Infecção do Trato Urinário - ITU

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Infecção do Trato Urinário - ITU 
Urologia 
 
Compreende a colonização bacteriana da urina (invasão microbiana do aparelho                   
urinário) e acometimento das estruturas do trato urinário (uretra → parênquima renal), e                         
posterior início da sintomatologia. A localização da infecção categoriza a ITU em “alta” e                           
“baixa”.  
Com relação às crianças, estas possuem grande risco para lesões graves,                     
principalmente em crianças que apresentam um quadro de infecção de repetição, sendo                       
isto um fator de risco para a evolução de uma lesão renal crônica na fase adulta.   
O diagnóstico definitivo é dado por meio de urinocultura, no entanto é fundamental                         
antecipar o tratamento, visto que nem sempre está URC está disponível, bem como a ITU                             
apresenta elevada incidência e alto grau de morbidade e mortalidade (a depender da                         
situação do paciente, tais como os submetidos à terapia intensiva, ou os recém operados,                           
etc).  
É de grande importância que haja uma atenção voltada para o exame físico e para os                               
dados coletados a partir do exame microscópico da urina e tiras reagentes.  
 
EPIDEMIOLOGIA  
 
 
O gráfico mostra que os meninos recém nascidos apresentam considerável                   
incidência de ITU, ​justamente por algumas doenças congênitas (distúrbios de formação do                       
trato urinário) ​, entre elas a válvula de uretra posterior (uma membrana localizada na uretra                             
prostática que impede a saída total da urina, levando a uma retenção urinária                         
[hidronefrose] e posterior proliferação bacteriana​). Passando essa fase inicial os homens                     
permanecem vários anos sem apresentar ITU, voltando apenas na velhice. Essa infecção                       
tardia é decorrente principalmente das​ doenças obstrutivas relacionadas à próstata.  
Já no caso das meninas, estas começam a apresentar as ITU logo quando bebês,                           
visto que a uretra feminina é bem mais curta e qualquer infecção naquela região pode subir                               
para bexiga. Um momento marcante de episódios de ITU nas mulheres é do ​início da fase                               
escolar, ​devido à questão de má higiene pessoal; outro período de boom das infecções é no                               
início da vida sexual​, ocasionado pela baixa lubrificação durante o ato sexual e pelas DSTs.                             
E por fim temos um aumento também durante a menopausa​, porque a queda hormonal                           
ocasionará atrofia de mucosa vaginal/uretral, bem como alterações da flora vaginal,                     
diminuindo as defesas do organismo daquela região. De modo geral podemos considerar o                         
sexo feminino sendo bem mais incidente do que o sexo masculino.  
 
CONCEITOS E TERMINOLOGIAS 
 
Com relação à ITU, esta pode estar relacionada a ação de outros agentes                         
patogênicos, como vírus e fungos. No que tange à infecção bacteriana, é feita a localização                             
dessa infecção, se ela é alta ou baixa; devendo-se também observar na URC a quantidade de                               
unidades formadoras de colônias (UFC) presentes. Para se dizer que o paciente apresenta                         
ITU, devem ser identificados no exame uma quantidade igual ou superior a 100.000 UFC por                             
mL de urina. Caso a URC apresente uma quantidade inferior a esta, devem ser consideradas                             
outras circunstâncias: 
 
● Pct que já fazia uso de ATB (geralmente apresenta urocultura negativa nesses casos); 
● Presença de uma bactéria gram+ (esta possui crescimento lento) ou outro organismo de                         
crescimento lento; 
● Se houve hiper-hidratação antes da coleta; 
● Paciente não aguardou o tempo adequado para realização da coleta (o ideal é que seja a                               
primeira urina da manhã, no jato médio, após a higienização da genitália e que seja                             
realizado o descarte do primeiro jato de urina); 
● Se houve contaminação da coleta. 
 
