TCC INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO FEMININO

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
MARCO ANTONIO DA SILVA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
RIO DE JANEIRO
2021
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de Biomedicina na Universidade Estácio de Sá a ser utilizado como diretrizes para a manufatura do Trabalho de Conclusão de Curso.
RIO DE JANEIRO
2021
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus filhos, irmão e sobrinha, netos e meus amados primos com a seguinte mensagem: 
“Todos os dias, faça um pouco mais do que você acha que consegue”.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a DEUS, por me permitir sobreviver um Infarto do Miocárdio, três Acidente Vascular Encefálico (AVE) e 20 anos de serviço ativo nas fileiras da Policia Militar do Estado do Rio de Janeiro, ato contínuo, estar realizando o sonho da formação acadêmica em Biomedicina.
Agradeço há Flávia, minha esposa e companheira, pessoa muito importante nesse projeto, ela quem me inspira buscar as melhores notas possíveis, me enchendo de apoio e incentivo.
In memória aos meus pais e avós que certamente estão orgulhosos num plano superior, 
Minhas tias: Rosa, Jacida, Roseli, Lectícia e Dezilda (in memória) que me ensinaram a regular minha conduta pelos conceitos da moral. 
ʺO homem para ser completo tem que estudar, trabalhar e lutar”. 
(Sócrates)
RESUMO
		A infecção do trato urinário (ITU) é uma das causas mais comuns de infecção na população geral.  Particularmente as mulheres são mais vulneráveis, sobretudo porque possuem menor extensão anatômica da uretra do que os homens, e maior proximidade entre a vagina e o ânus. Porém, os homens também são acometidos, principalmente quando há doença prostática associada.
	Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, a ITU é definida pela presença de agente infeccioso na urina, em quantidades superiores a 100.000 unidades formadoras de colônias bacterianas por mililitro de urina. A infecção urinária pode ser sintomática ou assintomática, sendo chamada neste último caso, de “bacteriúria assintomática”. A ITU pode acometer o trato urinário baixo, sendo chamada de “uretrite” quando ocorre na uretra e “cistite” na bexiga, ou afetar também o trato urinário superior (infecção urinária alta), sendo chamada de “pielonefrite”.
	A causa infecciosa na maior parte das vezes é bacteriana, podendo, porém, ser causada por fungos. Quando adquirida na comunidade, a ITU é geralmente causada pela bactéria Escherichia Coli (E.coli), de 70% a 85% dos casos, seguido por outros tipos como o Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus e de Klebsiella e o Enterococcus faecalis. Já quando adquirida em ambiente hospitalar, os agentes são bastante diversificados, predominando as enterobactérias, embora a E. coli também seja uma das mais frequentes.  
A urocultura (exame definidor do diagnóstico) e o antibiograma são exames que permitem saber qual a bactéria específica está acometendo o paciente, e qual antibiótico ela é sensível. Mesmo que o tratamento seja iniciado antes dos seus resultados, o médico poderá confirmar ou modificar sua decisão inicial, com respaldo adequado. No caso da pielonefrite, além destes exames já citados, podem ser necessários outros exames: Hemocultura e exames de imagem (Ultrassonografia, Tomografia computadorizada ou Ressonância Magnética). Reforçando que sempre, o exame clínico pelo médico é fundamental para fundamentar a hipótese diagnóstica.
A escolha da terapia antimicrobiana para a ITU depende da apresentação da infecção, ou seja, compatível com cistite ou pielonefrite. Depende também da pessoa afetada (idosos, mulheres gestantes, adultos, crianças), do agente infeccioso, e da própria evolução do quadro clínico. Portanto, para decisão do tratamento, o médico baseia-se em dados laboratoriais e clínicos.
Quanto aos fatores relacionados às complicações da infecção urinária, destacam-se mulheres gestantes, pacientes diabéticos, e pacientes submetidos a procedimentos urológicos. 
	A cistite não tratada adequadamente pode evoluir para pielonefrite. Esta, por sua vez, pode ser grave, podendo levar à sepse e óbito, inclusive.
ABSTRACT
Urinary tract infection (UTI) is one of the most common causes of infection in the general population. Particularly women are more vulnerable, mainly because they have less anatomical extension of the urethra than men, and greater proximity between the vagina and the anus. However, men are also affected, especially when prostate disease is associated.
According to the Brazilian Society of Nephrology, UTI is defined by the presence of an infectious agent in urine, in amounts greater than 100,000 units forming bacterial colonies per milliliter of urine. The urinary infection can be symptomatic or asymptomatic, being called in the latter case, "asymptomatic bacteriuria". UTI can affect the lower urinary tract, being called "urethritis" when it occurs in the urethra and "cystitis" in the bladder, or also affecting the upper urinary tract (high urinary tract infection), being called "pyelonephritis".
The infectious cause is most often bacterial, but it can be caused by fungi. When acquired in the community, UTI is usually caused by the bacterium Escherichia Coli (E.coli), in 70% to 85% of cases, followed by other types such as Staphylococcus saprophyticus, Proteus and Klebsiella species and Enterococcus faecalis. When acquired in a hospital environment, the agents are quite diversified, with predominance of enterobacteria, although E. coli is also one of the most frequent.
Uroculture (diagnostic test) and antibiogram are tests that allow to know which specific bacteria is affecting the patient, and which antibiotic is sensitive. Even if the treatment is started before its results, the doctor will be able to confirm or modify his initial decision, with adequate support. In the case of pyelonephritis, in addition to these tests already mentioned, other tests may be necessary: ​​blood culture and imaging tests (ultrasound, computed tomography or magnetic resonance). Reinforcing that, always, the clinical examination by the doctor is fundamental to substantiate the diagnostic hypothesis.
The choice of antimicrobial therapy for UTI depends on the presentation of the infection, that is, compatible with cystitis or pyelonephritis. It also depends on the affected person (the elderly, pregnant women, adults, children), the infectious agent, and the clinical evolution itself. Therefore for the treatment decision, the doctor relies on laboratory and clinical data.
As for the factors related to the complications of urinary infection, pregnant women, diabetic patients, and patients undergoing urological procedures stand out.
Cystitis not properly treated can progress to pyelonephritis. This, in turn, can be severe, and can even lead to sepsis and death.
SUMÁRIO
1. Introdução
2. Epidemiologia
3. Patologia
3.1 Classificação
3.2 Fatores de riscos
4. Agentes etiológicos
4.1 Bactérias
4.2 Fungos
4.3 Vírus
5. Sintomas
6. Diagnósticos
7. Recursos terapêuticos 
8. Profilaxia
9. Conclusão 
INTRODUÇÃO
	A infecção urinária é a contaminação bacteriana mais recorrente no ser humano, entretanto não causa tanta preocupação quanto deveria. Uma grave infecção urinária levou o apresentador e deputado federal Wagner Montes à óbito em janeiro do ano de 2019, a doença se desenvolveu para uma infecção generalizada e falência de múltiplos órgãos.
	Segundo o médico nefrologista e ex-presidente da Fundação Pró-Rim, Dr. Marcos Alexandre Vieira, a infecção pode ocorrer em qualquer parte do sistema urinário, (rins, bexiga, uretra e ureteres). Mulheres entre 20 e 40 anos e grávidas são as mais afetadas, já os homens, sofrem com a doença na infância e depois dos 55 anos.
 
