Articulação do joelho

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Articulação do joelho
O joelho consiste em compartimentos lateral e medial da articulação tibiofemoral e da articulação patelofemoral. A movimentação do joelho ocorre em dois planos, o que permite flexão e extensão e o que permite rotação lateral e medial.
Osteologia 
Fêmur distal
Na altura da extremidade distal do fêmur encontram-se os côndilos lateral e medial. Epicôndilos lateral e medial projetam-se de cada côndilo e proporcionam elevações locais para a inserção de ligamentos colaterais. Uma grande incisura intercondilar separa os côndilos lateral e medial da tíbia, formando uma via para os ligamentos cruzados.
A cápsula articular do joelho estende-se através de todos os lados da articulação tibiofemoral e da articulação patelofemoral. Posteriormente, a cápsula insere-se imediatamente proximal aos côndilos femurais, imediatamente distal à superfície poplítea do fêmur.
Tíbia e fíbula
A fíbula não tem função direta sobre o joelho, mas estabiliza a tíbia. A cabeça da fíbula serve de ponto de inserção para o bíceps femoral e o ligamento colateral lateral.
A tíbia tem como principal função transferir o peso do joelho ao tornozelo. A extremidade proximal alarga-se formando os côndilos medial e lateral, os quais formam superfícies articulares com o fêmur distal.
A superfície articular medial é maior e levemente côncava, enquanto a superfície articular lateral é plana e levemente convexa.
A tuberosidade tibial serve como inserção distal para o músculo quadríceps femoral, via tendão patelar.
Patela 
É um osso quase triangular envolvido dentro do tendão do quadríceps. É o maior osso sesamoide do corpo humano.
A patela possui uma base proximalmente curva e um ápice apontado distalmente.
A superfície articular posterior da patela é coberta por cartilagem articular de até 4 ou 5mm de espessura. Parte dessa superfície articula-se com o sulco intercondilar do fêmur, formando a articulação patelofemoral.
A espessa cartilagem ajuda a dispersar as grandes forças de compressão que cruzam a articulação.
A faceta lateral, maior e levemente côncava, encaixa-se no contorno geral da faceta lateral do sulco intercondilar do fêmur. A faceta medial mostra significativa variação anatômica.
Uma terceira faceta, ímpar, existe ao longo do extremo medial da margem da faceta medial
Artrologia 
Anatomia geral e considerações e relação ao alinhamento 
A diáfise do fêmur apresenta uma ligeira angulação medial à medida que desce em direção ao joelho. Essa orientação oblíqua é resultado de um ângulo natural de inclinação de 125 graus do fêmur proximal. 
Em virtude de a superfície articular da tíbia proximal orientar-se quase horizontalmente, o joelho forma um ângulo, em seu aspecto lateral, de cerca de 170 a 175 graus. Esse alinhamento normal do joelho no plano frontal é conhecido como genu valgum.
Um ângulo menor que 170° é denominado genu valgum excessivo. Ao contrário, um ângulo lateral que exceda 180° é denominado genu varum
O eixo longitudinal ou vertical de rotação do quadril é definido como uma linha que conecta a cabeça femoral com o centro da articulação do joelho.
 
Cápsula e ligamentos de reforço
A cápsula fibrosa do joelho envolve os compartimentos medial e lateral da articulação tibiofemoral e da articulação patelofemoral. 
A cápsula do joelho recebe um reforço significativo de músculos, ligamentos e fáscia.
Cápsula anterior: insere-se às margens da patela e do tendão patelar e é reforçada pelo músculo do quadríceps.
Cápsula lateral: é reforçada pelo ligamento colateral lateral (fibular), pelas fibras do retináculo patelar e pela banda iliotibial.
Cápsula posterior: reforçada pelo ligamento poplíteo oblíquo e pelo ligamento poplíteo arqueado. Esse ligamento é colocado sob tensão na extensão total do joelho, uma posição que inclui uma leve rotação lateral da tíbia em relação ao fêmur.
