Atendimento Primario ao Politraumatizado

Prévia do material em texto

Urgência e Emergência I 
Atendimento Primário ao Politraumatizado 
❖ O objetivo do atendimento ao trauma, baseado no ATLS, consiste em evitar as mortes 
com base na prevalência de momentos de risco. Há uma distribuição trimodal das mortes 
em um trauma, ou seja, mortes na primeira hora (por lesões graves que geram morte 
iminente – são mortes preveníveis com medidas de prevenção a acidentes), mortes nas 
primeiras horas (por lesões secundárias ao trauma inicial (são capazes de reversão) e 
mortes tardias (semanas após – cuidadas em leitos intensivos). 
A – VIAS AÉREAS 
❖ Necessita de um cuidado mais imediato devido ao rápido risco de evolução ao óbito. 
❖ Deve-se imobilizar a coluna cervical do paciente com colar cervical (ou com as próprias 
mãos) e uma prancha rígida. A avaliação da via aérea, feita em sequência, consiste em 
questionar a capacidade do paciente falar (“conversar com o paciente”) e se está 
respirando. Segue-se com a escuta da respiração (se está ruidosa) e sua qualidade, 
sendo que, se necessário, deve-se prosseguir com a avaliação da cavidade oral e 
esvaziá-la com um aspirador rígido ou pinça. 
❖ Outra possibilidade consiste na flacidez da hipofaringe e consequente queda da língua, 
necessitando do uso da cânula de Guedel (é necessário que o paciente possua certo 
grau de inconsciência – faz-se o chin lift e o jaw thrust para facilitar a colocação da 
cânula). 
❖ Caso não seja possível ou se ainda sim os procedimentos não forem suscetíveis, pode-se 
prosseguir com a IOT (faz-se o chin lift e o jaw thrust, enquanto alguém permanece 
fazendo a imobilização cervical com as mãos). Em linhas gerais, o estabelecimento de 
uma via aérea definitiva deve ser feito para todo paciente com Glasgow < 8, com trauma 
de face, risco de obstrução de via aérea, trauma de laringe ou inalação de fumaça. 
❖ Ao final dessa etapa, deve-se colocar uma máscara de oxigênio de alto fluxo 12-15L/min 
obrigatoriamente para todos os pacientes. 
B – VENTILAÇÃO 
❖ Deve-se avaliar a ventilação com o exame físico torácico, avaliando inspeção (simetria 
e lesões), palpação (expansibilidade, enfisema subcutâneo), percussão (em busca de 
timpanismo ou macicez – pneumotórax e derrame pleural, respectivamente) e ausculta 
pulmonar (identificando se há MV presente – se está abolida pode haver hemotórax ou 
pneumotórax). 
LESÕES COMUNS 
❖ Um pneumotórax simples se apresenta com dor torácica, dispneia, MV reduzido, prejuízo 
da expansibilidade e hipertimpanismo. Seu tratamento deve ser feito com drenagem em 
selo d’água no 5° EIC entre a LAA e a LAM. 
❖ A presença de turgência jugular, 
instabilidade hemodinâmica (devido 
a compressão a veia cava), 
hipertimpanismo são sugestivos de 
pneumotórax hipertensivo. Deve ser 
conduzido como uma emergência, 
seguindo com a punção de alívio no 
5° EIC na LAM (para transformá-lo em 
um simples, primariamente – segue-
se com o TTO do simples). 
❖ Um pneumotórax aberto é aquele em que há um ferimento aberto na cavidade torácica 
com diâmetro maior que 2/3 da traqueia, acompanhando dispneia e dor torácica. Seu 
tratamento se baseia em um curativo de 3 pontas (cria uma válvula unidirecional). Após, 
segue-se com a drenagem de tórax e rafia da lesão. 
❖ Um hemotórax maciço é quando há elevado volume de sangue (> 1,5L) na cavidade 
pleural, causando dispneia, dor torácica, macicez à percussão, estase jugular e MV 
abolido. Pode haver sinais de choque. Seu tratamento é baseado na drenagem torácica 
e reposição volêmica (sempre repor após resolução do quadro pelo risco de aumentar 
o hemotórax). 
❖ O tórax instável consiste na presença de 3 fraturas em 2 ou mais pontos do tórax que 
causem uma respiração paradoxal. Seu tratamento é feito com analgesia e boa 
oxigenação do paciente. 
❖ O tamponamento cardíaco é causado pela presença de sangue no saco pericárdico. 
Acompanha hipofonese de bulhas, estase jugular e hipotensão (tríade de Beck). Deve 
ser tratado com toracotomia de emergência ou, se possível, com uma pericardiocentese 
de alívio (feita 2cm abaixo e à esquerda do processo xifoide com agulha a 45° em 
direção ao mamilo esquerdo). 
C – CIRCULAÇÃO 
❖ Nesse momento, deve-se avaliar o tempo de enchimento capilar, frequência cardíaca e 
pressão arterial. Deve-se estabelecer uma boa monitorização dos SSVV. A avaliação do 
choque do paciente deve seguir uma sistematização que se inicia com a avaliação da 
frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial (já permitem a caracterização do 
grau de gravidade do paciente (1 a 4). 
