Adenomegalia: Causas e Diagnóstico

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ADENOMEGALIA 
- Tratado de medicina, cécil 
Adenomegalia significa aumento do volume do linfonodo. 
Na maioria das vezes significa resposta normal a um estímulo imunológico porque permite a filtragem do fluido linfático e neutralização de microrganismos e proteínas anormais. 
Causas:
· Infecções bacterianas: estreptococcias, estafilococcias, sífilis, doença da arranhadura do gato 
· Infecções por micobacteriana: tuberculose, hanseníase
· Infecções virais: rubéola, mononucleose, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, hepatite, HIV
· Neoplasia própria do linfonodo: doença de Hodgkin
· Invasão por metástase neoplásica: carcinoma de mama, pulmão, melanoma, câncer de cabeça e pescoço, tumores malignos gastrointestinais, tumores de células germinativas, sarcoma de Kaposi
· Invasão por fungos: blastomicose, cromomicose
· Invasão por parasitas: estrongiloidíase, toxoplasmose, tripanossomíase, filariose
· Distúrbios benignos do sistema imune: artrite reumatoide, lúpus sistêmicos, doença do soro, reações a fármacos doença de Castleman
· Distúrbios malignos do sistema imune: leucemia mieloide e linfoide aguda e crônica, linfoma não Hodgkin, doença de Hodgkin, linfoma de células T angioimunoblástico
· Endocrinopatias (p. ex., hipertireoidismo, insuficiência adrenal, tireoidite)
· Diversas (p. ex., sarcoidose, amiloidose, linfadenite dermatopática; doença relacionada com a IgG4)
· Perigosos: linfonodos occipitais, fossa poplítea, fossa supra labvicais e Epitroclear
A linfadenopatia cervical é uma manifestação da tuberculose. A linfadenopatia disseminada pode ser vista em casos de infecção por uma variedade de organismos, como Toxoplasma, vírus Epstein-Barr (i. e., mononucleose infecciosa), citomegalovírus e vírus da imunodeficiência humana (HIV).
As neoplasias de todos os sistemas do organismo podem causar metástase nos linfonodos e linfadenopatia, que normalmente é vista na área de drenagem do tumor primário, por exemplo, nos linfonodos axilares em pacientes com câncer de mama, linfonodos broncopulmonares e mediastinais em pacientes com câncer de pulmão e linfonodos cervicais em pacientes com cânceres de cabeça e pescoço.
Adenopatias superficiais: Inguinal, axilar, cervical e supraclavicular
AGUDA-> Infecção viral ou bacteriana
CRÔNICA-> Neoplasia ou inflamação granulomatosa (Tb, infecção fúngica, sarcoidose)
Fatores a considerar no diagnóstico de linfadenopatia
- Idade do paciente
- Sintomas sistêmicos associados (perda de peso, fadiga, febre, sudorese noturna- sintomas comumente encontrados em neoplasias do sistema linfoide)
- História de infecção, trauma, medicamentos, neoplasias prévias
- Dados epidemiológicos (contatos)
- Localização: cervical, supraclavicular, epitrocleares, axilar (intratorácica hilar versus mediastinais), intra-abdominal (retroperitoneal mesentérica versus outro), inguinais, femorais, ilíacas
- Localizada versus disseminada
- Presença de dor ou inflamação
- Tamanho
- Consistência
Em geral, os linfonodos dolorosos têm mais probabilidade de serem devidos a processos infecciosos, enquanto a adenopatia indolor aumenta a preocupação por malignidade.
A consistência: normalmente, os linfonodos acometidos por carcinoma metastático têm consistência pétrea; os linfonodos acometidos por linfoma são firmes e elásticos, e os linfonodos aumentados em resposta a um processo infeccioso são macios.
Linfonodos maiores que 3 a 4 cm de diâmetro em um adulto são bastante preocupantes.