Cápsula posterolateral: reforçada pelo ligamento poplíteo arqueado, pelo ligamento colateral e pelo tendão do músculo poplíteo. Esse grupo de tecidos é geralmente relatado como complexo arqueado
Cápsula medial: estende-se em várias espessuras desde o tendão patelar até a cápsula posterior.
Membrana sinovial, Bursa e coxins adiposos
A superfície interna da cápsula do joelho é revestida com uma membrana sinovial. Os panículos adiposos são geralmente encontrados associados às bursas ao redor do joelho. 
Articulação tibiofemoral 
Consiste nas articulações entre os grandes e convexos côndilos femorais e os menores e quase planos côndilos tibiais.
A estabilidade articular é proporcionada não apenas por um estreito ajuste ósseo, mas através de forças e restrições físicas proporcionadas pelos músculos, ligamentos, cápsula, meniscos e peso corporal.
Meniscos 
Considerações anatômicas
Os meniscos medial e lateral são estruturas fibrocartilaginosas com um formato de meia-lua, localizadas no interior da articulação do joelho. Os meniscos transformam as superfícies articulares da tíbia em assentos rasos para os côndilos femorais maiores e convexos.
Os meniscos estão ancorados na região intercondilar da tíbia através de suas extremidades livres, conhecidas como cornos anterior e posterior. A margem lateral de cada menisco está inserida a tíbia e à cápsula adjacente pelos ligamentos coronários.
Os ligamentos coronários são relativamente frouxos e permitem, portanto, que os meniscos, especialmente o menisco lateral, movimente-se livremente como um pivô durante o movimento.
Diversos músculos possuem inserções secundárias nos meniscos. O quadríceps e o semimembranáceo inserem-se em ambos os meniscos, enquanto o poplíteo insere-se ao menisco lateral. 
Essas inserções ajudam a estabilizar a posição dos meniscos
Considerações funcionais
A função primária dos meniscos é reduzir o estresse compressivo na articulação tibiofemoral. Ele também estabiliza a articulação durante o movimento, lubrifica a cartilagem articular e auxilia a guiar a artrocinemática do joelho.
Mecanismos comuns de lesão
Rupturas dos meniscos consistem na lesão mais comum do joelho. Em geral, estão associadas a uma rotação axial forçada dos côndilos femorais sobre o joelho parcialmente fletido ou em descarga de peso.
Um menisco deslocado ou dobrado (geralmente relatado como uma ruptura em “alça de balde”) pode, mecanicamente, bloquear o movimento do joelho.
O menisco medial é lesionado com o dobro da frequência do lateral. Também envolve rotação axial, mas através de uma força em valgo.
Lesão em valgo -> acomete o ligamento colateral medial e comprime o menisco lateral 
Lesão em varo -> acomete o ligamento colateral lateral e comprime o menisco medial
Ligamentos colaterais medial e lateral
O ligamento colateral medial (tibial) é uma estrutura larga e plana que cruza a face medial da articulação.
É solicitado ao stress em valgo
O ligamento colateral lateral (fibular) consiste em um cordão forte e arredondado que passa quase verticalmente entre o epicôndilo lateral do fêmur e a cabeça da fíbula.
A principal função dos ligamentos colaterais é limitar o movimento excessivo do joelho no plano frontal. Com o joelho estendido, a parte superficial do LCM proporciona a resistência primária contra uma força em valgo (abdução).
O ligamento colateral lateral, em comparação, proporciona a resistência primária contra uma força em varo (adução).
É solicitado ao stress em varo
Ligamentos cruzados anterior e posterior
Os ligamentos cruzados são intraescapulares e cobertos por um extensivo revestimento sinovial. Atuando juntos, os ligamentos cruzados anterior e posterior resistem a todos os movimentos extremos do joelho.
· Proporcionam estabilidade multiplanar para o joelho, especialmente no plano sagital
· Guiar a artrocinemática natural, especialmente em relação a restringir os movimentos de deslizamento entre a tíbia e o fêmur
· Contribuir para a propriocepção do joelho
Ligamento cruzado anterior: a tensão resultante das fibras estiradas do LCA ajuda a limitar a extensão desse deslizamento anterior.
