficas e pessoais, antecedentes clínicos pessoas, familiares, ginecológicos, menstruais e obstétricos, história obstétrica atual, informações e riscos psicossociais) e exame clínico-obstétrico
· Avalição do estado nutricional
· Imunização antitetânica
· Prevenção/diagnóstico de câncer de colo uterino e mama -> exame preventivo pode ser realizado até a 28ª semana de gestação
· Atenção à mulher e ao RN na 1ª semana após o parto
· Consulta puerperal até o 42º dia pós parto
· Estímulo ao parto normal
· Orientação sobre direitos sexuais, sociais e trabalhistas
· Gestação indesejada: acompanhamento e abordagem multidisciplinares, de forma acolhedora, singular e integral -> detecção precoce de problemas
· Pacientes vítimas de violência sexual: prosseguir com a gestação e assumir a maternidade, adoção, aborto
· Periodicidade das consultas
· Ideal seria uma consulta pré-concepcional e o início das consultas o + precoce possível
	Até 14 sem
	15-28 sem
	29-42 sem
	1 consulta
	2 consultas
	3 consultas
· Término do pré-natal 42 dias após o parto
· Protocolo da prefeitura: consultas:
	Até 32 sem
	33-36 sem
	37-42 sem
	mensais
	quinzenais
	semanais
1ª consulta
· Classificar o risco pré-natal, definir a condição de saúde da mãe e do feto, estimar a idade gestacional, iniciar o planejamento e o acompanhamento do pré-natal
Maternidade de referência
· Cada centro de saúde referenciado para uma maternidade
· Rede de maternidades públicas de BH e região metropolitana
· Direcionamento conforme a região de residência da paciente
Imunizações
· Indicadas: 
· Hepatite B (1ª dose, 2ª dose 1 mês depois, 3ª dose 6 meses depois da 1ª dose)
· dT: 1ª dose; 2ª dose intervalo mínimo de 30 dias após dTpa
· dTpa: 1 dose a partir de 20 semanas para todas as gestantes independente do status vacinal anterior, intervalo mínimo de 30 dias após 1ª dT
· Gripe: em qualquer momento da gravidez durante campanha
· Não indicadas (vacinas com vírus ativo): tríplice viral, HPV, dengue, varicela, sarampo, caxumba, poliomielite, rubéola (vírus atenuado -> perigo de transmissão vertical)
	Imunológico
	Recomendação
	Esquema
	Vacina contra influenza 
	Gestantes em qualquer período gestacional
	Dose única durante campanha anual contra influenza
	Vacina contra hepatite B
	Gestante em qualquer período gestacional
	Na impossibilidade de realizar anti-HBs, deve-se avaliar o estado vacinal da paciente. 
Gestante com confirmação de esquema vacinal completo prévio: não necessário vacinar novamente. 
Gestante sem confirmação de estado vacinal anterior: vacinar de acordo com o esquema proposto. 3 doses com intervalo de 30 dias entre 1ª e 2ª e de 180 dias entre 1ª e 3ª.
	Vacina dupla do tipo adulto – dT
	Gestantes em qualquer período gestacional
	Situação e condutas para a vacinação de gestantes com dT e dTpa *
	Vacina dTpa (tétano, coqueluche, difteria)
	Administrar 1 dose a partir da 20ª semana de gestação. Para aquelas que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação, administrar 1 dose de dTpa no puérpero, o + precocemente possível.
