Propedêutica Clínica - Exame Físico Pulmonar

Prévia do material em texto

Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 1 
 
 
EXAME FÍSICO 
PULMONAR 
 
 Conceito: É o 
procedimento pelo qual o 
médico analisa a parte pulmonar 
do paciente, com objetivo de 
constatar patologias ou 
anormalidades nesta área (por 
meio da ausculta e percussão, e 
constatação de sinais típicos, 
principalmente). 
 
Lembre-se: Antes de qualquer 
processo, deve-se observar os 
princípios gerais da conduta 
médica, sendo imprescindível a 
higienização das mãos, uso 
adequado de EPIs e os bons 
tratos, cordialidade e correta 
apresentação/abordagem ao 
paciente/examinando. 
 
A Anamnese de Pulmão é o 
procedimento pelo qual o 
médico faz a análise da condição 
geral da capacidade respiratória 
(superfície, conteúdo e 
anormalidades). 
 
 
 
Em que momento devemos 
realizar a Anamnese de 
pulmão? 
1) Adulto: Quando o 
examinado for ADULTO, deve-
se seguiu o critério de anamnese 
crânio caudal, dessa maneira, o 
pulmão será examinado depois 
de cabeça e pescoço, sendo um 
dos primeiros a ser examinado. 
2) Crianças: Quando o 
examinando for CRIANÇA, 
deve-se fazer a anamnese 
pulmonar em primeiro lugar. 
Lembre-se: Como já vimos 
anteriormente, a Anamnese 
começa com a Ectoscopia, 
dessa forma, o primeiro contato 
pode oferecer diversos 
indícios da condição clinica 
do paciente. 
Cuidados gerais: 
1) Tórax descoberto 
2) Iluminação e silencio 
3) Avaliar todas as faces 
4) Bem estar do pcte 
5) Músculos relaxados 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 2 
 
Sequência do exame físico 
pulmonar: 
1) Inspeção estática 
2) Inspeção dinâmica 
3) Palpação 
4) Percussão 
5) Ausculta 
 
Inspeção estática: É o 
momento em que o médico 
analisa o aspecto geral do 
pulmão da respiração, pelo 
método de observação analítica 
do tórax do paciente, devendo, 
para isso: 
1) Obsevar o tórax NU em 
TODOS OS ANGULOS: 
O exame deve ser feito no tórax 
DESNUDO, de maneira que 
possa ser observado de todos os 
ângulos. 
 
 
2) Observar a anatomia do 
tórax: 
É muito importante ficar atento 
às diferenças anatômicas do 
tórax. Elas podem indicar alguns 
processos patológicos específicos 
ou condições relevantes para a 
melhor terapêutica no 
tratamento. 
 
 O que observar: 
 
 
 
 
a) Tórax normal: Como o 
próprio sugere, é o tórax de 
proporções comuns, não 
apresenta nenhuma diferença 
anatômica relevante. 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 3 
 
b) Tórax em barril/tonel: 
Trata-se do termo usado para 
descrever um tórax alargado, 
em que geralmente se observa 
caixa torácica de grande 
dimensão, arredondamento 
pronunciado do tronco. 
 
São comumente observados em 
pacientes que possuem doenças 
pulmonares obstrutivas 
(DPOC), como Bronquite 
crônica e Enfisema. 
 
 
 
 
c) Tórax infundibiliforme 
(pectus excavatum): 
Trata-se do termo usado para 
descrever uma deformidade por 
depressão do esterno e das 
cartilagens costais inferiores, 
eventualmente acompanhada de 
deformidade da extremidade 
anterior das costelas na sua 
articulação com as cartilagens 
costais. 
 
As verdadeiras causas do Pectus 
Excavatum (PE) são 
desconhecidas, mas crianças com 
síndrome de Marfan (fibrilina) 
comumente apresentam PE 
como patologia associada. O PE 
pode aparecer associado a outras 
patologias: cardiopatias 
congênitas, escoliose (ocorre na 
pré-adolescência), hérnia 
diafragmática congênita e muitas 
outras. 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 4 
 
d) Tórax Cariniforme 
(Pectus Carinatum): 
Trata-se do termo usado para 
descrever um defeito da parede 
do tórax ao nível do esterno, que 
se caracteriza por uma saliência 
do esterno e costelas (é o oposto 
ao defeito do pectus excavatum). 
 
