Articulação do Joelho: Anatomia e Funcionamento

Prévia do material em texto

ARTICULAÇÃO DO JOELHO 
Lara Camila | 4º Semestre 
OSSOS 
 
ARTICULAÇÕES 
DIVISÃO DA PATELA 
O ÁPICE É A BASE E A BASE É O ÁPICE, ou seja, 
na porção anterior temos a base da patela, 
e na porção posterior temos o ápice. 
A patela desvia para os côndilos, e o que 
causa isso é a rotação do fêmur. 
Por muito tempo, achávamos que os 
movimentos da patela eram lateralizados; 
hoje sabemos que não é a patela que se 
medializa e lateraliza, é uma rotação 
interna de fêmur que gera essa instabilidade 
patelar. 
LIGAMENTOS 
No joelho, temos 
quatro principais 
ligamentos: 
ligamento colateral 
lateral, colateral 
medial, cruzado 
anterior e cruzado 
posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O ligamento cruzado anterior tem a função 
de monitorar a anteriorização da tíbia. 
Assim, quando anteriorizamos a tíbia, há 
uma tensão no ligamento cruzado anterior. 
O ligamento cruzado posterior tem a função 
de monitorar a posteriorização da tíbia; 
uma das principais causas de lesão nessa 
articulação é acidente de carro. 
O ligamento colateral medial é solicitado ao 
stress em valgo, e o ligamento colateral 
lateral ao stress em varo. 
MENISCOS 
 
Função principal: absorver o impacto do 
joelho. No entanto, também atuam na 
estabilização do joelho. 
Menisco medial: funciona como anteparo 
entre o fêmur e a tíbia, auxiliando o 
ligamento cruzado anterior a estabilizá-los, 
não permitindo que a tíbia vá para frente 
quando freamos o joelho. 
Menisco lateral: auxilia na rotação externa 
e interna do fêmur sobre a tíbia, 
funcionando como uma espécie de guia para 
que este complexo movimento ocorra. 
Quando realizamos uma hiperextensão do 
joelho, abrimos o espaço articular posterior 
do joelho e fechamos o espaço articular 
anterior. 
 
➢ Entorse: lesão ligamentar; 
➢ Subluxação: perda parcial do contato 
articular; 
➢ Luxação: perda total/completa do 
contato articular; 
VALGO/VARO/VALGO DINÂMICO 
Valgo – rotação interna do fêmur; 
Valgo dinâmico – é uma fraqueza 
muscular em que ocorre uma rotação 
interna do fêmur durante o 
movimento. Não necessariamente 
esses indivíduos têm um joelho em 
valgo. 
Varo – ligamento colateral 
lateral estirado e menisco medial 
comprimido; 
Valgo – ligamento colateral 
medial estirado e menisco lateral 
comprimido; 
O JOELHO 
• Articulação intermediário do MMII; 
• Só um grau de liberdade flexão-
extensão; 
• Trabalha essencialmente por 
compressão; 
• Dois imperativos contraditórios: 
grande estabilidade, grande 
mobilidade; 
• Possuem superfícies com encaixe 
frouxe, sujeito a entorses e luxações. 
MOVIMENTOS DE FLEXÃO-EXTENSÃO 
 
 
MECANISMO DE LESÃO 
Lesão em valgo -> acomete o ligamento 
colateral medial e comprime o menisco 
lateral; 
Lesão em varo -> acomete o ligamento 
colateral lateral e comprime o menisco 
medial. 
ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO 
Rotação ao redor do seu eixo longitudinal; 
este movimento só pode ser realizado com 
o joelho flexionado. 
 
