Ginecologia e obstetrícia - INTENSIVÃO

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GINECOLOGIA 
 
CICLO MENSTRUAL 
 
• Fisiologia: 
• Hipotálamo: GnRH (decapeptídeo) —> pulsátil com pulsos que variam em frequência e amplitude: 
• Folicular / Primeira fase = frequentes de baixa amplitude 
• Lútea / Segunda fase = baixa frequência e alta amplitude 
• Hipófise: FSH (recruta folículos) e LH (ovulação) = células basófilas 
• Ovário: 
• Folículos = estrogênio e inibina B —> em doses elevadas (folículo desenvolvido) inibem o FSH e 
estimulam o LH 
• Corpo lúteo = progesterona e inibina A (inibinas têm ação seletiva sobre FSH, não atuando no LH) 
• Esteroidogênese: 
• Ovário (teoria das 2 células 2 gonadotrofinas): 
• Teca (estimulada pelo LH) = Colesterol (base da esteroidogênese) —> Androgênios 
(androstenediona e testosterona) 
• Granulosa (estimulada pelo FSH) = Androgênios —> Aromatização = Estrogênio (na menopausa, o 
androgênio é convertido em estrona no tecido gorduroso = conversão periférica) = PORÉM 
androgênios em grande quantidade, pela limitada capacidade de aromatização, tornam o 
microambiente folicular muito androgênico e causam atresia dos folículos 
• Divisão do ciclo: 
• Ciclo ovariano: 
• Folicular: 
• Recrutamento até ovulação (já se inicia na fase lútea) 
• Seleção de folículo dominante (tem mais receptores FSH, maior atividade da aromatase e 
receptores para LH também na granulosa) do 5-7º do ciclo 
• Ocorre aumento do estrogênio e inibina B (inibição FSH) 
• A duração do ciclo menstrual é determinada pela variação na duração da fase folicular 
• Ovulatória: 
• Pico de estradiol (> 200 por > 50h) = Pico de LH após 24h —> Aumento das prostaglandinas e 
enzimas proteolíticas 
• Ovulação ocorre 10-12h do pico MÁXIMO ou 32-36h após o INÍCIO do aumento do LH 
• Lútea: 
• Folículo roto = Corpo lúteo (recomeço da meiose I) 
• Aumenta progesterona (12-24h antes da ovulação —> aumento agudo caracteriza a fase lútea) e 
inibina A (duração ± fixa 14 dias inibindo o FSH) 
• Regressão do corpo lúteo (sem gestação) = Cai estrogênio, progesterona e inibina A —> Aumento 
dos pulsos de GnRH e aumento do FSH dando o sinal para novo recrutamento folicular (logo FSH 
aumenta no final da fase lútea) 
• Duração fixa ± 14 dias 
• Ciclo uterino: 
• Proliferativa: 
• Ação do estrogênio 
• Atividade mitótica elevada 
 
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• Número máximo de célula endometriais ocorre por volta do 8-10º dia 
• Secretora: 
• Depois da ovulação 
• Ação da progesterona 
• Melhora a sitoarquitetura 
• Menstrual: 
• Após regressão do corpo lúteo com a caída do suporte hormonal 
• Ciclo menstrual normal: 
• Duração do ciclo = 21-35 dias (nl 24-28) 
• Duração do fluxo = 2-6 dias (nl 3-8) 
• Perda sanguínea = 20-60ml 
*Ativina estimula a secreção de FSH 
*Estradiol aumenta na fase folicular tardia 
*Folículo primário —> pré-ovulatório = 85 dias 
*Pico do LH mantem-se por 48-50h 
*Ocorre um pico de FSH e LH na ovulação, precedidos por um pico de estradiol 
*Camadas do endométrio: compacta (superficial, descamacao, camada funcional), esponjosa (média, 
descamacao, camada funcional), basal (profunda, sofre menos alteração) 
• Muco cervical: 
• Fase folicular: predomina estrogenio / filância = Spinnbarkeit / cristalização (indica aminiorrexe 
prematura, pela presença de E) 
• Fase lútea: predomina progesterona / sem filância / muco espesso (para dificultar a ascensão de SPTZ = 
ACO só com P) / sem cristalização 
 
 
PRIMÁRIA: 
AMENORREIA 
• Sem menstruação >14 anos sem caracteres OU >16 anos com caracteres sexuais secundários 
• INVESTIGAÇÃO: 
• Exame físico: 
• Estigmas de Turner / Hímen imperfurado (sintomas menstruais sem menstruar) 
• Características sexuais ausentes = Dosar FSH: 
• LH e/ou FSH elevados = Ovariano: Solicitar cariótipo —> Disgenesia gonadal tem como principal 
causa a Síndrome de Turner: Cariótipo 45X0 / É a disgenesia gonadal mais comum / Disgenesia 
gonado-somática / Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura, hipertelorismo mamário 
• LH e FSH diminuídos = Central: Teste GnRH para ≠ hipotalâmica ou hipofisária 
• Características sexuais presentes = Avaliação ureterovaginal: 
• Causa anatômica = Roktansky / Morris: 
 
