Tutoria 2- DISTURBIOS ACIDO BASICO

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Tutoria 2 
 DISTÚRBIOS ÁCIDO- BÁSICO: 
- Os distúrbios ou uns desequilíbrios ácidos básicos, são 
alterações patológicas da pressão parcial de dióxido de carbono (Pco2) 
ou de bicarbonato sérico (HCO3−) que tipicamente produzem valores 
de pH arterial anormais. 
- A regulação do íon hidrogênio é essencial para um bom 
funcionamento de quase todos os sistemas de enzimas no corpo, 
quando tem variações da concentração de H+ alteram, 
praticamente, todas as funções celulares e corporais. 
- Moléculas com átomos de hidrogênio que podem liberar íons 
hidrogênio são conhecidos como ÁCIDOS. Íon ou molécula capaz 
de receber H+, são conhecidos como BASES. 
- O ácido será forte quando se dissocia rapidamente e libera grandes 
quantidades de H+ na solução. 
- Já os ácidos fracos têm tendência menor de se dissociar e assim 
liberam H+ com menos vigor. 
- Uma base forte será aquela que reage rapidamente com o H+ e 
assim, remove prontamente de uma solução. 
- Já uma base fraca se liga ao H+ com muito menos força. 
Obs. A maioria dos ácidos e bases no líquido extracelular, 
envolvidos na regulação acidobásica normal, são FRACOS. Os 
mais importantes são H2CO3 (Ácido Carbônico) e HCO3 
(Bicarbonato de Sódio). 
- O pH está relacionada a inversamente à concentração real de H+, ou 
seja, pH baixo = H+ elevado e pH alto=H+ baixa. 
GASOMETRIA: 
- A gasometria arterial é um dos exames mais solicitados em sala 
de emergência, é usado pois é o ÚNICO teste que consegue dar o 
diagnóstico preciso do distúrbio acidobásico do paciente 
- A gasometria passa a ser a principal ferramenta no diagnóstico e 
manejo das insuficiências respiratórias e metabólicas no doente 
crítico. 
- Tem como objetivo de avaliar os gases presentes no sangue, 
como o oxigênio o gás carbônico, assim como sua distribuição, 
do pH e do equilíbrio acidobásico. Importante lembrar que se o 
objetivo for apenas medir o pH é possível fazer a gasometria 
venosa. 
- A gasometria arterial nos dá uma análise rápida e acurada da 
oxigenação, ventilação e status acidobásico do paciente. Esses 
três processos estão intimamente correlacionados, e qualquer 
alteração em um deles irá repercutir nos outros dois 
Indicações: 
✓ pacientes em que há suspeita de distúrbios respiratórios ou 
metabólicos. 
 
✓ nos pacientes com suspeita de intoxicação exógena, 
rebaixamento do nível de consciência, instabilidade 
hemodinâmica, submetidos a intubação orotraqueal, ou 
como regra geral, em todo paciente potencialmente grave, 
que dá entrada na sala de emergência. 
 
✓ Dosagem de pH, pCO2 , pO2 , HCO3 e base excess (BE). 
 
✓ Alguns aparelhos de gasometria também são capazes de 
realizar dosagem de eletrólitos, carboxihemoglobina, meta-
hemoglobina e lactato. 
 Como Realizar: 
- Amostras de sangue arterial podem ser colhidas por punção 
arterial ou através de cateteres arteriais (usados geralmente para 
monitorização da pressão arterial). 
- A punção arterial geralmente é realizada na artéria radial, porém 
quando o pulso radial não é palpável, as artérias braquiais ou 
femorais são opções alternativas. 
- Complicações relacionadas a punção arterial são incomuns, mas 
pode haver dor no local da punção e formação de hematoma. 
Laceração arterial, trombose, isquemia da extremidade e formação 
de aneurisma são raros, mas são complicações graves. 
- A pressão parcial de oxigênio (PaO2 ), pressão parcial de dióxido 
de carbono (PaCO2 ) e pH são medidos diretamente com eletrodos 
padrões e analisadores digitais. 
- A saturação de oxigênio (SaO2 ) é calculada a partir da curva de 
dissociação da hemoglobina. 
- O bicarbonato (HCO3 ) é calculado usando a equação de 
HendersonHasselbach: pH = pKa + log {[HCO3 ] / [CO2 ]}. 
- O base excess (BE) é definido como a quantidade de ácido forte 
necessária para titular o sangue para um pH de 7,4 com uma PaCO2 
de 40 mmHg a 37°C. Então, o base excess (BE) “elimina” o 
componente respiratório do distúrbio acidobásico e identifica a 
contribuição metabólica a ser interpretada com o pH e a concentração 
de [H + ]. Assim como o BE, o bicarbonato padrão é calculado a partir 
de um PaCO2 de 40 mmHg. 
Obs. Apesar do HCO3 e BE nos ajudarem a dar o diagnóstico de 
acidose metabólica, eles dão poucas pistas a respeito da 
fisiopatologia do processo que gerou o distúrbio. 
- Usamos a HEPARINA para o sangue não coagular, deve evitar a 
presença de bolhas de ar na amostra, pois isso pode aumentar 
falsamente a PaO2. Alguns pontos devem ser considerados antes 
de obter as amostras de sangue para evitar erros na interpretação 
da gasometria, como: 
✓ Demora para análise após coleta: O sangue é um tecido vivo, 
então o O2 é consumido e CO2 é produzido constantemente. A 
glicólise, realizada pelas hemácias, produz ácido lático e altera 
o pH. Aumentos significativos de PaCO2 e reduções de pH são 
observadas quando as amostras de sangue são deixadas em 
temperatura ambiente por mais de 20 minutos. Caso não seja 
possível o envio imediato para o laboratório, recomenda-se 
estocar as amostras em gelo. O que aumenta o intervalo para 
processamento em até 2 horas. 
 
