IST, vulvovaginites e DIP

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IST, vulvovaginites e DIP
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2021
Infecção Sexualmente Transmissível
Causadas por + de 30 agentes etiológicos: vírus bactérias, fungos e protozoários
Transmissão de uma pessoa a outra: contato sexual, via sanguínea, transmissão da mãe para a criança durante gestação, parto ou amamentação
Barreia ao controle de IST: perdas de segmento em diferentes níveis entre infecção e cura
	Pessoas com IST
	Sintomáticas
	Assintomáticas
	Buscam atendimento
	Não buscam atendimento
	Diagnóstico adequado
	Sem diagnóstico
	Tratamento correto
	Sem tratamento correto
	Tratamento completo
	Não completam o tratamento
	Tratamento de parceiros sexuais
	Parcerias sexuais não tratadas
	Cura
	Persistência de cadeia de transmissão
Sexo seguro
· Usar preservativo
· Imunizar para HAV, HBV e HPV
· Conhecer o status sorológico para HIV
· Testar regularmente para HIV e outras IST
· Tratar todas as pessoas vivendo com HIV
· Realizar colpocitologia oncótica
· Realizar profilaxia Pré-Exposição (PrEP), usando indicado -> pacientes de alto risco
· Conhecer e ter acesso à anticoncepção e concepção
· Realizar Profilaxia Pós-Exposição (PEp), quando indicado
Podem se apresentar sob a forma de síndromes: úlcera anogenital, corrimento uretral/vaginal, verruga anogenital
	Possíveis agentes etiológicos
	Infecção
	Úlcera anogenital
	Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3)
	Linfogranuloma venéreo
	Haemophilus ducreyl
	Cancroide
	Virus do Herpes simplex (TIPO 2)
	Herpes genital
	Klebsiela granulomatis
	Donovanose
	Treponema pallidum
	Sífilis
	Corrimento uretral/vaginal
	Candida albicans
	Candidíase
	Chlamydia trachomatis (D ao K)
	Clamídia
	Neisseria gonorrhoeae
	Gonorreia
	Trichomonas vaginalis
	Tricomoníase
	Mycoplasma genitalium
	Infecção causada por micoplasma
	Multiplos agentes
	Vaginose bacteriana
	Verruga anogenital
	Papilomavírus humano (HPV)
	Condiloma acuminado
Notificação compulsória: sífilis adquirida em gestante ou congênita, hepatite viral B, AIDS, infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e em criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV
Síndrome verruga anogenital
Condiloma acuminado
Diagnóstico: clínico, biopsia das lesões, biologia molecular (não recomendado de rotina: PCR, hibridização in situ, captura híbrida II)
Podem ter superfícies rugosas e ásperas em região anal e genital
Tratamento:
· Ácido tricloroacético (ATA) 70-90% -> clássico
· Podofilina 10-25%
· Eletrocauterização, exérese cirúrgica (área maior acometida), criocauterização
· Imiquimod 5%, 5-Fluoracil 5%, Podofilotoxina 0,15%
Síndrome úlcera anogenital
Herpes genital, sífilis, linfogranuloma venere, cancro mole, donovanose
Herpes genital
HVS-1 e HVS-2
Transmissão quando há solução de continuidade -> também transmissão vertical -> herpes genital na véspera do parto contraindica parto normal
· Vírus não penetra em pele ou mucosa integra
· Contato sexual, orogenital, contato direto com lesões ou objetos contaminados
Altos frequência e risco de recorrência, cronicidade
Quadro clínico
· Período de incubação: 3-14 dias
· Inoculação: sensibilidade, formigamento, edema, ardor e prurido
· Pápulas eritematosas (2-3 mm)
· Vesículas dolorosas de conteúdo citrino, agrupadas
· Lesões ulceradas de fundo limpo -> crostas sero-hemáticas
· Adenopatia inguinal dolorosa bilateral
Duração da primo-infecção: 10-20 dias -> sintomas gerais como febre, mialgia, cefaleia
Infecção recorrente: HSV-1 60% e HSV-2 90%
· Sinais e sintomas menos intensos, + localizados -> 4-12 dias
· Precedido de pródromos: prurido, queimação, mialgia, fisgadas na perna/quadris/região anogenital
Diagnóstico
· Anamnese e exame físico
· Cultura de tecido -> raro -> alta especificidade e baixa sensibilidade (maior se colhido em fase de vesícula)
· PCR: alta sensibilidade
· Citologia -> Giemza ou Papanicolau
· Biópsia: corpúsculo de inclusão
