Pares de Nervos Cranianos - Exame Físico

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Pares de 
Nervos 
Cranianos (exame físico) 
Habilidades Médicas 
Os 12 Pares de Nervos Cranianos 
 Olfatório; 
 Óptico; 
 Oculomotor; 
 Troclear; 
 Trigêmeo; 
 Abducente; 
 Facial; 
 Vestibulococlear; 
 Glossofaríngeo; 
 Vago; 
 Acessório; 
 Hipoglosso. 
Olfatório (I) – sensitivo 
Sai do telencéfalo e realiza a sensação 
olfativa. 
1. Pedir ao paciente que feche os olhos; 2. 
Aproximar uma substância odorífera conhecida 
(café, canela, cravo), que não agrida a mucosa 
nasal (éter, álcool), de uma das narinas do 
paciente mantendo a outra fechada; 3. Perguntar 
primeiro se o paciente sente algum cheiro; 4. 
Perguntar qual a substância inalada. 
 
Óptico (II) – sensitivo 
Sai do diencéfalo e recebe os estímulos 
visuais. Nele são testadas: acuidade, campimetria 
e verificado fundo de olho. 
Acuidade Visual: testada com a tabela de 
Snellen. O paciente se coloca cerca de 5 a 6 
metros de distância. O paciente deve conseguir 
soletrar as letras até a fileira 8. Testar com um 
olho fechado de cada vez. 
 
Campimetria: teste de confrontação a 1 m 
de distância. Médico e paciente ficam a 80cm-
1m de distância, sentados de frente um para o 
outro. Ambos tampam um olho do mesmo lado, 
olham fixamente um para o outro sempre e o 
médico irá colocar o dedo indicador nos limites 
que consegue visualizar no seu campo visual e 
perguntar ao paciente se ele consegue visualizar 
também. Movimentar o dedo e perguntar ao 
paciente se o mesmo está parado ou mexendo. 
Fazer isso em todo o campo visual que o executor 
do exame enxergar com clareza. 
 
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Fundo de olho: realizar exame de fundo de 
olho no paciente e buscar anormalidades da 
vascularização ou da retina em si. 
Oculomotor (III) + Troclear (IV) + 
Abducente (VI) – motores 
O exame físico desses três nervos é 
realizado conjuntamente. 
O nervo oculomotor realiza levantamento 
das pálpebras, miose e todos os outros 
movimentos oculares não realizados pelo 
abducente e troclear. 
O nervo troclear inerva o músculo oblíquo 
superior e realiza o movimento de “olhar para a 
ponta do nariz”. 
O nervo abducente inerva o músculo reto 
lateral e realiza o movimento de tentar olhar para 
a própria orelha (olhar para a região contrária ao 
nariz). 
 
