Cardiologia- ECG

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Saúde do Adulto 
 
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Cardiologia 
 
INTRODUÇÃO 
Registro em um papel milimetrado da 
ativade elétrica do coração 
 
 
Sistema de condução: 
Tudo começa na junção da veia cava 
superior com o átrio direito, onde se localiza 
o nó sinusal. A partir do nó sinusal, vamos 
ter os feixes internodais (conduzir o estímulo 
para o AE e também direção ao nó átrio 
ventricular). O nó átrio ventricular se situa 
em uma posição de junção e é uma estrutura 
mais especializada (causa um retardo na 
condução do impulso, para que a contração 
dos átrios e ventrículos se deem de maneira 
coordenada e não de maneira simultânea). 
Depois do nó átrio ventricular vem o feixe de 
his, que começa em sua porção penetrante e 
vai se dividir em ramo direito e ramo 
esquerdo, o ramo direito é fino frágil e 
descontínuo, segue pelo septo 
interventricular e vai para o AD/VD; já o 
ramo esquerdo ele segue pelo septo também, 
mas já ao nível do anel aórtico vai se dividir 
em três porções, divisão anterossuperior, e 
as porções superiores, póstero-inferior e 
póstero-medial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Eletrofisiologia básica: 
Células de condução: mais especializada 
(condução rápida) 
Células marca-passo: automatismo (elas 
vão se despolarizar independente de 
estímulos que venham de outras células) 
OBS: é inerente as células marca-passo, mas 
em condições de isquemia, de injúria, outras 
células podem desenvolver essa 
propriedade, e isso pode levar as arritmias e 
até mesmo arritmias fatais 
Células musculares: contração 
Potencial de repouso: Uma característica 
muito importante dos cardiomiócitos é o 
potencial de repouso, se colocar um eletrodo 
dentro da célula e o eletrodo fora da célula 
ele vai sinalizar uma diferença de potencial 
de -90mv. Essa diferença de potencial, vem 
da diferença de concentração de eletrólitos 
entre o intra e extracelular 
 [K]: intra>>>extracelular 
 [Na]: intra<<<extracelular 
 [Ca]: intra<extracelular 
 
 
Potencial transmembrana: 
 Fase 4 (repouso/diastólica): pode 
causar uma impressão errada, não 
existe repouso. A célula está 
consumindo energia, gastando ATP o 
tempo todo, para poder jogar Ca para 
dentro dela, e Na para fora contra um 
gradiente de concentração 
 Fase 0: entrada rápida do Na, de 
forma que vai acontecer a 
despolarização e aquele potencial que 
era de -90mv vai para +20mv 
 Fase 1: interrupção da entrada rápida 
de Na, tem pouco de saída de K, de 
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forma que esse potencial vai cair de 
+20mv até aproximadamente 0, até 
que venha a próxima fase (2) 
 Fase 2: relativa estabilização do 
potencial e vai ser marca pela saída 
de K, e um pouco de entrada de Ca 
 Fase 3: marcada especialmente pela 
saída do K, na qual a célula vai 
retornar ao seu potencial de repouso 
que é a fase 4 
Potencial de resposta lenta: na fase ela é 
inclinada, já na fase 4 do potencial de 
resposta rápida ela é plana. Mesmo quando 
ela não está conduzindo um estímulo, a 
célula que tem o potencial de reposta lenta, 
ela está lentamente aumentando e 
diminuindo o seu potencial transmembrana 
até que ele chega em um limiar, e nesse 
limiar ele despolariza, sendo essa inclinação 
que garante a característica de 
automatismo, que as células que tem só o 
potencial de reposta rápido não possui 
OBS: o automatismo está diretamente 
relacionado a inclinação da fase 4 
 
 
 