	Dose única
Situação e condutas para a vacinação de gestantes com dT e dTpa
· * Situações e condutas para a vacinação de gestantes com dT e dTpa
	Situação das gestantes
	Conduta
	Não vacinadas previamente
	Administrar 3 doses de vacinas contendo toxoides tetânico e diftérico com intervalo de 60 dias entre as doses. Administrar as 2 doses de dT e a última de dTpa (após 20ª sem)
	Vacinadas com 1 dose de dT
	Administrar 1 dose de dT e 1 dose de dTpa (após 20ª sem) com intervalo de 60 dias entre as doses mínimo de 30 dias
	Vacinadas com 2 doses de dT
	Administrar 1 dose de dTpa na 20ª semana
	Vacinadas com 3 doses de dT
	
	Vacinadas com 3 doses de dT e com dose de reforço há menos de 5 anos
	
	Vacinadas com 3 doses de dT e com dose de reforço há + de 5 anos
	
· Vacinas em situações especiais: febre amarela, raiva, pneumocócica, meningocócica, coronavírus
Avaliação nutricional
· Não fazer jejum prolongado (risco de hipoglicemia), não ter ausência ou excesso de carboidratos e gorduras, quantidade calórica varia de acordo com o IMC das gestantes
· Ganho de peso inferior ao ideal: restrição do crescimento fetal e parto prematuro
· Ganho de peso superior ao ideal: macrossomia fetal e aumento na taxa de cesáreas
	Estado nutricional inicial (IMC)
	Recomendação de ganho de peso (Kg) semanal médio no 2º e 3º trimestres
	Recomendação de ganho de peso (Kg) total na gestação
	Baixo peso (< 18,5)
	0,5 (0,44-0,58)
	12,5-18
	Adequado (18,5-24,9)
	0,4 (0,35-0,5)
	11,5-16
	Sobrepeso (25-29)
	0,3 (0,23-0,33)
	7-11,5
	Obesidade (> 30)
	0,2 (0,17-0,27)
	5-9
Suplementação vitamínica na gestação
· Ácido fólico: 400 mg/dia (até 4mg/dia para gestantes de alto risco)
· Iniciar preferencialmente 30 dias antes da concepção e manter até 12ª semana de gestação
· Causas: diminuição da absorção, inadequada utilização e maior demanda do nutriente pelo organismo materno
· Ferro elementar: 40mg/dia em mulheres sem anemia (30-60mg) = dose de profilaxia
· Para sulfato ferroso: multiplicar a dose do ferro elementar por 5
· A partir da 20ª semana: sais de ferro provenientes apenas da dieta são insuficientes
· Na gestação: aumento das necessidades de ferro por causa da captação de 15-20% de ferro total do plasma materno pela placenta e pelo feto e por causa da expansão da volemia
· Ômega 3: 1g/dia no 3º trimestre, indicado em mulheres com baixa ingestão de peixes
· Cálcio: 1g/dia em mulheres com baixa ingestão de leite e derivados -> prevenção de pré-eclâmpsia
· Vitamina D: 0,6-1g/dia em mulheres de risco para hipovitaminose D
· Exposição solar 5-15 minutos/dia entre 10h e 15h
Avalição odontológica por encaminhamento
· Sem contraindicação para tratamento odontológico sob anestesia local
· Orientar uso de avental de chumbo para proteção abdominal caso tenha necessidade de radiografia
Avaliação de queixas comuns do pré-natal
· Também orientar sobre possíveis queixas esperadas na gestação
· Prescrição de sintomáticos conforme necessidade
· Antiemético: Dramim, Meclim, Plasil -> Vonal: estudos controversos -> não é 1ª escolha no 1º trimestre 
· Analgésico
· Antifisético: remédios para gases
· Antiespasmódico: remédios para cólicas como buscopan
· Antiácido: categoria C na gestação -> refluxo e azia tratados primeiramente com mudança de hábitos, depois com hidróxido de sódio para neutralizar o conteúdo ácido do estômago para diminuir a sensação do refluxo, depois medicamentos
· Também orientar hábitos alimentares saudáveis para tratar os sintomas da paciente principalmente no 1º trimestre: evitar jejum prolongado e grandes porções, preferência a alimentos gelados e cítricos (gengibre ajuda nas náuseas), hidratação (evitar hipotensão postural)