 
EPIDEMIOLOGIA
Se você é mulher, tem uma chance bastante alta de já ter tido uma infecção urinária. Se você é homem, e presta minimamente atenção nas queixas das mulheresao seu redor, também já deve ter ouvido falar deste assunto. 
Segundo o Dr. Drauzio Varella, a Infecção urinária é qualquer infecção por micro-organismos que acometa o trato urinário. 
Embora vários micro-organismos possam causar o problema, geralmente a responsável é a bactéria Escherichia Coli, presente naturalmente no intestino e importante para a digestão, mas patogênica para o aparelho urinário. Homens, mulheres e crianças estão sujeitos à infecção, mas ela é mais prevalente em mulheres porque suas características anatômicas as tornam mais vulneráveis. A uretra da mulher, além de muito mais curta (de 4 a 5 centímetros), do que a do homem (de 11 a 14 centímetros) está mais próxima do ânus, o que favorece a passagem de micro-organismos para a região.
Consta no “Manual MSD”, (Merck Sharp & Dohme), que em pessoas saudáveis, a urina na bexiga é estéril não tem bactérias ou outros micro-organismos infecciosos. 
O tubo que transporta a urina da bexiga até o exterior do corpo (uretra) não contém bactérias ou contém muito poucas para causar uma infecção. Entretanto, qualquer parte do trato urinário pode se tornar infectada. 
 Isto significa que anatomicamente é muito mais fácil para as bactérias vindas do ânus alcançarem a bexiga da mulher do que a bexiga do homem. 
Há, entretanto, situações em que esta vantagem anatômica não é suficiente para proteger os homens da infecção urinária. Alguns exemplos:
· Sexo anal ativo (homo ou heterossexual): a penetração do pênis no ânus elimina completamente essa distancia anatômica que protege os homens. A saída da uretra do pênis fica em contato direto com as bactérias intestinais. A E.coli neste caso é jogada diretamente na uretra, tendo apenas que atravessá-la para chegar à bexiga. O sexo anal ativo sem preservativo é, portanto, um atalho para infecção urinária.
· Doenças da próstata: homens mais velhos costumam ter a próstata aumentada de tamanho, o que comprime a uretra e causa obstrução à saída de urina. O ato de urinar ajuda a proteger, pois a urina ajuda a carregar as bactérias que estejam alojadas na bexiga e uretra. Como a próstata obstrui, mesmo que parcialmente, a uretra, a bexiga fica sempre com um reserva de urina em seu interior, sendo um ótimo meio para multiplicação de bactérias.
Portanto, sempre que um homem adulto apresentar mais de um episódio de infecção urinária deve-se pensar em alguma alteração anatômica, como doenças da próstata ou lesões da bexiga.
PATOLOGIA
	