Métodos de avaliação do linfonodo
· Exame físico
· Imagem
- Radiografia torácica
- Ultrassonografia
- Tomografia computadorizada
- Ressonância magnética
- Tomografia por emissão de pósitrons
· Amostragem
- Aspiração por agulhas
- Biópsia por agulha tipo core
- Biópsia excisional
massas cervicais
Diagnóstico diferencial com adenomegalia
cisto do ducto tireoglosso 
· Restos embrionários relacionados à glândula tireóide
· Apresentam-se na linha média do pescoço
· Podem sofrer distensão e esvaziamento 
· Com ou sem inflamação 
· Móveis com a deglutição
· Tratado por cirurgia 
cisto fermóide
· Apresentam-se na linha média do pescoço 
· Crescimento lento
· Indolores
· Podem apresentar inflamação 
· Tratado por cirurgia 
cisto branquial
· Arredondados, lisos elásticos
· Situado na região lateral do pescoço
· Podem aumentar de tamanho durante infecção de garganta 
· Podem ser acompanhado de dor e ruptura da pele causando fístula
· Tratado cirurgicamente
Conceito: 
- Aumento (alargamento) dos gânglios linfáticos superficiais/profundos (> 1 cm)
- Aumento do volume ganglionar -> resposta inflamatória e hiperplasia do tec. Linfóide: infeccioso, auto-imune, alergico, neoplásico -> proliferação dos linfócitos, migração e infiltração 
Localizada: Aumento de linfonodos em cadeias contíguas 
Generalizada: mais de 2 cadeias linfonodais não -contíguas. Acontece por infecção sistêmica, doenças auto-imunes. Doença de depósito, reação a drogas, neoplasia
Para investigar: queixa principal, achados do exame físico, curso benigno e doenças comuns na infância. 
Processos reativos localizados e antigos. Sinal precoce de doenças malignas ou graves. Prevalência e localização várias com a faixa etária. 
Crianças nos primeiros anos de vida
Reatividade aumenta dos tecidos linfoides
Resistência específicas menor
Experimentar doenças (infecciosas) 
Aumento da idade: mecanismos de resistências mais específicos. Reatividade ganglionar tende a ser localizada. 
cadeias ganglionares cervicais
Até 12 anos de idade
3,0-5,0 mm de diâmetro:
· Occipital
· Auricular
· Submandibular 
· Axilar
· Epitroclear
1,0 cm de diâmetro:
· Cervical
· Inguinal 
Quantidade de tecido linfóide:
· 500 linfonodos
· 1-2 cm, móveis, indolores, consistência firme e elástica
· Neonatal- nenhum gânglio deve ser palpável
· Período pré-puberal- massa tem duas vezes mais que o adulto
· Período involuntário 
Crescimento do tecido linfoide no organismo, altera conforme a idade.
adenoíde e amígdalas
- Maior tamanho entre 2-4 anos
- Involução 6-8 anos
linfonodos tgi
- Importante até os 2 anos
- Desaparecem aos 5-6 anos
sombra do timo
- Visível ao raio x de tórax nos primeiros meses de vida
- Imagem pode persistir até 3 anos 
 
- Vela de barco. Massa tímica (depois dos 6 anos não é normal)
palpação do baço
· Ponta de baço sem associação com doenças -14% RN E 7% até 10 anos de idade
· 40% dos casos são doença graves
Mecanismo de aumento ganglionar:
1)Acometimento primário do gânglio
2) Hiperplasia ganglionar reacional 
CABEÇA E PESCOÇO ⇒ INGUINAIS ⇒ AXILARES ⇒ SUPRACLAVICULARES ⇒ EPITROCLEARES E POPLÍTEOS
ABORDAGEM CLÍNICA: anamnese, exame físico e epidemiologia
ANAMNESE
· Idade
· Tempo de evolução
· Manifestações clínicas associadas
· Vacinação (BCG ID)
· Antibioticoterapia prévia
EXAME FÍSICO
· Localização
· Volume
· Consistência
· Coalescência
· Mobilidade
· Sinais inflamatórios
· SINAIS ASSOCIADOS:
· Estado geral
· Febre
· Perda de peso
· Rash cutâneo
· Esplenomegalia
· Hepatomegalia
· Palidez
· Petéquias
· Equimoses
· Infecções recorrentes
· Artralgias/artrites
· Sinais de picadas ou arranhaduras
EPIDEMIOLOGIa
· Exposição prévia: Tuberculose ou Toxoplasmose
· História de doenças na infância
· Arranhadura de gato
· Ingestão de leite não pasteurizado
· Condições de moradia
· Mudança de residência 
· Viagens para zonas endêmicas
· Contato sexual / uso de drogas
EXAMES COMPLEMENTARES
· Hemograma
· VHS/ DHL
· Bioquímicos
· Raios X de tórax
· Mantoux
· Sorologias específicas (EBV, CMV,Toxo)
· Mielograma
· Ultrassonografia
