Antiretrovirais e antivirais

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Antiretrovirais e antivirais
HIV
AIDS: quando o vírus produziu a imunodeficiência
HIV: tem o vírus
Vírus:
- Precisa de uma célula para ser replicado
- O vírus HIV ataca as células de defesa, Linfócito T e é um retrovírus e um lentevírus (quando tá quietinho os medicamentos não conseguem atuar). 
- É um retrovírus (transformar material genético em DNA)
- É da família dos lentivírus 
Alvos terapêuticos
Transcriptase reversa: transforma o RNA em DNA
Integrase: integração do DNA viral no nosso DNA
Protease: faz a maturação 
Medicamentos antiretrovirais
Enfuvirtida: inibidores de fusão
Maraviroque: inibidores de fusão (se liga a uma citosina, assim impedindo o acoplamento adequado na célula)
Inibidores nucleosidicos da TR: Transcriptase reversa
Inibidores não nucleosidicos da TR: Transcriptase reversa
Raltegravir e dolutegravir: Integrase
Inibidores de protease: maturação
# O vírus deve estar em replicação para os medicamentos fazerem efeito
TARV: é um coquetel 
Inibidores de fusão
- Maraviroque (CCRS)
- Enfuvirtida (gp41)
# Utilizados lá na terceira tentativa, não são a primeira opção
# Usado em vírus com muita mutação
# Impedem a penetração no vírus
# Não usa sempre pois:
· Custo
· Estratégia terapêutica
· Via de administração (subcutânea)
 
 Enfuvirtida: impede a formação do poro para entrada do vírus na célula
- Gp120 e pg41: proteínas que tem afinidade com a célula CD4, fazendo a interação -> forma um peptídeo de fusão -> altera a membrana e forma um poro, no qual entra o material genético
Maraviroque: inibe a quimiocina impedindo que haja a ligação dupla. Interagindo com a CCR5, portanto é efetivo contra HIV1
- HIV1 com tropismo com CCR5 (R5)
- HIV2 com tropismo com CXCR4
# A citocina CCR5 permite a integração do vírus com o CD4, fazendo uma dupla ligação 
Inibidores transcriptase reversa 
Análogos de nucleosídeos – ITRN
- Zidovudina
- Lamivudina
- Tenofovir
- Abacavir
- Entricitabina
Não análogos de nucleosídeos – ITRNN
- Efavirenz
- Nevirapina 
# Mais antigos
# Utilizados desde o início do tratamento
# Impedem a ação da transcriptase reversa, impedindo a transformação do RNA viral em DNA viral 
Análogos de nucleosídeos – ITRN
- Impedem de forma direta a transcriptase reversa 
- Associação com a fita que está sendo formada 
- Análogo à nucleotídeos
 
Zidovudina (AZP): 
- Causa toxidade hematológica e lipoatrofia -> Acúmulo de gordura 
Lamivudina: 
- Boa segurança 
- É utilizado em associação com vários ITRN
Tenofovir: 
- Toxidade renal. 
- Não iniciar em pacientes renais. 
- Cautela: HAS, DM, idosos.
- Pode substituir por ABACAVIR, se for HLA negativo, se não troca por ZINIOVUDINA
Abacavir: 
- Reação de hipersensibilidade -> pacientes que tem o alelo HLA
Entricitabina: 
- PrEP (tratamento preventivo, impede a infecção por HIV). -> Casais soro discordantes.
- Utilizado em associação com o TENOFOVIR. 
Revisão farmacológica
- Agonista, antagonista
- Receptor
- Tipo de receptor (canal iônico, proteína G, enzimáticos e nucleares)
- Eficácia, efetividade e eficiência
- Mecanismo de ação, efeito terapêutico 
Potência: menor dose tendo o mesmo efeito. Quanto menor a dose, mais potente é
Eficácia: mesma dose e efeitos farmacológico diferentes 
33:50
Não análogos de nucleosídeos – ITRNN
- Geram mais riscos de resistência do que ITRN
- Os vírus geraram resistência, porém agora são menos utilizados
Efavirenz: 
- Reação neuropsiquiátricas (pesadelos, principalmente com o uso de álcool). 
- Resistencia primaria em pacientes virgens de tratamentos. 
- Baixa barreira genética
 