· Varizes: repouso dos MMII com elevação deles e uso de meias elásticas
Solicitação de exames se necessários ou de rotina
· Exames de radiação não indicados de rotina -> caso necessário: pesar custo-benefício
· Exames de rotina: tipagem sanguínea/Rh (proteína na superfície das hemácias) pelo coombs indireto, eletroforese de Hb, citologia oncótica (sob indicação), TOTG (entre 24-28 semanas ou se paciente tiver fatores de risco), Hb e Ht, glicemia em jejum, urina tipo 1 e urocultura, toxoplasmose, HbsAg, teste rápido ou sorologia para HIV e sífilis
Coombs indireto
· Avalia o soro do sangue, identificando os anticorpos ali presentes
· Pacientes Rh negativos (hemácias das pacientes não apresentam a proteína Rh): mensalmente -> normalmente não se testa Du (antígeno de superfície de hemácia)
· Pai Rh positivo: risco de isoimunização -> coombs indireto mensalmente após 24 semanas
Eletroforese de Hemoglobina
· Frequência altade traço falciforme na população brasileira
· Fazer na mãe e no pai -> mãe apenas com um A -> segue no risco habitual
· Encaminhar para pré-natal de alto risco: Hb SS e Hb SC
· Teste do pezinho: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, deficiência de biotinidase, fibrose cística, anemia falciforme, hiperplasia adrenal congênita -> feito na 1ª semana de vida
Hemoglobina e Hematócrito
· Hemodiluição fisiológica da gestação de início da 6ª semana -> + acentuada no 2º trimestre -> volume máximo em torno da 32ª semana
· Níveis de hemoglobina na normalidade da gravidez:
	1º trimestre
	2º trimestre
	3º trimestre
	> 11
	> 10,5
	> 11
· Suplementação profilática de ferro a partir da 20ª semana: 40mg de ferro elemento -> 1 comprimido/dia, 3 minutos antes do almoço
· Hb entre 8-10: anemia leve a moderada
· Pesquisar parasitose intestinal
· Iniciar tratamento com sulfato ferroso: 120-160mg de ferro elemento/dia = 2 comprimidos 30 minutos antes do almoço + 2 comprimidos 30 minutos antes do jantar
· Repetir hemograma em 30 dias
· Se melhora: manter tratamento com sulfato ferroso por 3 meses e repetir hemograma em 60 dias
· Se piora: encaminhar gestante ao pré-natal de alto risco
· < 8: anemia agrave: encaminhar gestante ao pré-natal de alto risco
Glicemia em jejum
· 1ª metade: anabolismo: aumento resposta insulínica à glicose e diminuição de 10-20% nos valores de glicemia de jejum -> tendência à hipoglicemia de jejum
	< 93
	92-125
	> 126
	normal
	repetir imediatamente glicemia de jejum
	diabetes melito gestacional
· 2ª metade: catabolismo (aumento dos hormônios contra-insulínicos) -> tendência à hiperglicemia principalmente pós-prandial -> TOTG entre 24-28 sem
	Glicemia jejum
	Glicemia 1h
	Glicemia 2h
	< 92
	< 180
	< 153
· Fatores de risco para DMG: 1ª consulta pedir TOTG
· Idade > 25 anos, etnia hispânica, asiática, negros, latino-americanos
· Obesidade e ganho de peso excessivo de peso na gestação atual
· Disposição central de gordura, baixa estatura (<150 cm)
· HF de DM2 em parentes de 1º grau
· HAS, PE, poliidramnio e crescimento fetal excessivo na gestação atual
· Antecedentes obstétricos de macrossomia, morte fetal/neonatal e malformações, filho macrossômico anterior (> 4kg)
· Antecedentes de intolerância a carboidrato, DMG anterior, SOP
Urina tipo 1 e Urocultura
· Alterações fisiológicas: redução da capacidade vesical, aumento do resíduo urinário, refluxo vesicoureteral -> maior risco da paciente desenvolver: bacteriúria assintomática, ITU baixa, ITU alta e sepse