· Sorologias IgG e IgM
Tratamento
· Analgésico, anti-inflamatórios, antivirais sistêmicos
· Limpeza do local com SF 0,9% ou água boricada
Sífilis
Infecção bacteriana sistêmica crônica, curável e exclusiva do ser humano
Maior transmissibilidade nos estágios iniciais da doença devido à riqueza do treponema nas lesões
Transmissão: contágio direto, transmissão vertical, hemotransfusão, contato com exsudatos de lesões recentes da pele ou mucosas
Período de incubação: duração média de 3 semanas (pode variar de 10-90 dias)
Sífilis primária
· Após o período de incubação, duração muito variável, lesão desaparece em 3-8 semanas
· Lesão única, aspecto rosado/ulcerado, indolor, borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo (sem necrose) = cancro duro + linfonodos regionais
· Altamente infectante
Sífilis secundária
· 6 semanas a 6 meses após o desaparecimento do cancro duro
· Lesões mucocutânea não ulceradas: mucropoliadenopatia generalizada
· Sinais gerais: febre, artralgia, cefaleia e adinamia
· + raramente: alopecia em clareiras, comprometimento hepático e ocular (uveíte)
· Sifílides
· Sintomas desaparecem em algumas semanas independente do tratamento dando a falsa impressão de cura
· Manifestações muito variáveis, mas tendem a seguir uma cronologia própria
· Erupção macular eritematosa
· Pápulas eritemato-acastanhadas
· Pápulas escamosas -> sifílides papulosas de localização palmoplantar
· Colarinho de descamação
· Em geral não pruriginosa
· Condilomas planos nas dobras mucosas
Sífilis latente 
· Recente: até 1 ano de infecção
· Tardia: depois de 1 ano
· Assintomáticas
· Diagnóstico feito basicamente pela reatividade dos testes treponêmicos e não treponêmicos
· 25% dos pacientes não tratados vão intercalar lesões de secundarismo com os períodos de latência
Sífilis terciária: 3-12 anos após a infecção primária
· 15-30% das infecções não tratadas, após um período variável de latência
· Inflamação leva a destruição tecidual -> gomas sifilíticas
· Lesões neurológicas: meningites, gomas do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas, quadros demenciais como paralisia geral
· Tabes dorsalis: degeneração da coluna posterior com perda da propriocepção e sensibilidade
· Lesões cutaneomucosas: lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo
· Lesões cardiovasculares: aneurisma aórtico, aortite sifilítica, aneurisma e estenose coronariana
· Lesões osteoarticulares: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares
Sífilis congênita:
· Taxa de transmissão vertical: 70-100% nas fases primária e secundária e 30% nas fases latente e terciária
· Morbimortalidade alta
Diagnóstico
· Exames direitos: lesões primárias ou secundárias
· Microscopia de campo escuro -> esfregaço com lâmina na histologia
· Testes não treponêmicos: detectam anticorpos não específicos para o treponema, mas alterados na sífilis: anticaardiolipina
· Reagentes 1 a 3 semanas após o aparecimento do cancro
· Especificidade menor, mas são quantificáveis -> quantidade de anticorpos circulantes -> importante para a resposta ao tratamento
· Testes treponêmicos: detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do treponema pallidum
· Teste rápido (TR): Imunocromatografia de fluxo lateral ou DPP
· FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption (Teste de imunofluorescência direta)
· TPPA: T. Pallidum Particle Agglutination Assay
· TPHA: T. Pallidum Hemagglutination Test
· ELISA: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (Teste imunoenzimático)
· CMIA: quimioluminescência
· 2 últimos: elevada sensibilidade e capacidade de automação
· Uma vez positivos, tendem a permanecer positivos pelo resto da vida do paciente 
Diagnóstico de sífilis confirmado: teste treponêmico reagente (teste rápido, FTA-ABS, TPHA, EQL) + teste não treponêmico reagente (VDRL, RPR)
Recomendação de início do tratamento mesmo sem confirmação diagnóstica (com 2 exames positivos)
· Gestantes