As verdadeiras causas do Pectus 
Cariniforme (PC) são 
desconhecidas, porém, acredita-
se que a sua ocorrência seja mais 
adquirida que congênita. (Outros 
autores, ainda, consideram que 
tanto o PE quanto o PC são 
causados pelo crescimento 
exagerado das cartilagens 
envolvidas na deformidade). 
 
 
 
e) Escoliose: É o termo 
utilizado para descrever um 
defeito anatômico no qual existe 
uma curvatura lateral da 
coluna vertebral, dessa maneira, 
as alterações da musculatura e 
óssea dessa condição 
comprometem a mecânica dos 
movimentos respiratórios. 
Os pacientes referem dores e 
desconfortos como um 
cansaço e dificuldade 
respiratória. 
 
 
 
Existem muitas causas de 
escoliose, incluindo 
deformidades congênitas da 
coluna, problemas genéticos, 
problemas neuromusculares e 
desigualdade de comprimento 
dos membros. 
 
 
 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 5 
 
f) Hipercifose: É o termo 
utilizado para descrever um 
defeito anatômico no qual existe 
um aumento do grau da 
curvatura da coluna vertebral 
(>45º), dessa maneira, as 
alterações podem causar 
diminuição da função 
respiratória. 
 
 
 
g) Hiperlordose: É o termo 
utilizado para descrever um 
defeito anatômico no qual existe 
uma curvatura excessiva da 
coluna vertebral para dentro do 
corpo que pode causar 
diminuição da função 
respiratória 
 
 Como proceder: 
Na inspeção estática o 
examinador deve se atentar e 
descrever cuidadosamente todas 
as lesões, cicatrizes, e demais 
condições que possam ter relação 
com a condição que levou o 
paciente a procura-lo. 
 
Vejamos alguns exemplos: 
 
 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 6 
 
Tipo morfológico: Deve-se 
constatar o tipo morfológico do 
tórax de cada paciente, assim, 
temos: 
 
 
 
a) Tórax normolíneo: 
Quando o ângulo de Charpy é de 
90º. 
 
 
 
b) Tórax longilíneo: Quando 
apresenta ângulo de Charpy 
menor do que 90º. 
 
 
 
c) Tórax brevilíneo: Quando 
apresenta ângulo de Charpy 
maior do que90º. 
 
 
 
 
 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 7 
 
Inspeção dinâmica: É o 
momento em que o médico 
analisa o aspecto geral dos 
movimentos do pulmão e da 
respiração, pelo método de 
observação analítica da 
expansão do tórax do 
paciente, devendo, para isso: 
1) Observar os movimentos 
do tórax: A partir da 
observação, podemos constatar 
os seguintes diferenciais: 
 
a) Frequência respiratória 
 
A movimentação da caixa 
torácica pode indicar alteração na 
FR do examinado, podendo 
apresentar dispneias. 
 
FR padrão: 12-20 IPM.(Adultos) 
 
Frequência respiratória normal: 
eupneia. 
 
Ausência de frequência 
respiratória: apneia (SAOS) 
 
Frequência respiratória baixa: 
bradipneia. 
 
Frequência respiratória alta: 
taquipneia. 
 
b) Ritmos respiratórios: São 
variações observadas na 
frequência respiratória que 
podem indicar patologias 
específicas. 
 
 Normal: 
 
 
 
 
 Kussmaul: composta por quatro 
fases. A primeira é caracterizada 
por inspirações ruidosas, a 
segunda por apneia em 
inspiração, a terceira por 
expiração ruidosa e, finalmente, a 
quarta, apneia em expiração. 
Dentre as suas possíveis causas, a 
principal é a vigência de acidose, 
com destaque para a acidose 
diabética, complicação possível 
da Diabetes Melitus, 
principalmente do tipo I (DM1). 
Característico de uma taquipneia 
ritmada, patologias obstrutivas. 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 8 
 
 
 Chyne-Stokes: É um ritmo 
respiratório por um período com 
incursões que aumentam 
progressivamente de amplitude 
até o seu máximo, seguidas de 
diminuição do seu ritmo até a 
apneia. Está relacionada a lesões 
cerebrais difusas ou nos 
hemisférios. 
 
 
 
 
 
 
 
 Biot: É determinada por uma 
constante irregularidade, com 
inspirações profundas 
esporádicas. Característico de 
estados agônicos/terminais.Dispneia: Atenção à Retração 
subcostal e intercostal, além de 
Retração de fúrcula. 
 