 
ATIVAMENTE 
PASSIVA 
PASSIVO 
 
 
 
 
PATA DE GANSO OU PATA ANSERINA 
Músculos sartório, grácil e semitendinoso – 
a cerca de 5cm distalmente da porção 
medial da articulação do joelho; 
Função primária flexora do joelho; 
Protege o joelho contra o estresse em valgo; 
ESTRESSE EM VALGO 
Valgo dinâmico do joelho: caracterizado 
como medialização do joelho em relação ao 
quadril e ao tornozelo em atividades de CCF 
e é associado ao desenvolvimento de DPF. 
TESTES FUNCIONAIS 
1- DropVertical Jump test 
2- Single Leg Squat 
3- Step Down Test 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFORMIDADES ASSOCIADAS AO JOELHO 
Deformidades da tíbia e fíbula são as 
anormalidades mais comuns que afetam os 
MMII das crianças; 
A maioria das deformidades da perna é 
fisiológica e auto-limitada; sendo 
resolvidas, em sua maioria, até o 5º ano de 
vida da criança independentemente de 
ações externas. 
Podem ser congênitas (diagnosticadas no 
pré-natal) ou adquiridas; 
GENU VARUM 
Afastamento do esqueleto dos MMII; 
A distância intercondilar é medida para 
avaliação de genu varo; 
Fisiológico: 
➢ Deformidade com um ângulo fêmoro-
tibial maior que 10 graus; 
OBS: ângulo fêmoro-tibial > 10º só indica 
varum, mas não dá para dizermos, apenas 
com esse dado, se é fisiológico ou 
patológico. 
➢ Raio-X tem que estar normal – fise 
radiologicamente normal; 
➢ Arqueamento lateral da tíbia 
proximal; 
Varo em crianças de até 2 anos de idade e 
MMII simétricos = varo fisiológico. 
Radiologicamente, medimos o geno varo 
através da medida: 
1- do ângulo femoro-tibial 
2- do ângulo metáfise-diáfise (Levine-
Drennan) – ângulo mais específico 
para alterações metafisárias no 
joelho; 
OBS: a alteração do 
varo está na tíbia. 
Ângulo de Levine-
Drennan > 11º: 29 em 
30 pacientes 
desenvolveram 
doença de Blount. 
< 11º: 3 em 58 
pacientes foram 
afetados. 
OBS: o ângulo de Levine-Drennan não é 
diagnóstico de Blount, apenas ajuda a 
diferenciar tipo 1 de Blount de varo 
fisiológico. 
Desenvolvimento do ângulo femoro-tibial ao 
longo do crescimento; 
6-12 meses: varo 
máximo; 
18-24 meses: 
alinhamento 
neutro; 
4 anos: valgo 
máximo; 
7 anos: atenuação 
do valgo; 
11 anos: padrão 
adulto 
Resumindo... 
• RN tem varo fisiológico até os 2 anos 
de idade; 
• Aos dois anos adquire a posição 
neutra; 
• Principalmente meninas, até os 4 
anos, apresenta um valgo máximo e 
os pés se afastam; 
Quadrantes do joelho, de acordo com a carga 
do eixo mecânico 
A carga que passa no +3 ou -3 é sempre 
patológica; 
 
Quando há um joelho varo a pressão da carga 
ocorre mais para o lado positivo; além disso, 
o menisco medial estará afetado. Ou seja, o 
desgaste e a dor do joelho varo é medial. 
Quando há um joelho valgo a pressão da 
carga ocorre mais para o lado negativo; além 
disso, o menisco lateral estará afetado. Ou 
seja, o desgaste e a dor do joelho valgo é 
lateral. 
➢ Os quadrantes dos joelhos são 
avaliados apenas em adultos; nas 
crianças, o joelho só tem cartilagem, 
e não é visualizada na radiografia. 
Grafico de Vankka e Sanlenius 
Representa a alteração de varum e valgo no 
decorrer da idade; 
 