	A infecção urinária é a infecção que afeta os órgãos do trato urinário. Pode ser dividida em infecções da uretra (uretrite), da bexiga (cistite) ou do rim (pielonefrite). Segundo o especialista em urologia doenças do trato urinário e do sistema reprodutor, Dr. Luís Sepúlveda, no homem podemos, ainda, englobar as infecções associadas à próstata (prostatite) ou aos testículos (orquite e orquiepididimite).
	A maioria das infecções do trato urinário responde a tratamento simples com antibióticos, hidratação e analgésico-anti-inflamatórios e podem ser tratadas em casa. Porém em casos graves, quando a infecção já está disseminada, é necessário o internamento hospitalar (e eventualmente intervenção cirúrgica) para tratamento e vigilância.	Algumas doenças do trato urinário podem ser semelhantes a infeções urinárias por originarem queixas parecidas, no entanto, nesses casos, geralmente não se encontra nenhum microrganismo responsável. 
3.1 Classificação
A classificação do quadro clínico acontece a partir da localização anatômica da infecção. Se estiver no trato inferior, a infecção gera a cistite, pois envolve a bexiga, ou quando afeta a uretra, a infecção causa a chamada uretrite.
O problema pode ainda se manifestar no trato urinário superior, afetando a pelve renal, contagiando os rins e acarretando um caso de pielonefrite. Com a infecção instalada nestes órgãos, o paciente pode sofrer disúria e polaciúria, além de dor em flanco e ângulo costovertebral.
Uretrite
 Segundo a Dra. Adriana de Góes Soligo, Ginecologia, Reprodução Humana e Obstetrícia, a uretrite é caracterizada pela inflamação da uretra e pode atingir homens e mulheres. Infecções provocadas por bactérias, vírus, traumas e agentes químicos são os principais agentes responsáveis pela doença. A transmissão via ISTs (infecções sexualmente transmissíveis) é a causa mais comum.
O tratamento inadequado pode gerar complicações graves para os homens, como a prostatite e a epididimite. Nas mulheres, a infecção pode chegar ao útero e causar a doença inflamatória pélvica (DIP). Em casos graves, ela pode causar a infertilidade. A uretrite é dividida em duas categorias: 
Uretrite gonocócica. Causada pela Neisseria gonorrhoeae (gonococo), conhecida por ser a bactéria causadora da gonorreia. Ela é mais frequente em homens e a sua contaminação é, predominantemente, via sexual.
Uretrite não gonocócica. Quando a inflamação na uretra não é causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, ela é chamada de uretrite não gonocócica. A mais conhecida é a Chlamydia trachomatis, bactéria da clamídia. A forma de contaminação mais comum também é pela relação sexual. Os primeiros sintomas podem levar até 15 dias para manifestar, aumentando o risco de transmissão da doença.
Cistite
Não há correlação direta entre o inverno e cistite. O que acontece é que devido ao frio as pessoas “seguram” a urina por mais tempo e isso pode evoluir tanto para inflamação quanto infecção. A constatação é da médica nefrologista Ceres Felski, da Fundação Pró-Rim, Unidade de Balneário Camboriú. 
Ela explica que cistite é a inflamação da bexiga, órgão que armazena a urina. Afeta mais as mulheres por questões anatômicas, mas os homens também não estão livres da doença. Esta inflamação, segundo a médica, também pode ser causada por alguns medicamentos, principalmente aos que são utilizados no tratamento do câncer. 
A cistite provoca dor intensa porque a bexiga é um órgão muito sensível e o mecanismo de encher e esvaziar ao urinar, provoca distinção e contração de um órgão doente. A médica acentua que isto é involuntário e por isso mesmo, durante um episódio de cistite aumenta o número de vezes que a pessoa sente necessidade de urinar, justamente para evitar estas distensões e contrações.
Pielonefrite
A pielonefrite é a infecção bacteriana do ureter ou de um ou ambos os rins. Segundo o Dr. Pedro Pinheiro esta infecção renal é um caso potencialmente grave, já que estamos falando de infecção de um órgão vital. É um quadro que pode ter gravidade semelhante a uma pneumonia se não for tratada á tempo e corretamente, a pielonefrite pode levar à sepse e falência de múltiplos órgãos. 
Felizmente, a imensa maioria dos casos responde bem ao arsenal de antibióticos disponível no mercado. Os casos que evoluem de forma negativa são aqueles que demoram em receber tratamento ou quando o paciente já se encontra muito debilitado por outras doenças ou por idade muito avançada.
A pielonefrite é uma frequente causa de formação de cicatrizes nos rins, podendo levar à perda parcial da função renal, principalmente nos pacientes que têm infecções recorrentes.
A infecção dos rins acontece de duas maneiras. A principal via é a ascendente, quando bactérias da bexiga alcançam os ureteres e conseguem subir até os rins. Isto ocorre habitualmente nas cistites não tratadas ou tratadas de forma inadequada. 
 
Bactérias da bexiga subindo para o rim esquerdo.
Menos frequentemente, a colonização assintomática da bexiga por bactérias também pode ser a fonte de uma infecção renal. Nestes casos, o paciente tem bactérias em sua bexiga, mas não apresenta sintomas, pois os germes estão apenas colonizando-a, sem atacá-la. Portanto, nem todas as pessoas relatam sintomas de cistite antes do surgimento da pielonefrite.
Esse quadro de infecção assintomática da bexiga chama-se bacteriúria assintomática. Ela é uma causa rara de pielonefrite, que só costuma ocorrer em pacientes com algum grau de imunossupressão ou com após algum procedimento cirúrgico do trato urinário.
O segundo modode infecção dos rins é pelo sangue, quando uma bactéria que está provocando infecção em algum local do corpo viaja pela corrente sanguínea e se aloja em m dos rins. Essa via é bem menos frequente do que a via ascendente.
Além da cistite, que é o principal fator de risco, existem outras situações que podem aumentar o risco de infecção dos rins. Podemos citar o uso de cateteres vesicais, cirurgias urológicas, cálculo renal, anormalidades anatômicas do trato urinário e doenças da próstata que provocam obstrução do fluxo da urina.
Pacientes com sistema imunológico fraco, como nos casos de diabéticos, insuficientes renais, cirróticos, portadores do vírus HIV ou pacientes em uso de medicamentos imunossupressores, apresentam maior risco de apresentarem uma cistite que evolua para pielonefrite. 
3.2 Fatores de risco
 