OBS: a inclinação pode ser desta forma, mas 
também pode ser um pouco mais íngreme. 
Isso significa que, a célula despolarizaria 
mais vezes por minuto no local do nó sinusal. 
O nó sinusal ele é o ponto do coração que 
determina a maio frequência porque ele tem 
a fase 4 do potencial de resposta lenta mais 
inclinado, sendo assim ele que comanda o 
coração 
Período refratário: antes da célula se 
despolarizar, ela precisa se repolarizar, se 
recuperar do estímulo anterior. Porém 
existe um período em que mesmo ela seja 
estimulada, ela não responde ou ela vai 
responder inadequadamente 
 Absoluto: aquele que independente da 
intensidade do estímulo a célula não 
responde 
 Relativo: aquele que caso venha um 
estímulo mais intenso que o habitual, 
ela pode responder, mas ela não vai 
responder na intensidade esperada, 
vai conduzir mais lentamente 
 Supernormal: mesmo tendo uma 
intensidade menor, a célula em que 
condições habituais não atingiria o 
limiar de despolarização, a célula vai 
despolarizar 
Dipolo: conjunto formado por 2 cargas de 
mesmo módulo, porém de sinais opostos 
separados por uma distância 
 Representação: vetor (-  +) 
 Uma célula em repouso não permite 
corrente entre os meios intra e 
extracelular, devido à grande 
resistência da membrana. 
Entretanto, quando ela sofre um 
estímulo supra liminar em 
determinada área da sua superfície, 
ocorre queda da resistência, 
permitindo o trânsito de íons. A célula 
miocárdica tem a capacidade de 
propagar, de célula a célula, o impulso 
elétrico gerado pelo estímulo supra 
liminar, através um processo de 
despolarização contínua. A forma 
como as células cardíacas se liga 
umas às outras, facilita essa 
propagação 
 
 
 
 
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 O eletrodo 1 está perto apenas do 
negativo, ou seja, só se afasta, a 
deflexão dele será totalmente 
negativa 
 
 
 E o oposto irá acontecer com o 
eletrodo 5, que o eletrodo só se 
aproxima, então ele será totalmente 
positivo 
 
 
 O eletrodo 3 ele está bem no meio da 
célula, então inicialmente o eletrodo 
irá se aproximar e depois ele se 
afastar, quando possui a mesma 
amplitude a onda é chamada 
isodifasica 
 
 
 O eletrodo 2 inicialmente ele vai se 
aproximar e depois ele vai se afastar 
 
 
 Sendo assim, exatamente ao contrário 
do 4 
 
 
OBS: Uma derivação nada mais é do que um 
ponto de vista de enxergar a despolarização 
celular 
 
ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO 
A atividade elétrica do coração começa no 
nó sinusal e a condução vai para o septo 
interatrial e átrio esquerdo, como desce em 
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direção ao nó atrioventricular. Observe que 
isso vai gerar dois vetores: 
Um vetor para o átrio direito e um vetor 
para o átrio esquerdo. E terá uma 
resultante, que é o vetor SâP que é o vetor 
resultante da ativação atrial 
 
 
 
 
O vetor 1 ele simboliza a ativação septal, e 
vai ser direcionado para direita 
O vetor 2 quando o estímulo desce pelo 
septo interventricular e estimula o ápice do 
coração e as suas regiões com mais massa 
muscular, direcionado para baixo, para 
esquerda e para frente 
Por fim na ativação atrioventricular, vai ter 
ativação das partes basais, representada 
pelo vetor 3 
 
 
A resultante desses 3 vetores, é o vetor 
SAQRS, que se assemelha mais ao vetor 2 
do que os outros 
OBS: Importante ter em mente que existe 
uma sequência de ativação e que cada será 
representada por um vetor. E cada derivação 
irá registrar o QRS de uma forma diferente, 
devido a formas diferentes de enxergar esses 
vetores 
 