➢ A partir dos 2 anos de idade qualquer 
grau de varo é patológico; 
➢ Criança menor de 1 ano de idade, com 
varo de 10º é fisiológico ou 
patológico? Pode ser fisiológico. 
➢ Criança com valgo máximo (+/- 16º) 
de 4 anos de idade, é fisiológico ou 
patológico? Pode ser fisiológico. 
TÍBIA VARA 
Pode ocorrer por retardo de crescimento do 
aspecto medial da epífise proximal da tíbia; 
Duas formas reconhecidas: 
➢ Tíbia vara infantil: doença de Blount – 
instalação até os 3 anos 
➢ Tíbia vara do adolescente – instalação 
após os 10 anos; 
➢ Tíbia vara juvenil – instalação a partir 
dos 4 anos de idade e antes da 
adolescência; é o atraso do 
diagnóstico da tíbia vara infantil. 
Doença de Blount – Tíbia vara infantil 
• Angulação abrupta logo abaixo da fise 
proximal; 
• Linha fisária irregular; 
• Epífise em forma de cunha com bico 
na metáfise medial; 
• Subluxação aparente da tíbia 
proximal; 
Fisiologia: perda do arranjo colunar e da 
ossificação endocondral, tanto no aspecto 
medial da metáfise quanto na área 
correspondente da fise; 
É frequente o desenvolvimento de frouxidão 
do complexo ligamentar lateral do joelho; 
➢ Thrust é o varum dinâmico – que 
quando existe é sempre patológico. 
Diagnóstico diferencial 
• Genu varum fisiológico; 
• Displasias esqueléticas; desconfiar 
quando a estatura mediana for 
abaixo da média. 
• Doenças osteo-metabólicas; doenças 
de depósito, como 
mucopolissacaridose, podem 
provocar genu varum. 
• Deformidade pós-traumática; 
• Sequela pós-infecciosa; 
• Displasia fibrocartilaginosa focal 
proximal (epífise normal);CLASSIFICAÇÃO – DOENÇA DE BLOUNT 
 
No estágio I não há como saber se é 
fisiológico ou patológico; logo, crianças 
nesse estágio não devem ser operadas. 
O estágio II ocorre em crianças de 4 a 6 anos 
de idade, a fise já está descida. 
O estágio III ocorre em crianças com 9 anos 
de idade; a fise caiu muito e formou um 
degrau/barra óssea. 
Tratamento conservador 
Órteses: idade < 3 anos/ Langesnkiold até II 
/ Ausência de instabilidade ligamentar / 
Ausência de obesidade. 
Tratamento cirúrgico 
Langenskiold > II / só é realizado a partir dos 
4 anos de idade / já não há indicação de 
tratamento ortótico isolado no estágio III. 
Menos de 2 anos de crescimento restante e 
congruência articular: osteotomia corretiva 
+ fechamento fisário total (epifisiodese); 
Mais de 2 anos de crescimento restante: 
epifisiodese lateral, correção angular + 
alongamento, correção + fixação externa. 
Tíbia vara do adolescente 
Aspectos clínicos: paciente típico é 
masculino, negro e obeso; 
Teoria da sobrecarga = Lei de Hueter-
Volkmann: quanto maior a carga do 
esqueleto, maior a chance de deformidade. 
Achados radiográficos: o formato da fise 
tibial proximal é relativamente normal, mas 
há sinais de dano microscópico; ocorre 
alargamento do aspecto lateral da fise 
femoral distal, pela mudança do eixo 
mecânico. 
Tratamento 
• Osteotomia; 
• Realinhamento por fixação externa; 
• Epifisiodese lateral; 
• Grampo hemiepifisário; 
• Tratamento de 6 meses até 1 ano 