Ecologia Vaginal e Infecções do Trato Urinário
Segundo o Dr. Lucas Santos Zambon, do site MEDICINANET, 
em mulheres, a colonização do introito (entrada) da vagina por organismos oriundos da flora fecal, habitualmente E. coli, é a etapa inicial decisiva da patogênese da ITU. O intercurso sexual e o uso de um diafragma com espermicida ou apenas de espermicida estão fortemente associados ao risco aumentado de colonização vaginal por E. coli e bacteriúria, provavelmente por causa das alterações ocorridas na microflora vaginal normal.
Entre as mulheres pós-menopáusicas, existe uma maior incidência de colonização vaginal por bactérias gram-negativas e bacteriúria. Estas tendências estão correlacionadas às alterações no ambiente vaginal que acompanham a menopausa: desaparecimento dos lactobacilos previamente predominantes da microflora vaginal e aumento do pH. 
Fatores genéticos	
Há evidências crescentes de que fatores geneticamente determinados possam influenciar a suscetibilidade à ITU recorrente. Mulheres com ITU recorrente são propensas à colonização vaginal persistente por E. coli, até mesmo durante os períodos assintomáticos. As células da mucosa periuretral e vaginal de mulheres com ITU recorrente liga-se a um número 3 vezes maior de bactérias uropatogênicas do que as células mucosas das mulheres sem infecção recorrente. Estas observações sugerem que as células epiteliais de mulheres suscetíveis podem apresentar tipos específicos ou números maiores de receptores para ligação de E. coli, com consequente facilitação da colonização. Esta suscetibilidade aumentada é determinada em parte pelo grupo sanguíneo de Lewis e pela secreção dos antígenos do grupo sanguíneo nos fluidos corporais da paciente. As células epiteliais vaginais das mulheres não secretoras de antígenos de grupo sanguíneo ligam-se a um número significativamente maior de bactérias, além de estarem particularmente expostas ao risco de ITU recorrente. 
Virulência bacteriana
Algumas cepas de E. coli apresentam determinantes de virulência cromossomicamente codificados que conferem a capacidade de infectar o trato urinário anatomicamente normal e produzir doença inflamatória. As características que foram associadas à uropatogenicidade são a presença de certos antígenos de superfície O e K (o antígeno O constitui a região polissacarídica externa do envelope bacteriano; e o antígeno K é o antígeno capsular antifagocítica), a presença de aerobactina de sideróforo, a resistência à atividade bactericida do soro, a capacidade de produzir toxinas (hemolisina e fator necrotizante citotóxico) e certas capacidades metabólicas intracelulares.
Outro aspecto importante é a presença de adesinas na superfície das bactérias uropatogênicas que mediam a ligação a receptores específicos existentes na superfície das células uroepiteliais. A estrutura de adesão mais bem estudada são as fímbrias P. Estas são estruturas proteicas semelhantes a fios de cabelo encontrados na superfície de algumas cepas patogênicas de E. coli. As fímbrias P interagem com um receptor específico existente nas células epiteliais. 
A prevalência de E. coli com fímbrias P está correlacionada à severidade da doença que a cepa provavelmente causa: existe baixa prevalência (10 a 20%) entre as cepas de E. coli oriundas da flora fecal de indivíduos assintomáticos; há prevalência maior (50 a 60%) entre as cepas causadoras de cistite; e maior prevalência (70 a 100%) é observada entre as cepas causadoras de pielonefrite. 
As fímbrias P também parecem ser importantes na patogênese da invasão da corrente sanguínea a partir do rim. As fímbrias P são expressas em 75 a 100% das cepas de E. coli isoladas do sangue de pacientes aparentemente saudáveis com pielonefrite. Em contraste, as cepas de E. coli causadoras de urossepse em indivíduos com condições médicas comprometedoras tendem bem menos a ter fímbrias P.
Outra estrutura de adesão é o pelo de tipo 1 (fímbria), que está presente em todas as cepas de E. coli. Considera-se que os pelos de tipo 1 também atuem no início da infecção da bexiga por E. coli. Estes pelos mediam a ligação às uroplaquinas, que são glicoproteínas manosiladas existentes na superfície das células uroepiteliais da bexiga. Além das fímbrias P e pelos de tipo 1, outras adesinas podem exercer algum papel na mediação da fixação das cepas uropatogênicas de E. coli ao uroepitélio, sob determinadas circunstâncias selecionadas.
Anormalidades anatômicas e funcionais
Indivíduos com anormalidades anatômicas e funcionais no trato urinário, incluindo refluxo vesico-ureteral, obstrução ureteral ou corpo estranho (cálculo, sonda vesical ou tumor), apresentam uma acentuada predisposição ao desenvolvimento de ITU, em particular de infecções envolvendo os rins. Nestes indivíduos, a ITU pode desenvolver-se como resultado de infecção bacteriana, incluindo as cepas de E. coli, que normalmente não são uropatogênicas. 
Não surpreende que a infecção por cepas não uropatogênicas de bactéria também seja comum em pacientes internados, provavelmente em decorrência de anormalidades anatômicas e funcionais. A invasão bacteriana da próstata e o esvaziamento incompleto da bexiga decorrente da obstrução do orifício de saída da bexiga são os fatores predisponentes primários em homens com ITU. 
A instrumentação e o esvaziamento incompleto da bexiga são fatores predisponentes significativos de ITU em pacientes com lesão de medula espinal ou diabetes. A inibição do peristaltismo ureteral com consequente refluxo vesico-ureteral é importante na patogênese da pielonefrite em gestantes.
O refluxo vesico-ureteral exerce papel decisivo na patogênese da infecção retal e, mais significativamente, na evolução do dano renal crônico. Está comumente associado ao desenvolvimento de ITU em crianças, mas também ocorre em decorrência de anormalidades anatômicas em crianças sem ITU. O refluxo produz uma via direta que permite à infecção alcançar o sistema pelve-cálice renal. O refluxo severo pode ocorrer dentro do rim. As cicatrizes renais produzidas pela pielonefrite crônica frequentemente estão associadas a este tipo de refluxo. A maior parte do dano renal associado ao refluxo ocorre na infância, pois o crescimento é acompanhado de uma tendência à autocorreção de no mínimo um refluxo de grau leve. O efeito em longo prazo produzido sobre a estrutura e função renal representa uma justificativa significativa para a adoção de uma abordagem radiológica agressiva em casos de bebês e crianças pequenas com ITU.
Gestação
A incidência de bacteriúria assintomática em gestantes é de aproximadamente 4 a 10%. Este percentual é similar à taxa relatada para mulheres sexualmente ativas não gestantes em idade fértil. Sem tratamento, 20 a 40% das gestantes com bacteriúria no 1º trimestre adquirem pielonefrite aguda em fases posteriores da gestação. Segundo as estimativas fornecidas por uma metanálise, o tratamento da bacteriúria assintomática levaria a uma redução aproximada de 75% na incidência da pielonefrite. Os nascimentos prematuros e a mortalidade perinatal estão aumentando nas gestações agravadas pela ITU. 
 Poucas evidências comprovam que as infecções desenvolvidas durante a gestação promovem efeitosem longo prazo.
Diabetes
As taxas de bacteriúria assintomática e ITU entre as mulheres diabéticas são 2 a 3 vezes maiores do que entre as mulheres não diabéticas. Estas diferenças não foram observadas em homens. Um estudo de coorte longitudinal constatou que o risco de ITU apresentado por mulheres diabéticas aumentou com o aumento da duração do diabetes. A ITU também é mais prevalente entre pacientes tratados com insulina, em comparação àqueles tratados com medicação oral. Em pacientes diabéticos internados, em particular naqueles com complicações envolvendo múltiplos órgãos, a incidência de infecção e pielonefrite verdadeira também parece ser maior, em parte devido ao funcionamento precário da bexiga e ao cateterismo urinário. Outras condições clínicas causadoras de obstrução do fluxo urinário ou esvaziamento incompleto também predispõem os pacientes diabéticos à infecção. Além disso, a secreção de citocinas comprometida pode contribuir para a bacteriúria assintomática em mulheres diabéticas.
4. AGENTESS ETIOLÓGICOS
 