· Vítimas de violência sexual
· Pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço) 
· Pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou secundária
·Pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis
Tratamento
	Primária, secundária e latente recente
	Penicilina benzatina 2.400.000 UI (2 ampolas), IM, dose única
	Latente tardia
	Penicilina 2.400.000 UI (2 ampolas)/semana, IM, por 3 semanas
	Terciária
	Penicilina cristalina 3.000.000 a 4.000.000 UI de 4/4 horas, EV, 14 dias
· Não tenho certeza se a sífilis tem menos de 1 ano -> tratar como tardia
· Tratamento inadequado de sífilis congênita:
· Tratamento com qualquer medicamento que não seja a penicilina benzatina
· Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina benzatina
· Tratamento inadequado para a fase clínica da doença
· Início de tratamento no período de menos de 30 dias que antecedem o parto
· Parceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente
Linfogranuloma venéreo
Úlceras genitais muito poucos frequentes por Chlamydia sorotipos L1, L2 e L3
Lesão de inoculação: pápula, pústula ou ulceração indolor no local de inoculação -> desaparece sem deixar cicatriz e com sintomas gerais
Disseminação linfática regional
· 2-6 semanas após a lesão de inoculação
· Adenopatia inguinal dolorosa -> bubão inguinal
· Supuração e fistulização por orifícios múltiplos
Diagnóstico clínico, mas confirmado com ELISA e PCR -> de exceção pela baixa prevalência em nosso meio
Tratamento -> 1ª opção -> alternativa -> comentários
Cancro mole
Quadro clínico
· Lesões dolorosas múltiplas (ou única) de aspecto purulento, base de aspecto purulento, fundo necrótico, odor fétido, quando removido mostra fundo de granulação e sangramento fácil
· Enfartamento ganglionar (75% dos casos): doloroso, podem supurar e fistulizar por orifício único
· Autoinoculação frequente
Diagnóstico
· Clínico: exclusão de sífilis e herpes
· Cultura: sensibilidade de 80%
· PCR: alta sensibilidade
· Exame direto: 
· BNG em “cardume de peixe”, impressão digital, em paliçada ou em cadeias isoladas
· Baixa sensibilidade: 40%
Donovanose
Quadro clínico
· Período de incubação variável: 3 dias até 6 meses
· Pápula, nódulo indolor em região cutaneomucosa na genitália, região anal, perineal ou inguinal de aspecto vermelho vivo e sangramento fácil (friável)
· Ausência de linfadenopatia inguinal
· Pode surgir granuloma subcutâneo (pseudobubão) e infecção de localização extragenital
Diagnóstico essencialmente clínico -> cultura de difícil realização
· Histologia: corpúsculos de Donavan, Giemsa, Leishman ou Wright
Tratamento -> 1ª opção -> alternativa -> comentários
Síndrome corrimento uretral ou vaginal
Candidíase, vaginose bacteriana, tricomoníase, clamídia e gonorreia
Complicações: infecção pós-operatória, amniorrexe prematura, trabalho de parto prematuro, DIP
Clamídia e Gonorreia
Doenças caracterizadas por:
· Uretrite: descarga uretral mucopurulenta, disúria, prurido uretral
· Cervicite: secreção cervical mucopurulenta, colo friável, sangramento vaginal intermenstrual, dor à mobilização do colo
Complicações da cervicite por clamídia e gonorreia: salpingite, doença inflamatória pélvica (DIP), infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica 
Infecção por clamídia: Chlamydia tracomatis: bactéria gram negativa, anaeróbia intracelular obrigatória
Infecção gonocócica: Neisseria gonorrhoeae: diplococo gram negativo, sem motilidade, que cresce aos pares
Quadro clínico
· Cervicite (70-80% assintomáticas): colo hiperemiado, sangrante, friável (menos se apenas gonococo), ulcerações cervicais, corrimento purulento ou amarelado, muco opacificado
· Uretrite, endometrite, salpingite, DIP e dor pélvica
Diagnóstico
· Citologia: Giemsa e Papanicolau
· Bacterioscopia: exclusão de gonococo
· Imunofluorescência indireta
· PCR/ captura hibrida: sensibilidade de 81%-100%
· Cultura: meio de McCoy (células vivas)
Bartolinite: complicação frequentemente encontrada nessas infecções