alongando aos poucos essa região; 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE GENU VALGO 
Genu valgo idiopático: > 8 anos; aumento do 
ângulo Q. 
Secundário à fratura tibial proximal prévia; 
Secundário a outras causas: raquitismo, 
displasias metafisárias, lesões pseudo-
tumorais, exostose múltipla hereditária. 
➢ Exostose não afeta a articulação, 
mas provoca deformidades que 
aparentam ser na articulação. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ALTERAÇÕES 
ROTACIONAIS 
Torção tibial; 
Deformidade residual de pé: hálux varo, 
metatarso aduto, pé torto, pé 
serpentiforme; 
Doenças do quadril: epifisiólise; coxa vara 
Doenças neuromusculares: hemiplegia, 
diplegia ou tetraplegia espástica. 
➢ Todo bebê nasce com rotação interna 
fisiológica devido à posição 
intraútero. 
DEFORMIDADES ROTACIONAIS 
A avaliação consiste em avaliar o ângulo do 
passo, ângulo coxa-pé, rotação dos quadris 
e o próprio pé. 
Ângulo coxa pé -> responsável pelo 
diagnóstico de deformidade rotacional do 
membro inferior; 
➢ É formado pelo eixo da coxa em 
relação ao eixo do pé com o paciente 
em decúbito ventral e joelho fletido a 
90º; 
➢ No RN está desviado medialmente em 
função da torção tibial interna 
fisiológica, com o crescimento o 
desvio muda gradativamente para o 
lado lateral até atingir o valor de 10º. 
Ângulo do passo -> avalia o comportamento 
da marcha; é o grau de rotação medial ou 
lateral do pé durante a marcha. 
➢ Os pés deslocam-se em rotação 
externa de aproximadamente 10º em 
relação ao eixo da marcha. 
➢ A rotação medial dos quadris tende a 
ser maior após os 18 meses de vida, 
diminuindo gradativamente após 
isso; 
Na prática existem dois tipos de marcha, 
clinicamente manifestas: em rotação 
interna e em rotação externa. 
Marcha em rotação interna (toeing in) 
É marcadamente maior que a externa; 
80% dos casos há resolução espontânea até 
os 8 anos de idade, e a maioria até 5 anos de 
idade; 
Há relatos na literatura que a anteversão 
femoral pode se corrigir até os 16 anos de 
idade espontaneamente; 
Em alguns casos há correção por torção 
tibial externa secundária, configurando a 
síndrome do mau alinhamento; 
➢ O fêmur proximal faz rotação interna e 
o fêmur distal faz rotação externa. 
Não existe comprovação prática de que 
qualquer medida de tratamento 
conservador tenha algum efeito na correção 
da AV. 
Raramente se considera a possibilidade de 
tratamento cirúrgico após os 8 anos, 
considera-se nos casos que além do 
problema estético há também um problema 
funcional. Isso ocorre nos raros casos que a 
AV é maior que 50º, a RI em extensão está 
acima de 80º e a RE é praticamente nula. A 
correção é feita por meio de osteotomia 
derrotativa do fêmur proximal (não pode 
existir torção tibial externa compensatória). 
OBS: em casos de marcha em rotação 
interna com assimetria sempre investigar 
paralisia cerebral. 
Lembre-se: nada assimétrico é fisiológico. 
Nos casos de correção cirúrgica a correção 
é feita no fêmur, porque a origem do 
problema foi anteversão femoral. 
 