Nevirapina: 
- Hepatotoxidade.
- Risco de relação de hipersensibilidade (ABACAVIR) – Iniciar dose baixa. 
- Uso em crianças (pós parto e até 3 anos)
Inibidores de integrase - INI
- Dolutegravir
- Raltegravir 
# Impede a integração do material genético do vírus no nosso DNA
# Medicamentos mais atuais.
# Primeira escolha, pois tem baixa taxa de mecanismo de resistência 
# Pode-se usar por muito tempo
# Esquema posológico fácil (1 ou 2 x ao dia)
Dolutegravir: 
- Facilidade posológica. 
- Alta barreira genética
- Interações: anticonvulsivantes, antiácidos, suplementos de cálcio e ferro, metformina ( [ ])
Raltegravir:
- Boa barreira genética ( dolutegravir e IP) 2 x por dia 
- Excelente tolerabilidade
- Pode usar em gestantes
- Alta potencia 
- Segurança para uso em coinfecções como hepatites e tuberculose 
Inibidores de protease - IP
- Atazanavir/r
- Darunavir/r
- Lopinavir/r
- Ritonavir
· Inibidor da Enzima citocromo P450 – CYP3A4 (aumenta a meia vida dos medicamentos associados)
# Os fármacos são associados com o RITONAVIR (/r), pois eles são metabolizados pela CYP3A4, e o RITONAVIR inibe essa enzima, aumentando a meia vida. (Exemplo: meia vida de 12h passa a ser 24h)
# Redução e mudança das reações adversa 
# Pode alterar o perfil glicêmico e lipídico -> distúrbios cardiovasculares 
# Boa barreira genética 
Protocolos de tratamento – PCDT/MS
- Adultos 
- Crianças e adolescentes
- Protocolo de pós exposição – PEP
- Protocolo de pré exposição – PrEP
- Prevenção transmissão vertical 
Objetivo: melhorar expectativa e qualidade de vida do paciente 
PCDT/MS - PrEP
- Pessoas que são soro discordantes 
- Não criado para quem quer se divertir 
Protocolo de pré exposição 
- TENOFOVIR + ENTRICITABINA 
- Uso contínuo
- 1 cp por dia, via oral, em uso contínuo
- 7 dias antes de exposição anal e 20 dias antes das vaginais para alcançar a proteção
- Casais soro discordantes em que o homem é HIV positivo, a mulher toma o PrEP, mas para quando engravida suspende
PCDT/MS – PEP
- TENOFOVIR + LAMIVUDINA + DOLUTEGRAVIR por 28 dias
Perguntas que devem ser feitas:
1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV?
2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV?
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que 72 horas?
4. A pessoa exposta é não reagente para HIV no momento do atendimento?
Se todas as respostas forem SIM, a PEP para HIV está indicada.
- TENOFOVIR + LAMIVUDINA + DOLUTEGRAVIR por 28 dias 
PCDT/MS – ADULTO
- O início imediato de TARV está recomendado as PVHIV, independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico 
- Pacientes PVHIV sintomático, LT-CD4+ < 350 céls/mm3, gestantes, tuberculose ativa, coinfecção HBV, coinfecção de HCV e risco cardiovascular elevado (>20%), são prioridade e devem fazer o tratamento 
 