Conjuntivite: rara em adultos, mas frequente em crianças
Vulvovaginites
Representam 40% dos motivos de consulta e ginecologia
Sintomatologia desconfortável, repercussões psicológicas, possibilidade de complicações e sequelas
Possibilidade de facilitar tanto aquisição quanto transmissão do HIV e outras IST
Vagina em comunicação direta com o meio externo -> invasão de microrganismo por: atividade sexual, toque não sexual, contaminação do reto, higienização, exposição ao vestuário
Resíduo vaginal fisiológico (quando fisiológico, não chamar de corrimento)
· Composição:
· Muco cervical
· Fluido endocervical
· Células vaginais e cervicais esfoliadas
· Transudato da parede vaginal
· Secreção glandular (sebáceas, Bartholin, Skene)
· Flora vaginal e seus produtos metabólicos
· Normalmente inodoro, translúcido ou branco (varia de cor de acordo com a fase do ciclo menstrual), mucoso ou homogêneo
Fatores que afetam a flora vaginal: ciclo menstrual, gestação, uso de contraceptivos, frequência de coito, uso de antibióticos, drogas imunossupressoras
Sintomas dos corrimentos vaginais: avaliar quantidade, coloração e aspectos variáveis, odor, prurido vaginal ou vulvar, ardor, queimação, disúria, dispareunia
Etiologia: vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase, vaginite citolítica, vaginite inflamatória descamativa, vaginite aeróbica
Candidíase
75% das mulheres apresentarão 1 episódio de candidíase durante a vida, 50% das mulheres apresentarão 2 ou + episódios de candidíase durante a vida, 5% das mulheres apresentarão 4 ou + episódios de candidíase ao ano
Importância: sintomatologia, facilita infecção de IST, comprometimento da sexualidade e da qualidade de vida
Candidíase vulvovaginal: pode ser encontrada em 20% das mulheres saudáveis
· Candida albicans (85-90%), glabrata, tropicalis, krusei, parapsolosos, guiliermondii
· Prevalência da candida não albicans: 0,87-1,06%
· Proliferação de fungos facilitada por condições que alteram [] hormonal -> gravidez e uso de contraceptivos hormonais de alta dosagem
Quadro clínico
· Corrimento esbranquiçado, fluido ou grumoso, inodoro -> aderido às paredes vaginais
· Prurido, dispareunia superficial, ardência ou queimação vulvovaginal, eritema e edema vulvar e vaginal, disúria
· pH vaginal < 4,5, ou seja, normal
Classificação
	Candidíase não complicada
	Candidíase complicada
	Candida albicans
	10-20% das mulheres -> Candida não albicans
	Episódios esporádicos ou infrequentes
	Episódios recorrentes
	Intensidade leve ou moderada
	Intensidade severa
	Mulheres não imunossuprimidas
	Mulheres imunossuprimidas
Recomendável fazer a cultura para fungos para confirmar diagnóstico
Tratamento 
· Tópico: fármacos do grupo dos anzóis
· Sistêmico
· Fluconazol 150 mg em dose única
· Cetoconazol 200 mg 12/12 horas por 5 dias
· Itraconazol 100 mg 12/12 horas, 1 dia
· Vaginal: derivados imidazólicos e poliênicos
· Do parceiro apenas se estiver sintomático
· Candidíase complicada
· Realizar cultura para confirmar infecção por Candida não albicans
· Realizar tratamento + longo com imidazólicos -> 7-14 dias
· Realizar tratamento + longo com fluconazol -> 3 doses com intervalo de 3 dias
· Manter fluconazol 150 mg -> 1 comprimido por semana por 6 meses
· Ácido bórico óvulos 600 mg: 1 ovulo ao deitar-se por 7-14 dias
· Anfotericina B: 1 ovulo ao deitar-se, por 7-14 dias
Candidíase recorrente: definida como 4 ou + episódios em 1 ano
· Queimação como principal sintoma
· Tratamento com fluconazol -> terapia supressora de 6 meses
· Fatores de risco: biquíni molhado, roupa íntima de tecido sintético, estresse, roupas apertadas, baixa imunidade, uso antibióticos e corticoides, diabetes, gravidez
Vaginose bacteriana
Junto com a candidíase vaginal: 2 causas + frequentes de corrimento vaginal -> geralmente são infecções mistas -> não consideradas doenças sexualmente transmissíveis
Não é vaginite: sem sintomas inflamatórios, como prurido, edema, ardor
Fatores de risco