“Tem a função de monitorar a anteriorização da tíbia. Assim, quando anteriorizamos a tíbia, há umatensão no ligamento cruzado anterior”
Uma variável comum em lesões do LCA é a presença de um estiramento de alta velocidade sobre um ligamento que já está sob tensão; o ligamento rompe quando a força de tensão excede a força fisiológica
Outro mecanismo de lesão envolve a hiperextensão excessiva do joelho enquanto o pé está firmemente apoiado.
Ligamento cruzado posterior: insere-se a partir da área intercondilar posterior da tíbia até o lado lateral do côndilo femoral medial.
“Tem a função de monitorar a posteriorização da tíbia; uma das principais causas de lesão nessa articulação é acidente de carro”
A maior parte das lesões está associada a trauma de alta energia, como sofrer um acidente automobilístico ou participar de esportes de contato como futebol americano.
Um mecanismo frequente envolve a queda sobre um joelho totalmente fletido (com o tornozelo em flexão plantar) de forma que a tíbia proximal toca primeiro o solo.
Articulação patelofemoral
Os estabilizadores locais dessa articulação incluem as forças produzidas pelo músculo quadríceps, o encaixe das superfícies articulares e a contenção passiva oriunda das fibras dos retináculos e da cápsula circunvizinha.
À medida que o joelho se flexiona e se estende, um movimento de deslizamento ocorre entre as superfícies articulares da patela e o sulco intercondilar do fêmur. Durante os movimentos da tíbia em relação ao fêmur, a patela desliza em relação ao sulco intercondilar do fêmur fixo. Em virtude da inserção óssea do tendão patelar à tuberosidade tibial, a patela segue a direção da tíbia durante a flexão do joelho.
A patela é mantida em seu lugar principalmente por sua conexão à tíbia, através do tendão patelar.
Cinemática da articulação patelofemoral
Aos 135 graus de flexão, a patela entra em contato com o fêmur principalmente próximo de seu polo superior. Nessa posição de extensão quase completa, a patela repousa abaixo do sulco intercondilar e se ancora no sulco intercondilar do fêmur.
À medida que o joelho se estende em direção aos 90° de flexão, a região de contato primário na patela começa a migrar em direção ao seu polo inferior
Entre 60 e 90 graus de flexão, a patela está geralmente encaixada no sulco intercondilar do fêmur. Dentro deste arco de movimento, a área de contato entre a patela e o fêmur é, portanto, a maior. Entretanto, mesmo em seu máximo, a área de contato é de apenas um terço da área de superfície total do lado posterior da patela. Portanto, a pressão articular, pode elevar-se a níveis muito altos no interior da articulação patelofemoral, em função da forte ativação do músculo quadríceps.
Com o joelho em extensão completa, a patela repousa completamente proximal ao sulco e de encontro ao panículo adiposo suprapatelar.
Ação e inervação de músculos que cruzam o joelho 
Músculos extensores do joelho: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio
Músculos flexores: semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral. Os gastrocnemios também
Músculos adutores do quadril: músculo sartório, músculo grácil e músculo poplíteo
Testes funcionais
Single leg squat
Drop vertical jump test
É colocado sensores no paciente e pede para que ele salte algumas vezes, e os sensores vão dar as medidas exatas que será preciso melhorar
Step down teste:
Deformidades do joelho
Deformidades da tíbia e fíbula são as anormalidades mais comuns que afetam os membros inferiores das crianças
A maioria das deformidades da perna é fisiológica e autolimitada
Podem ser congênitas – devem ser diagnosticadas no pré-natal, deformidades congênitas ocorrem no período de desenvolvimento fetal – ou adquiridas – são deformidades que não têm contexto genético, mas de ocorrência osteometabólica e só se manifestam com o desenvolvimento neuropsicomotor
Genu varum / varo
Deformidade extremamente comum
É o afastamento do esqueleto dos membros inferiores 
No exame físico é medida a distância intercondilar, do côndilo femoral de um lado e do outro
Geno varum fisiológico:
· Deformidade com um ângulo fêmoro-tibial maior do que 10°
· Fise radiologicamente normal – não pode ter nenhuma displasia ou cicatriz de trauma
· Arqueamento lateral da tíbia proximal
 ângulo femoro-tibial 
 ângulo metáfise-diáfise (Levine-Drennan)
Desenvolvimento do Ângulo fêmoro-tibial ao longo do crescimento:
· 6-12 meses: varo máximo 
· 18-24 meses: alinhamento neutro
· 4 anos: valgo máximo;
· 7 anos: atenuação do valgo
· 11 anos: padrão adulto
Se um lado for torto e o outro normal, não pode ser fisiológico. Assimetria é um critério de ser patológico, assim com piora progressiva.