Exame físico do nervo oculomotor? O nervo 
oculomotor realiza a miose, mas não tem a 
capacidade de receber a luz. Quem recebe os 
estímulos visuais é o nervo óptico. Ou seja: quando 
recebo um estímulo de luz, o nervo óptico recebe 
esse estímulo luminoso e envia estímulos para 
que o nervo oculomotor contraia a pupila. 
Portanto, o nervo óptico recebe a luz e quem 
contrai é o oculomotor. 
No exame físico é necessário testar a 
reação da pupila à luz em cada olho isoladamente. 
++ lembrar de testar abertura palpebral 
Situação I 
Se jogo um estímulo de luz no olho direito, ele 
não contrai a pupila, mas o olho esquerdo 
contraiu, isso indica lesão do nervo oculomotor 
direito: se joguei luz no olho direito e o olho 
esquerdo sofreu miose, mas o olho direito não, 
significa que o nervo óptico do olho direito 
recebeu a luz, mas o oculomotor desse olho não 
respondeu ao seu estímulo, no entanto, como os 
reflexos oculares são bilaterais o olho esquerdo 
respondeu ao estímulo de luz no nervo óptico 
direito e sofreu miose. 
Situação II 
Realizei um estímulo luminoso na pupila direita 
do paciente. Nem o olho direito nem o esquerdo 
reagiram com miose. Lesão do nervo óptico 
direito? Ou lesão dos nervos oculomotores direito 
e esquerdo? Realizo um estímulo luminoso no 
outro olho para fechar o diagnóstico. Ao incidir 
luz sobre o olho esquerdo o olho direito e o 
esquerdo realizaram miose. Isso significa que a 
lesão está no nervo óptico direito. 
Exame físico do nervo troclear? Pedir para 
o paciente fixar o olhar na ponta do nariz e 
observar se há movimento adequado bilateral do 
globo ocular. 
Exame físico do nervo abducente? Pedir 
para o paciente olhar para os lados e avaliar a 
movimentação do globo ocular um de cada vez. 
RESUMINDO O MOVIMENTO DOS OLHOS: 
TROCLEAR: olhar para a ponta do nariz 
ABDUCENTE: olhar para o lado, um olho de cada vez 
(obviamente) 
OCULOMOTOR: TODOS os outros movimentos do globo 
ocular 
MIOSE? É realizada numa ação conjunta 
entre o nervo óptico (recebe a luz) e oculomotor 
(contração pupilar). 
Trigêmeo (V) – misto 
O nervo trigêmeo cuida da: 
 Ramos sensitivos oftálmico, maxilar e 
mandibular; 
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 Cuida da mastigação; 
 Sensibilidade geral dos 2/3 iniciais da 
língua; 
 Sensibilidade da córnea. 
Exame físico: 
Testar função motora: palpar região mandibular 
inferior próximo à orelha e verificar hipotonia 
durante mastigação; colocar um palito embaixo 
de cada fileira dentária, pedir para o paciente 
mastigar e segurar e logo após tentar retirá-los: 
se um dos palitos vier sem resistência, há 
fraqueza muscular desse lado, possível lesão no 
nervo trigêmeo. 
Testar função sensitiva: avaliar a sensibilidade 
térmica com substâncias quente e frias; a 
sensibilidade dolorosa com alfinete e a 
sensibilidade vibratória com um diapasão em 
cada ramo facial. 
Na língua pedir para o paciente expô-la, fechar 
os olhos e realizar os mesmos testes sensitivos: 
tato, calor/frio e dor. 
Na córnea, pedir para o paciente olhar em alguma 
direção, aproximar um algodão até tocar a córnea 
pelo outro lado e observar reação de fechamento 
palpebral reflexo. 
 Facial (VII) – misto 
Realiza movimentos da mímica facial, 
fechamento palpebral e sensação gustativa dos 
2/3 anteriores da língua. 
Exame físico motor: pedir para o paciente 
realizar “caretas”, abrir a boca com força, sorrir, 
franzir a testa, etc. Observar possíveis hipotonias 
e assimetrias. 
Exame físico sensitivo: pedir para o paciente 
fechar os olhos e oferecer alimentos com 
sabores conhecidos. 
Paralisia facial periférica? Paralisia facial central? 
 
 
Na paralisia central o paciente tem 
acometimento do lado contralateral à lesão, com 
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apagamento da expressão de metade da rima 
labial. 
Na paralisia periférica o paciente tem 
acometimento do lado ipsilateral à lesão e 
apagamento da expressão facial de metade do 
rosto. 
Vestibulococlear (VIII) – sensitivo 
Responsável pela audição, equilíbrio e 
postura. OBS.: equilíbrio e postura também são 
realizadas pelo cerebelo. 
Exame físico coclear (audição): 
No quadro fisiológico normal a condução óssea do som 
é mais facilmente interpretada pelo nervo auditivo que 
a aérea. 
 A condução óssea do som se dá de forma mais 
DETALHADA e mais RÁPIDA que a aérea 
No entanto, o tempo de condução do som é maior na 
aérea que na óssea. Por exemplo: quando toco um 
diapasão vibrando no mastoide e espero a sensação 
vibratória desaparecer, ao aproximá-lo do ouvido ainda 
OUÇO o som da vibração. 
 A condução aérea do som é mais PROLONGADA que 
a óssea  
Quando é referido o conduto auditivo externo, 
principalmente no comprometimento da condução 
aérea, me refiro a uma surdez de condução. 
Quando o problema está dentro dos canais 
semicirculares do nervo auditivo trata-se de uma surdez 
sensitiva. 
Logo . . . 
Comprometimento da condução aérea, relacionada ao 
conduto auditivo externo  SUDEZ DE CONDUÇÃO; 
Comprometimento dos canais semicirculares do nervo 
auditivo  SURDEZ SENSITIVA. 
 