· Raça negra
· Uso de duchas vaginais
· Tabagismo, menstrução prolongada, estresse crônico
· Elevado número de parceiros masculinos, sexo vaginal desprotegido ou com parceiro não circuncisado, sexo anal receptivo antes do sexo vaginal
Prevalência de 01-30% na população (mulheres que fazem sexo com mulherestêm alta prevalência de VB)
Bactérias com preferência por um pH + alcalino
Alteração na flora bacteriana normal (odor fétido) -> redução de lactobacilos -> aumento de anaeróbios -> principalmente a Garnerella vaginalis
Teste das aminas: Whiff test
Condições que pioram o odor (que alcalizam a vagina): sangue menstrual e sêmen
Microscopia: presença de células indicadoras (clue cells) e ausência de lactobacilos
Quadro clínico: corrimento de aspecto homogêneo (não é grumoso como o da candidíase) e de coloração esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada
Tratamento
· Metronidazol VO 500 mg, 12/12 horas, 7 dias
· Metronidazol gel 0,75% 5g (1 aplicador) intravaginal ao deitar-se, 7 dias
· Clindamicina creme 2% 5g (1 aplicador) intravaginal ao deitar-se, 7 dias
· Abstenção sexual durante o suo do creme vaginal
· Não recomendado tratamento do parceiro
Medidas para prevenção: não utilizar absorventes diários ou sabonetes com cheiros, uso de acido bórico vaginal
Tricomoníase
É uma IST com alta taxa de transmissão -> 70% dos homens se infectam após uma única relação sexual com uma mulher contaminada
Prevalência de 2,6-20% no BRA
Aumenta em 3x o risco de contaminação pelo HIV
Trichomonas vaginalis: parasita anaeróbico que só existe na forma de trofozoíto e flagelado com 4 flagelos e 1 membrana ondulante (responsável pela sua mobilidade)
· Período de incubação variável de 3-28 dias (média de 7 dias)
· Transmissão predominantemente sexual
· Pode sobreviver fora de seu habitat por algumas horas em condições de umidade
Quadro clínico
· Corrimento profuso, purulento, bolhoso, amarelo-esverdeado
· Vaginite de intensidade variável: hiperemia vulvar das paredes vaginais e colo, prurido vulvar, disúria e ardência vaginal
· pH > 5
· Piora dos sintomas após o fluxo menstrual devido à elevação do pH da vaginal
· 1/3 das mulheres infectadas são assintomáticas
· Principal sintoma: colpite macular em framboesa ou em morango -> sufusões hemorrágicas (colo cora, mas fica cheio de pontinhos sem coloração)
Teste das aminas positivo -> associação em até 60% com VB
Microscopia: Trichomonas moveis, alto número de leucócitos, e células indicadoras (associação com VB)
Tratamento
· Metronidazol 2g VO em dose única
· Tinidazol 2g VO em dose única
· Tratamento alternativo: Metronidazol 500 mg VO 12/12 horas por 7 dias
· Tratamento vaginal não recomendável por não atingir níveis terapêuticos na uretra, glândula de Skene e Bartholin
· Tratamento obrigatório do parceiro, mesmo sendo assintomático (geralmente responde melhor com dose única)
Vaginose citolítica
Proliferação excessiva de lactobacilos -> dano à camada intermediária do epitélio vaginal -> citólise e redução do pH vaginal -> sintomas
Prevalência de 1-7%
Pico de incidência em idade reprodutiva -> produção de estrogênio (proliferação de lactobacilos dependente do estrogênio)
Quadro clínico: corrimento abundante (fluido), prurido, sensação de queimação, desconforto vaginal, disúria
· pH frequentemente < 4
· Sintomas cíclicos na fase lútea e na pré-menstrual
· Frequentemente confundida com candidíase 
· Dispareunia
Tratamento: não existe um específico
· Medidas para alcalinização do pH vaginal
· Duchas com bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual -> 15-30g de bicarbonato de sódio + 500 mL de água -> 2-3x por semana
Vaginite inflamatório inespecífica ou vaginite exsudativa
Quadro clínico: corrimento vaginal purulento, eritema, desconforto e dispareunia
· Frequentemente confundida com tricomoníase