DERIVAÇÕES 
Linha imaginária que une dois eletrodos e 
que nessa linha imaginária, vai ter a 
projeção do vetor de despolarização 
Coração é uma estrutura tridimensional, 
assim os impulsos conduzidos por ele devem 
ser retratados de maneira tridimensional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Plano frontal: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
aVR: r de right (direita)  detecta 
estímulos quem vem em diração ao ombro 
direito 
aVL: l de left (esquerda)  detecta 
estímulos que vem direção ao ombro 
esquerdo 
aVR: f de foot (pé), ou seja, para baixo  
iá detectar estímulos em relação ao membro 
inferior (esquerdo) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 É uma linha que une eletricamente os eletródios de um 
galvanômetro 
 O ECG tem 12 derivações: 
 6 derivações dos membros (DI, DII, DIII, aVR, aVI, Avf) 
 6 derivações precordiais (V1, V2, V3, V4, V5. V6) 
Derivações 
unipolaresSaúde do Adulto 
 
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Derivações 
bipolares 
Derivações 
precordiais 
 
 
 
DI: retrata negativa no ombro direito e 
positiva no ombro esquerdo 
DII: negativa no ombro direito e positiva 
membro inferior esquerdo 
DIII: é negativa no ombro esquerdo e 
positiva no membro inferior esquerdo 
OBS: I E II são negativos no ombro direito e 
apenas o III é no ombro esquerdo 
 
 
 
 
 
Plano horizontal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
V1: 4º EID, ao lado do esterno 
V2: 4ºEIE, ao lado do esterno 
V3: entre V2 e V4 
V4: 5ºEIE, linha hemiclavicular 
V5: mesmo nível de V4, linha axilar 
anterior 
V6: mesmo nível de V4, linha médio-axilar 
 
SISTEMA DE REGISTRO 
 
 
 
EIXO ELÉTRICO 
Sistema hexaxial: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Derivações bipolares: 
 
 
 
 
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Derivações unipolares: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DI: 0 grau, de forma que vai aumentando 
no sentindo horário até o 180. Em sentindo 
anti-horário partindo de DI vai começar a 
diminuir 
 
 
 
O eixo normal vai de -30 a +90, qualquer 
eixo que esteja localizado fora disso será 
considerado desviado 
Se tiver entre -30 e -90, ele vai estar 
desviado para esquerda 
Se ele estiver entre +90 e 180, ele vai estar 
desviado para direita 
Se estiver no quadrante superior direito, 
não tem como saber se estpa desviado para 
direita ou esquerda, então chama-se de 
desvio extremo ou desvio a noroeste (Vai de 
180 a -0) 
Dentro do semicírculo delimitado por uma 
derivação vai ser positivo. Imagina que o 
QRS é positivo na derivação DI, isso quer 
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dizer que o eixo vai estar localizado em uma 
parte desse todo semicírculo e que DI é 
positivo. 
Se DI é negativo, isso quer dizer que ele vai 
está na parte negativa da esfera 
 
 
 
aVF é positivo, vai estar em uma parte 
delimitada do semicírculo que estará 
positivo (embaixo) e se ele for negativo ele 
estará em cima 
 
 
Toda derivação tem sua derivação 
perpendicular: ORDEM ALFABÉTICA 
aVF  DI 
aVL  DII 
aVR  DIII 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Determinar o eixo elétrico: 
Método simplificado 
1. Procure um complexo isodifásico: a 
área negativa tem o mesmo valor da 
área positiva 
2. O eixo será determinado pela 
derivação perpendicular 
EX: Vamos dizer que o complexo isodifásico 
está localizado em DI, se ele está em DI é 
aVF, no aVF eu preciso ver o complexo QRS 
se está positivo ou negativo (para cima ou 
para baixo), se estiver para cima/positivo, 
vai no eixo e vê em quantos graus o aVF está, 
no caso, ele está em +90. Entretanto, se fosse 
o QRS negativo, seria o oposto de onde o aVF 
está, no caso, -90 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EX: Isodifásico em DII, olhamos e achamos 
o complexo QRS, quem é perpendicular a 
DII, é aVL. Vai estar em -30 ou +150. Se 
estiver positivo que acompanha aVL então 
vai ser -30, se não fosse positivo estaria em 
+150 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Método completo: 
1. Sem derivação isodifásica  DI e aVF 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Eletro de exemplo. 
 