Roktansky Morris 
Agenesia Mulleriana 
(ausência de útero, trompa e vagina superior) 
Defeito do receptor androgênico = 
Síndrome da Insensibilidade Androgênica 
46XX com ovário 46XY com testículo = pseudo masculino 
CLÍNICA: Caracteres sexuais normais / Amenorreia 1ª / 
Sem útero, vagina curta / Pelo normal 
CLÍNICA: Amenorreia 1ª / Mama pequena / Sem útero, 
vagina curta / Sem pelos (pubarca ausente ou anormal) 
TTO = Alongar vagina 
TTO = Alongar vagina / Retirar gonada / Se necessário 
medicação para mama 
 
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SECUNDÁRIA: 
• Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos 
• INVESTIGAÇÃO: 
1. Excluir gestação 
2. TSH e Prolactina = Hipotireoidismo / Hiperprolactinemia 
• Hiperprolactinemia: 
• Prolactinoma = geralmente >100 e sintomas neurológicos / solicitar RNM de sela túrcica / 
tratamento inicial é clínico com cabergolina (melhor) ou bromocriptina (opção) 
• Medicamentosa = Metoclopramida / Neurolépticos / Tricíclicos / Ranitidina / ACO / Metildopa 
• Outras = Gestação / Lactação / Estimulação / Lesão torácica / Insuficiência renal 
• Se associada ao hipotireoidismo, deve-se tratar primeiramente o hipotireoidismo esperando a 
normalização da prolactina 
3. Teste da Progesterona = Avalia os níveis de estrogênio e o trato de saída: 
• Como fazer: Medroxiprogesterona 10mg 5-10 dias e observar o fluxo em até 07 
dias 
• Houve sangramento = Anovulação (SOP) —> Nível de estrogênio suficiente 
• Sem sangramento = Déficit estrogênico / Lesão endométrio / Obstrução ao 
fluxo??? 
4. Teste do Estrogênio + Progesterona = Avalia o endométrio e trato de saída: 
• Como fazer: Estrogênio 21 dias + Progesterona nos últimos 10 dias ou ambos 21 dias 
• Houve sangramento = Ovariana ou Central (anatomia está normal!!!) 
• Sem sangramento = Uterovaginal (Anatômica): 
• Síndrome de Asherman = Lesão endometrial / Curetagem ou infecção pós-abortamento / Sinéquias 
/ Diagnóstico por histeroscopia / Tratamento com histeroscopia para desfazer as sinéquias 
• Hiperplasia Adrenal Congênita = Amenorreia primária ou secundária: 
• Primária: muito grave, hiperandrogenismo faz virilização da genitália externa. Etiologia principal: 
deficiência da 21-hidroxilase. Maior causa de genitália ambígua na mulher (Pseudo- 
hermafroditismo feminino) 
• Secundária: tardia, hiperandrogenismo e anovulação. Semelhante à SOP ==> Diferenciar através 
do aumento da 17OH progesterona e androgênio 
5. Dosagem de FSH = Diferenciar causa ovariana ou central: 
• FSH elevado (>20) = Ovariana: 
• Falência Ovariana Precoce (FOP): Insuficiência ovariana / Idade <40 anos com esgotamento 
folicular / FSH geralmente > 40 / Tratamento é TRO / Diagnóstico definitivo por biópsia (não 
encontra folículos) 
• Síndrome de Savage: Resistência às gonadotrofinas / Tratamento é TRO / Diagnóstico definitivo 
por biópsia (encontra folículos) / Pode ser diagnóstico diferencial de amenorreia primária 
(infantilismo sexual) 
• FSH normal (5-20) ou baixo (<5) = Central (hipófise ou hipotálamo) 
6. Teste do GnRH = Diferenciar hipófise e hipotálamo: 
• Como fazer: Administrar GnRH 
• Aumento de LH e/ou FSH = Hipotalâmica: 
• Tumores = Craniofaringioma 
• Síndrome de Kallman = Amenorreia primária + Anosmia + Infantilismo sexual 
• Constitucionais = Estresse / Anorexia / Exercícios / Atraso constitucional 
• Não aumentaram = Hipofisárias: 
Compartimentos: 
• I - Anatômica 
• II - Ovariana 
• III - Hipofisária 
• IV - Hipotalâmica 
 
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• Tumores = Prolactinoma 
• Síndrome de Sheehan = Necrose hipofisária pós-parto / Agalactia (Simmonds = Sheehan mas sem 
relação com o parto) 
*Didelfo = falha na fusão dos dois ductos paramesonéfricos 
 
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO 
• Ou anovulação crônica hiperandrogênica 
• 5-10% das mulheres 
• Maior causa de hiperandrogenismo 
• Fisiopatologia: diminuição da SHBG (proteína