Etiologia: intensa inflamação vaginal por bactérias exógenas (habitualmente intestinais como Streptococcus do grupo B e Escherichia coli) -> elevado número de leucócitos -> redução dos estrogênios (vaginal + atrófica, hipoestrogênica) e dos lactobacilos -> aumento do pH vaginal > 4,5
Tratamento
· Clindamicina creme 2% 5g (1 aplicador) intravaginal por 14 dias
· Hidrocortisona intravaginal 2-4 semanas
· Alternativo
· Estriol creme 1mg/g 0,5 mg intravaginal por 14 dias -> ou 2x por semana, como dose de manutenção
· Promestrieno capsula 10 mg 1 cápsula vaginal por 14 dias
· Promestrieno creme 10mg/g 1 aplicador intravaginal por 14 dias
Vaginite aeróbica
Alteração do meio vaginal por redução de lactobacilos ou aumento das bactérias aeróbicas entéricas (como Streptococcus, E. coli, S. aureus) -> fator desencadeante ainda desconhecido
Quadro clínico: corrimento de aspecto purulento e amarelado, odor desagradável, teste de aminas negativo, irritação vulvar, dispareunia
Prevalência de 7-12%
Termo vaginite aeróbica utilizado para se referir a uma disbiose vaginal
Tratamento: ainda não existe recomendação terapêutica
· Clindamicina creme 2% 5g (1 aplicador) intravaginal por 14 dias
· Hidrocortisona intravaginal 2-4 semanas
· Alternativo: probióticos via oral ou local ou estrogênio vaginal
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
Conjunto de sinais e sintomas secundários à ascensão e à disseminação de microrganismos provenientes da vagina e/ou da endocérvice para o trato genital feminino superior
· Frequentemente polimicrobiana: causada geralmente por N. gonorrhoeae e C. trachomatis
· Endometrite, salpingite, abscesso tubo-ovariano, peritonite pélvica
Mortalidade: próxima a 0 com o uso adequado de antibióticos
Morbidades: infertilidade por fator tubário, gestação ectópica, dispareunia e dor pélvica crônica
Fatores de risco: < 25 anos, vaginose bacteriana, início precoce da vaginose bacteriana, estado civil, socioeconômicos, tabagismo, elitismo, drogas, história pregressa de DIP ou IST
Métodos contraceptivos
· Preservativo
· ACO: alteração do muco cervical que dificulta ascensão bacteriana, mas tem menor percepção de risco
· DIU: presença de infecção preexistente? Falta de técnica de precauções assépticas no momento da inserção
Causas
· Ginecológicas: dismenorreia, endometriose, cisto ovariano, torção ovariana, tumor ovariano, tuberculose, degeneração de miomas
· Obstétricas: gravidez ectópica, abortamento séptico
· Gastrointestinais: apendicite, colecistite, constipação intestinal, diverticulite, gastroenterite, doença inflamatória intestinal
· Renais: cistite, pielonefrite, nefrolitíase, uretrite
· Musculoesqueléticas: psoíte, discopatias
Sintomas: 
· Tríade
· Dor pélvica (< 2 semanas) -> inflamação da superfície tubária gera aderências que causam dor
· Dor à mobilização cervical (sugere inflamação peritoneal -> endometrite) e à palpação dos anexos (salpingite)
· Febre (30-50% dos casos)
· Outros: descarga vaginal purulenta (em 50% dos casos, devido ao aumento no número de leucócitos polimorfonucleares), sangramento uterino anormal, anorexia, náuseas e vômitos, SUA (hipermenorreia ou metrorragia), dispareunia e sintomas urinários
· Alguns casos assintomáticos
Fisiopatologia e manifestações clínicas
· Aderências -> oclusão do lúmen tubário -> infertilidade por fator tubário
· Traves/aderências -> gestações ectópicas
· Aglutinação das fimbrias -> oclusão tubaria total -> formação de piossalpingite
· Fimbrias envolvem o ovário -> abscesso tubo-ovariano
· Processo infeccioso progride em direção à cavidade peritoneal -> abscesso em fundo de saco de Douglas ou entre alças intestinais ou no espaço subdiafragmático -> irritação peritoneal
· Abscessos na superfície hepática: síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
· Fase aguda: exsudato purulento na capsula de Glisson
· Fase crônica: aderências em “corda de violino” -> dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito
Diagnóstico: 
· 1 critério elaborado ou 3 critérios maiores + 1 menor
· Maiores (mínimos): dor abdominal infra umbilical, à palpação dos anexos e à mobilização do colo uterino
