APG Infecção do Trato Urinário

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Anderson Guilherme 
do trato urinário 
infecção 
 
CONCEITO 
Infecção do trato urinário (ITU) é um termo que se aplica a uma variedade de condições clínicas, desde a presença assintomática de 
bactérias na urina, até infecção grave do rim com sepse resultante. 
Infecção urinária pode ser definida como colonização bacteriana da urina, que resulta em infecção das estruturas do aparelho urinário 
– do rim ao meato uretral. Infecção em estruturas adjacentes, como próstata, vesículas seminais e epidídimos, pode ser incluída nessa 
definição por estar em intimamente ligadas. 
Excluem-se do tema as doenças sexualmente transmissíveis por constituírem grupo de patologias com características próprias, 
diferentes das infecções do trato urinário. Outra afecção de caráter infeccioso não englobada é a tuberculose urinária, que pelos 
mesmos motivos é tratada em capítulo à parte. 
A ITU representa uma resposta inflamatória do urotélio a uma invasão bacteriana, que habitualmente está associada a bacteriúria e 
piúria. 
A bacteriúria refere-se à presença de bactérias na urina que, em condições normais, não contém esses microrganismos. A sua presença 
é considerada um indicador válido de colonização ou infecção bacteriana das vias urinárias 
A piúria, que se refere à presença de leucócitos na urina, indica geralmente uma infecção e/ou uma resposta inflamatória do urotélio 
à presença de bactérias, cálculos ou outro corpo estranho residente. A bacteriúria sem piúria em geral indica uma colonização 
bacteriana sem infecção das vias urinárias. A piúria sem bacteriúria justifica uma avaliação quanto à possibilidade de tuberculose, 
cálculos ou câncer. 
As infecções são clinicamente definidas pelo seu suposto local de origem: 
• A cistite descreve uma síndrome clínica de disúria, polaciúria, urgência e, em certas ocasiões, dor suprapúbica. Esses sintomas, 
embora geralmente sejam indicativos de cistite bacteriana, também podem estar associados à infecção da uretra ou da 
vagina ou a condições não infecciosas, como cistite intersticial, câncer de bexiga ou cálculos. Por outro lado, os pacientes 
podem ser assintomáticos e apresentar infecção da bexiga e, possivelmente, das vias urinárias superiores. 
• A pielonefrite aguda, uma síndrome clínica de calafrios, febre e dor no flanco, é acompanhada de bacteriúria e piúria, uma 
associação razoavelmente específica de infecção bacteriana aguda do rim. Esse termo não deve ser utilizado na ausência 
de dor no flanco. Pode não haver um componente morfológico ou funcional detectável pelas modalidades clínicas de rotina. 
Pode ser difícil estabelecer o diagnóstico em pacientes com lesão da medula espinal e idosos, que podem ser incapazes de 
identificar a localização do desconforto. 
• A pielonefrite crônica descreve um rim contraído e cicatricial, cujo diagnóstico se baseia em evidências morfológicas, 
radiológicas ou funcionais de doença renal, que pode ser pós-infecciosa, mas que frequentemente não está associada a ITU. 
A infecção bacteriana do rim pode causar uma cicatriz grosseira e focal no córtex renal sobre um cálice, quase sempre 
acompanhada de alguma distorção caliceal, que pode ser detectada radiograficamente ou por exame macroscópico do 
rim. 
• Com menos frequência, a cicatriz renal de uma infecção pode resultar em pielonefrite atrófica ou adelgaçamento 
generalizado do córtex renal, com pequeno rim que parece radiograficamente semelhante a um rim com atrofia 
pós-obstrutiva. 
As ITUs também podem ser descritas em termos de sua localização anatômica ou estado funcional das vias urinárias e saúde do 
hospedeiro. 
• Não complicada descreve uma infecção em um paciente saudável com via urinária normal dos pontos de vista estrutural e 
funcional. A maioria desses pacientes consiste em mulheres com cistite bacteriana isolada ou recorrente ou com pielonefrite 
aguda, e os patógenos infecciosos são habitualmente sensíveis e erradicados por um ciclo curto de antibioticoterapia oral 
de baixo custo. 
infecção 
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• Uma infecção complicada está associada a fatores que aumentam a probabilidade de adquirir bactérias e à diminuição da 
eficácia da terapia. A estrutura e a função das vias urinárias estão anormais, o hospedeiro está comprometido e/ou as 
bactérias apresentam virulência aumentada ou resistência aos agentes antimicrobianos. Esses pacientes são, em sua maioria, 
homens. 