TESTE DE RINNE 
O teste de Rinne tem dois N’s. Nele haverá comparação 
entre: condução óssea X condução aérea. 
1º. Bato o diapasão na palma da mão segurando-o apenas 
pelo cabo com a outra. Ao iniciar a vibração posicionar 
sua ponta na mastoide conforme a figura A. A condução 
óssea é testada primeiro, pois se esvai mais rápido que 
a aérea. Uma vez que a sensação vibratória no mastoide 
(o paciente é quem vai relatar isso) cessa, vou posicionar 
o diapasão ao lado do conduto auditivo externo e testo 
a condução aérea. A condução aérea dura mais tempo, 
apesar de ser percebida mais tarde. 
 ConduçãoAérea > Condução Óssea  
Dessa forma o teste de Rinne avalia as duas conduções 
(aérea e óssea). 
Por fim, observamos o tempo de percepção de cada 
condução pelo paciente, esperando sempre que a aérea 
seja sempre mais prolongada que a óssea  isso me 
dá um teste de Rinne positivo. 
Rinne positivo é fisiológico, normal. 
 
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Na perda neurossensorial o teste de Rinne também será 
positivo. Logo, a condução aérea continuará > condução 
óssea. 
Na perda condutiva o teste de Rinne será negativo, pois 
a condução aérea será impedida por algum fator e a 
condução óssea > condução aérea. 
Como é perceptível, o teste de Rinne pode dar resultado 
“normal” tanto para o indivíduo da audição saudável 
quanto para aquele que possui perda neurossensorial. Por 
esse motivo realiza-se também o teste de Weber. 
TESTE DE WEBER 
O teste de Weber tem seu foco na condução óssea. 
Além disso é utilizado para diagnosticar perda de função 
neurossensorial, complicação não percebida pelo teste 
de Rinne. 
 
 
Pode ser realizado: 
1. Localizando o diapasão no centro da testa; 
2. Localizando o diapasão no ápice do crânio. 
No teste de Weber NÃO POSSO ter lateralização do 
som ou da sensação de vibração. Por que se espera que 
tanto os meus condutos auditivos externos quanto os 
internos (nervos) estejam normais. Dessa forma, a 
vibração vai ser percebida de forma igualitária durante 
o teste. 
QUANDO A SURDEZ É SENSITIVA (nervo)  lateraliza 
para o outro lado, ou seja, para o nervo saudável. Como 
a sensação é realizada pelos nervos, o lado lesionado não 
receberá o estímulo. Apenas o lado saudável será 
sensibilizado; 
QUANDO A SURDEZ É DE CONDUÇÃO (cerúmen ou 
outra obstrução física)  lateraliza para o lado 
comprometido (???). Por quê? Existem 3 hipóteses para 
explicar por que a surdez condutiva vai lateralizar para 
o mesmo lado: 
1. Se há uma redução da condução (uma surdez 
de condução) e meu nervo está preservado, esse 
nervo vai criar uma sensibilidade extra em 
relação ao outro. Logo, terei uma lateralização 
para o nervo mais sensibilizado; 
2. Quando a onda sonora entra ela também sai. 
Portanto se tenho um bloqueio de um dos lados 
por uma bolha de cerúmen (exemplo), é como 
se estivesse usando um “tapa-ouvido”. Dessa 
forma durante o teste de Weber o som será 
abafado e impedido de sair, lateralizando a 
sensação justamente para esse lado; 
3. Quando há o bloqueio do conduto auditivo de 
um dos lados, os sons externos são diminuídos 
ou excluídos. Dessa forma as vibrações vão ser 
mais intensas nesse lado, pois a situação simula 
o isolamento que um “fone de ouvido”, por 
exemplo, proporciona. 
Exame físico vestibular (equilíbrio): Procurar por nistagmo: 
Teste de Romberg: O paciente é colocado em 
posição ortostática, com os calcanhares unidos e 
pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, 
braços ao longo do corpo na posição anatômica, 
olhos fechados (para inibir a visão) durante um 
Obstrução – surdez 
de condução Lesão no nervo 
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minuto. O exame é considerado alterado se 
houver queda. 
 
Se houver dúvidas no teste posso sensibilizá-lo 
realizando Romberg-Barre: colocando-se em 
pé um diante do outro, em linha reta, diminuindo 
a base de sustentação. 
 