Segundo o Manual MSD, cerca de 95% das infecções do trato urinário ocorrem quando bactérias ascendem a uretra para a bexiga e, no caso de pielonefrite, ascendem do ureter para os rins. O restante das infecções é hematogênica. Infecções sistêmicas podem resultar de ITU, principalmente em idosos. Cerca de 6,5% dos casos de bacteremias adquiridas em hospital são atribuídos a ITU.
4.1 Bactérias
	Conforme a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, (Ebserh), a Escherichia coli é o principal agente responsável pelas ITU, perfazendo um total de 80 % de todos os casos de cistite, e, 90% dos casos de pielonefrite aguda não complicada. Esta bactéria coloniza a região do períneo e periuretral em 15-20% das mulheres. O S.aureus e o Enterococcus spp. (bactérias gram +) são responsáveis por 10-15% de todas as ITUs. 
O Staphylococcus saprophyticus é o responsável por 10 % das cistites em mulheres jovens, particularmente nas sexualmente ativas. Outros agentes assumem maior importância em situações específicas, tais como as infecções recorrentes por anormalidades anátomo-funcionais e infecções hospitalares. Nestes casos, costumamos ver agentes como Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudômonas spp., Enterobacter spp., estailococos e enterococos. Os enterococos são reconhecidamente resistentes aos antibióticos comumente utilizados nas ITU. Pacientes com cateter vesical de demora com mais de trinta dias possuem maior chance de infecção polimicrobiana (70% dos casos) e infecção por gram negativos atípicos como a Providencia stuartii e a Morganella morgani.
4.2 Fungos
As espécies de Cândida, a causadora mais comum, são comensais normais em seres humanos. A diferenciação entre colonização por Cândida e infecção requer evidências de reação tecidual. Todos os fungos invasivos (p. ex., Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceae sp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp, Coccidioides immitis) podem infectar os rins como parte de infecção micótica sistêmica ou disseminada. Sua presença isolada é suficiente para o diagnóstico.
A ITU inferiores por Cândida ocorre geralmente em pacientes com sondas urinárias, tipicamente após terapia antibiótica, apesar das infecções por Cândida e bacteriana ocorrerem com frequência de forma simultânea. A C. albicans prostatite por é rara em paciente com diabetes, ocorrendo habitualmente após instrumentação.
A candidíase renal normalmente apresenta disseminação hematogênica e é comum originar-se no trato gastrintestinal. Infecção ascendente também é possível e ocorre em pacientes com tubos de nefrostomia e na presença de outros cateteres permanentes. Os pacientes com diabetes e imunocomprometidos em decorrência de tumores, aids, quimioterapia ou imunossupressores apresentam alto risco. Uma fonte significativa de candidemia em pacientes hospitalizados de alto risco é o cateter intravascular.
O transplante renal aumenta o risco em razão da associação de sondas de demora, antibióticos, vazamentos de anastomoses, obstrução e tratamento imunossupressor. As complicações da infecção por Cândida podem incluir cistite e pielonefrite enfisematosa e bolas de fungo na pelve renal, no ureter, ou na bexiga. Podem se formar bezoares na bexiga. Pode haver obstrução do trato urinário superior ou inferior. Pode haver necrose papilar e abscessos intrarrenais e perinefréticos. Apesar de geralmente haver diminuição da função renal, a insuficiência renal grave é rara sem obstrução pós-renal.
 
 Lesão da rede vascular e trauma profundo nos tecidos da bexiga. 
4.3 Vírus
Segundo a Dra. Sônia Mara Raboni, com Doutorado em Biologia Celular e Molecular e título em Adenovirus e Cistite Hemorrágica em Pacientes do Transplante de Medula Óssea. A cistite hemorrágica aguda por adenovírus caracteriza-se pela presença de hematúria grave, associada à disúria e polaciúria. É uma doença autolimitada, de evolução benigna, duração variável (em torno de 14 dias), e acompanhada por excreção prolongada do vírus na urina. (DEVRIES e FREIHA, 1990; HORWITZ, 1996). O mecanismo de penetração desse agente na bexiga é desconhecido. 
A disseminação por via retrógrada não é aparente, pela predominância observada em pacientes masculinos. É provável que ocorra por viremia e o comprometimento da bexiga seja via filtração renal, ou pelo suprimento sangüíneo vesicular. Contudo, não foi detectado vírus nos casos de cistite hemorrágica em que se tentou o isolamento do sangue. (MUFSON e BELSHE, 1976).
	
5. SINTOMAS	
A Dra. Clarisse Bezerra Formada em Medicina pelo Centro Universitário Christus e especialista em Saúde da Família pela Universidade Estácio de Sá, publicou no site: “Tua Saúde” sobre os sintomas das infecções do trato urinário, segundo ela, os sintomas de infecção urinária podem variar bastante de uma pessoa para a outra e de acordo com o local do sistema urinário afetado, que pode ser a uretra, a bexiga ou os rins. No entanto, os sintomas mais clássicos incluem:
· Dor ou queimação ao urinar;
· Sensação de peso na bexiga;
· Vontade frequente para urinar;
· Urinar em pouca quantidade;
· Urina muito escura e com cheiro forte;
· Febre baixa constante.
Uretrite 
A uretrite surge quando as bactérias infectam somente a uretra, causando inflamação e sintomas como:
· Vontade frequente para urinar;
· Dificuldade para começar a urinar;
· Dor ou ardor para urinar;
· Corrimento amarelado na uretra.
Cistite 
A infecção da bexiga é a forma mais comum da infecção urinária e acontece quando as bactérias conseguem passar a uretra e chegar até a bexiga, causando:
· Vontade urgente para urinar, mas em pouca quantidade;
· Sensação de queimação ao urinar;
· Presença de sangue na urina;
· Urina turva com cheiro intenso e desagradável;
· Dor abdominal ou sensação de peso no fundo da barriga;
· Febre até 38ºC.
Pielonefrite
 A maior parte das infecções urinárias afetam apenas a uretra ou a bexiga, porém, nos casos mais graves, as bactérias podem chegar até aos rins e causar uma infecção mais grave, que leva ao surgimento de:
· Febre acima de 38,5º C;
· Dor forte na barriga, costas ou virilhas;
· Dor ou queimação ao urinar;
· Urina turva;
· Presença de pus ou sangue na urina;
· Vontade frequente para urinar.
Além disso, podem ainda surgir calafrios, náuseas, vômitos cansaço excessivo. Já nos idosos, este tipo de infecção normalmente causa confusão mesmo antes de surgirem os outros sintomas.
Infecção urinária em bebê
Identificar os sintomas de infecção urinária no bebê pode ser difícil, pois os bebês e as crianças não conseguem explicar o que estão sentindo. No entanto, nestes casos os sinais mais comuns são:
· Febre acima de 37,5ºC sem razão aparente;
· Choro ao urinar;
· Urina com cheiro intenso;
· Presença de sangue na fralda;
· Irritabilidade constante;
· Diminuição do apetite.
Sempre que surgem esses sintomas é importante consultar o pediatra para avaliar a possibilidade de a criança estar desenvolvendo uma infecção urinária.
 