✓ A presença de heparina em excesso na amostra pode alterar a 
PaCO2 , PaO2 , base excess e HCO3 , sem alterar o pH. 
Estima-se que 0,05 mL de heparina seja suficiente para 
anticoagular uma amostra de 1 mL de sangue. 
 
✓ Caso o paciente esteja sob ventilação mecânica (invasiva ou 
não invasiva), deve aguardar de 10 a 30 minutos para solicitar 
uma gasometria. Tempo necessário para que as trocas 
gasosas se restabeleçam, após alguma alteração nos 
parâmetros ventilatórios. 
 
 
 
 Análise da Gasometria 
- Uma dieta normal vai gerar ácidos voláteis (CO2) a partir do 
metabolismo dos carboidratos, e ácidos não voláteis (fixos) a partir 
do metabolismo das proteínas. 
- O objetivo do mecanismo de homeostase do organismo é manter 
o pH em uma faixa estreita. Essa homeostase é alcançada a partir 
da interação entre pulmões, rins e tampões sanguíneos. 
- A ventilação alveolar permite a excreção de CO2 . 
- Os rins reabsorvem o HCO3 filtrado, pois qualquer perda de 
bicarbonato na urina leva a um balanço positivo de H +. Além 
disso, os rins excretam os ácidos (H + ) gerados a partir do 
metabolismo das proteínas ingeridas na dieta. 
- O pH sanguíneo é determinado pela ocorrência desses processos 
fisiológicos e os sistemas tampão presentes no organismo. 
 Abordagem de Interpretação: 
- A maioria dos clínicos e médicos emergências usa a teoria 
baseada em bicarbonato para o manejo e diagnóstico dos distúrbios 
acidobásicos. Essa abordagem é mais fácil para entender e mais 
prática para o uso diário. 
- Os pulmões controlam os níveis de PaCO2 regulando os níveis 
ácidos voláteis (ácido carbônico) no sangue. O sistema 
respiratório leva de 1 a 15 minutos 
- Os sistemas tampão podem agir em frações de segundo para 
prevenir alterações do pH sanguíneo. 
- Os rins levam de vários minutos a dias para reajustar a 
concentração de H + do organismo. 
- A tendência é que alterações primárias respiratórias (alterações 
na PaCO2 ) façam com que o organismo gere uma resposta 
metabólica compensatória (alteração secundária do HCO3 ), assim 
como alterações primárias metabólicas (alterações do HCO3 ) 
gerem respostas respiratórias compensatórias (alteração na 
PaCO2 ). 
- Um dos principais sistemas responsáveis pela manutenção 
desse equilíbrio é o sistema tampão bicarbonato – dióxido de 
carbono. 
H + + HCO3 − H2CO3 CO2 + H2O 
Obs. As respostas compensatórias do organismo e dos sistemas 
tampão têm o intuito de tentar trazer o pH para uma faixa normal 
ou próxima do normal. 
- Um exemplo de resposta seria no caso de um paciente diabético com 
acúmulo de cetoácidos (cetoacidose diabética). Esse acúmulo causa 
uma redução nas concentrações de bicarbonato extracelular, 
fazendo com que o pH se reduza e issoleva à ativação dos 
quimiorreceptores da medula, levando ao aumento do drive 
respiratório, na tentativa de eliminar o CO2 que funciona como 
ácido tampão 
Obs. Quando a concentração de CO2 se reduz, a relação entre 
HCO3 e CO2 ganha um novo ponto de equilíbrio e o pH tende a 
voltar ao normal. 
- Em um paciente com acidose metabólica e HCO3 de 12 mmol/L é 
esperado que tenha uma PaCO2 entre 24 e 28. Valores de PaCO2 
menores que 24 ou maiores que 28 definem um distúrbio misto 
(acidose metabólica com alcalose respiratória e acidose 
metabólica com acidose respiratória, respectivamente). 
- Respostas compensatórias em distúrbios metabólicos primários 
alteram a PaCO2 na mesma direção que a alteração do HCO3 , 
assim como a compensação de distúrbios primariamente 
respiratórios altera o HCO3 na mesma direção que a alteração do 
PaCO2 (p. ex., acidose respiratória aumenta o PaCO2 , logo a resposta 
compensatória será o aumento do bicarbonato ou então, na alcalose 
metabólica existe aumento do HCO3 , logo a resposta será o aumento 
da PaCO2 ). 
 Abordagem dos Distúrbios: 
1ª: História e Exame Físico: 
- Uma anamnese bem realizada pode dar pistas essenciais para a 
causa do distúrbio acidobásico. 
 Por exemplo, pacientes que se apresentam com gastroenterite 
manifestada por diarreia tipicamente têm acidose metabólica de 
âniongap normal devido à perda excessiva de líquido contendo 
HCO3. 
- Pacientes com histórico de DPOC comumente têm acidose 
respiratória crônica devido à retenção de CO2. 
2ª: Solicitar a Gasometria Arterial e o Perfil Metabólico: 
- As alterações metabólicas e hidroeletrolíticas podem dar pistas para o 
diagnóstico etiológico do distúrbio acidobásico (p. ex., hiperglicemia na 
cetoacidose diabética, lactato 
aumentado na sepse, 
hipercalemia e ureia aumentada 
na disfunção renal...). 
 