· Cultura do material:
- Linfadenite aguda com flutuação:
		- 25% casos não há crescimento bacteriano
		- 25% casos estreptococo hemolítico
	- 25% casos estafilococo
· Análise de líquido ascítico e/ou pleural
· Punção por agulha fina x biópsia
· Tomografia computadorizada
· RNM
Diagnóstico Etiológico
Problema: às vezes, difícil solução. Antes de iniciar investigação:
· Doenças comuns, curso benigno
· Persiste durante longo período
· Localizada / doenças limitadas à área de drenagem
· Doenças virais: isolamento laboratorial é difícil / caro
· Aspectossemiológicos
· Dados epidemiológicos / alt. da história natural
· Faixa etária, duração da adenopatia, caract. Gânglio
· Sintomatologia associada: febre, perda de peso, fadiga, palidez, fenômenos hemorrágicos, “rash” cutâneo, artralgia,artrite, hepato ou esplenomegalia, estado nutricional
· Contato doença infecto-contagiosa
· Contato com animais
· Seguimento de 4 a 6 semanas
Causas de adenomegalia
· Bacterianas:
	Estreptococcias
	Estafilococcias
	Tuberculose
	Micobactéria atípica
	Listeriose
Sífilis
	Brucelose
	Febre tifóide
	Difteria
	Anaeróbios
Lesão couro cabeludo -> Adenopatia pós auricular
Arranhadura do gato -> Adenopatia cervical, axilar
HIV -> Adenopatia cervical 
· Parasitos:
	Toxoplasmose
	Larva migrans 
visceral
	Calazar
Malária
	Doença de Chagas agudo
	Esquistossomose aguda
· Virais:
	IVAS
	Rubéola
	Sarampo
	Varicela
	Hepatite
Adenovirose
	Mononucleose infecciosa
	CMV
	Reação a vírus vacinais
Adenopatia cervical: 
· Fungos:
Blastomicose Sul-americana
Histoplasmose
Candidíase generalizada
· Colagenoses:
Lupus eritematoso sistêmico
Artrite reumatóide
· Outros:
	Doença de Kawasaki
	Hipertireoidismo
	Doença de Addison
	Lipidoses
	Drogas: hidantoína
 Adenopatia inguinal 
 - Raro em criança
Neoplasias
Ausência de resposta a antibióticos
Linfonodos com localização, tamanho ou consistência preocupantes
História e exame físico compatível com doença sistêmica crônica
· Tumorais:
Leucemias (A C Camargo: 27,8%)
Linfoma de Hodgkin
Linfoma não Hodgkin
Neuroblastoma metastático
Rabdomiossarcoma metastático
Histiocitose
Carcinoma de tireóide
 - Linfoma não Hodgkin 
 
 
 
QUANDO INDICAR BIÓPSIA?
· Indicação criteriosa
· Local da adenomegalia:
- Nunca em área de drenagem
- Gânglio mais representativo
- Cápsula ganglionar 
- Fixação
· Sem causa identificada (após pesquisa clínica e laboratorial)
INDICAÇÕES CLÁSSICAS
· Região supraclavicular
· Linfonodo grande, endurecido, fixo à pele ou tecidos profundos, crescimento rápido
· Persistência > 4 semanas e/ou aumento do gânglio durante o período de observação
· Febre ou perda de peso associados
Adenopatias superficiais de localização menos comum, quando persistentes ou de aumento progressivo (axilar, epitroclear, pré-auricular)
ADULTO
CAUSAS DA LINFADENOPATIA
Infecção: bacteriana, micobacteriana, fúngica, clamídia, parasitária, viral
Distúrbios benignos do sistema imune: lúpus,reação à droga ( fenitoína), síndrome de Kawasadki
Distúrbios malignos do sistema imune: Leucemia linfóide e mieloide aguda e crônica, mieloma múltiplo com amiloidose, LNH, doença de Hodgkin...
Outras malignidades: carcinoma de mama, carcinoma de pulmão, sarcoma de Kaposi, melanoma
Doenças de depósito: Doença de Gaucher, doença de Niemann-Pick
Endocrinopatias: hipertireoidismo, tireoidite, insuficiência de supra-renal
Variadas: sarcoidose, amiloidose
FATORES A CONSIDERAR NO DIAGNÓSTICO DA LINFADENOPATIA
Sintomas sistêmicos associados
Idade do paciente
História clínica de infecção, trauma, viagem, medicamentos, malignidade prévia
Local: inguinal, intratorácico (broncopulmonar x mediastinal), ilíaco, inguinal, femural, intra-abdominal (retroperitoneal x mesentérico), cervical, supraclavicular, epitroclear, axilar 
Localizado x disseminado
Hipersensibilidade/inflamação
Tamanho
Consistência
Avaliação do linfonodo:
Exame físico
Hemograma
Diagnóstico por imagem:
Rx de tórax
Linfografia
Ultra-sonografia
TC
RNM
Mapeamento com Gálio
PET
AMOSTRAGEM:
Aspiração por agulha
Biópsia excisional