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE 
❖ Grau I: paciente com perda sanguínea < 750ml, com FC e PA normais. Deve-se 
estabelecer uma reposição volêmica com Ringer Lactato. 
❖ Grau II: paciente com perda sanguínea até 1500ml, apresentando taquicardia. Deve-se 
fazer a analgesia e reposição volêmica. 
❖ Grau III: paciente com perda sanguínea até 2000ml, com hipotensão, taquicardia (> 120). 
Deve-se prosseguir com reposição agressiva com cristaloide e de hemoderivados, se 
necessário. 
❖ Grau IV: paciente com perda sanguínea maior que 2000ml, apresentando hipotensão, 
taquicardia (> 140) e rebaixamento do nível de consciência. Deve-se realizar transfusão 
de hemoderivados. 
ATENÇÃO: idosos, crianças e atletas podem não seguir esses parâmetros, logo devemos nos atentar a esses casos. 
CONDUTA NO CHOQUE 
❖ Em sequência, deve-se estabelecer um/dois acesso venoso periférico calibroso, realizar 
uma reposição volêmica com 1000ml de Ringer lactato aquecido (objetiva evitar a 
hipotermia, apenas). 
❖ Um protocolo de transfusão maciça consiste em transfundir plaquetas, plasma e sangue 
(sempre iniciar com O-) na proporção 1:1:1, subsequentemente. Esse paciente deve ser 
reavaliado em relação ao nível neurológico e qualidade de perfusão de órgãos vitais 
(pela diurese – deve estar 0,5ml/kg/h), sendo que, se comprovada a estabilidade 
hemodinâmica nesse momento, segue-se com a transferência ou realização de exames 
do paciente. 
❖ Os pacientes em choque grau 3 e 4 deve-se usar o transamin (ácido tranexâmico 1g EV 
o mais rápido até 3 h do trauma e 1g após 8h da primeira dose), um inibidor da fibrinólise, 
impedindo que os coágulos já formados sejam quebrados. 
O uso de SNG é importante para efetuar um correto esvaziamento do estomago do paciente. 
BUSCA POR HEMORRAGIAS 
❖ Deve-se buscar fontes de hemorragias em cavidade abdominal, pelve (fratura em livro 
aberto – deve-se palpar a crista ilíaca e tentar movimentar a pelve, sendo que se positiva, 
segue-se com a imobilização com lençol da pelve para conter sangramentos), tórax 
(geralmente por hemotórax maciço – quando o débito da drenagem torácica é igual ou 
superior a 1,5L imediato ou 200ml por2/3h consecutivas – sua condita consiste na 
toracotomia), grandes ossos (principalmente fêmur) e extremidades (se houver 
hemorragia externa, aplica-se um torniquete). 
❖ Na avaliação do abdome, deve-se buscar por sinais de irritação peritoneal. Se há sinais 
de peritonite (abdome rígido), indica-se laparotomia. Se não há sinais de peritonite, 
avalia-se a estabilidade. Se está estável, segue-se com a TC com contraste, se está 
instável, indica-se US FAST (janelas hepatorrenal, esplenorrenal, pélvica e pericárdica) ou 
lavado peritoneal. 
❖ O exame de imagem mais indicado é a TC com contraste (apenas para pacientes 
estáveis ou com hipotensão permissiva). Deve-se observar o sinal do pincel (Brush – feito 
pelo contraste e evidencia um momento de intenso sangramento – indica cirurgia). 
D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
❖ Consiste na avaliação do glasgow e a pupila. A pupila deve ser avaliada bilateralmente 
com o uso de uma lanterna, avaliando sua fotorreatividade (se estão isocóricas, 
midriáticas, mióticas ou anisocóricas). 
❖ Deve-se sempre determinar o Glasgow de acordo com a avaliação ocular, motora e da 
fala. 
E – EXPOSIÇÃO 
❖ Deve-se retirar todas as roupas do paciente, avaliar a coluna vertebral e demais lesões 
que podem estar presentes, aquecer os pacientes (prevenir hipotermia). Deve-se sempre 
evitar a tríade da morte (hipotermia,acidose e coagulopatia). 
❖ Para finalizar é obrigatório a realização do RX de pelve e tórax ainda na sala de 
emergência. A avaliação secundária se inicia com a avaliação AMPLA (alergias, 
medicamentos em uso, passado médico, líquidos/alimentos ingeridos previamente e 
ambiente do trauma) por meio da anamnese com o paciente ou terceiros. 
❖ Antes da retirada do colar cervical, deve-se atentar se o paciente tem alta chance de 
trauma cervical, passou por colisão de alta energia, tem mais de 65 anos e se está instável 
(se sim, não retira o colar e faz uma TC). Caso negativo, segue-se com a retirada do colar 
e palpação das vértebras cervicais à procura de dor. Após, solicita-se que o paciente 
movimente o pescoço para as laterais o máximo que conseguir (parando se sentir dor). 
LESÃO PENETRANTE TORACOABDOMINAL – lesão que começa no tórax, passa pelo diafragma e vai até o 
abdome. Necessita de laparoscopia (tanto para diagnostico quanto terapêutica).