 
 
 
 Como realizar a 
palpação: 
 
O método utilizado para palpar o 
tórax consiste na utilização das 
duas mãos para conseguir 
perceber as características de 
expansibilidade, elasticidade e 
frêmito toracovocal. 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 9 
 
a) Expansividade torácica: 
Consiste na utilização da 
manobra de Ruault, na região 
de ápice e base pulmonar. 
 
 
 
 
 
b) Elasticidade Torácica 
Consiste na utilização da 
manobra de Lasegue, na região 
torácica para mensurar a 
elasticidade. 
 
c) Frêmito toracovocal: 
Consiste no uso dos dedos 
apoiados na caixa torácica para 
sentir as vibrações transmitidas 
por esta, quando o paciente fala. 
(Ex: 33). 
 
 
 
 Frêmito toracovocal 
diminuído: Derrame pleural e 
enfisema. 
 
 Frêmito toracovocal 
aumentado: Pneumonia e 
tumores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 10 
 
 Como realizar a 
percussão: 
O 3º dedo da mão dominante irá 
percutir na base da falange distal 
do 2º dedo da outra mão. 
Posicionar o dedo no espaço 
intercostal. 
 
 
 
PADRÃO EM ESCADA 
 
 
 
 
 
 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 11 
 
 Como realizar a 
Ausculta: 
 
 
 
PADRÃO EM ESCADA: 
Ausculta torácica anterior e 
posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SOM TRAQUEAL: 
Audível na região de projeção da 
traqueia, no pescoço e região 
esternal. Origina-se da passagem 
de ar da fenda glótica e na 
própria traqueia. Há componente 
inspiratório (composto por ruído 
soproso, um pouco rude) e 
expiratório (ruído forte e 
prolongado que ocorre após 
curto intervalo silencioso). 
 
 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 12 
 
SOM BRÔNQUICO: 
Som traqueal audível na zona de 
projeção dos brônquios de maior 
calibre, na face anterior do tórax, 
nas proximidades do esterno. 
Assemelha-se ao som traqueal, 
diferenciando-se dele apenas por 
ter componente expiratório 
menos intenso. 
 
SOM BRONCOVESICULAR: 
Somam-se características do som 
brônquico com murmúrio 
vesicular. Desse modo, 
intensidade e duração da 
inspiração e expiração são de 
igual magnitude, ambas um 
pouco mais forte que murmúrio 
vesicular, mas sem alcançar a 
intensidade do som brônquico. 
Em condições normais, é 
auscultado na região esternal 
superior, interescapulovertebral 
superior e no nível da terceira e 
quarta vértebras dorsais. Em 
outras regiões, indica 
condensação pulmonar, 
atelectasia por compressão ou 
presença de caverna, ou seja, 
mesmas condições que originam 
som brônquico. Para que surja 
esse som é necessário que na área 
lesionada haja alvéolos mais ou 
menos normais capazes de 
originar o som vesicular. 
 
MURMÚRIO VESICULAR: 
Os ruídos respiratórios ouvidos 
na maior parte do tórax são 
causados pela turbulência do ar 
circulante ao chocar-se contra as 
saliências das bifurcações 
brônquicas, ao passar por 
cavidades de tamanhos 
diferentes, tais como bronquíolos 
ou alvéolos, ou vice-versa. O 
componente inspiratório é mais 
intenso, mais duradouro e de 
tonalidade mais alta em relação 
ao componente expiratório que, 
por sua vez, é mais fraco, de 
duração mais curta e tonalidade 
mais baixa. Não há intervalo 
silencioso entre inspiração e 
expiração, como no som 
traqueal. Ao comparar-se o 
murmúrio vesicular com o som 
brônquico, nota-se que o 
murmúrio vesicular é mais fraco 
e suave. Ausculta-se o murmúrio 
vesicular em quase todo o tórax, 
com exceção nas regiões de sons 
brônquicos e broncovesicular. 
Entretanto, é mais forte na parte 
anterossuperior, axilas e regiões 
infraescapulares. Sofre variações 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 13 
 
em sua intensidade na 
dependência da amplitude dos 
movimentos respiratórios e da 
espessura da parede torácica, 
sendo mais débil nas pessoas 
musculosas ou obesas. 
A diminuição do murmúrio 
vesicular pode resultar de 
presença de ar (pneumotórax), 
líquido (derrame pleural) e 
tecido sólido na cavidade pleural 
(espessamento pleural); 
enfisema pulmonar, dor 
torácica que impeça ou diminua a 
movimentação torácica, 
obstrução das vias aéreas 
superiores (espasmo ou edema 
de glote, obstrução da traqueia), 
oclusão parcial ou total de 
brônquios ou bronquíolos. 
Pode haver alteração do 
murmúrio vesicular 
chamada prolongamento da 
fase expiratória, que, em 
condições normais, é mais curta 
e suave que fase inspiratória. 
Esse prolongamento aparece na 
asma brônquica em crise e na 
DPOC avançada, traduzindo 
dificuldade de saída de ar. 
 