NÃO ESQUECER 
VALGO – correção no fêmur 
VARO – correção na tíbia 
 
Avaliação da perna 
É feita em decúbito ventral; realiza a 
medida perpendicular ao solo/maca em 
rotação interna e externa. 
OBS -> a rotação interna, em extensão, é 
maior que a externa. 
 
Torção tibial interna 
É comum em crianças até a idade de 18 
meses; 
Todo RN é portador de torção tibial interna 
fisiológica, em média de 15º, como resultado 
da posição intrauterina; 
➢ A tíbia vai aumentando a torção tibial 
lateral progressivamente passando de 
5º com 1 ano de idade a 14º aos 13 
anos; 
Aproximadamente 80% das crianças que 
andam com rotação interna dos MMII antes 
dos 18 meses de idade são portadores de TTI, 
e cerca de 1/3 dos casos é associada a 
metatarso aduto; 
➢ A metade da frente do pé da criança 
gira para dentro = adução. 
 
No exame clínico é mais bem quantificada 
pelo ângulo coxa-pé, a magnitude normal da 
criança é de 10º. 
Tratamento conservador 
Não é efetivo quando comparado a crianças 
não tratadas, corrigindo-se 
espontaneamente e mais rapidamente nos 
primeiros 2 anos de vida. Orienta-se apenas 
aos pais que evite que a criança durma em 
decúbito ventral com os MMII rodados 
internamente, bem como sentarem-se com 
os MMII assim posicionados; 
Tratamento cirúrgico 
Raramente indicado; nos raros casos, o 
ângulo coxa-pé excedia 10º; a cirurgia não 
deve ser realizada antes dos 10 anos de 
idade. 
Osteotomia da tíbia distal, quando há 
indicação cirúrgica, é a mais indicada. 
As complicações estão associadas a 
compressão da artéria tibial posterior no 
nível da osteotomia femoral proximal, bem 
como estiramento do nervo fibular 
superficial. 
Marcha em rotação externa (toeing out) 
Contratura em rotação externa do quadril: 
na cavidade uterina os quadris são mantidos 
em flexão e RE. Essa postura em rotação 
externa persiste após o parto e se mantém 
durante o primeiro ano de vida; 
As crianças têm o hábito de dormir em 
decúbito ventral mantendo os MMII em RE. 
Durante os primeiros meses após o início da 
marcha, essas crianças andam mantendo as 
coxas em rotação externa, o que se 
manifesta por RE acentuada dos MMII na 
fase de apoio. 
RE dos quadris em extensão está aumentada 
e a RI quase ausente; 
Bom prognóstico – por volta dos 2 anos de 
idade já se resolveram. 
Tíbia vara de Blount 
Geno varo é o diagnóstico mais comum 
entre crianças de 14 a 36 meses de idade; 
Crianças nascem sem deformidade, com 
crescimento normal dos MMII, geralmente 
são levadas ao médico com 14 a 36 meses de 
idade para avaliação de joelhos tortos. 
História tipicamente se inicia com a 
deambulação, tal doença é mais comum em 
crianças negras, obesas e que iniciaram a 
deambular precocemente; 
Mudanças histopatológicas são causadas 
pelo aumento da compressão e reduzido 
crescimento; tais mudanças incluem: ilhas 
densamente povoadas de condrócitos, 
hipertrofiados, ilhas com fibrocartilagem 
quase acelular e grupos anormais de vasos 
capilares; 
Torção tibial interna persistente também 
pode ocorrer; especula-se que seja devido a 
um sobrecrescimento da fíbula que bloqueia 
o desenvolvimento de torção externa. 
 
 
Diagnósticos diferenciais 
Doença osteo-metabólica: deficiência de 
vit.D, raquitismo refratário á vit.D, 
hipofosfatasia; 
Parada ou retardamentoassimétrico do 
crescimento: tíbia vara de Blount, trauma, 
infecção, tumores; 
Displasia óssea: displasia metafisária, 
nanismo acondroplasico, encondromatose. 
Intoxicação por metal: fluorose; 
Congênita: deficiência longitudinal tibial, 
tíbia vara congênita. 
OBS: geno varo fisiológico se resolve até os 
3 anos; 
OBS: Levine e Drennan descreveram o ângulo 
metáfiso-diafisário normal de 11º ou menos. 
Blount se desenvolve a partir de 12º ou mais, 
contudo, alguns ortopedistas esperam 
angulações de 14 a 16 graus para dar o 
diagnóstico de Blount e iniciar o 
tratamento; 
GENU VALGO 
Após 18 meses de idade, o joelho das 
crianças normais passa a assumir o formato 
em valgo, que atinge o valor máximo aos 3 
anos de idade, quanto então passa a 
diminuir gradativamente até os 6-7 anos; 
Nos casos de geno valgo que se apresentam 
de forma mais acentuada e assimétrica, se 
houver história familiar ou se a criança for 
de baixa estatura para a idade deve-se 
pensar em formas patológicas: displasia 
metafisária, raquitismo e fratura da 
metáfise proximal da tíbia. 
Na pré-adolescência, se houver persistência, 
idade esquelética de 11 anos nas meninas e 
de 12 anos nos meninos, a possibilidade de 
correção espontânea é remota. 
 
Hemiepifiodese e grampeamento fisário são 
as duas técnicas mais utilizadas de correção 
de geno varo e geno valgo no adolescente; 
 
Para avaliar se há piora 
progressiva do geno valgo, 
realizamos a medida 
intermaleolar. 
➢ O joelho valgo é uma 
condição clínica onde há 
um desvio angular da 
articulação do joelho, no 
plano frontal, em direção 
à linha média do corpo, 
causando alterações no eixo 
anatômico e mecânico do membro 
inferior. Denomina-se genu varum a 
condição inversa, onde há desvio da 
articulação do joelho para longe da 
linha média do corpo humano na 
posição anatômica, no plano frontal. 
O tratamento dos joelhos valgo e varo está 
indicado quando há alteração do eixo 
mecânico do membro inferior. 
A intervenção está indicada quando o eixo 
mecânico do membro inferior se encontra 
fora dos dois quadrantes centrais da 
articulação proximal da tíbia.