Nas afecções centrais, a queda ocorre 
geralmente para frente ou para trás (Romberg 
clássico). Quando há queda com lateralização 
para direita ou esquerda pede-se ao paciente 
para girar a cabeça primeiro para a direita e 
depois para a esquerda para observar se há 
alteração na direção da queda. Isto caracteriza 
um Romberg Vestibular. 
Braços Estendidos: o paciente deverá permanecer 
com os braços estendidos à sua frente, paralelos 
entre si, com os dedos indicadores apontando 
para frente. Em seguida, solicitamos que feche 
os olhos, observando se o paciente é capaz de 
manter os braços em posição inicial. O resultado 
é considerado normal se houver ausência de 
desvio dos braços após 1 a 2 minutos e alterado 
se houver desvio maior ou igual a 2-3 cm iniciais. 
 
Glossofaríngeo (IX) – misto 
Realiza movimento da úvula, sensação 
gustativa e sensibilidade geral do terço posterior 
da língua e deglutição. 
Exame físico do paladar: oferecer ao paciente, de 
olhos fechados, substâncias que tenham sabor 
conhecido pelo público geral. 
Exame físico motora: 
Sinal da cortina: pedir ao paciente que diga a 
letra “A” com a boca bem aberta por alguns 
segundos. O véu palatino vai desviar para o lado 
sadio (o lado sadio “puxa” o lado hipotônico). 
 
Para testar a inervação da musculatura faríngea 
relacionada à deglutição, pedir para o paciente 
engolir água e observar dificuldades no ato ou 
engasgo. 
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Vago (X) – misto 
Inerva músculos da faringe, átrios 
cardíacos, vísceras, etc. 
Realizo exame físico juntamente à 
deglutição líquida realizada no teste do exame 
físico do nervo IX. 
Acessório (XI) – motor 
Realiza inervação do músculo trapézio e 
esternocleidomastóideo. 
Exame físico: pedir para o paciente levantar os 
ombros. 
Realizar movimento de lateralização da cabeça 
para as laterais do corpo contra oposição do 
aplicador do exame. 
 
Hipoglosso (XII) – motor 
Responsável pela movimentação geral da 
língua. 
Exame físico: pedir para o paciente pôr a língua 
para fora; haverá desvio da língua para o lado 
doente. 
 
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NERVO NOME TIPO FUNÇÃO 
1 Olfatório Sensitivo Sensação olfativa 
2 Óptico Sensitivo Percebe todas as imagens do campo visual; recebe o estímulo de luz;campimetria, fundo de olho, acuidade visual 
3 Oculomotor Motor Todos os movimentos oculares que não são cuidados pelo n. 4 e 6 + 
levantamento das pálpebras + contração da pupila 
4 Troclear Motor Movimenta o músculo oblíquo superior – movimenta olhos para região da 
ponta do nariz 
5 Trigêmeo Misto Três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular – SENSITIVOS + Cuida da 
mastigação; sensibilidade geral dos 2/3 iniciais língua; sensibilidade da 
córnea 
6 Abducente Motor Movimento do músculo reto lateral – movimenta cada olho para região 
contrária à nasal – maior dentro do espaço subaracnoide 
7 Facial Misto Movimentos da mímica facial + fecha a pálpebra + sensação gustativa 
dos dois terços anteriores da língua 
8 Vestibulococlear Sensitivo Responsável pelo equilíbrio e audição: o ramo vestibular é responsável 
pelo equilíbrio, coordenação e orientação espacial, enquanto o coclear, 
pela audição. 
9 Glossofaríngeo Misto Movimento da úvula, sensação gustativa do terço posterior da língua, 
sensibilidade geral do terço posterior da língua, salivação, deglutição, 
receptores de pressão do seio carótico (monitoram a PA), 
10 Vago Misto Inerva músculo da faringe, cricotireóideo; Inervação parassimpática dos 
ÁTRIOS cardíacos, plexo pulmonar e esofágico, vísceras da região 
superior do abdome e do trato gastrointestinal. 
11 Acessório Motor Inerva músculo esternocleidomastóideos e trapézio 
12 Hipoglosso Motor Responsável pela movimentação da língua 
 
N. SENSITIVOS N. MOTORES N. MISTOS 
1 Olfatório; telencéfalo 3 Oculomotor; mesencéfalo 5 Trigêmeo; ponte 
2 Óptico; diencéfalo 4 Troclear; mesencéfalo 7 Facial; ponte 
8 Vestíbulo coclear; ponte 6 Abducente; ponte 9 Glossofaríngeo; bulbo 
 11 Acessório; bulbo 10 Vago; bulbo 
 12 Hipoglosso; bulbo