EPIDEMIOLOGIA 
A epidemiologia da ITU agrupada por idade e sexo é mostrada no. Em recém-nascidos até 1 ano de idade, a bacteriúria está presente 
em 2,7% dos meninos e 0,7% das meninas. A incidência de ITU em meninos não circuncisados é mais alta que em meninos circuncisados 
(1,12% em comparação com 0,11 %) durante os primeiros 6 meses de vida. Em crianças entre 1 e 5 anos de idade, a incidência de 
bacteriúria em meninas aumenta para 4,5%, ao passo que em meninos diminui para 0,5%. A maioria das ITUs, em crianças com menos 
de 5 anos está associada a anomalias congênitas do trato urinário, como refluxo vesicoureteral ou obstrução. A incidência de 
bacteriúria permanece relativamente constante em crianças de 6 a 15 anos. Entretanto, as ITUs nessas crianças têm maior 
probabilidade de estar associadas a anormalidades funcionais do trato urinário, como disfunção miccional. Durante a adolescência, 
a incidência de ITU aumenta significativamente (até 20%) em mulheres, e permanece constante nos homens. 
Aproximadamente 7 milhões de casos de cistite aguda são diagnosticados anualmente em mulheres jovens; isso, provavelmente, é 
uma subestimativa da incidência real de ITU, porque pelo menos 50% de todas as ITUs não chegam à atenção médica. Os principais 
fatores de risco para mulheres de 16 a 35 anos de idade estão relacionados com relação sexual e uso de diafragma. Mais tarde na 
vida, a incidência de ITU aumenta significativamente tanto para o sexo masculino como para o feminino. Para mulheres entre 36 e 65 
anos, cirurgia ginecológica e prolapso da bexiga parecem ser fatores de risco importantes. Em homens do mesmo grupo etário, 
hipertrofia/ obstrução da próstata, cateterismo e cirurgia são fatores de risco relevantes. Para pacientes com mais de 65 anos, a 
incidência de ITU continua a aumentar em ambos os sexos. Incontinência e uso crônico de sondas urinárias são fatores de risco 
importantes nesses pacientes. Naqueles com menos de 1 ano e mais de 65 anos, a morbidade e a mortalidade por ITU são as mais 
altas. 
Com base em dados do Urologic Diseases in North America Project, a prevalência em geral de ITU durante a vida foi estimada em 14 
mil por 100 mil homens e 53 mil por 100 mil mulheres. Os gastos médicos em geral para o tratamento de ITU nos EUA foram estimados 
em 1 bilhão de dólares para homens e 2,5 bilhões de dólares para mulheres. O aumento do custo no tratamento de ITU para mulheres 
é devido principalmente à tendência ao uso de fluoroquinolonas como terapia de primeira linha. As ITUs ocorreram em 2,4 a 2,8% das 
crianças. Nessa população de pacientes, elas resultaram em mais de 1,1 milhão de consultas médicas anualmente, sendo responsáveis 
por 0,7% das visitas a médicos. 
FATORES DE RISCO 
Idade avançada | Anomalias anatômicas | Estado nutricional inadequado | Tabagismo | Uso crônico de corticosteroides | 
Imunodeficiência | Dispositivos de uso crônico | Material endógeno/exógeno infectado | Infecção coexistente a distância | 
Internação prolongada. 
ETIOLOGIA 
PATÓGENOS CAUSADORES 
A maior parte das ITUs é causada por uma espécie bacteriana isolada. Pelo menos 80% das cistites e pielonefrites não complicadas 
devem-se a E. coli, com a maioria das cepas patogênicas pertencendo aos sorogrupos O. Outros uropatógenos menos comuns incluem 
Klebsiella, Proteus e Enterobacter spp. e enterococos. 
