Patologias Hepatobiliopancreáticas

Prévia do material em texto

Discussão de casos: Hepatobiliopancreáticos
Caso 1
· Você recebe na unidade de Pronto Atendimento uma paciente do sexo feminino, com 34 anos de idade, que passou há 1 semana em atendimento com seu médico clínico geral, com queixa de dor em queimação em epigástrio (provavelmente não tem relação com o achado do USG). O colega solicitou ultrassonografia de abdome, com achado de lesão anecóide (escuro, pode ser líquido) bem delimitada (margens definidas, o que é uma característica boa) e vesícula sem cálculos em seu interior. 
· A paciente acaba de receber o exame, e procura atendimento de urgência ansiosa com o achado, especialmente por ter antecedente familiar de câncer (sua mãe teve câncer de mama - perguntar a idade na qual a mãe teve o câncer).
· Não tem outros sintomas. Ao exame físico a paciente apresenta-se corada, anictérica e afebril. Abdome flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias.
· Hipótese Diagnóstica Lesão hepática benigna: cisto (líquido e bem delimitado), adenoma, hemangioma, HNF (hiperplasia nodular focal).
· Exame adicional Tomografia computadorizada. 
 Lesão hipoatenuante.
· Conduta Por se tratar de uma lesão única, benigna e assintomática/pouco sintomática, que não traz risco a paciente, a conduta é não fazer nada. 
· Tumores secundário/metastáticos do TGI são a maioria dos tumores malignos do fígado.
· Cerca de 80% dos tumores hepáticos são benignos, e aproximadamente 50% deles são hemangiomas (conglomerado de vasos).
· Outros tumores benignos frequentes são os adenomas, a hiperplasia nodular focal e a infiltração gordurosa localizada.
LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS
Tumores hepáticos benignos são relativamente comuns (80% dos tumores hepáticos). A maioria é assintomática, mas alguns causam hepatomegalia, desconforto no hipocôndrio direito do abdome ou, ainda, hemorragia intraperitoneal. A maioria é detectada incidentalmente na ultrassonografia ou em outros exames. Exames laboratoriais para fígado e vesícula biliar são habitualmente normais ou apenas ligeiramente anormais. O diagnóstico é geralmente possível com exames de imagem, mas biópsia pode ser necessária. O tratamento é necessário apenas em algumas poucas circunstâncias específicas.
· Os hemangiomas são os tumores hepáticos primários mais comuns, com etiologia desconhecida, e são frequentemente achados de exame. Raramente apresentam sintomas, sendo estes relacionados ao seu tamanho.
· São de conduta expectante, e somente indicada sua ressecção em pacientes muito sintomáticos.
· Hemangiomas grandes (> 5 cm) podem sequestrar plaquetas e gerar sangramentos. 
· Aspecto de nódulo hiperecogênico (branco), homogêneo e bem delimitado no USG.
· Os cistos hepáticos simples são comuns e benignos. Seu diagnóstico diferencial são as doenças infecciosas (abscesso amebiano e cisto hidático), e outros tumores hepáticos.
· O tratamento é expectante, e apenas casos sintomáticos devem ser tratados e submetidos a destelhamento. Neste caso se resseca a porção superior do cisto, realizando drenagem do mesmo e evitando sua recidiva, de maneira similar à retirada de um “telhado”.
· Os adenomas são associados a uso de estrógenos nas mulheres (fator de risco: uso de contraceptivos orais) e esteroides anabolizantes no homem. Apresentam risco de sangramento (hemorragia intraperitoneal), ruptura e raramente malignização (> 5cm, não responde a estrógeno, muda suas características no exame de imagem), sendo seu tratamento de escolha a ressecção cirúrgica.
· A hiperplasia nodular focal é um tumor hepático benigno de origem hepatocelular, sendo uma resposta hiperplásica à malformação vascular presente no parênquima hepático. 
· Segundo tipo mais comum após o hemangioma.
· Diagnostico diferencial de adenoma.
· Não tem risco de malignização. 
· TC COM CICATRIZ CENTRAL – é patognomônico da HNF, mas nem sempre está presente!
· Ressonância com contraste Primovist usado para diferenciar HNF de adenoma.
· Mais frequente em mulheres, com evolução natural benigna e quase sempre é um achado de exame, e assintomático.
· Tratamento raramente é necessário. 
Caso 2
· No seu consultório você atende um paciente do sexo masculino, com 66 anos de idade, com antecedente de HAS controlada. 
· Ele refere queixa de constipação progressiva e sangramento nas fezes há 6 meses, além de perda ponderal de 3kg nos últimos 3 meses (pode ser síndrome consumptiva). 
