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1 Rauana Vitória – MEDICINA 7º P 
O afogamento é definido como a submersão 
em um meio líquido, resultando em 
dificuldade respiratória ou asfixia. É um tipo 
de trauma em que ocorre aspiração de 
líquido não corporal, por meio de submersão 
ou imersão. O indivíduo, sobrevivendo ou 
não, será considerado como vítima de um 
episódio de afogamento. 
A maioria dos afogados é de pessoas 
jovens, saudáveis, com expectativa de vida 
de muitos anos, o que torna imperativo um 
atendimento imediato, adequado e eficaz, 
que deve ser prestado pelo socorrista 
imediatamente após ou mesmo, quando 
possível, durante o incidente, ainda dentro 
da água. O atendimento pré-hospitalar a 
casos de afogamento é diferenciado de 
muitos outros, pois necessita que se inicie 
pelo socorro dentro da água. Esse 
atendimento exige do socorrista 
conhecimento do meio aquático para que 
não se torne mais uma vítima. 
 
A incidência de afogamento é trimodal. O 
maior pico é em crianças com menos de 5 
anos, o segundo pico é naquelas com idade 
entre 15 e 24 anos e o terceiro pico está em 
idosos. Crianças pequenas afogam-se 
principalmente depois de cair em piscinas ou 
em água aberta, mas também se afogam em 
banheiras e baldes em casa. Os médicos 
também precisam avaliar afogamento 
intencional (abuso infantil) ou transtorno 
factício de procura de atenção médica 
(anteriormente denominado síndrome de 
Münchhausen). Os idosos têm um risco 
aumentado de afogamento em banheiras, 
muitas vezes relacionado com 
comorbidades, condições médicas ou 
medicamentos. 
 
 
Mesmo em áreas costeiras, a maioria dos 
afogamentos ocorre em águas quentes e em 
água doce (especialmente piscinas). Embora 
as praias sejam um grande atrativo para 
turistas e o local onde ocorre o maior 
número de salvamentos, não é na orla e sim 
em águas doces onde ocorre o maior 
número de afogamentos com morte. 
 
Como vimos, a maioria dos casos de 
afogamento acontece pela incapacidade 
da vítima de manter a sua via aérea acima 
da superfície da água, mas outras 
condições que a levam a afogar-se devem 
ser ativamente pesquisadas: 
• Incapacidade de nadar. 
• Comportamento de risco. 
• Hiperventilação: a necessidade urgente 
de respirar é devida principalmente ao 
aumento da PaCO2. A hiperventilação 
diminui a PaCO2, mas não aumenta a 
PaO2. Portanto, a hiperventilação pré-
mergulho leva à diminuição da 
necessidade de respirar, mas, com o 
consumo de oxigênio, a hipóxia cerebral 
pode levar à perda de consciência e 
afogamento. 
• Falta de supervisão adulta. 
• Hipotermia. 
• Intoxicação alcoólica (observada em até 
70% dos casos). 
• Infarto agudo do miocárdio. 
• Arritmia. 
• Hemorragia subaracnoidea. 
• Acidente vascular cerebral (AVC). 
 