Infecção urinária nagravidez
Os sintomas da infecção urinária na gravidez são os mesmos de quando não se está grávida e muitas vezes a mulher pode ser assintomática, só se descobrindo ao fazer um exame de urina de rotina. Durante a gestação a infecção é mais comum, devido à baixa do sistema imune e ao aumento de proteínas na urina que provocam maior crescimento e desenvolvimento de bactérias.
6. DIAGNOSTICOS
Diagnostico clínico
 
Segundo a “Revista da Associação Médica Brasileira”, a infecção do trato urinário baixo (cistite), quando sintomática, exterioriza-se clinicamente pela presença habitual de disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica. Febre, neste caso, não é comum. Na anamnese, a ocorrência prévia de quadros semelhantes, diagnosticados como cistite, deve ser valorizada.
O aspecto da urina pode também trazer informações valiosas: urina turva (pela presença de piúria) e/ou avermelhada (pela presença de sangue), causada por cálculo e/ou pelo próprio processo inflamatório.
A infecção do trato urinário alto (pielonefrite), que habitualmente se inicia como um quadro de cistite, é habitualmente acompanhada de febre – geralmente superior a 38 graus centígrados – de calafrios e de dor lombar, uni ou bilateral. Esta tríade febre mais calafrios mais dor lombar está presente na maioria dos quadros de pielonefrite. A dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para o(s) flanco(s) e, mais raramente, para a virilha, situação que sugere mais fortemente a presença de cálculo, com ou sem infecção, na dependência da presença dos outros sintomas relacionados. Os sintomas gerais de um processo infeccioso agudo podem também estar presentes, e sua intensidade é diretamente proporcional à gravidade da pielonefrite. A maioria dos pacientes com pielonefrite refere história prévia de cistite, geralmente detectada nos últimos seis meses.
Diagnóstico laboratorial
A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 105 unidades formadoras de colônias por ml de urina (100.000 ufc/ml) colhida em jato médio e de maneira asséptica. Em determinadas circunstâncias (paciente idoso, infecção crônica e uso de antimicrobianos) pode ser valorizado crescimento bacteriano igual ou acima de 104 colônias (10.000 ufc/ml).
A bacteriúria assintomática é definida como a presença de, no mínimo, 105 colônias/ml da mesma bactéria em pelo menos duas amostras de urina em paciente, habitualmente mulher, que não apresenta os sintomas de infecção urinária habituais.
Exame de urina I com sedimento urinário
 Este exame irá fornecer, quando associado à anamnese e ao quadro clínico, os dados que praticamente confirmam o diagnóstico de ITU: presença de piúria (leucocitúria), de hematúria e de bacteriúria. Os valores encontrados são, habitualmente, proporcionais à intensidade da infecção.
Urocultura
 A cultura de urina quantitativa, avaliada em amostra de urina colhida assepticamente, jato médio, poderá fornecer, na maioria dos casos, o agente etiológico causador da infecção e trazer subsídio para a conduta terapêutica. Sua importância crescerá quando, diante de falha da terapia empírica, possibilitará a realização do teste de sensibilidade in vitro (antibiograma), que orientará uma nova conduta terapêutica.
Fator limitante à importância da cultura de urina é a demora habitualmente exigida para a obtenção do seu resultado. Na grande maioria das vezes, a paciente com cistite não complicada, tratada empiricamente, já está clínica ou mesmo microbiologicamente curada quando o resultado da cultura é fornecido; nestas situações, este exame torna-se inútil, além de dispendioso.
Teste de sensibilidade in vitro a antimicrobianos (TSA)
O antibiograma, como é habitualmente reconhecido este exame, atua complementarmente à cultura de urina. Na rotina das cistites não complicadas, sua utilidade é pequena, haja vista a predominância maciça e resolutiva da terapia empírica. No entanto, naqueles casos em que ocorre falha desse tipo de terapia, nas pielonefrites e nas infecções urinárias hospitalares, a presença do antibiograma é de grande utilidade. Igualmente sua importância cresce nas cistites complicadas, quando o risco de insucesso da terapia empírica aumenta. O antibiograma fornecerá os antimicrobianos potencialmente úteis a serem prescritos.
Hemocultura
 Este exame não tem nenhum valor em pacientes com cistite. No entanto, diante de um quadro de pielonefrite, torna-se potencialmente valioso; sua positividade, nesta infecção, situa-se entre 25% a 60% e, além da informação do agente etiológico (nem sempre identificável na urocultura), indica para o risco de uma sepse, sugerindo uma potencial gravidade.
Exames de imagem
 A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação restrita àqueles casos de cistite/pielonefrite não resolvidos com terapia empírica; assumem maior importância para o diagnóstico de complicações e, também, para evidenciar alterações estruturais e/ou funcionais do sistema urinário.
7 RECURSOS TERAPÊUTICOS 
 
