Aula 2 - Radiografia de tórax - Parte 2

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1 AV1 – Pneumologia – Prof.ª Raquel – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
08/02/2022 – Aula 2 – parte 2 
Parênquima pulmonar: divisão em 
lobos 
O pulmão direito é composto por três lobos: superior, médio 
e inferior. Eles são separados por duas fissuras: horizontal 
(pequena) e oblíqua (grande). A fissura horizontal divide o 
lobo superior dos lobos médio e inferior. A fissura oblíqua 
divide o lobo inferior dos demais lobos. Na radiografia a 
gente não consegue visualizar as fissuras. 
 
Figura 1: Lembrando da anatomia... o lobo superior está mais 
anteriorizado, enquanto os lobos médio e inferior são mais 
posteriores. A linha amarela indica aproximadamente o 
posicionamento normal da fissura horizontal. 
As fissuras são como dobraduras da pleura, separando os 
lobos. Quando a fissura se torna evidente em uma imagem 
de radiografia indica anormalidade, podendo ter líquido 
acumulado ali. 
Radiografia em PA combinada com a em perfil vai ajudar a 
determinar o lado do perfil. 
 
 
 
Figura 2: As linhas amarelas são linhas imaginárias que indicam as 
fissuras pulmonares. Horizontalmente tem-se a fissura horizontal. 
Obliquamente, a fissura oblíqua. 
Tomando como parâmetro o coração, pode-se observar na 
radiografia em Perfil que: 
- A área cardíaca predomina na mesma região do lobo 
médio. 
- O lobo inferior é mais posterior à área cardíaca 
- O lobo supeior é mais superior à área cardíaca. 
Observações 
 
Figura 3: Destaque do lobo superior direito. 
Radiografia torácica básica 
 
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Figura 4: Destaque do lobo médio direito. Projeção do lobo médio 
direito, ele está aproximadamente no mesmo nível da área cardíaca 
na radiografia em PA. E, em perfil a projeção dele sobrepõe a área 
cardíaca. 
A pneumonia em lobo médio acaba comprometendo a 
visualização da área cardíaca na projeção em Perfil. 
 
Figura 5: O lobo inferior é extenso. Lembrar que na anatomia dos 
lobos pulmonares há sobreposição dos lobos. 
O pulmão esquerdo é composto por dois lobos: superior e 
inferior (a língula é parte do lobo superior esquerdo). Estes 
são separados pela fissura oblíqua (grande). Alguns 
anatomias consideram a língula como um lobo. 
 
Figura 6: Posição da fissura oblíqua esquerda (linha imaginária) na 
radiografia de tórax em perfil. 
Observações 
 
Figura 7: Extensão do lobo superior esquerdo destacada. 
 
Figura 8: Extensão do lobo inferior esquerdo destacada 
Observações 
Imagens com densidades iguais, lado a lado, perdem os seus 
contornos. Por exemplo, a pneumonia do lobo médio tem 
densidade de partes moles (pus/secreção dentro do pulmão, 
no lugar do ar) e borra os contornos cardíacos direitos, pois 
o coração também tem densidade de partes moles. Na 
pneumonia pela presença de secreção ao inves da área 
pulmonar estar hipertransparente (preta) ela vai ficar 
hipotransparente (branca). 
Imagens com densidades iguais, em níveis diferentes (ex: 
anterior e posterior), têm os contornos mantidos. Por 
exemplo, a pneumonia do lobo inferior direito tem 
densidade de partes moles, mas não borra os contornos 
cardíacos direitos, pois o coração, apesar de também ter 
densidade de partes moles, é anterior, e o lobo inferior 
direito é posterior. 
 
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Figura 9: Pneumonia do lobo médio, borrando os contornos 
cardíacos direitos, pois o lobo médio e o coração são anteriores e 
têm a mesma densidade, de partes moles. 
 
Figura 10: Pneumonia do lobo inferior direito, que não borra os 
contornos cardíacos. Apesar da densidade ser a mesma, o lobo 
inferior direito é posterior e o coração, anterior. 
 
Figura 11: Pneumonia da língula, borrando os contornos cardíacos 
esquerdos, pois a língula e o coração são anteriores e têm 
densidade igual. 
 
Figura 12: Massa no lobo inferior esquerdo, que não borra os 
contornos cardíacos, pois este lobo e o coração estão em planos 
distintos. 
Hilos pulmonares 
Nos hilos pulmonares encontram-se brônquios, artérias, 
veias e linfáticos. O que visualizamos na radiografia é uma 
somatória destas estruturas. 
 
Figura 13: As setas apontam para as artérias pulmonares 
interlobares descendentes. 
 
Figura 14: Anatomia das artérias pulmonares no perfil. Artéria 
pulmonar esquerda (APE). Artéria pulmonar direita (APD). 
Cúpulas diafragmáticas e seios 
costofrênicos 
De um modo geral, a cúpula diafragmática esquerda é mais 
baixa que a direita, devido à posição esquerda do coração no 
tórax. 
 
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Figura 15: Cúpulas diafragmáticas. A direita é mais alta que a 
esquerda por causa do fígado. 
 