 
 
 
Esta pode ser classificada como: 
● Com relação ao tempo​: aguda ou crônica; 
● Com relação à sua localização​: alta (pct apresenta manifestação de sintomas                     
sistêmicos e sintomas de infecção) ou baixas (acometimento restrito à bexiga;                     
nesses casos normalmente o pct não apresentará febre, irá referir dor ao urinar,                         
aumento da frequência das idas ao banheiro com redução do volume eliminado -                         
polaciúria; geralmente este paciente não apresenta sintomas sistêmicos); 
● Recorrente: é considerada uma infecção recorrente quando o pct apresenta 3                     
episódios documentados por ano; 
● Reinfecção​: casos em que ocorre uma nova infecção após a cura (nestes casos, o                           
pct é acometido por cepas diferentes; 
● Recidiva: recorrência da bacteriúria com o mesmo patógenos nas 3 semanas após o                         
tratamento durante o qual a urina tornou-se estéril (lembrar de complicação de ITU). 
Patogênese 
Existem vários mecanismos de ação das bactérias que podem provocar ITU; durante                       
o curso da infecção (fixação, invasão e replicação) e durante todo esse mecanismo que                           
será visto os pacientes manifestarem sintomas : 
● PILI (fímbrias) - adesividade celular; 
● FLAGELO (antígeno H): Motilidade; 
● ANTÍGENO H (capsular): resistência à fagocitose, maior virulência (em casos de                     
vírus); 
● ANTÍGENO O - Antigenicidade, Tipagem, Sorológica 
Vias de acesso para infecção 
● Ascendente (mais comum); 
● Hematogênica; 
● Linfática; 
● Contiguidade 
Para ter infecção urinária é necessário que hajam alguns fatores predisponentes,                     
tudo que leva à estase urinária, qualquer que seja a patologia, sendo adquirida ou congênita,                             
ela favorece o aparecimento da infecção. Ex: cálculos, refluxos, bexigas neurogênicas                     
(principalmente as de baixa pressão), uma outra causa bastante predisponente são as                       
causas iatrogênicas (manipulação inadequada, uso prolongado de sondas, etc). .  
Fatores de Risco 
● Gravidez: ​as gestantes são um grupo com fator de risco importante para ITU; elas                           
podem apresentar dilatação ureteral,esvaziamento vesical incompleto, pH urinário               
favorável à proliferação, bem como as diversas alterações hormonais que ocorrem                     
nessa fase. Na presença de bacteriúria na gestante, há a necessidade de se iniciar o                             
tratamento imediato devido aos riscos de parto prematuro e complicações.  
● Urina residual na bexiga (em qualquer pessoa, como pode ser visto em condições de                           
HPB, bexiga neurogênica); 
● Refluxo vesicoureteral; 
● Instrumentação do trato urinário: pacientes que possuem sonda, que foram                   
cateterizados, que possuam alguma dilatação, qua foram submetidos à                 
procedimento cirúrgicos ou passaram ou exames de cistoscopia (é necessário se ter                       
muito cuidado; 
● Obstrução ao fluxo urinário: ​pode ser por anomalias congênitas ou até mesmo por                         
cálculos vesicais (a estase da urina favorece a proliferação bacteriana, por sua vez a                           
distensão vesical reflete numa redução da capacidade de defesa da bexiga); 
● Diabetes​: estes pacientes possuem um conjunto de fatores associados que podemdesencadear no desenvolvimento de uma ITU (defeito nos fagócitos, doença                   
microvascular, neuropatia vesical - bexiga já não tão funcional do ponto de vista                         
neurológico, infecção iatrogênica, glicosúria). Nos casos de bacteriúria               
assintomática no diabético não há indicação de tratamento, diferente da gestante                     
que é tratada mesmo diante de uma assintomatologia; 
● Relações sexuais:​ devido ao trauma da uretra (Cistite da Lua de Mel); 
● Uso de diafragma e espermicida; 
● Prostatismos; 
● Idade avançada.  
Principais agentes 
● E. Coli - 80/95% 
● Klebsiella ou Enterobacter - 10-40% 
● Proteus, Morganella ou Providencia - 5-10%; 
● Pseudomonas 2-10%; 
● Sthaphilococcus epidermidis 2-10%; 
● Enterococos 2-10%; 
● Candida albicans 1-2%; 
● Staphycococcus Aureus 1-% 
Fatores Predisponentes 
 
● Alterações estruturais do sistema urinário que levam à estase urinária (cálculos,                     
refluxo)​ – adquiridas ou congênitas;   
● Alterações funcionais​ – bexiga neurogênica;  
● Iatrogenia ​– manipulações inadequadas das vias urinárias, uso prolongado de                   
sondas vesicais...  
Fator Bacteriano 
 