Assintomático e sem risco: TENOFOVIR + LAMIVUDINA + DOLUTEGRAVIR (1x ao dia)
Coinfecção de tuberculose, mas sem critérios de gravidade (tratado em casa): TENOFOVIR + LAMIVUDINA + EFAVIRENZ
Coinfecção de TB com LT-CD4+ < 100 céls/mm3 ou Infecção oportunista ou TB disseminada: TENOFOVIR + LAMIVUDINA + RALTEGRAVIR 
# A associação TDF/3TC é recomendado para os casos de coinfecção HIV – HBV (TENOFOVIR + LAMIVUDINA)
· O TENOFOVIR trata as duas doenças
HIV - 2
São resistentes: EFAVIRENS, MARAVIROQUE e EFUVERTIDA 
 
A falha virológiva é caracterizada por:
- Carga viral detectável após 6 meses do início ou modificação do TARV
- Carga viral detectável em indivíduos em TARV que mantinham carga viral indetectável 
Possíveis causas: não adesão, esquema inadequado, fatores farmacológicos e resistência 
PCDT/MS – GESTANTE
- Se a carga viral for indetectável, pode fazer parto normal. Detectável -> tem que fazer cesárea 
- TENOFOVIR + LAMIVUDINA + RALTEGRAVIR
- Depois que ganha neném o RALTEGRAVIR pode ser substituído pelo DOLUTEGRAVIR
- Pode usar o EFAVIRENZ, porém tem que usar certinho porque pode gerar resistência 
- Gestante com CV desconhecida ou detectável na 34° sem: cesárea e ZIDOVUDINA injetável no parto
- Gestante com CV detectável com menos que 1000 cópias/ mL na 34° semana: cesárea ou normal e ZIDOVUDINA injetável no parto
- Gestante com CV indetectável na 34° semana: cesárea ou normal e manter TARV habitual via oral
Se a CV da mãe é < que 1000 cópias: criança toma ZIDOVUDINA por 4 semanas
Mãe sem/mau tratamento (> 1000 cópias): 4 semanas de zidovudina + 3 doses de Nevirapina 
PCDT/MS – CRIANÇA/ADOLESCENTEAcima dos 12 anos o tratamento é igual ao do adulto
ANTIVIRAIS 
- Tratar vírus é muito difícil
- Normalmente diminui a carga viral e não cura 
Antivirais – alvos terapêticos
- Fármacos que impedem a fixão e a entrada na célula
AMANTADINA ou RIMANTADINA -> influenza
- Penetração 
Bloqueip por infertefrom -> HBV e HCV (fase ativa da doença)
- Inibidores de ácidos nucleicos 
ACICLIVIR (hérpes vírus) e ZIDOVUDINA 
- Impede replicação 
OSELTAMIVIR (Tamiflur) -> H1N1
Ajuda o corpo, mas não elimina de forma direta o vírus
 
Mecanismo de ação – antivirais
- ACICLOVIR, VIDARABINA, FOSCARNETE E GANCICLOVIR
- Inibe a síntese do DNA viral, imopedidno a replicação
Mecanismo de ação – aciclovir 
Mecanismo de ação – influenza
- Tamiflur / oseltamivir 
Medicamentos para HIV
Inibidores de fusão
- Maraviroque (CCRS)
- Enfuvirtida (gp41)
Inibidores transcriptase reversa 
 Análogos de nucleosídeos – ITRN
- Zidovudina
- Lamivudina
- Tenofovir
- Abacavir
- Entricitabina
 Não análogos de nucleosídeos – ITRNN
- Efavirenz
- Nevirapina 
Inibidores de integrase - INI
- Dolutegravir
- Raltegravir 
Inibidores de protease - IP
- Atazanavir/r
- Darunavir/r
- Lopinavir/r
- RitonaviR
Tratamento para HIV
PrEP
- Tenofovir + Entricitabina 
PEP
- Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir por 28 dias
ADULTO
Assintomático e sem risco: 
- Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir 
Coinfecção de tuberculose, mas sem critérios de gravidade: 
- Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz
Coinfecção de TB com LT-CD4+ < 100 céls/mm3 ou Infecção oportunista ou TB disseminada: 
- Tenofovir + Lamivudina + Raltegravir 
GESTANTE
- Tenofovir + Lamivudina + Raltegravir