 Segundo o Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – PMSP o Protocolo de Assistência Médico-hospitalar Infecções urinária que a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada logo após a coleta adequada da urocultura, uma vez que seu resultado demora de 1 a 5 dias. 
A escolha do antimicrobiano mais adequado baseia-se no antibiograma e na observação da resposta ao tratamento com antibióticos empírico e na ocorrência de recorrência ou reinfecção.
 Neonatos e lactentes 
 Início o mais precocemente possível (alto risco de bacteremia e sepsis a partir do foco infeccioso). Em crianças até três meses de vida, é preferível, dependendo das condições socioculturais, iniciar o tratamento com a criança internada. 
· Medidas gerais, suporte hidroeletrolítico adequado e tratamento dos sintomas gerais, como febre e vômitos. 
· Antibioticoterapia empírica, aminoglicosídeo ou cefalosporina de 3ª geração ou associação [ampicilina + gentamicina] ou [amicacina + ampicilina + ceftriaxone], dependendo da gravidade do quadro clínico inicial. 
· Duração, de 10 a 14 dias, com controle de urocultura 2 a 5 dias após o término. Klebesiella sp e Enterobacter sp são frequentes em neonatos podendo causar ITU de difícil resolução. 
Tratar obstipação intestinal se houver. 
 Crianças maiores e adolescentes 
· Medidas gerais: suporte hidro-eletrolíco adequado (se possível por via oral) e tratamento dos sintomas gerais, como febre, vômitos, disúria etc.
· Sempre que possível usar antibióticos por via oral (ver tabela abaixo).
· Tratamento por 10 dias e controle de urocultura 2 a 5 dias após o término do antibiótico.
	TRATAMENTO POR VIA ORAL
(a maioria dos antimicrobianos requer ajuste de dose para insuficiência renal)
	Droga
	Dose
	Contra indicação
	Nitrofurantoína
 (1ª escolha) 
(Hantina 5 mg/mL)
	3 mg/kg/dia
 dividido de 6/6 ou 8/8 horas.
	< 6 meses de vida. Hipersensibilidade Insuficiência renal
	Ácido nalidíxico
 (2ª escolha) 
(Wyntomilon 50 mg/mL)
	30 a 50 mg/kg/dia,
 6/6 ou 8/8 horas.
	< 6 meses de vida.
 Hipersensibilidade 
Insuficiência renal
	Sulfametoxazol-trimetoprim (TMP)
 (3ª escolha)
	8 a 10 mg de TMP /kg/dia, 12/12 horas.
	 < 2 meses de vida
 Def. G6PD, porfiria Anemia megaloblástica
Outras opções (de acordo com antibiograma ou se com orientação do SCIH)
	Cefalexina (1ª ger)
	50 a 100 mg/kg/dia, 6/6 horas.
	Altera a flora intestinal, alta resistência aos uropatógenos habituais.
	Cefaclor (2ª ger) ou 
Cefurixima axetil (2ª ger)
	 20 a 40 mg/Kg/dia, 8/8 horas. 
20 a 30 mg/Kg/dia, 12/12 horas.
	Repercussão na flora intestinal 
Alergia a penicilinas
	Ciprofloxacina Usar nas ITUs complicadas, como as por Pseudomonas sp em bexiga neurogênica
	20 a 30 mg / kg / dia 12/12 horas (máx 500 mg/dose).
	< 18 meses de vida.
 
	TRATAMENTO POR VIA INTRAMUSCULAR (IM) OU INTRAVENOSA (IV)
(a maioria dos antimicrobianos requer ajuste de dose para insuficiência renal) Indicação: < 3 meses, evolução para pielonefrite e/ou septicemia (febrealta, toxemia).
	Droga
	Dose
	Contra indicação
	Amicacina (1º escolha)
	15 mg/Kg/dia, 1x/dia (máx 1,5 g/dia) RNPT: 7,5 a 10 mg/Kg/dia, 1x/dia
	Manter níveis séricos de 20 a 30 mg/L
	Gentamicina
	6 a 7,5 mg/Kg/dia, 8/8 hs 
RNPT: 2,5 mg/Kg/dose, a cada 12 ou 24 horas
	Manter níveis séricos de 8 a 10 mg/L
	Ampicilina
	100 a 200 mg/kg/dia, 6/6 horas
	Hipersensibilidade
	Ceftriaxona
	50 a 100 mg/Kg/dia, 12/12 ou 24/24 horas. (máx 4 g/dia). RN: 25 a 50 mg/Kg/dia, 1x/dia (máx 125 mg)
	Hipersensibilidade
	Ciprofloxacina 
Usar nas ITUs complicadas, como as por Pseudomonas sp em bexiga neurogênica
	10 a 20 mg / kg / dia, 12/12 horas (máx 400 mg/dose)
	< 18 meses de vida.
Quimioprofilaxia 
Está indicada para todas as crianças com refluxo vésico-ureteral (RVU) até o seu desaparecimento ou até os 5 anos de idade e nas crianças com retenção/estase até a resolução cirúrgica. Nos RNs cujo diagnóstico de RVU com dilatação das vias urinárias foi feito no pré-natal, a USG deverá ser repetida após o nascimento, mas, enquanto não há diagnóstico definitivo, deverá ser usada a quimioprofilaxia. 
Também está indicada em casos de re-infecção (infecção por outra bactéria, ou outra cepa da mesma bactéria, ou mesma bactéria com período maior de 15 dias) ou recorrência (infecção com a mesma cepa em período menor que 15 dias). 
Melhor resultado é obtido quando associado a medidas de correção do esvaziamento vesical e intestinal.
	Droga
	Dose
	Nitrofurantoína 
(1ª escolha) 
(Hantina 5 mg/mL)
	1 mg / kg /dia, dose única à noite (em crianças com enurese noturna, dar de 12/12 horas).
	Ácido nalidíxico 
(2ª escolha)
 (Wyntomilon 50 mg/mL)
	15 a 20 mg / kg / dia, em dose única à noite.
 