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• Epilepsia (15 a 20 vezes o risco de 
afogamento). 
• Trauma (principalmente se associado a 
história de mergulho em águas rasas). 
• Suicídio (adolescentes e adultos) e 
homicídio (crianças). 
Quando uma pessoa que está se afogando, 
ela não consegue manter as vias aéreas 
livres de líquido, de modo que a água que 
entra na boca é voluntariamente cuspida ou 
engolida. A resposta imediata é tentar 
segurar a respiração, mas após um minuto a 
água é aspirada para as vias aéreas e a 
tosse ocorre como uma resposta reflexa. 
Em raras situações, pode ocorrer 
laringoespasmo, mas o principal dano ocorre 
por asfixia, com hipóxia do sistema nervoso 
central (SNC). A grande maioria dos pacien-
tes que chegam ao hospital com sinais 
cardiovasculares estáveis e função neuro-
lógica alerta, desperta e sobrevive com 
incapacidade mínima. Aqueles que chegam 
com função cardiovascular e coma 
apresentam desfechos ruins devido à 
provável lesão hipóxico-isquêmica. Esse 
último grupo representa de 15 a 20% dos 
pacientes. 
A aspiração de substâncias como material 
estranho contaminado, bactérias, vômitos ou 
irritantes químicos pode afetar a eventual 
recuperação pulmonar. A água nos alvéolos 
provoca a inativação do surfactante. O 
volume aspirado de vítimas não fatais é, em 
geral, de 3 a 4 mL/kg. A aspiração de água 
salgada e a de água doce causam graus 
similares de lesão. Em ambos os tipos de 
afogamento, o efeito osmótico na membrana 
alvéolo-capilar rompe parcialmente a sua 
integridade, aumenta a sua permeabilidade 
e, por consequência, a sua função. 
As alterações na membrana alveolar-capilar 
cursam com edema pulmonar, que diminui 
principalmente a troca de oxigênio. É 
necessária a aspiração de mais de 22 mL/kg 
para que haja alterações de eletrólitos. As 
anormalidades eletrolíticas raramente são 
significativas e, geralmente, são transitórias, 
exceto se houver hipóxia significativa, 
depressão do SNC, lesão renal por 
hemoglobinúria ou mioglobinúria. 
Os valores hematimétricos são usualmente 
normais, a menos que haja hemólise maciça, 
que é mais comum nos afogamentos em 
água doce. A coagulação intravascular 
disseminada pode ser um fator de 
complicação no resultado de afogamento, 
mas geralmente ocorre após lesão hipóxica 
grave. 
A parada cardíaca no afogamento ocorre 
em quase 100% dos casos em assistolia, 
sendo precedida pela parada respiratória 
em segundos a alguns minutos. Casos de 
parada em fibrilação ventricular podem 
ocorrer após o início da ressuscitação e o 
uso de adrenalina nesses períodos. 
Comumente, a maioria dos afogados 
apresenta sinais de resposta inflamatória 
sistêmica, com manifestações variáveis de 
acordo com a intensidade do evento. 
 
A classificação do afogamento pode ser 
feita a partir do tipo de água, da causa do 
afogamento e, mais importante, quanto à 
gravidade do afogamento. 
Classificação quanto ao tipo de água 
• Afogamento em água doce: Piscinas, rios, 
lagos. 
• Afogamento em água salgada: Mar. 
• Afogamento em água salobra: Encontro 
de água doce com o mar. 
• Afogamento em outros líquidos não 
corporais: Tanque de óleo, lama ou 
outros líquidos. 
 
Classificação quanto à causa do afogamento 
• Afogamento Primário: não há indícios de 
uma patologia associada ao 
afogamento. Houve uma subestimação do 
risco ou uma super estima da 
competência aquática do indivíduo que 
o levou ao afogamento. 
• Afogamento Secundário: há alguma causa 
que impediu a vítima de se manter na 
superfície da água e precipitou o 
afogamento. Pode estar associado ao uso 
 
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de drogas (princ. o álcool), convulsão, 
traumatismos, doenças cardíacas, patologias 
pulmonares, acidentes de mergulho, etc. 
 
Classificação quanto à gravidade do afogamento 
É o sistema de classificação mais importante, 
pois permite ao socorrista estabelecer a 
gravidade de cada caso, indicando a 
conduta a ser seguida. Se a ausculta 
pulmonar é normal e o paciente não 
apresenta tosse, não é sequer classificado 
(Resgate). 
O paciente alerta, consciente e responsivo, 
pode ser graus 1 a 4. Paciente em PCR é 
grau 6, desde que o tempo de submersão 
seja menor que 1 hora ou que não tenha 
sinais evidentes de óbito. Se o paciente tem 
tempo de submersão maior que 1 hora ou 
sinais evidentes de óbito, é considerado 
óbito. 
 