 
Vamos partir para o círculo dividido em 
graus, comecei analisando DI. DI é positivo, 
se DI é positivo a gente observa aqui na 
esfera que vai estar nesse semicírculo, em 
que DI é positivo 
 
 
aVF também é positivo, vai está no 
semicírculo de baixo 
 
 
Analisando DI e aVF, já conseguimos 
delimitar o quadrante do eixo (quadrante 
inferior esquerdo) 
 
2. Buscar derivações mais próximas fora 
do quadrante do eixo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nesse exemplo as derivações seriam aVL e 
DIII, que estão bem próximas 
 
 
Nesse caso foi escolhido o aVL, em avl o 
QRS está negativo, olhando para a figura em 
que área aVL é negativo, nesse outro 
semicírculo, então eixo tem que está nesse 
semicírculo. Procurar a interseção desse 
semicírculo, com o quadrante que já foi 
delimitado, que área é essa? É a área de +60 
e +90. De forma geral determinar o intervalo 
de 30º em que o eixo está localizado, já vai 
ser o suficiente 
 
 
 
 
Ao invés de ter escolhido aVL, tivesse 
escolhido DIII, que é a outra derivação 
próxima do quadrante. Nesse caso, toda essa 
área pintada é positiva em DIII, já que o 
QRS é positivo em DIII. Área de interseção 
+30 e +90. Nesse caso chegamos a 60º graus, 
isso quer dizer que iria precisar analisar 
uma outra derivação próxima 
 
 
 
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Plano horizontal: derivações precordiais 
(V1, V2, V3, V4, V5, V6) 
OBS: Como se estivéssemos vendo o corpo 
humano por baixo 
Vamos ter o coração e as derivações 
 
 
 
O QRS em V1 é negativo, enquanto que em 
V6 é positivo 
Ao longo de V1 a V6, tem uma transição de 
negativo para positivo, normalmente onde 
se dá essa transição? Se dá em V3 e V4 
Se tiver um desvio do eixo no plano 
horizontal, uma rotação horária, vai 
observar que teve um deslocamento dessa 
transição de V3 e V4 para V5 ou V6 
 
 
 
Se tiver uma rotação anti-horário, esse 
deslocamento na área de transição vai de V3 
e V4 para V1 ou V2 
 
 
 
O que é avaliado no plano horizontal é a 
rotação do coração 
ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS 
Estímulo elétrico: começa no nó sinusal, 
percorre o feixe intermodal, para no nó 
atrioventricular, o estímulo fica e passa pelo 
feixe de his, ramo direito, ramo esquerdo, 
fibras de purkinje, despolarização 
ventricular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ondas: traduzem a despolarização e 
repolarização das câmaras cardíacas (átrios 
e ventrículos) 
Onda P; Complexo QRS; Onda T 
Intervalo: compreende a distância que vai 
do início de uma onda até o início/fim de uma 
outra onda 
Intervalo PR; Intervalo QT 
Segmento: compreende a distância que vai 
do início de uma onda até o início de uma 
outra onda 
Segmento ST 
 
 
ONDA P 
Representa a despolarização atrial 
 Representando o estímulo elétrico 
que nasce lá no nó sinusal 
Avaliar duração: <0,12s (três quadrados 
pequenos) 
 0,25 mv (2,5 quadrados pequenos) 
Morfologia: + na maioria das derivações 
Importância clínica: 
 Avaliar se o ritmo é sinusal ou não 
 Avaliar sinais de sobrecarga atrial 
direita e/ou esquerda 
 Podem sugerir patologias como 
valvopatia mitral, tricúspide, 
hipertensão pulmonar e sistêmicas 
severas 
 Se ausentes, pode-se haver presença 
de fibrilação atrial ou flutter atrial 
 