0,2,4 e 7 anos são as mudanças fisiológicas esperadas.
Quadrantes do joelho de acordo com a carga do eixo mecânico: 
No joelho, os quadrantes são distribuídos aos pontos mais distais em relação a carga do joelho 
Distribui-se o eixo 0, como a metade, e faz a metade da metade. Tudo que tem sobrecarga medialmente é negativo, tudo que tem sobrecarga lateralmente é positivo
O eixo mecânico é o que passa a carga principal do corpo
É medido no nosso quadril em relação ao nosso pé
Espinha ilíaca ântero-superior e vai até o pé
Ângulo Q é o ângulo que no nosso exame físico vai da espinha ilíaca ântero-superior até o joelho
Quanto mais o ângulo Q, maior o valgo
Gráfico de Vankka e Salenius
Obs: genu varum fisiológico tem resolução espontânea de 3 a 5 anos 
Varo fisiológico > 10°, fise radiologicamente normal e arqueamento lateral da tíbia proximal
Nesse caso, é fisiológico mesmo, pois cumpre as condições
Tíbia vara
Retardo de crescimento do aspecto medial da epífise proximal da tíbia
Duas formas conhecidas:
· Tíbia vara infantil (doença de Blount)
· Instalação até 3 anos 
· De 2 a 3 anos, não fecha diagnóstico porque pode ser confundido com geno varum fisiológico 
· Tíbia vara do adolescente 
· Instalação após os 10 anos 
E de 4 a 10 anos? É a classificação juvenil. É considerada um atraso no diagnóstico. É um blount não diagnosticado na época certa. 
Por volta dos 4 anos é valgo máximo, então, se houver algum indício de varo, é patológico.
Doença de Blount:
Definição:
· Angulação abrupta logo abaixo da fise proximal 
· Linha fisária irregular 
· Epífise em forma de cunha, com bico na metáfise medial
· Subluxação aparente da tíbia proximal 
Fisiologia:
· Perda do arranjo colunar e da ossificação endocondral, tanto no aspecto medial da metáfise, quanto na área correspondente da fise;
· É frequente o desenvolvimento de frouxidão do complexo ligamentar lateral do joelho – THRUST – é um varo dinâmico patológico que acontece a subluxação quando a pessoa pesa e coloca carga nesse joelho
Diagnóstico diferencial:
· Genu varum fisiológico – 90%
· Displasias esqueléticas – tem baixa estatura
· Doenças osteo-metabólicas (percentil < 20)
· Deformidade pós-traumática
· Sequela pós-infecciosa
· Displasia fibrocartilaginosa focal proximal (epífise normal) – tumor benigno, acometimento na metáfise, abaixo da articulação 
Ângulo metáfise-diáfise da tíbia proximal (Levine e drennan):
· >11° - 29 em 30 pacientes desenvolvem doença de Blount 
· < 11° - 3 em 58 pacientes foram afetados 
Obs: não é diagnóstico de Blount, ajuda a diferenciar tipo 1 de Blount do Varo fisiológico 
· Estágio I (protrusão) – pode ser confundido com alteração fisiológica, não pode confirmar diagnóstico de Blount, fazendo a orientação, só começa o tratamento se houver assimetria. Só pode dar o diagnóstico aos 4 anos. No estágio I não dá para diferenciar fisiológico de patológico
· Estágio II (depressão): essa pontinha pesou tanto que acabou descendo e deprimiu
· Estágio III (degrau): a depressão caiu mais ainda e formou um degrau que se acumulou embaixo