 
 
 
 
 
3ª: Checar se os valores estão nas faixas normais 
 
4ª: Identificar o distúrbio primário 
- Verifique se o paciente está acidêmico (pH < 7,35) ou alcalêmico 
(pH > 7,45), e depois identifique se o distúrbio é primariamente 
metabólico (quando existe alteração do HCO3) ou respiratório (quando 
existe alteração da PaCO2 ). 
-Lembre-se de que pH dentro da faixa de normalidade não exclui 
distúrbios acidobásicos 
 
 
 
5. Calcular a compensação esperada 
- Qualquer alteração no equilíbrio acidobásico determina uma 
resposta compensatória por ambos os pulmões e/ou rins. 
- A resposta compensatória tem por objetivo alterar a PaCO2e o 
HCO3, de forma que a nova razão entre esses dois valores normalize o 
pH. 
6ª Calcular os ‘’gaps’’: 
- Em acidoses com âniongap aumentado, os ácidos se dissociam em 
H + e o ânion não medido. O H + é tamponado pelo HCO3 e o ânion 
não mensurado se acumula no plasma, resultando em um aumento 
do âniongap 
 Tratamento das Acidoses: 
- O tratamento da acidose metabólica é voltado para o controle do fator 
que causou o distúrbio. Exceto em situações muito específicas. 
- O pH intracelular é o determinante do funcionamento celular, e os 
sistemas tampão intracelulares são muito mais efetivos que os 
extracelulares em trazer o pH para uma faixa normal. 
Consequentemente, pacientes toleram níveis muito baixos de pH 
(níveis em torno de 7,0) durante hipercapnias mantidas. 
- O bicarbonato de sódio (NaHCO3) pode reduzir o pH intracelular 
(em circunstâncias em que a eliminação do CO2 é fixa ou é 
incapaz de se elevar em resposta a acidose). 
- Outro potencial limitação para o benefício da reposição de 
NaHCO3 é a redução pH dependente da concentração de cálcio 
iônico. 
- A infusão de bicarbonato pode levar a diversos problemas em 
pacientes com acidose, incluindo sobrecarga volêmica, 
hipernatremia e alcalose metabólica (deslocando a curva de 
dissociação da hemoglobina, o que aumenta a afinidade pelo 
oxigênio e reduz a oferta de O2 para os tecidos). 
- Bicarbonato é frequentemente administrado para “corrigir a 
acidose” em pacientes com cetoacidose diabética, mas os estudos 
mostram que: 
✓ Paradoxalmente a infusão de bicarbonato aumenta a 
produção de cetonas e lactato. 
 