 
 
O que observar: 
 
 
 
 Anormal: Ruídos 
adventícios: 
 
a) Estertores finos: 
Produzidos pela abertura 
sequencial das vias respiratórios 
anteriormente fechadas, devido à 
pressão exercida pela presença de 
líquido ou exsudato no 
parênquima pulmonar. 
Comum em pneumonia e 
congestão pulmonar da IVE 
 
SOM: Fecho de velcro. 
Indica: Líquido dentro do 
alvéolo 
Audível: Final da inspiração 
Não modifica com a tosse 
Patologias mais comuns: 
Pneumonia, edema agudo de 
pulmão, contusão pulmonar, 
DPOC, fibrose cística. 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 14 
 
b) Estertores Grossos: 
Têm frequência menor e maior 
duração que os finos. Podem 
desaparecer com tosse e são 
audíveis em todo o tórax. São 
audíveis no início da inspiração e 
durante toda a expiração. Surgem 
por causa da abertura e 
fechamento de vias respiratórias 
contendo secreção viscosa e 
espessa, bem como pelo 
afrouxamento da estrutura de 
suporte das paredes brônquicas. 
Comuns na bronquite crônica 
e bronquiectasias. 
 
Indica: Secreção em brônquios e 
bronquíolos. 
Ocorre na inspiração e 
expiração e modifica com a 
tosse. 
Patologias mais comuns: 
Bronquite crônica. 
 
c) Roncos e Sibilos: 
Os roncos são constituídos por 
sons graves, portanto de baixa 
frequência e os sibilos por sons 
agudos, portanto, alta frequência. 
Originam-se nas vibrações das 
paredes brônquicas e do 
conteúdo gasoso quando há 
estreitamento desses ductos, 
seja por espasmo, edema da 
parede ou secreção aderida a 
ela, como ocorre na asma 
brônquica, bronquites, 
bronquiectasias e obstruções 
localizadas. 
 
Embora apareçam na inspiração 
e expiração, predominam nessa. 
Surgem e desaparecem em curto 
período. Os sibilos também se 
originam de vibrações das 
paredes bronquiolares e de seu 
conteúdo gasoso, aparecendo na 
inspiração e na expiração. 
 
Sibilos: “miado de gato” 
Ar passando por região de 
calibre reduzido. 
Patologias mais comuns: 
Localizado: Tumor ou corpo 
estranho. 
Difuso: Asma. 
 
Roncos: Som mais grave e 
contínuo. 
Ocorre na inspiração e expiração 
(predomina). 
Muda frequentemente. 
Indica: Secreção. 
 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 15 
 
d) Estridor: 
O estridor é um som produzido 
pela semiobstrução da laringe 
ou traqueia, o que pode ser 
provocado por difteria, 
laringites agudas, CA de 
laringe e estenose de traqueia. 
Quando a respiração é calma e 
pouco profunda, sua intensidade 
é pequena. Entretanto, na 
hiperpneia, o aumento do fluxo 
de ar intensifica esse som. 
 
 
 
Estridor: Semi obstrução da 
laringe ou traquéia. 
Afonia, rouquidão, tosse “de 
cachorro”. 
Patologias mais comuns: 
Laringite, corpo estranho, 
anafilaxia. 
 
 
 
 
 
 
e) Broncofonia: O aumento 
da ressonância e ocorre quando 
há condensação pulmonar. 
A comparação dos sons é feita 
da mesma maneira que na 
avaliação de Frêmito (33). 
 
Broncofonia diminuída: 
Derrame pleural, Pneumotorax. 
 
 
 
Broncofonia Aumentada: 
Condensação. 
 
Pectorilóquia fônica: nitidez na 
voz normal. 
 
Pectorilóquiaafônica(áfona): 
nitidez na voz cochichada. 
 
Pectorilóquia egofônica: voz 
anasalada. 
 
 
 
 
Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 16 
 
Referência: 
- PORTO, C.C. Semiologia 
Médica. 7a ed. Rio de janeiro. 
Guanabara, 2014; 
 
- BICKLEY, LINN S. 
BARBARA BATES – 
Propedêutica Médica. 
Guanabara Koogan, 12a edição, 
2015