 
Os episódios de afogamento são usualmente 
testemunhados, com exceção daqueles que 
acontecem com crianças; assim, o relato de 
testemunha pode ajudar a determinar se o 
paciente apresentou algum sintoma ou 
síncope antes do afogamento. Pacientes 
com lesão pulmonar podem apresentar 
taquipneia, desconforto respiratório, 
hipoxemia, cianose ou parada 
cardiorrespiratória. Os pacientes podem 
apresentar ainda aumento da frequência 
respiratória e roncos audíveis, estertores ou 
sibilos. Esses achados devem aumentar a 
preocupação com a possibilidade de lesão 
pulmonar. 
As vítimas de afogamento engolem um 
volume significativamente maior de água que 
o aspirado, e a distensão gástrica da 
ventilação com pressão positiva durante o 
resgate é comum. Como resultado, 60% dos 
pacientes vomitam após um evento de 
afogamento. A aspiração doconteúdo 
gástrico aumenta muito o grau de lesão 
pulmonar e a probabilidade de síndrome do 
desconforto respiratório agudo (SDRA). Além 
disso, a aspiração de contaminantes 
particulados, como lama, esgoto e bactérias, 
pode obstruir os brônquios e bronquíolos 
menores e aumentar consideravelmente o 
risco de infecção de natureza bacteriana e 
fúngica. 
As vítimas com lesão do SNC podem 
apresentar sintomas que variam de leve 
letargia a coma, com pupilas fixas e 
dilatadas. A lesão do SNC resulta da lesão 
hipóxica ou isquêmica inicial e da cascata 
de lesão de reperfusão que se segue ao 
restabelecimento do fluxo sanguíneo 
cerebral após uma parada. A liberação de 
mediadores inflamatórios e a geração de 
radicais livres de oxigênio no período pós-
ressuscitação contribuem para o edema 
cerebral citotóxico, para o comprometimento 
da barreira hematoencefálica e para o 
aumento da pressão intracraniana. 
As arritmias cardíacas podem ser causa de 
síncope, provocando afogamento, ou 
desenvolver-se como consequência do 
afogamento. A hipoxemia, a acidose e, 
potencialmente, a hipotermia são os 
principais fatores responsáveis pelas 
arritmias, desde taquicardia ventricular e 
fibrilação até bradicardia-assistolia. Os 
distúrbios eletrolíticos raramente são 
significativos o suficiente para causar 
arritmias. 
Outras sequelas clínicas de afogamento 
podem incluir insuficiência renal aguda, que 
está presente na admissão em 
aproximadamente 50% dos pacientes como 
resultado de acidose láctica, hipoperfusão 
prolongada e, em alguns casos, rabdomió-
lise. A coagulopatia como consequência de 
hipotermia associada ou a coagulação 
intravascular disseminada (CIVD) também 
podem ocorrer. 
 
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Todos os pacientes devem ser submetidos a 
monitorização cardíaca e a eletrocar-
diograma (ECG) a fim de determinar a 
presença de arritmias significativas, 
prolongamento do intervalo QT ou sinais de 
isquemia. 
A gasometria arterial deve ser realizada em 
todas as vítimas de afogamento, em busca 
de sinais de hipoxemia, hipercapnia e 
acidose. Devem ser coletadas glicemia e 
creatinina sérica e eletrólitos (Na, K e Ca) 
devem ser obtidos, embora a concentração 
de creatinina sérica e os níveis de eletrólitos 
sejam geralmente normais na apresentação 
inicial. 
O hemograma é frequentemente normal, mas 
pode haver leucocitose. Os níveis séricos de 
etanol e exames toxicológicos na urina 
podem ser apropriados se existe suspeita de 
uso de drogas ilícitas. Os pacientes podem 
cursar com coagulação intravascular 
disseminada (CIVD), disfunção renal, 
disfunção hepática; assim, é recomendada a 
dosagem de enzimas hepáticas, bilirrubinas 
(pode avaliar também hemólise) e 
coagulograma. 
A radiografia de tórax inicial é muitas vezes 
normal e pode subestimar a gravidade da 
lesão pulmonar. Infiltrados ou edema 
pulmonar podem ser evidentes em questão 
de horas; portanto, radiografias repetidas 
são indicadas quando há sintomas respi-
ratórios persistentes. As radiografias iniciais 
do tórax geralmente não são dignas de 
nota, mesmo no cenário de processos 
patológicos sérios e em evolução. 
Em pacientes com insuficiência respiratória, 
coleta rotineira a cada 12 horas de 
gasometria arterial é indicada para 
monitorar a rápida alteração da função 
respiratória. 
O eletroencefalograma (EEG) pode avaliar 
se existe atividade convulsiva em vítimas 
inconscientes. 
A tomografia computadorizada (TC) de 
crânio raramente é útil, a menos que se 
suspeite de trauma significativo ou outra 
lesão. 
A ressonância magnética (RM) do cérebro 
pode prever o desfecho neurológico após o 
afogamento, mas seu valor prognóstico não 
é ideal antes de 3 ou 4 dias. 
 
 
 
A abordagem deve seguir o atendimento 
baseado no “ABCDE”, conforme as reco-
mendações do ATLS ou PHTLS ou o uso de 
protocolo semelhante. O manejo pré-hos-
pitalar com rápida ressuscitação de uma 
vítima de afogamento (restauração rápida 
da ventilação e oxigenação) otimiza o 
resultado e deve ser iniciado em todos os 
pacientes com insuficiência respiratória 
grave ou apneia, com história de menos de 
60 minutos de submersão e sem sinais 
evidentes de morte como rigidez 
cadavérica. 
Abordagem pré-hospitalar: 
Em pacientes ainda na água que não 
estiverem respirando, pode-se tentar realizar 
ventilações boca a boca ou por outro 
método, caso não atrase a remoção da 
vítima da água ou implique em diminuir a 
segurança da remoção. Após a remoção 
segura da vítima da água, a ressuscitação 
cardiopulmonar (RCP) deve ser iniciada o 
mais rapidamente possível. 
 
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Em pacientes que não estão em parada 
cardiorrespiratória, a prioridade inicial é a 
via aérea. Deve-se administrar oxigênio com 
alto fluxo por máscara facial se o paciente 
estiver respirando ou ventilação com 
máscara de pressão positiva se o paciente 
não estiver respirando. Para pacientes que 
não recuperam o esforço respiratório 
espontâneo, são necessárias intubação 
endotraqueal e ventilação com pressão 
positiva. O objetivo é manter ventilação e 
oxigenação adequadas, com SaO2 alvo 
entre 90-95%. Um acesso venoso deve ser 
estabelecido, se possível, na cena do afo-
gamento e o paciente deve ser mantido 
estável do ponto de vista hemodinâmico. 
Na cena, se for percebido que o paciente 
está hipotérmico, ele deve ser aquecido com 
cobertores. Todos os pacientes que na cena 
do afogamento apresentam amnésia em 
relação ao evento, perda ou rebaixamento 
do nível de consciência, ou um período 
observado de apneia, bem como aqueles 
que necessitam de um período de ventilação 
artificial, devem ser transportados para um 
departamento de emergência para 
avaliação, mesmo que fora isso estejam 
assintomáticos na cena. 
Abordagem no Departamento de Emergência 
• Medidas de suporte 
Após a chegada do paciente ao 
departamento de emergência (DE), as vias 
aéreas devem ser avaliadas novamente. 
Oxigênio suplementar deve ser oferecido a 
todos os pacientes com hipóxia e deve-se 
verificar a temperatura central e auxiliar a 
ventilação, conforme necessário. O objetivo 
é manter a temperatura >34,9ºC. 
No departamento de emergência (DE), o 
paciente hipotérmico deve receber isotô-
nicos aquecidos por via EV e medidas para 
aquecimento (por exemplo, cobertores, 
aquecedores aéreos e dispositivos de 
aquecimento). Lesões traumáticas 
associadas devem ser abordadas, mas, 
como comentado, são raras. 
Deve ser realizada monitorização cardíaca 
contínua, oximetria de pulso, monitorização 
da temperatura e reavaliações frequentes 
para todos os doentes. A equipe do 
atendimento pré-hospitalar deve ser 
questionada sobre o evento que levou ao 
afogamento, tempo de submersão, 
possibilidade de trauma associado e história 
de intoxicação exógena. 
Os pacientes que se apresentam no DE com 
escala de coma de Glasgow >13, saturação 
de oxigênio ≥ 95% e sem achados 
pulmonares (tosse, roncos, sibilos, retrações, 
estertores) apresentam baixo risco de 
complicações e devem ser observados por 4 
a 6 horas. Após esse período, nesses casos, 
o paciente pode receber alta com 
segurança. Estudos laboratoriais e 
radiografias são desnecessários e não são 
preditivos de alta. O paciente deve ser 
avisado para retornar ao DE se houver 
febre, alterações no estado mental ou 
sintomas pulmonares. Se, após 4 a 6 horas, o 
paciente desenvolver uma necessidade de 
oxigênio, se os achados no exame pulmonar 
forem anormais, ou se a condição do 
paciente se deteriorar, reavaliação e 
admissão ou transferência para uma 
unidade de terapia intensiva é necessária. 
Os pacientes que se apresentam no DE com 
escala de coma de Glasgow <13 devem ser 
mantidos em oxigênio suplementar e suporte 
ventilatório, conforme necessário. Se o 
oxigênio em alto fluxo (fração de oxigênio 
inspirado de 40% a 60%) não puder manter 
uma PaO2 adequada (>60 mmHg em 
adultos,> 80 mmHg em crianças),pode ser 
necessária ventilação invasiva. 
 
A maioria dos pacientes demonstra melhora 
rápida na oxigenação nas primeiras 24 
horas. Pacientes com padrão de aspiração 
significativo ou colapso cardiovascular 
estão predispostos a desenvolver síndrome 
do desconforto respiratório agudo (SDRA). 
 
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Na ausência de resposta neurológica 
satisfatória ou presença de sinal focal na 
avaliação primária, deve-se considerar a 
realização de TC de crânio e cervical. 
Vítimas de afogamento de grau 2 
geralmente respondem bem a 
oxigenoterapia e podem ter alta se 
assintomáticas após 4-8 h de observação; 
caso não haja melhora, podem ser admitidas 
em enfermaria ou unidade de observação 
mais prolongada para melhor definição do 
quadro. Vítimas com graus 3-6 geralmente 
requerem intubação orotraqueal (IOT) e 
ventilação mecânica (VM), sendo assim, é 
indicada internação em UTI. 
Se ao chegar ao DE o paciente está 
normotérmico e em PCR ou assistolia, deve-se 
pensar seriamente em interromper os esforços 
de ressuscitação, já que a recuperação sem 
complicações neurológicas profundas é rara. 
Para pacientes sobreviventes de parada 
cardíaca, a resposta hemodinâmica à 
adrenalina administrada exogenamente é 
frequentemente de curta duração, e a 
maioria exige uma infusão contínua de 
vasopressores no DE ou unidade de terapia 
intensiva. A recuperação hemodinâmica, 
quando ocorre, pode ser esperada dentro 
de 48 horas. Os pacientes que não 
demonstram recuperação hemodinâmica 
após 48 horas podem melhorar lentamente 
na primeira semana, mas são mais propensos 
a ter danos neurológicos em longo prazo.