· Complicações para o feto: CIUR (crescimento intrauterino restrito), RN de baixo peso, abortamento
Toxoplasmose
· Investigação laboratorial pela detecção dos anticorpos IgG e IgM por meio do método Elisa
· Maioria dos casos assintomática: considerar esse diagnóstico diferencial em todo pico febril ou adenomegalia
· IgG e IgM negativos = paciente susceptível -> acompanhamento sorológico mensal até 36 semanas de gestação
· IgG positivo e IgM negativo = paciente imune -> sem necessidade de repetir o exame
· Complicações: coriorretinite, calcificações cerebrais, hidrocefalia, microcefalia, hepatoesplenomegalia, cegueira, surdez, convulsões
· 1º trimestre: menor transmissão pala placenta e maior gravidade de infecção fetal
· IgG e IgM positivos: teste de avidez para ver se a infecção ocorreu antes (alta avidez) ou durante a gestação (baixa avidez)
· 3º trimestre: maior risco de transmissão pela placenta e menor gravidade de infecção fetal
HbsAg ou teste rápido de hepatite B
· -: vacinação, caso não tenha sido imunizada
· +: risco de transmissão vertical
Teste rápido ou sorologia (HIV e sífilis)
· Anti-HIV ou teste rápido de diagnóstico de HIV
· -: repetir no 3º trimestre
· +: risco de transmissão vertical 
· Rastreamento para sífilis:
	1º trimestre
	2º trimestre
	3º trimestre
	VDRL
	teste rápido
	25-28 sem: VDRL
33-36 sem: teste rápido
· Se rastreamento positivo: iniciar tratamento independente da realização do teste confirmatório
· Testes confirmatório para sífilis: teste rápido, FTA-ABS, TPHA
· Rastreamento falso-positivo: terminar o tratamento iniciado depois de um teste positivo antes dos testes confirmatórios
Orientar profilaxia de contaminação
· De infecções potencialmente lesivas ao feto ou de outras substâncias, como cigarro, álcool, drogas
2º trimestre
· Coombs indireto: se paciente Rh negativo -> mensalmente porque paciente e feto têm risco de serem sensibilizadas
· Teste rápido entre 21-24 semanas
· TOTG entre 24-28 semanas em pacientes com glicemia em jejum normal na 1ª consulta
3º trimestre
· Hb e Ht, urina tipo I e urocultura, toxoplasmose, HBsAg
· Teste rápido/sorologia -> HIV e sífilis (VDRL entre 25-28 semanas e TR entre 33-36 semanas) -> no SUS: todas as pacientes admitidas para parto fazem o exame; nos hospitais particulares, somente se não fizeram no 3º trimestre
Ultrassonografia
· De rotina em gestantes de baixo risco: sem benefícios à mãe ou ao recém-nascido (A)
· Decisão de incorporar ou não o US na rotina do pré-natal: considerar recursos disponíveis, qualidade dos serviços de saúde e características e expectativas dos casais
· Ministério da Saúde preconiza a realização de 1 US obstétrica por gestante
1º trimestre
· IG < 11 semanas:
· Gestação intrauterina ou não
· No de fetos: corionicidade e amniocidade na gestação gemelar
· Viabilidade fetal
· Localização do saco gestacional
· Datação da gravidez -> US precoce com margem de erro curta para datação
· Embrião não visualizado = calculada pelo diâmetro médio do saco gestacional
· Embrião visualizado = calculada pela medida do embrião: cumprimento cabeça nádega: determinar a idade gestacional até 13 semanas e 6 dias -> método + preciso (precisão de +/- 5 dias): membros e vesícula vitelínica não incluídos 
· IG 11-13 semanas e 6 dias -> malformações grosseiras e marcadores de risco de cromossomopatia
· Cabeça
· Pescoço: espessura da translucência nucal -> não dá o diagnóstico, é de rastreamento 
· Face: olhos, osso nasal, mandíbula, lábios
· Coluna vertebral, tórax, abdome (estômago, bexiga e rins), parede abdominal, membros, cordão umbilical
