Gravidez Ectopica

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Gestação Ectópica – 30/04/2021
- Definição: é a implantação do ovo fora da cavidade uterina
- Incidência: 0,6-3%
- Prevalência: multíparas, após 30 anos, raça negra, baixo nível socioeconômico, antecedentes de infecção pélvica, anticoncepcionais (DIU, minipílula, laqueadura, pílula do dia seguinte), pós curetagem por abortamento, cirurgias tubárias, reprodução assistida.
- Localização:
· Tubária: a mais frequente (98%)
· Instersticial
· Ístmica
· Ampolar
· Infundibular
· Ovariana
· Cervical
· Abdominal
- Etiologia:
· Causas oculares:
· 4-7 dias após a fecundação: ovo atinge a fase de blastocisto – nidação em porção superior
· Fase do balastocisto:
· ?
· Causas não ovulares:
· Processos inflamatórios (apendicite)
· Alterações anatômicas
· Endometriose
· Tumores justa-tubários
· Antecedentes de cirurgia pélvica anterior
· Alterações de motilidade
* DIU: altera em 4,1%
* Minipílula: altera em 5-6%
Gestação Ectópica Tubária:
- Implantação ocorre no ápice ou entre as dobras da mucosa, invade o tecido conjuntivo e muscular;
- Normalmente, falta o embrião ou é pouco desenvolvido e excepcionalmente chega ao termo;
- As modificações uterinas são semelhantes, com amolecimento cervical e do istmo e ligeiro aumento do volume;
- A decisão é variável e apresenta reação de Arias-Stella (presença de decídua no útero sem a presença de trofoblasto) – reação patognomônica de gestação ectópica.
- Evolução:
· Morte ovular com reabsorção;
· Abostamento tubário, completo ou incompleto: 6ª a 12ª semana
· Rotura da parede tubária: entre 12-16ª semana
· Mumificação, petrificação e infecção
· ?
- Intersticial:
· Implantação na porção tubária que atravessa a parede uterina
· Intersticial pura: saco rodeado por miométrio;
· Ístmica: 
· Intersticial-ístmica: 
- Ovariana:
· Implantação superficial (epiovariana ou periovariana) ou profunda (parenquimatosa ou intra-folicular)
· Fecundação em pleno folículo:
· Primária: fecundação e desenvolvimento no ovo
· Secundária: provém de aborto tubário
· Evolução: 
- Gravidez cervical:
· Implantação do ovo no canal cervical;
· Placenta em íntimo contato com as glândulas cervicais, implantação total ou parcial abaixo da crossa dos vasos uterinos ou da reflexão peritoneal anterior ou do orifício cervical;
· Raramente ultrapassa 20 semanas
- Abdominal (trofoblasto gosta de tecidos bem perfundidos: fígado, baço, omento)
· Primária: implantação desde o início na serosa
· Secundária: após expulsão do útero ou abortamento tubário ou após gravidez ovariana
Manifestações Clínicas:
- Pode ter atraso menstrual ou não
- Tipos:
· Integra (não rompeu):
· Desconforto abdominal ou sangramento vaginal irregular
· Rota:
· Aguda (rotura tubária): hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa em fossa ilíaca (95-100%) ou hipogástrio e alterações hemodinâmicas, dor escapular por irritação do nervo frênico (sinal de Laffont), sangramento vaginal (50-80%)
· Subaguda (rompimento tubário): 
- Diagnóstico:
· Anamnese, exame físico, exame especular;
· Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
· Toque vaginal doloroso em fundo de saco de Douglas (Sinal de Proust – grito de Douglas);
· Realizar BHCG quantitativo;
· Rx simples de abdome: opacidade difusa;
· USG transvaginal com Doppler (ausência de saco gestacional intrauterino, massa anexial com ou sem BCF, endométrio espessado, sangue organizado em fundo de saco);
· Culdocentese (sangue incoagulável, escuro, bolhoso e com microcoágulos)
· Laparoscopia (diagnóstica e/ou curativa)
- Diagnóstico diferencial:
· No início da gestação: tumor ovariano, mioma subseroso, hidrossalpinge
· Rota: apendicite, torção de cisto de ovário, cisto hemorrágico roto, DIPA, 
- Conduta:
· Expectante: conservador
· Critérios:
· 1- Pouca dor ou sangramento
· 2- Confiabilidade na paciente para seguimento
· 3- Nenhuma evidência de rotura tubária
· 4- BHCG < 5000 mUI/ml e em queda (controle semanal, queda superior
· 5- 
· 6- 
· Intervencionista, porém conservadora: Metotrexate (depende do oncologista prescrever)
· Critérios:
· 1- Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia;
· 2- Ausência de contraindicação para o uso de Metotrexate (enzimas hepáticas, HMG, plaquetas e creatinina normais);
· 3- Gestação ectópica íntegra;
· 4- BCF ausente (oncologistas não prescrevem o Metotrexate se tiver BCF positivo);
· 5- Massa anexial de até 4 cm;
· 6- BHCG sérico < 5000 mUI/ml.
· Tratamento:
· Antagonista do ácido folínico
· Interfere na síntese de DNA e multiplicação celular
· 50 mg/m² via IM (dose única)
· Exames obrigatórios normais: hemograma, ALT/AST, creatinina
· Contraindicação: anemia, leucopenia, plaquetopenia, úlcera péptica, retocolite ulcerativa, amamentação, recidiva de gestação ectópica
· ?
· ?
· ?
· Índice de Elito-Camano: orientador do tratamento sistêmico com dose única de Metotrexato (50 ng/m² IM)
· Tratamento Intervencionista: Cirurgico
· Critérios:
· 1- Sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitônio;
· 2- Diagnóstico inconclusivo;
· 3- Gestação ectópica avançada (BHCG > 5000
· 4- ?
· 5- 
· Técnicas:
· Salpingectomia;
 
· Salpingostomia;
 
· Ressecção segmentar;
 
· Ordenha (distal).
· Vias:
· Laparoscopia (1ª escolha, desde que paciente hemodinamicamente estável); 
· Laparotomia
· Não esquecer de fazer ABO Rh