· Menores (adicionais): TA > 38,8ºC, secreção endocervical anormal, massa pélvica, leucocitose, PCR ou VHS elevados, + de 5 leucócitos (secreção de endocérvice), comprovação laboratorial de infecção
· Elaborados (definitivos): evidências histopatológicas de endometrite, presença de abscesso tubo-ovariano ou em fundo de saco (US), VLSC com evidência de DIP
· Maioria dos casos: história clínica + exame físico
· Casos subagudos ou assintomáticos: emprego de métodosauxiliares para o diagnóstico
· Teste de gravidez
· EAS/urocultura
· Cultura com antibiograma ou NAAT (gonococo, clamídia, micoplasma e ureaplasma)
· Pesquisa de clamídia no material de endocérvice, da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior
· Hemograma, VHS, PCR, hemocultura
· Ultrassonografia: recomendada pelo MS
· RNM ou TC de pelve
Tratamento:
· Tratamento empírico iniciado em mulheres jovens sexualmente ativas com risco de IST que apresentam dor pélvica após exclusão de outras causas e que possuam pelo menos um critério mínimo no exame pélvico
· Atraso no tratamento: aumento do risco de sequelas a longo prazo
· Dificuldade de diagnóstico e potencial dano à saúde reprodutiva da mulher 
	Estágio 1
	Endometrite e salpingite aguda sem peritonite
	Tratamento ambulatorial
	Estágio 2
	Salpingite aguda com peritonite
	Tratamento hospitalar
	Estágio 3
	Salpingite com oclusão tubária ou comprometimento tubo-ovariano (abscesso tubo-ovariano)
	Tratamento hospitalar
	Estágio 3
	Abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta na cavidade (queda do estado geral, refratariedade ao tratamento clínico, febre persistente, comprovação US) e abscesso > 10 cm
	Tratamento hospitalar, cirúrgico (remoção do abscesso)
· Considerar internação nas seguintes situações (grau 1D): emergência cirúrgica não pode ser excluída, falta de resposta à terapia oral, doença clinicamente grave, presença de abscesso tubo-ovariano, intolerância à terapêutica oral, gravidez
	Tratamento
	1ª opção (1A)
	2ª opção
	Ambulatorial
	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única
	Cefotaxima 500 mg, IM, dose única
	
	Doxiciclina 100 mg, 1 comp, VO 2x/dia por 14 dias
	Doxiciclina 100 mg, 1 comp, VO 2x/dia por 14 dias
	
	Metronidazol 250mg, 2 comp, VO 2x/dia por 14 dias
	Metronidazol 250mg, 2 comp, VO 2x/dia por 14 dias
	Hospitalar
	Cefotaxima 2g, IV, 4x/dia por 14 dias
	Clindamicina 900 mg, IV, 3x/dia por 14 dias
	
	Doxiciclina 100 mg, 1 comp, VO 2x/dia por 14 dias
	Gentamicina (IV ou IM) dose de ataque de 2mg/kg, dose de manutenção 3-5mg/kg/dia por 14 dias
· Metronidazol: agentes da vagina para dentro do útero
· Tratamento do parceiro -> tratar todos os parceiros sexuais dos últimos 2 meses
· Antibioticoterapia efetiva contra gonococo e clamídia: Ceftriaxona 250 mg IM + Azitromicina 1g VO
· Tratamento cirúrgico
· Falha no tratamento clínico
· Massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico
· Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano
· Hemoperitônio
· Dúvida diagnóstica ou ausência de resposta à terapia parenteral após 72 horas
· Abscesso de fundo de saco de Douglas
· Normalmente por via laparoscópica
· Diagnóstico e estadiamento, avaliação inicial do prognostico reprodutivo
· Visualização da cavidade e coleta de material
Morbidades:
· Sequelas precoces: abscesso tubo-ovariano, fase aguda da Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, morte
· Sequelas tardias: infertilidade, dor pélvica, dispareunia, recorrência da DIP, fase crônica da síndrome do abscesso hepático
Remoção do DIU em paciente com DIP: não indicada rotineiramente
Repercussões clínicas e econômicas: diagnóstico precoce e tratamento eficaz
Evitar reinfecções: tratar parceiro e abstinência na vigência do tratamento
Orientar: possíveis consequências para futuro reprodutivo e uso de preservativo (contar sobre as sequelas da infertilidade)
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