· Estágio IV (barra): barra óssea é a que dá mais deformidade, porque uma parte continua crescendo, enquanto a outra para. A presença de barra óssea no exame de imagem indica mau prognóstico
· Estágio V (duplicação): desceu tanto que se separou. Prognóstico é muito ruim e tratamento de escolha é cirúrgico 
· Estágio VI (fusão): é o mais grave de todos, acontece a fusão de toda a fise com a epífise, tornandouma sequela
 Se esse bico desce, passar a ser patológico
Tratamento:
Órteses: 
· Idade < 3 anos – depois disso, só cirúrgico
· Langenskiold até II
· Ausência de instabilidade ligamentar 
· Ausência de obesidade 
Resultados do tratamento não cirúrgico variam na literatura: 50 a 90% de bom resultado 
Langenskiold > II
· Tratamento deve ser cirúrgico 
· Já não há indicação de tratamento ortótico isolado no estágio III
Langenskiold > VI
· Menos de 2 anos de crescimento restante e congruência articular: osteotomia corretiva + fechamento fisário total (epifisiodese)
· Mais de 2 anos de crescimento restante:
· Epifisiodese lateral
· Correção angular + alongamento
· Correção + fixação externa
 
Tíbia vara do adolescente:
Aspectos clínicos:
· Paciente típico é adolescente masculino, negro e obeso 
· Teoria da sobrecarga – Lei de Hueter-Volkmann
 
Achados radiográficos:
· O formato da fise tibial proximal é relativamente normal, mas há sinais de dano microscópico
· Ocorre alargamento do aspecto lateral da fise femoral distal, pela mudança do eixo mecânico
Varo femoral secundário
Tratamento:
· Osteotomia
· Realinhamento por fixação externa
· Epifisiodese lateral
· Grampo hemiepifisário
Genu valgum 
Diagnósticos diferenciais:
Genu valgum idiopático: 
· > 8 anos
· Aumento do ângulo Q
Secundária a fratura tibial proximal prévia 
Secundário a outras causas 
· Raquitismo 
· Displasias metafisárias
· Lesões pseudotumorais
· Exostose múltipla hereditária – não afeta a articulação, mas apresenta deformidades que aparentam ser na articulação 
· Hemiofisiodese – colocação dos preguinhos, última imagem abaixo – tratamento mais utilizado
 
Deformidades rotacionais
· Chama a atenção dos pais pela posição dos pés durante a marcha, seja qual for a origem da deformidade – quadril, joelho, perna ou pé;
· Avaliação consiste em avaliar o ângulo do passo, angulo coxa-pé, rotação dos quadris e o próprio pé;
· Ângulo do passo é o grau de rotação medial ou lateral do pé durante a marcha;
· Os pés deslocam-se em rotação externa de aproximadamente 10° em relação ao eixo da marcha;
· A rotação medial dos quadris tende a ser maior após os 18 meses de vida, diminuindo gradativamente após isso;
· A partir da primeira infância a rotação lateral e medial do quadril tendem a ser simétricas, em decúbito ventral;
· Ângulo coxa-pé é formado pelo eixo da coxa em relação ao eixo do pé com o paciente em decúbito ventral e joelho fletido a 90°, no RN está desviado medialmente em função da torção tibial interna fisiológica, com o crescimento o desvio muda gradativamente para o lado lateral até atingir o valor de 10°;
· Na prática existem dois tipos de marcha, clinicamente manifestas: em rotação interna e em rotação externa;
As crianças tendem a sentar na posição de W, e não é bom. 
Ângulo do passo e ângulo coxa-pé questão de prova
Marcha em rotação interna (toeing in)
· Rotação interna é marcadamente maior que a externa;
· MacSweeeny (1971), mostrou que em 80% dos casos há resolução espontânea até os 8 anos de idade, e a maioria até 5 anos de idade;
· Há relatos na literatura que a anteversão femoral pode se corrigir até os 16 anos de idade espontaneamente;
· Em alguns casos há correção por torção tibial externa secundária, configurando a síndrome do mau alinhamento;
· Não existe comprovação prática de que qualquer medida de tratamento conservador tenha algum efeito na correção da AV;
· Raramente se considera a possibilidade de tratamento cirúrgico após os 8 anos, considera-se nos casos que além do problema estético há também um problema funcional, isso ocorre nos raros casos onde a AV é maior que 50°, a RI em extensão está acima de 80° e a RE é praticamente nula, a correção é feita por meio de osteotomia derrotativa do fêmur proximal (não pode existir torção tibial externa compensatória)
· Fêmur corrige valgo e tíbia corrige varo
 
Torção tibial interna
É comum em crianças até a idade de 18 meses
Todo RN é portador de torção tibial interna fisiológica, em média de 15°, como resultado da posição intra uterina;
Staheli & Angel (1972), observaram que a tíbia vai aumentando a torção tibial lateral progressivamente passando de 5° com 1 ano de idade a 14° aos 13 anos;
Aproximadamente 80% das crianças que andam com rotação interna dos MMII antes dos 18 meses de idade são portadoras de TTI, e cerca de 1/3 dos casos é associada a metatarso aduto;
No exame clínico é melhor quantificada pelo ângulo coxa-pé, a magnitude normal da criança é de 10°
Tratamento:
O tratamento conservador não é efetivo quando comparado a crianças não tratadas, corrigindo-se espontaneamente e mais rapidamente nos primeiros 2 anos de vida, orienta-se apenas aos pais que evitem que a criança durma em decúbito ventral com os MMII rodados internamente bem como sentarem-se com os MMII assim posicionados;
Tratamento cirúrgico está raramente indicado, nos raros casos, o ângulo coxa-pé excedia –10°, e a cirurgia não deve ser realizada antes dos 10 anos de idade;
Osteotomia da tíbia distal, quando há indicação cirúrgica, é a mais indicada;
As complicações estão associadas a compressão da artéria tibial posterior no nível da osteotomia femoral proximal, bem como estiramento do nervo fibular superficial;
 
Marcha em rotação externa (toeing out)
Contratura em rotação externa do quadril: na cavidade uterina os quadris são mantidos em flexão e RE, essa postura em rotação externa persiste após o parto e se mantem durante o primeiro ano de vida, sendo causada pela contratura em rotação externa do quadril, como consequência da posição fetal
As crianças têm o hábito de dormir em decúbito ventral mantendo os MMII em RE Durante os primeiros meses após o início da marcha, essas crianças andam mantendo as coxas em rotação externa, o que se manifesta por RE acentuada dos MMII na fase de apoio (toeing out);
RE dos quadris em extensão está aumentada e a RI quase ausente;
Tem bom prognóstico e por volta dos 2 anos de idade já se resolveram 
Diagnósticos diferenciais de alterações rotacionais:
· Torção tibial
· Deformidade residual de pé
· Hálux varo – é o oposto do joanete
· Metatarso aduto
· Pé torto
· Pé serpentiforme
· Doenças do quadril
· Epifisiólise
· Coxa vara
· Doenças Neuromusculares
· Hemiplegia, diplegia ou tetraplegia espástica
Revisão 
Tíbia vara de blount
Geno varo é o diagnóstico mais comum entre crianças de 14 a 36 meses de idade
Crianças nascem sem deformidades, com crescimento normal dos MMII, geralmente são levadas ao médico com 14 a 36 meses de idade para avaliação de joelhos tortos
História tipicamente se inicia com a deambulação, tal doença é mais comum em crianças negras, sexo feminino, obesas e que iniciaram a deambular precocemente; 
obs: crianças negras iniciam a deambular antes que crianças brancas.
	Geno varo fisiológico
	Doença de Blount
	Corticais medial e lateral com curva delicada medialmente
	Angulação cortical medial íngreme, a cortical tibial lateral permanece reta
	Fêmur muitas vezes arqueado medialmente
	Fêmur normal
	Ângulo metáfiso-diafisário menor que 11o
	Ângulo metáfiso-diafisário maior que 11o
	Comprometimento bilateral
	Comprometimento unilateral
	Metáfise tibial proximal está normal
	No Estadio I de Langenskiöld há fragmentação rarefação irregular da metáfise tibial medial proximal
 
Mudanças histopatológicas são causadas pelo aumento da compressão e reduzido crescimento; tais mudanças incluem: ilhas densamente povoadas de condrócitos, hipertrofiados, ilhas com fibrocartilagem quase acelular e grupos anormais de vasos capilares.
Torção tibial interna persistente também pode ocorrer, especula-se que seja devido a um sobrecrescimento da fíbula que bloqueia o desenvolvimento de torção externa
 
Ângulo de Levine-Drennan: traço uma linha no bico metafisário
 
Depois traço uma perpendicular. É aí que está o ângulo
Diagnósticos diferenciais
Doenças osteo-metabólica: deficiência de vitamina D, hipofosfatasia
Parada ou retardamento assimétrico do crescimento: tíbia vara de Blount, trauma, infecção, tumores;
Displasia óssea:displasia metafisária, nanismo acondroplasico, encondromatose,
Intoxicação por metal: fluorose
Congênita: deficiência longitudinal tibial, tíbia vara congênita
Obs 1: geno varo fisiológico se resolve até aos 3 anos;
Obs 2: Levine e Drennan descreveram o ângulo metáfiso diafisário, normal de 11o ou menos, Blount se desenvolve a partir de 12 graus ou mais, contudo, alguns ortopedistas esperam angulações de 14 a 16 graus para dar o diagnóstico de Blount e indicar o tratamento;
 
Geno valgo
Após 18 meses de idade o joelho das crianças normais passa a assumir o formato em valgo, que atinge o valor máximo aos 3 anos de idade, quando então passa a diminuir gradativamente até os 6-7 anos;
Nos casos de geno valgo se apresenta de forma mais acentuado, assimétrico, se houver história familiar ou se a criança for de baixa estatura para a idade deve-se pensar em formas patológicas: displasia metafisária, raquitismo e fratura da metáfise proximal da tíbia, devendo ser tratado conforme a patologia de base;
Na pré-adolescência, se houver persistência, idade esquelética de 11 anos nas meninas e de 12 anos nos meninos, a possibilidade de correção espontânea é remota;
Howorth (1971), relata que geno valgo se não estiver corrigido aos 10 anos de idade a distância IM for superior a 7,5 cm (7,5 a 10 cm) indica correção cirurgica;
Sharrard (1976) observou que no geno valgo com distancia IM acima de 10 cm, em idade de 10-11 anos, é improvável que a correção ocorra espontaneamente;
Hemiepifiodese e grampeamento fisário são as duas técnicas mais utilizadas de correção de geno varo e geno valgo no adolescente;
O critério clinico para a indicação de hemiepifiodese é a presença de intervalo intermaleolar (IM) maior que 8 cm na posição ortostática, e para determinar a idade adequada para realizá-la, utiliza-se o gráfico de Bowen, que relaciona deformidade versus crescimento;
Geralmente o grampeamento é realizado no fêmur, e a idade recomendada pe em torno de 11 anos para os dois sexos;
Quando a distância IM for maior que 12,5 cm ou quando o paciente tiver mais que 13 anos o grampeamento deve ser feito no fêmur e na tíbia.
O joelho valgo (genu valgum) é uma condição clínica onde há um desvio angular da articulação do joelho, no plano frontal, em direção à linha média do corpo, causando alterações no eixo anatômico e mecânico do membro inferior. Denomina-se genu varum a condição inversa, onde há desvio da articulação do joelho para longe da linha média do corpo humano na posição anatômica, no plano frontal.
Tratamento 
O tratamento dos joelhos valgo e varo está indicada quando há alteração do eixo mecânico do membro inferior 
A intervenção está indicada quando o eixo mecânico do membro inferior se encontra fora dos dois quadrantes centrais da articulação proximal da tíbia