· Procurou um pronto-socorro, onde foi realizado exame de USG de abdome com inúmeras lesões esparsas pelo parênquima. Sem outras alterações. 
· Ao exame físico ele se apresenta descorado, anictérico, afebril. 
· O abdome é flácido, indolor, sem visceromegalias. 
· Ao toque retal não se notam massas, porém há presença de sangramento discreto na luva.
Lesão heterogênea, mal delimitada.
LESÕES HEPÁTICAS MALIGNAS
· Os hepatocarcinomas são os tumores malignos primários mais frequentes do fígado, e se associam a hepatopatias crônicas e cirrose hepática. Podem apresentar elevação do seu marcador tumoral, a alfafetoproteína, e seu tratamento pode ser não-cirúrgico em casos paliativos (quimioembolização, ablação por radiofrequência, alcoolização percutânea), ou cirúrgico, através de hepatectomias ou transplante hepático.
· Não fazer biópsia. 
· Wash out: lavagem rápida do contraste na TC.
Tratamento do hepatocarcinoma 
· Child A retira um pedaço do fígado.
· Child B e C indicação de transplante de fígado. 
Tumor pensar em estadiamento, no caso de tumor hepático deve fazer os seguintes exames:
· Os tumores metastáticos têm por único tratamento curativo a sua ressecção cirúrgica, que é indicada quando há possibilidade de ressecção radical e não haja lesões extra-hepáticas que não possam ser removidas. 
· Costuma ser mais bem delimitada, pois chega pelos vasos sanguíneos ou linfáticos. 
· Pode fazer biópsia. 
· Muito frequentemente são múltiplos (o que favorece seu diagnóstico diferencial de outros tumores hepáticos, frequentemente lesões únicas). Também indicam o diagnóstico de tumores metastáticos a presença de tumor primário conhecido, especialmente em trato digestivo em geral e mama.
 Sem doença hepática (fígado saudável pela imagem), lesão única e bem delimitada, então pode ser hemangioma, HNF ou adenoma. Conduta: ressonância com contraste Primovist usado para diferenciar HNF de adenoma. 
 Cisto.
 Ascite, fígado cirrótico (reduzido e com bordas rombas) Hepatocarcinoma.
 Cicatriz central HNF.
 Efeito de massa da lesão. 
Caso 3: Coledocolitíase (doença benigna da via biliar)
· Mulher de 40 anos de idade procura o Serviço de Emergência queixando-se de dor abdominal epigástrica e em abdome superior, intensa, contínua, com irradiação para o dorso (órgãos retroperitoneais costumam irradiar para o dorso) e acompanhada de náuseas e vômitos há 24 horas (quadro agudo). 
· Não refere história de doença pregressa, etilismo, tabagismo e uso de medicamentos.
· Ao exame físico apresenta-se desconfortável no leito. Encontra-se afebril, com FC = 110 bpm (dor, sepse), PA = 100 x 60 mmHg, pele com discreta sudorese, mucosas descoradas e ictérica 2+/4+ (pode ser um sinal ou um sintoma). Ao exame do abdome observam-se ruídos hidroaéreos presentes; abdome flácido, com dor à palpação no hemiabdome superior e ausência de visceromegalias.
· Diagnóstico sindrômico: Icterícia obstrutiva Pode estar presenta também acolia fecal e colúria.
· Hipóteses: Pela instalação rápida do quadro, pensa-se em doenças benignas da via biliar. Possíveis causas: coledocolitíase e compressão extrínseca de um cálculo dentro da vesícula que empurra a via biliar principal (síndrome de Mirizzi). 
· Os exames laboratoriais mostram: hemograma com 15.400 leucócitos/mm³, com neutrofilia; amilase = 124 U/L, lipase = 60 U/L, bilirrubinas totais = 5,2 mg/dL, com fração direta de 4,0 mg/Dl, alanina-amino-transferase = 162 UI/, aspartatoaminotransferase = 87 UI/L.
- Hemograma analisar infecção.
- Amilase (aumenta e cai mais rapidamente, mas também é produzida na boca então não é tão específica – PRECISA ESTRA 3X O VALOR DE REFERÊNCIA) e Lipase(mais específica, porém demora mais para ter alteração em seus níveis) excluir ou confirmar pancreatite. 
- Bilirrubina para identificar se é direta (obstrução) ou indireta (hemólise e distúrbios da conjugação) e auxiliar no diagnóstico se causa pré ou pós-hepática.
- Tomografia computadorizada.
- USG melhor exame inicial.
- Colangiorressonância ou USG endoscópico mais específicos para analisar dilatação da via biliar. 
 Colédoco dilatado pela presença de um cálculo, bilirrubina direta aumentada, quadro clínico característico Coledocolitíase.