· Doppler das artérias uterinas: para avaliar risco de desenvolver pré-eclâmpsia
· IP > 2,35 (média das 2 artérias)
· Sensibilidade de 27% e especificidade de 95,4%
· VPP de 11%
· Doppler do ducto venoso: para avaliar risco de anomalias cromossômicas, cardiopatias congênitas e óbito fetal
· Onda A reversa: fluxo sanguíneo reverso durante a contração atrial
· Identificação do sexo fetal -> não é precisa: margem de erro em torno de 15-20%
2º trimestre
· 18-24 semanas
· Morfológico: identificar algumas malformações
· Localização e posição da placenta em relação ao orifício interno do colo
· Avaliação do comprimento do colo uterino
· Risco de parto prematuro quando < 2,5 cm -> principal fator de risco: ter tido um anterior
· Colo curto: prescrever progesterona
· Malformações estruturais maiores
· Avaliação das 4 câmaras cardíacas e saída dos grandes vasos
· Doppler materno e fetal
· 22-24 semanas: IP > 1,63 (média das 2 artérias -> sensibilidade 69%, especificidade 95,2% e VPP 7,2%)
· Após 26 semanas (persistência das incisuras): VPN de 98,4% e de 9,8%
· Identificação do sexo fetal
3º trimestre
· Revisão sistemática pela biblioteca Cochrane: sem benefícios da US de rotina em gestações de baixo risco após a 24ª semana de gravidez (A)
· Indicada apenas em condições clínicas que aumentam o risco de insuficiência placentária por exemplo
· Datação não tão boa -> avaliada pelo crescimento fetal: neném muito grande aparece como + velho e vice-versa
· Avaliação do crescimento fetal
· Estimativa do líquido amniótico: medido em 4 quadrantes da barriga materna
· Normoidramnia: maior bolsão entre 2-8 cm
· Oligodramnio maior bolsão < 2cm
· Biometria fetal, determinação da posição fetal, avaliação da vitalidade fetal
· Sem indicação médica para paciente de baixo risco
Orientações
· Aleitamento materno
· Cuidados com o recém-nascido e com a mulher no pós-parto (físico e emocional)
· Cuidados para evitar o vírus da Dengue, febre amarela, Zikae Chikungunya -> passar repelente por cima da roupa e na área exposta de pele
· Direitos da mulher (acompanhante na maternidade, licença maternidade e paternidade, direto à redução de jornada para a amamentação)
· Benefícios para o parto normal
· Recuperação após o nascimento + rápida
· Complicações menos frequentes
· Perda de sangue e possibilidade de infecção menores
· Dor após o parto menor que em relação à cesariana
· Amamentação + fácil
· Ocorrem menos problemas respiratórios para o bebê
· Menor chance do bebê nascer prematuro
· Tempo de internação no hospital menor e sem necessidade de separar mãe e bebê
· Passar pelo trabalho de parto: importante para o bebê que recebe estímulos e hormônios da mãe que contribuem para seu amadurecimento final
· Para o bebê: menor chance de, na vida adulto, ter doenças como obesidade, hipertensão, asma e diabetes
· Plano de parto: documento em que a futura mãe manifesta suas preferências e escolhas no que diz respeito ao trabalho de parto, o parto e o pós-parto, que devera ser elaborado de comum acordo com o obstetra durante as consultas pré-natais e com a equipe que irá assisti-la, sempre que possível
· Amamentação
· Importância logo após o parto (1ª hora) e do contato pele-a-pele mãe-bebê
· Possíveis dificuldades e meio de preveni-las -> muitas mulheres idealizam a amamentação e se frustram ao se depararem com a realidade
· Orientar a técnica (posicionamento e pega do bebê) adequada na prevenção de complicações relacionadas à amamentação
· Estimular troca de experiências entre as mães que amamentam
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena