AULA HEPATOESPLENOMEGALIA

Prévia do material em texto

CASO CLÍNICO 
Ana Beatriz Foleto Brait 
Bruna Alvim Reis 
Isabela de Jesus Fernandes 
Clínica Médica 
1
# MCM, 57 anos
 
# DIH: 01/02/2022
# QP: Aumento do volume abdominal + perda de peso 
 
# HPMA: paciente encaminhada da UPA via cross devido esplenomegalia a/e. Refere perda ponderal de 20 kg (75 kg >> 55 kg), em 4 a 6 meses, associada a linfonodomegalia cervical à esquerda, indolor, com aumento do diâmetro há 1 ano e aumento de massa abdominal. Paciente nega febre, exteriorização de sangramento, hemoptise, astenia e hiporexia. Refere contato com água de rio há 12 anos. 
 
CASO CLÍNICO 
# ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
DPOC presumido.
Nega uso de medicações contínuas.
Tabagista há 45 anos (45 anos/maço).
Ex-etilista (cessou há 25 anos).
Nega alergias. 
Amputação de 3 quirodáctilo esquerdo.
Epidemiologia positiva para leishmaniose há 12 anos.
 
 
CASO CLÍNICO 
# AO EXAME FISICO 
- BEG, hipocorada +1/+4, desidratada 1+/+4, acianótica, anictérica e afebril.
- NEURO: glasgow 15, PIRF, sem sinais focais ou meníngeos.
- CABEÇA E PESCOÇO: linfonodomegalia cervical à esquerda de 1 polpa, fibroelástico, aderido e indolor | 0,5 polpa, fibroelástico, móvel e indolor | linfonodomegalia submentoniana 0,5 polpa, fibroelástico, móvel e indolor.
- ACV: BRNF 2T sem sopros, pulsos radiais simétricos, filiformes, tec <3s.
- AR: MV+ sem RA, eupneica em AA, sem desconforto respiratório
- ABD: RHA +, normotimpânico, distendido, dor difusa à palpação superficial, DB negativo, esplenomegalia de grande monta (ultrapassando cicatriz umbilical) 
- MMII: sem edemas, panturrilhas livres, tec <3s
 
 
CASO CLÍNICO 
LISTA DE PROBLEMAS 
EMAGRECIMENTO
LINFONODOMEGALIA 
01
02
03
ESPLENOMEGALIA DE GRANDE MONTA
CONDUTA ?
 
 
Exames laboratoriais complementares 
TC abdome com contraste 
Iniciado Anfotericina B 
Internação aos cuidados da clínica médica
Investigação de Síndrome De lise tumoral 
EXAMES COMPLEMENTARES 01/02/22
Anemia normo/normo 
Plaquetopenia 
Bicitopenia 
Sem alterações
Levemente aumentada 
Discreta linfocitose
Hemograma
 HB: 8,8 || HT: 27,8 || || VCM: 95,9 || HCM: 30,3 || RDW: 16,4
Provas inflamatórias
 PCR: 3,2 
Eletrólitos
 NA: 133 || K: 4,9
 LEUCO 6500 (2% BAST || 18% SEG) || LINFO 75% (4875) ||
 PLAQ: 70000 (SEM AGREGADOS) 
Função renal
Cr 0,6 || UR 20 
Função hepática 
 TGO 36 || TGP 9 
 AMILASE 52 
EXAMES COMPLEMENTARES
Cinética do Ferro 
Vitamina B12: 286 (VR 210 – 980 pg/ml) N
Sorologias
HBsAg NR || ANTI-HBs NR
Ácido fólico> 7,24 (VR > 5,38 ng/ml) N
Ferro sérico: 58 (VR 37-145 ug/ml) N
Ferritina: 45 (VR 10-291 ng/ml) N
Transferrina: 261 (VR 250-380 mg/ml) N
DHL: 369 ( VR 313 – 618 U/L) N 
IST: 17% (VR 20-50%) N
Reticulócitos: 1,4 % (VR 0,5 – 2,5%) N 
Exame parasitológico de fezes 
 Em andamento 
ANTIHBC TOTAL – Não reagente 
Leishmania IGG e IGM: em andamento
HIV em andamento
Outros
Ácido úrico: 4,7 
VDRL – Não reagente 
CULTURAS 02/02/22
HMC 02/02: EM ANDAMENTO
HMCAN 02/02: STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO
URC 02/02: SUGESTIVA DE CONTAMINAÇÃO
EXAMES COMPLEMENTARES 02/02/22
TC ABDOME 
TC TÓRAX
 Baço homogêneo e dimensão aumentada (eixo longitudinal: 25 cm)
 Adenomegalia retropenitoneal
 Não há sinais de liquido livre na cavidade 
 Adenomegalia em região inguinal bilateral
 Adenomegalia nas regiões axilares e cervicais. 
 Adenomegalia mediastinal (linfonodos medindo até 2 cm). 
USG PARTES MOLES REGIÃO CERVICAL ESQUERDA
Múltiplos linfonodos ao longo das cadeias cervicais linfonodais (bilateral), em sua maioria de contornos bem definidos e de anatomia usual, de aspecto confluente, porém, há outros notadamente em cadeias cervivais Ib e IIa que apresentam dimensões aumentadas, medindo até 1,2 cm em seus menores eixos, associados a perda de diferencial cortico-hilar, sugerindo possível degeneração
EXAMES COMPLEMENTARES 02/02/22
DIAGNÓSTICOS SINDRÔMICOS 
 
 
Síndrome anêmica / hipercinética 
Síndrome de esplenomegalia 
Síndrome consumptiva 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
 
 
Leishmaniose Visceral ?
Esquistossomose ?
Neoplasia a/e ? Linfoma?
EVOLUÇÃO
Plaquetas
70.000 
48.000
Creatinina
0,6
0,9
Hemoglobina
8,8 
6,9
Leucócitos
6500
5800
CONDUTAS
Prescrito 1 CH devido Hb 6,9
Aguardando teste rápido de HIV, sorologias Leishmaniose e EPF
Aguardando biópsia de linfonodos cervicais 
Manutenção de Anfotericina B até completar 14 dias 
Mantendo nefroproteção
Aguardando Mielograma 
EVOLUÇÃO
MIELOGRAMA: Material de medula óssea com hiperplasia linfóide, o que pode corresponder a invasão da mesma por linfoma. Há necessidade de imunofenotipagem para diagnóstico de certeza. 
Sorologia para Leishmania 
IgG e IgM não reagente 
Teste rápido para HIV
Não reagente 
EPF
NEGATIVO PARA PROTOZOÁRIOS
NEGATIVO PARA HELMINTOS
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
EVOLUÇÃO
Leishmaniose 
Esquistossomose 
Linfoma
 Síndrome da Lise tumoral 
SÍNDROMES DE HEPATOESPLENOMEGALIA 
Clínica Médica 
18
5 CAUSAS DE VOLUME ABDOMINAL
FAT
FETO
FLATOS
FLUÍDOS
FEZES
5 F’s + 1 T
TUMOR
SINAIS DE HIPERESPLENISMO 
Petéquias 
Equimoses 
Anemias 
Infecções de repetição 
Síndrome da Hepatoesplenomegalia aguda
Síndrome da Hepatoesplenomegalia crônica 
Febre +  volume abdominal + Linfadenopatia periférica 
Febre* +  volume abdominal + Linfadenopatia periférica -+ perda de peso 
Síndrome mononucleose-like 
Epstein-Barr vírus
Citomegalovírus 
HIV agudo 
Chagas Agudo
Hepatite B 
Toxoplasmose 
Malária 
Sífilis
Febre tifóide 
Endocardite bacteriana 
Leucemias agudas
 
No geral: causas infecciosas !
Neoplásica: LMC // LMA // linfoma hodgkin // linfoma não hodgkin // Macroglobulinemia de Waldestrom // Histiocitose // Sarcomas 
 
Infecciosas: TB // histoplasmose // Brucelose // abcesso hepático // Leishmaniose visceral // hepatites virais // endocardite // esquistossomose
Autoimunes: LES // artrite reumatoide 
Depósitos: Doença de Gaucher // hemocromatose
Tóxicas: drogas // cirrose alcoolica 
> 3 meses
Síndrome da Hepatoesplenomegalia crônica 
Febre* +  volume abdominal + Linfadenopatia periférica + perda de peso 
Neoplásica: LMC // LMA // LINFOMAS // Macroglobulinemia de Waldestrom // Sarcomas 
 
Infecciosas: TB // histoplasmose // Brucelose // abcesso hepático // Leishmaniose visceral // hepatites virais // endocardite // esquistossomose
> 3 meses
LMA // LMC // linfoma // mielofibrose 
Talassemia // Policitemia Vera 
Malária // leishmaniose visceral // esquistossomose 
CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA DE GRANDE MONTA: 
Para diferenciar....
ESQUISTOSSOMOSE 
Esquistossomose
(Platelminto) 
Schistossoma mansoni
HI: Caramujo 
HD: Homem 
Fase Aguda 
Fase Crônica 
Laboratório
Diagnóstico
Sorologia (fase aguda) 
EPF
Eosinoflia 
Anemia 
Alterações no hepatograma 
Piora da função renal 
Praziquantel 
50-60 mg/kg/dose 
VO 8-12h por 3-6 dias >> repetir após 1 mês
Prurido >> Síndrome de Katayama 
Eosinofilia 
Linfadenopatia 
Hepatoesplenom.
Febre
Cefaleia 
Anorexia 
Dor abomminal 
Diarreia sanguinolenta, polipose colônica, infecção recorrente por salmonella, hipertensão porta intra-hepática pré sinusoidal , cirrose, entre outros 
LEISHMANIOSE VISCERAL
Leishmaniose visceral 
Leishmania chagasi
Vetor: mosquito palha
Reservatório: cães, gatos, marsupiais 
Formas clínicas
Resp Th2 
Diagnóstico
Inmunofluorescencia indireta (RIFI)
Testes rápidos imunocromatográficos
Ensaio imunoenzimático (ELISA)
Biopsia MO
Antimoniato de N-metil glucamina
Desoxicolato de anfotericina B
Anfotericina B lipossomal 
Aguda 
Crônica
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
Neoplasias Hematológicas
Linfoides
Maduras:
- Linfomas
-Mieloma Múltiplo
Agudas
-Leucemia Linfoide Agudo
Mieloides
Crônicas:
-Sd. Mielodisplásica
-Neo Mieloproliferativas
Agudas:
-Leucemia Mieloide Aguda
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
CLÍNICA
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICASLinfonodomegalia 
Hepatomegalia
Sintomas B
Sintomas compressivos 
DIAGNÓSTICO
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
Biópsia
Punção por agulha grossa
Imunohistoquímica
CLASSIFICAÇÃO 
Linfoma de Hodgkin
Linfoma não Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
Bimodal e menos prevalente
Células de reed-Sternberg
Marcadores: CD15 e CD30
Linfoma de Hodgkin
ESTADIAMENTO
PET CT 
TC de corpo todo 
Biópsia de Medula óssea
Linfoma não Hodgkin
Etiologia: vírus, inflamação, imunossupressão
Mais de 70 subtipos (local do erro)
Burkitt, Difuso de grandes células B, MALT, folicular
ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
Radioterapia
Quimioterapia: Age no ciclo cellular
Rituximabe
MALT: Claritromicina + Amoxicilina + Pantoprazol
Protése mamária: retirada da prótese
OBRIGADA !
REFERÊNCIAS
BISELLI, Paolo José; ATTA, José Antonio. Diagnóstico sindrômico. Revista de Medicina, v. 84, n. 3-4, p. 95-101, 2005.
MARCONDES, Mary; ROSSI, Claudio Nazaretian. Leishmaniose visceral no Brasil. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, v. 50, n. 5, p. 341-352, 2013.