 
 
 
INTERVALO PR 
Inclui a onda P e o segmento PR 
 Representa a despolarização atrial e o 
atraso fisiológico do estímulo ao 
passar pelo nó atrioventricular 
Duração: 0,12 a 0,20 segundos  varia 
com a FC (3-5 quadrados pequenos) 
Importância clínica: 
 Avaliar presença de bloqueio 
atrioventricular 
 Avaliar infra desnivelamento- pode 
sugerir pericardite quando associada 
a outros achados 
 Avaliar síndromes de pré-excitação 
(PR curto) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SEGMENTO PR 
Final da onda P até o começo do QRS 
Suas alterações são avaliadas junto com o 
intervalo PR, assim como seu significado 
clínico 
 
 
COMPLEXO QRS 
Representação elétrica da despolarização 
ventricular contração ventricular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Padrão de normalidade 
 Morfologia: varia a depender da 
derivação 
 
 Espera que o R começa pequeno em 
V1 e vai crescendo até V6 
 Em relação ao S, em V1 tem um S 
grande e V6 o S vai ficando cada vez 
menor 
 Duração: em geral 0,06 a 0,10 
segundos (até 3 quadrados pequenos). 
Na prática, se maior que 0,12 
segundos está alterado 
 Amplitude: útil para avaliar sinais de 
sobrecarga ventricular 
Importância clínica: 
 Presença de bloqueio de ramos 
 Avaliar presença de áreas 
eletricamente inativas que surgiram 
infartoprévio 
 Avaliar sinais de sobrecarga 
ventricular 
 Avaliar pré-excitação 
 
 
 
SEGMENTO ST 
Ocorre após o término da despolarização 
ventricular (contração) e antes do início de 
repolarização 
Isoelétrica, podendo ter variação de 0,5mm 
e com leve concavidade para cima 
 
 
 
Importância clínica: 
 Muda conduta no contexto de 
síndromes coronarianas agudas  
casco com supra desnivelamento 
Onda Q: Primeira 
deflexão NEGATIVA 
Corresponde ao vetor de 
despolarização septal 
Onda R: Primeira 
deflexão POSITIVA 
Corresponde ao vetor 
resultante de 
despolarização das 
paredes livres dos 
ventrículos 
Onda S: Deflexão 
NEGATIVA após a 
onda R 
Corresponde 
à despolarização das 
regiões basais dos 
ventrículos 
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H <0,45 segundos 
M <0,46 segundos 
 
 Pode sugerir lesão de órgão-alvo 
quando associado a outros achados de 
sobrecarga ventricular importante 
 Pode sugerir intoxicação 
medicamentosa/ impregnação 
digitálica 
 
 
 
ONDA T 
Corresponde a repolarização ventricular 
Morfologia: ascendente lento, descedente 
rápido 
Em geral, onda T deve ter mesma diração 
(positiva ou negativa) que a onda de maior 
amplitude do complexo QRS 
 
 
 
Importância clínica: 
 Pode sugerir distúrbios eletrolíticos 
importantes, como hipercalcemia 
 Pode sugerir alterações isquêmicas 
 
 
 
INTERVALO QT 
 
 
 
 
 
Principal medida de repolarização 
ventricular 
Varia com a FC, logo deve ser corrigido por 
ela 
Como calcular: Começo do QRS até o final 
da onda T 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Importância clínica: 
 Síndromes como QT longos/curtos 
podem precipitar arritmias 
 Podem estar alterados na presença do 
uso de medicações com potencial 
arritmogênico 
 
 
 
 
 
 
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Cálculo da FC: 
Se ritmo regular: 1500  números de 
quadradinhos entre 2 ondas R 
 
 
 
Se ritmo irregular: contar número de 
QRS na derivação D2 longo e multiplicar 
por 6 
OBS: o ECG padrão exibe o registro de 10 
segundos