· A coledocolitíase é a causa mais comum de icterícia obstrutiva. Pode ser primária (quando o cálculo se origina na própria via biliar) ou secundária (quando o cálculo se origina na vesícula e migram para o ducto biliar comum).
· Quadro clínico: icterícia, dor em cólica no hipocôndrio direito, náuseas, vômito, colúria e acolia fecal. 
· Laboratório (específico): ↑ Bilirrubina direta, ↑↑↑ fosfatase alcalina, ↑↑ gama GT, ↑ moderado de transaminases. 
· USG de abdome é o melhor exame, uma vez que pode evidenciar a presença e localização de cálculos (sombra acústica), além de permitir a visualização da vesícula e do colédoco.
· USG endoscópico melhora a sensibilidade.
· Colangiorressonância possui excelente detalhamento anatômico, além de não utilizar contraste, sedação ou analgesia. 
· Tratamento CPRE, operação por via aberta ou laparoscópica. 
· Tira a vesícula se tiver complicações, se tiver quadro recorrente, se tiver coledocolitíase. 
CPRE em todas as situações. CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica):
· Combina endoscopia digestiva avançada com fluoroscopia (radioscopia). 
· Alia diagnóstico ao tratamento (drenagem da via biliar com exploração e remoção de cálculos): Papilotomia da ampola de Vatter, remoção dos cálculos; Dilatação de estenoses; Inserção de drenos / próteses na via biliar.
· Opta-se pelo tratamento cirúrgico se houver falha no tratamento endoscópico OU litíase complexa da via biliar (cálculos múltiplos, impactados).
Caso 4: Síndrome Ictérica Obstrutiva Maligna
· Homem de 64 anos de idade procura seu consultório queixando-se de amarelamento dos olhos, perda de peso nos últimos 3 meses. 
· Não refere história de doença pregressa, etilismo, tabagismo e uso de medicamentos. 
· Ao exame físico apresenta-se com ictérica 3+/4+. Ao exame do abdome observam-se ruídos hidroaéreos presentes; abdome flácido, indolor e ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. 
· Os exames laboratoriais mostram: hemograma com Hb 11,9; bilirrubinas totais = 14,2 mg/dL, com fração direta de 12,0 mg/Dl, alanina-amino-transferase = 362 UI/ e aspartato-aminotransferase = 487 UI/L. 
· Quadro mais arrastado, pouca dor, síndrome consumptiva, provavelmente por uma obstrução crônica.
· Diagnóstico sindrômico: Síndrome ictérica obstrutiva maligna.
· Diagnóstico etiológico: Tumor de cabeça de pâncreas, tumor de duodeno, tumor da papila hepatopancreática (ICTERÍCIA FLUTUANTE), tumor de vesícula (HISTÓRIA DE CÂNCER NA FAMÍLIA), colangiocarcinoma de via biliar extra-hepática.
· Exames: 
- Tomografia e ressonância identificar os tumores peri-ampolares. 
- Endoscopia com visão lateral para diagnóstico diferencial. 
· Conduta Estadiamento: TC de tórax, TC de abdome para ver metástases hepáticas. 
- Não biopsia lesões operáveis, ou seja, lesão operável opera. Se tiver metástases (NÃO OPERÁVEL) tem que biopsiar para fazer a quimio/rádio E DESOBSTRUÇÃO DA VIA BILIAR.
· Para tratamento da icterícia, é necessário desobstruir por CPRE. 
Tumores Peri-Ampulares
· Cirurgia para tumores peri-ampulares (GDP ou Whipple) retirar antro, duodeno, cabeça do pâncreas e fazer as reconstruções.
Conduta: GDP ou Whipple. 
· Icterícia obstrutiva constitui o principal sintoma dos tumores peri-ampulares. Isso é resultado da compressão do colédoco distal e impedimento da drenagem da bile pelo tumor. Todavia, pela baixa incidência, é comum se tornar diagnóstico diferencial de patologias como a coledocolitíase.
· Sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico) pode surgir, uma vez que é sugestivo de neoplasia maligna, tipicamente, na cabeça do pâncreas. Tal sinal afasta o diagnóstico de coledocolitíase.
· O uso da TC é necessário para visualização do pâncreas e estruturas adjacentes.
· A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é o único estudo endoscópico mais confiável para identificação do tumor, realização da biópsia e descompressão da ampola.
· O tratamento primário do carcinoma peri-ampular é a pancreatoduodenectomia ou Cirurgia de Whipple.
Questão 1) Letra B Via biliar normal, contraste por igual na via biliar. 
Questão 2) Letra A Quadro de pancreatite, pensar em cálculo na via biliar. 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C