Tratamento cirúrgico 
A correção cirúrgica do refluxo vesico ureteral (RVU) esta indicada nos casos em que a terapêutica medicamentosa mostra-se ineficaz no controle das infecções, resultando na piora do dano renal. O tratamento cirúrgico destina-se primordialmente às doenças obstrutivas que determinam ou são associadas à ITU, como: duplicidade pielo-ureteral com ureterocele, estenose da junção ureterovesical e pieloureteral e da válvula de uretra posterior. As litíases renais tanto do trato superior, quanto do inferior podem também ter indicações cirúrgicas.
8. Profilaxia
 
Em entrevista ao programa “Você Bonita” o Urologista Dr. Flávio Izuka apresenta cuidados profiláticos para a ITU. Segundo ele, as orientações são as seguintes:
Não segurar a urina por muito tempo - Segurar a urina por um tempo prolongado é um dos fatores que mais causa infecção urinária de repetição, principalmente em mulheres. Pois a maiorias das mulheres que trabalham evitam usar banheiros desconhecidos e assim acabam por segurar a urina e às vezes pelo dia todo. Essa atitude permite bactérias que seriam normalmente eliminadas na urina, permaneça por mais tempo no interior da bexiga aumentando o risco de infecção. 
	Estresse - Quando	estamos estressados nosso organismo produz o hormônio cortisol, e este hormônio provoca a baixa imunidade possibilitando o aumento das bactérias. 
	Diabetes – Pessoas que tem diabetes com cortisol alto tende a descompensar, pois a doença aumenta a o açúcar no sangue e este açúcar vai para a urina. As bactérias se alimentam deste açúcar e causando infecções geralmente mais graves.
	Evitar a carência da vitamina D – A vitamina D é extremamente importante para a manutenção da nossa saúde, uma das mais importantes funções dessa vitamina é manter nosso sistema imunológico funcionando, porém, é importante lembrar que o excesso desta vitamina pode causar pedra nos rins. 
Cranberry – Na forma de fruta natural, extrato seco ou composto da essência quando ingerido evita a aderência das bactérias no interior do organismo.
Higiene íntima antes da relação sexual - É mito acreditar que em caso de infecção urinária a infecção vem do corpo do parceiro, geralmente estes causadores vivem no próprio corpo da mulher. Por isso a higiene antes e depois a relação sexual, reduz e muito o risco de infecção. 
Urinar após o ato sexual - Esse deveria ser uma regra, pois na micção o corpo elimina as bactérias evitando a infecção.
Alimentação equilibrada para evitar constipação – As bactérias que causam ITU vivem no intestino, assim, quando a pessoa esta constipada, aumenta muito a quantidade de bactérias por grama de fezes, da mesma forma, não se recomenda o uso de laxantes, pois a diarreia também aumenta a possibilidade de infecção.
Evitar a automedicação – O uso inadequado do antibiótico seleciona bactérias super-resistentes, fazendo com que perca a eficácia num novo processo infeccioso.
Além dessas orientações, a Dra. Laura Lucia do canal “Saúde da Mulher” acrescenta a importância de:
· Ingerir água de 2 a 2,5 litros por dia podendo ser também suco ou chá;
· Usar roupas arejadas; 
· Não use protetor diário de calcinha com plástico, este só deve usado no inicio ou no finalzinho de fluxo menstrual, no demais use os respiráveis;
· Prefira calcinhas de algodão para o dia a dia; 
· Após urinar faça o movimento de se secar encostando com o papel, sem arrastar, evitando assim deixar restinho de papel, e jamais faça o movimento de trás pra frente;
· Observe sempre a cor da sua urina, a primeira do dia pode ter a cor amarelada mais escura por ter passado mais tempo no interior da bexiga, as demais, devem ter a coloração amarela clara, caso não, é sinal que você deve ingerir mais água;
· Intensifique a higiene no período menstrual, se possível troque mais vezes a calcinha durante o dia.
· Jamais praticar o sexo vaginal após praticar o sexo anal sem proteção, o pênis pode trazer bactérias do intestino para a vagina e com os movimentos sexuais fazer com que penetre no canal da urina;
· Em qualquer sinal de ardência e desconforto procure ajuda médica. Jamais se automedique.
	
	
 
9. Conclusão
Após realizar pesquisas para a elaboração deste trabalho, pude concluir que a infecção do trato urinário (ITU), é a infecção mais comum por bactéria na população em geral, sendo mais ocorrentes em mulheres dos 20 aos 40 anos e nas grávidas, já nos homens, ocorre com maior frequência na infância e após 55 anos. Em geral é de fácil tratamento, todavia quando não tratado, pode evoluir e até causar o óbito.
Sua classificação depende da região afetada podendo ser: uretrite quando localizada na uretra; cistite quando localizada na bexiga e pielonefrite quando atinge ureter (s) ou rim (s), sendo destas a cistite o caso mais comum e a pielonefrite o caso mais grave, tendo como principal agente causador a bactéria Escherichia Coli, uma bactéria comumente encontrada de forma inofensiva no trato intestinal. 
Os principais sintomas são: dor e queimação ao urinar, sensação de peso na barriga, vontade frequente de urinar, urinar pouca quantidade, urina de cor escura e cheiro forte e febre. Podendo ser diagnosticado através de exames de imagens e laboratoriais, entre estes, o exame teste de sensibilidade in vitro (antibiograma), que orienta o tratamento terapêutico antibioticoterapia, entretanto, em casos de refluxo vesico ureteral (RVU), um tratamento cirúrgico pode ser indicado.
Muitas formas são indicadas de prevenir a ITU, entre elas beber de 2ª 2,5 litros de água por dia, não prender a vontade de urinar, não realizar o sexo vaginal após o sexo anal, higienização correta da área vaginal.
Lembrando que a ITU quando não tratada adequadamente, pode ser recorrente, evolutiva e até resultar em óbito, embora os casos mais comuns tenham um tratamento simples, os casos mais graves podem lesionar os rins a ponto de ser necessário transplantes, devemos estar atentos e dar a devida importância ao assunto.
FONTES:
	Fundação Pró – Rim
	Sociedade Brasileira de Nefrologia, SBN
	Dr. Antônio Drauzio Varella, Médico Oncologista, cientista e escritor.
	Dra. Adriana de Góes Soligo, Ginecologia, Reprodução Humana e Obstetrícia.
Dr. Pedro Pinheiro, especialista em Medicina Interna e Nefrologia.
Dr. Pedro Vasconcellos Saraiva médico urologista
Dr. Luís Sepúlveda,médico Urologista Site Saúde Bem Estar. PT.
	Dr. Ceres Felski, da Fundação Pró-Rim, médica nefrologista.
	Dr. Lucas Santos Zambon, site Medicinanet.
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Ebserh.
Dra. Sônia Mara Raboni, com Doutorado em Biologia Celular e Molecular.
Dra. Clarisse Bezerra especialista em Saúde da Família. 
Revista da Associação Médica Brasileira.
Hospital Municipal infantil Menino Jesus – PMSP.