✓ Durante a infusão, tem-se demonstrado também o aumento dos 
níveis de acetoacetato, seguido por elevação dos níveis de 
βhidroxibutirato ao término da infusão. 
 
✓ Em pacientes pediátricos, o tratamento com bicarbonato 
aumentou o tempo de internação. 
 
✓ As diretrizes recomendam considerar reposição de bicarbonato 
apenas se pH < 6,9. Com reposição de 100 mEq de bicarbonato 
ou 100 mL de bicarbonato de sódio 8,5% diluídos em solução 
glicosada (vide capítulo de hiperglicemias) 
ALCALOSE METABÓLICA: 
- É um distúrbio comum, principalmente em pacientes de UTI. 
- É caracterizada como um pH > 7,45 secundários ao aumento da 
concentração plasmática de HCO3, como também aumento da 
PaCO2 como resposta compensatória pulmonar. 
Resultados da alcalose: 
✓ Redução do débito cardíaco. 
✓ Redução do drive ventilatório. 
✓ Altera a curva de dissociação da hemoglobina. 
✓ Piora da hipocalemia 
✓ Afeta negativamente no processo de extubação de pacientes 
ventilados mecanicamente. 
✓ O pH > 7,45 tem sido correlacionado com maior mortalidade em 
pacientes críticos. 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA: 
- Ocorre quando a hipoventilação leva a uma PaCO2 
inadequadamente elevada e acidemia secundária. 
-Qualquer condição que reduza a ventilação por minuto pode 
causar acidose respiratória. Isso ocorre agudamente no quadro de 
comprometimento das vias aéreas, lesões pulmonares, trauma, 
acidentes vasculares cerebrais catastróficos e uso de depressores 
do sistema nervoso central (SNC). 
- A acidose respiratória pode ser acompanhada por hipoxemia que 
pode cursar com consequências agudas graves. Quando a 
oxigenação tecidual é adequada, a hipercapnia significativa leva a 
sonolência e obnubilação, com vasodilatação cerebral e 
consequente elevação da pressão intracraniana. 
- Começando 6 a 12 horas após sua instalação e progredindo por 3 a 5 
dias, os rins respondem a uma acidose respiratória retendo o 
bicarbonato. A alcalose metabólica compensatória resultante, com 
um nível sérico elevado de bicarbonato, corrige parcialmente o pH 
sérico. 
- A acidose respiratória é acompanhada de um aumento de 
aproximadamente 3,5 mEq/L na concentração sérica de HCO3 para 
cada aumento de 10 mmHg no PaCO2 . 
Obs. A abordagem em pacientes com acidose respiratória aguda é 
dirigida a suas causas. O alívio da obstrução das vias aéreas e o uso 
de ventilação não invasiva ou mecânica frequentemente corrigem 
hipoxemia ou hipercapnia à medida que a terapia direcionada ao 
distúrbio subjacente é iniciada. 
- Pacientes com acidose respiratória crônica são frequentemente 
hipoxêmicos e podem ser suscetíveis a hipoventilação adicional 
se os níveis normais de saturação de oxigênio forem prontamente 
restaurados, evoluindo com hipercapnia e narcose. 
- É, portanto, prudente visar a uma saturação de oxigênio abaixo do 
normal em pacientes considerados habituados a hipoxemia e 
hipoventilação com alvo de SaO2 entre 88 e 92%. 
Obs. Em pacientes nos quais não é possível obter esses alvos com 
oxigenioterapia deve-se considerar o uso de suporte ventilatório. 
- O oxigênio suplementar, por outro lado, não deve ser evitado em 
pacientes com saturação de oxigênio perigosamente baixa (SaO2 < 
70%). 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA: 
- A alcalose respiratória ocorre quando a ventilação minuto 
aumentada causa uma PaCO2 diminuída e aumento no pH sérico. 
- O pH sanguíneo altera a afinidade da ligação do cálcio com a 
albumina. Quando o pH diminui, o cálcio perde afinidade pela 
albumina (aumentando o cálcio livre); quando o pH aumenta, o cálcio 
se liga mais fortemente à albumina (diminuindo o cálcio livre). 
- Na alcalose respiratória ocorrem sintomas similares aos da 
hipocalcemia, como parestesias nos lábios e nas extremidades, 
espasmo do carpo, câimbrasmusculares, tontura e síncope. A 
resposta homeostática à alcalose respiratória envolve primeiro a 
secreção celular de H + em troca de K + . Se a alcalose respiratória 
persistir, os rins excretam bicarbonato e retêm cloro, levando a 
uma acidose metabólica compensatória, com redução de HCO3 − 
sérico, hipocalemia e hipercloremia.