● Presença de uma adesina na superfície da fímbria da bactéria gram negativa;  
● Presença de um receptor na superfície da célula do hospedeiro ​– d manose (cistite),                           
gal-gal (pielonefrite). 
Mecanismos de defesa da bexiga 
 
● Washout (ato de urinar com frequência);   
● Mucopolissacarídeos;   
● Proteína de Tamm-Horsfall (as bactérias se aderem a ela, todavia se houver estase                         
esse mecanismo pode favorecer a formação dos cálculos);  
● IgA e IgG. 
Quadro Clínico  
O quadro clínico vai variar de acordo com a localização da infecção. Num paciente                           
com ITU alta, este ira manifestar: mal estar, indisposição; disúria, polaciúria e/ou poliúria,                         
urgência miccional, ​calafrios e/ou febre; dor lombar, abdominal e/ou hipogástrica; febre                     
e/ou dor abdominal são incomuns nas crianças. Deve se ter um cuidado especial com                           
crianças e idosos; visto que não irão manifestar os sintomas clássicos de dor, febre e                             
calafrios; por sua vez esta criança pode não ganhar preso, apresentar irritabilidade,                       
dificuldade de mamar; já nos idosos existe uma gama variada de sintomas, indo desde                           
confusão mental até prostração.  
 
 
 
Pielonefrite = infecção urinária alta; Cistite = Infecção urinária baixa 
 
● Manifestações sistêmicas incluem:​ febre, calafrios, prostração, indisposição. 
● Manifestações urinárias incluem​: aumento da frequência urinária, desconforto e                 
ardência ao urinar, hematúria, urgência miccional.  
● Manifestações digestivas incluem: ​náuseas e vômitos. 
 
Diagnóstico 
HISTÓRIA CLÍNICA: Investigar as manifestações sistêmicas, urinárias, digestivas e                 
dolorosas.  
 
EXAME FÍSICO​: Muitas vezes o paciente só apresentará dor na região hipogástrica ou Sinal                           
de Giordano positivo.  
 
EXAMES LABORATORIAIS: O que vai definir realmente e confirmar a hipótese diagnóstica é                         
o ​exame de urina/sumário de urina 1​, o qual apresentará ​proteinúria discreta ou elevada​,                           
apresentará nitrito + (indicando bacteriúria) e ​leucócitos/piócitos aumentados, aumento do                   
pH, hematúria. ​Neste sumário de urina deve se atentar para a presença de esterase                           
leucocitária a depender da quantidade de leucócitos degenerados  
Já o agente etiológico será esclarecido através da urocultura ​(aqui, acima de 100                         
mil colônias já é considerado uma infecção urinária, e abaixo disso apenas uma                         
contaminação – MAS LEMBRAR QUE A CLÍNICA É SOBERANA, visto isso, uma quantidade                         
de leucócitos abaixo de 100 mil por campo não invalida a hipótese diagnóstica diante de                             
uma clínica sugestiva)​ + TSA​ (teste de sensibilidade aos antibióticos – antibiograma). 
 
SUMÁRIO DE URINA + UROCULTURA + TSA 
Leucocitúria com Urocultura negativa: 
Pode se tratar de uma leucocitúria estéril, não provocada por uma infecção                       
bacteriana/ITU; podendo ter como causas não identificadas as nefrites intersticiais                   
(Nefropatia analgésica, Metilcilina, causas metabólicas, etc), Litíase e presença de corpo                     
estranho; terapia com ciclofosfamida; Rejeição a Tx; Trauma Genito-Urinário;                 
Glomerulonefrite (aguda e crônica); Neoplasias, Contaminação Vaginal, etc. Pode ser                   
também uma leucocitúria estéril por uma infecção, necessitando métodos específicos de                     
tratamento como a TB e outras Mycobacterias Atípicas, Fungos, Clamydia e Gonococcus,                       
Cistite Viral (Adenovírus, Herpes), Leptospirose; Haemophilus Influenzae, Anaeróbios, etc.                 
Ou até mesmo pode se tratar de infecções habituais com cultura negativa. 
TRATAMENTO INFECÇÃO 
 