Figura 16: Os seios costofrênicos (laterais, anteriores e posteriores) 
são ângulos formados pelo encontro das cúpulas diafragmáticas 
com a parede torácica. Na imagem as setas indicam os seios 
costofrênicos na radiografia de tórax em PA. 
Mediastino 
 
Figura 17: Relembrando... Slide do Prof. Filipe Monteiro (2019) 
O mediastino é o espaço entre os pulmões, que pode ser 
dividido em, radiografia em PA: 
- superior: localizado acima do nível da vértebra T5 (mais ou 
menos no nível da carina); 
- inferior: situado abaixo do nível de T5. 
 
Figura 18: Divisão do mediastino em compartimentos superior e 
inferior, radiografia em PA. A primeira costela está relacionada com 
a T1 e, a partir da T1 pode-se chegar a T5. 
A região do mediastino superior é, prodominantemente, 
ocupada pela traqueia e crossa da aorta. 
A região do mediastino inferior é ocupada pela aorta 
descendente e o coração. 
Outra divisão do mediastino, em radiografia em perfil, até 
mais comumente empregada, é a seguinte: 
- anterior: borda posterior do esterno até a borda posterior 
do coração; 
- médio: borda posterior do coração até a borda anterior da 
coluna vertebral; 
- posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral. 
 
Figura 19: Divisão do mediastino em compartimentos anterior, 
médio e posterior. Radiografia em Perfil. 
O espaço retroesternal (M. anterior). Geralmente é 
hipertransparente, ocupado apenas por parênquima 
 
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pulmonar. A obliteração com opacificação do mesmo é 
comumente vista em massas mediastinais anteriores, como 
timoma, teratoma, tireóide ou (terrível) linfoma = 4T. 
 
Figura 20: Silhueta da VCS. 
 
Figura 21: A linha da aorta descendente deve estar à esquerda da 
coluna vertebral. A porção ascendente da aorta é de difícil 
visualização, a não ser que haja uma ectasia ou um aneurisma da 
aorta. 
 
Figura 23: Anatomia da silhueta cardíaca que pode ser observada 
em uma radiografia em PA. 
 
Figura 24: Silhueta da traqueia demarcada em pontos rosa. 
 
 
 
 
 
 
Figura 22: A linha cardíaca do lado direito do contorno cardíaco 
normal é dada pelo átrio direito. À esquerda o contorno decorre do 
tronco arterial pulmonar + átrio esquerdo + ventrículo esquerdo. 
 
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Alterações 
 
Figura 25: Nódulo pulmonar (< 3cm). 
Pneumotórax é ar dentro do espaço pleural. Assim, será 
observada uma hipertransparência. 
 
Figura 26: Pleura visceral X Pleura parietal 
 
Figura 27: Pneumotórax hipertensivo, com hipertransparência 
avascular. 
 
Figura 28: Hipertransparência avascular do lado esquerdo 
indicativo de pneumotórax. 
 
Figura 29: TC em corte transversal com pneumotórax. 
 
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Figura 30: TC evidenciando pneumotórax e uma 
pneumonia/derrame pleural. Permite observar duas coisas ao 
mesmo tempo. 
 
Figura 31: Derrame pleural do lado esquerdo do pulmão 
evidenciado pela seta. Sinal do menisco. Pode-se pedir uma 
radiografia em Laurell esquerda. 
 
 
Figura 33: Derrame pleural bilateralvisto em TC. 
 
Figura 34: Radiografia em PA e em Laurel direito, indicando um 
pequeno derrame pleural (1 cm, Laurell) 
 
Figura 35: Derrame pleural intrafissural simulando massa 
pulmonar. O diagnóstico foi fechado ao fazer um USG que 
identificou líquido. 
 
Figura 36: Abscesso pulmonar com nível hidroaéreo em lobo inferior 
esquerdo. 
Figura 32: Hipotransparência em base pulmonar esquerda. Pode 
ser um derrame pleural ou uma grande atelectasia. Pedir Laurell 
esquerdo. 
 
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Abscesso faz necrose no parênquima pulmonar, podendo 
gerar uma cavidade onde ele necrosou. 
 
Figura 37: Abscesso observado em imagem de TC. 
Bronquiectasia – brônquios dilatados de vários tamanhos. 
Melhor visualizada na TC. 
 
Figura 38: Imagem de TC indicando bronquiectasia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para prova... importante descrever a imagem! 
Localização e características. 
Exemplo 1 
 
Figura 39: Hipotransparência heterogênea em terço médio do 
pulmão direito. Hipótese diagnóstica é de pneumonia. 
Exemplo 2 
 
Figura 40: Hipotransparência homogênea em terço superior de 
pulmão direito. Hipótese diagnóstica pneumonia. 
Só se pode localizar o lobo pulmonar se forem apresentadas 
duas ou mais incidências radiográficas. Enquanto apenas 
uma incidência for apresentada deve-se generalizar em 
terço superior, médio ou inferior. 
É importante descrever a imagem para que junto com a 
anamnese e com o exame físico se chegue ao diagnóstico.