● BAIXA NÃO COMPLICADA (normalmente primoinfecção ou após vários anos sem                   
ocorrer): O tratamento é curto, podendo ser em dose única ​(fosfamicina) ou tto de                           
3-7 dias (quinolonas). 
● INFECÇÃO ALTA NÃO COMPLICADA: Tratamento de 07 a 14 dias, com                     
cefalosporinas + amoxilinas + clavulonato (quinolonas podem ser usadas, mas têm                     
sido evitas) ou SMZ+TM.  
● INFECÇÃO RECIDIVANTES: Tratamento de 07 a 14 dias + supressão por 6 a 12                           
meses (antibiótico em baixas doses – ¼ da dose habitual). ​Utiliza-se nitrofurantoína                       
(nome comercial: Macrodantina)​, que deve ser administrado de 6/6, o que pode                       
gerar irritações gástricas. Já para a supressão recomenda-se a utilização de 1                       
cápsula à noite por 6 a 12 meses. 
● INFECÇÃO COMPLICADA: ​Antibioticoterapia por até 6 semanas. 
 
PREVENÇÃO 
 
● Ingestão de líquidos;   
● Urinar com frequência e realizar micção completa;   
● Tratar constipação intestinal (as bactérias que levam à infecção urinária são                     
bactérias do tubo digestivo); 
● Evitar banhos de espuma e com aditivos químicos, com higiene íntima adequada; 
● Esvaziar a bexiga antes de dormir e após a atividade sexual; 
● Reposição hormonal tópica na mulher em fase de menopausa - prevenir recidivas;  
● Vacina – UROVAXON (vacina oral para ITU de repetição por E. coli) - tratamento                             
realizado com 4 caixas, uso constante por três meses; a 4° caixa é dividida em 3                               
tomadas (primeiros 10 dias de cada um dos 3 meses seguintes), o tempo do tto é de                                 
6 meses no total. . 
Infecção Urinária na Gravidez 
● INCIDÊNCIA:​ A incidência varia entre 2 a 8%. 
● BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: Cerca de 20 – 30% das pacientes gestantes com                     
bacteriúria assintomática podem desenvolver pielonefrite, portanto o tratamento é                 
necessário, sendo o pico de incidência dessa patologia de 09 a 17 semanas de                           
gestação. Ocorre devido ao relaxamento da musculatura lisa uretral e uretrovesical                     
pela progesterona.  
● COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS: Baixo peso fetal; Parto prematuro; Morte fetal;                 
Pré-eclâmpsia; Anemia materna.  
 
TRATAMENTO:  
● Tratar bacteriúria assintomática;   
● O agente farmacológico deve ser eficaz contra o patógeno e livre de efeito danoso                           
sobre o concepto;   
● Ampicilina e cefalosporinas​;   
● Aminoglicosídeos – pielonefrite. ​Esse fármacosó é utilizado em situações de                     
infecções muito graves​, então se faz necessário um antibiótico de amplo espectro,                       
todavia pode causar dano fetal.   
 
! ​aminoglicosídeos são ototóxicos e nefrotóxicos, bem como são prejudiciais para o feto 
(danos no desenvolvimento do ouvido interno e até mesmo surdez) 
Infecção Urinária na Infância 
 
 
 
● EXAMES LABORATORIAIS: ​ Sumário de urina; Urocultura com antibiograma.  
● INVESTIGAÇÃO: ​Criança de qualquer idade e sexo deve ser investigada após a                       
primeira infecção. 
● ROTINA NA INVESTIGAÇAO: solicitar USG de aparelho urinário; Uretrocistografia                 
miccional; Urotomografia computadorizada; Cintilografia renal; Estudo           
urodinâmico.  
 
Tratamento p/ Pielonefrite:  
● Internação;  
● Medicação parenteral até 48h sem febre (penicilinas, cefalosporinas e                 
aminoglicosídeos – 0 a 14 dias VO). Evitar quinolonas!! Elas podem alterar o                         
crescimento da criança.  
 ​Tratamento p/ Cistite:  
● Dose única – fosfomicina; 
● Tratamento curto – 3 dias – cefalosporinas ou sulfa; o Tratamento padrão – 7 a 10                               
dias. Recorrente ou complicada – realizar sup