Nas ITUs adquiridas em hospital, uma variedade mais ampla de microrganismos causadores é encontrada, incluindo Pseudomonas e 
Staphylococcus spp.; as ITUs causadas por S. aureus frequentementeresultam de disseminação hematogênica Estreptococos beta-
hemolíticos do grupo B podem causar ITU em mulheres grávidas. Staphylococcus saprophyticus, o qual se pensava frequentemente ser 
um contaminante urinário, pode causar ITUs não complicada em mulheres jovens. Em crianças, o espectro bacteriano causal é 
levemente diferente daquele dos adultos, com Klebsiella e Enterobacter spp. sendo as causas mais comuns de ITU. Bactérias 
anaeróbias, lactobacilos, corinebactérias, estreptococos (não incluindo enterococos) e Staphylococcus epidermidis são encontrados 
na flora periuretral normal. Em geral, eles não causam ITU em indivíduos sadios e são considerados contaminantes urinários comuns. 
 
MICRORGANISMOS EXIGENTES 
ANAERÓBIOS NAS VIAS URINÁRIAS 
A ocorrência de infecções sintomáticas das vias urinárias por anaeróbios é pouco frequente. Entretanto, a parte distal da uretra, o 
períneo e a vagina são normalmente colonizados por anaeróbios. Enquanto 1% a 10% das amostras de urina obtidas por micção são 
positivas para microrganismos anaeróbios, os microrganismos anaeróbios encontrados em aspirados suprapúbicos são muito mais 
incomuns. As ITUs clinicamente sintomáticas, nas quais são cultivados apenas microrganismos anaeróbicos, são raras; todavia, deve-se 
suspeitar desses microrganismos quando um paciente com sintomas vesicais irritativos apresenta cocos ou bacilos Gram-negativos no 
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exame microscópico da urina centrifugada (obtida por cateterismo, aspiração suprapúbica ou urina do jato médio), e as culturas 
quantitativas habituais para aeróbios não resultam em proliferação de microrganismos. Com frequência, são encontrados 
microrganismos anaeróbicos nas infecções supurativas do trato geniturinário. Em um estudo de infecções geniturinárias supurativas em 
homens, 88% dos abscessos escrotais, prostáticos e perinéfricos apresentaram anaeróbios entre os microrganismos infecciosos. Os 
microrganismos encontrados consistem habitualmente em espécies de Bacteroides, incluindo B. fragilis, espécies de Fusobacterium, 
cocos anaeróbicos e Clostridiumperfringens. O crescimento de clostrídios pode estar associado a cistite enfisematosa. 
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS E OUTRAS MICOBACTÉRIAS NÃO TUBERCULOSAS 
O Mycobacteriumtuberculosis e outras micobactérias não tuberculosas podem ser identificados quando se solicita a realização de 
culturas para bactérias álcool-acidorresistentes; esses microrganismos não se proliferam em condições aeróbicas de rotina e podem 
ser encontrados durante a avaliação de paciente para piúria estéril. Foi ressaltado que a mera presença de micobactérias pode não 
indicar a ocorrência de invasão tecidual. Por conseguinte, devem-se considerar certos fatores, como sintomas, evidências 
endoscópicas ou radiológicas de infecção, sedimento urinário anormal, ausência de outros patógenos, demonstração repetida do 
microrganismo e presença de granulomas, antes de instituir a terapia. 
CHLAMYDIA 
As clamídias não se proliferam habitualmente em culturas aeróbicas, porém foram implicadas em infecções geniturinárias. 
FATORES DE VIRULÊNCIA BACTERIANOS 
As características da virulência desempenham um papel na determinação tanto da capacidade de invasão das vias urinárias pelo 
microrganismo quanto do nível subsequente de infecção dentro do trato. Em geral, acredita-se que as cepas uropatogênicas 
residentes na flora intestinal, como UPEC, possam infectar as vias urinárias não apenas de modo casual, mas também por meio da 
expressão de fatores de virulência que lhes permitem aderir e colonizar o períneo e a uretra e migrar até as vias urinárias, onde 
desencadeiam uma resposta inflamatória no urotélio. Os mesmos fatores de virulência podem ser encontrados em cepas bacterianas 
que provocam ITUs recorrentes em pacientes. Alguns desses determinantes de virulência estão localizados em uma de 
aproximadamente 20 ilhas específicas associadas à patogenicidade da UPEC, cujo tamanho varia de 30 a 170 kb. Essas ilhas de 
patogenicidade em conjunto aumentam o tamanho do genoma do patógeno em cerca de 20% em comparação com uma cepa 
comensal. Uma análise recente do genoma de uma cepa de UPEC revelou a presença de genes para supostos sistemas de 
condutores-chaperonas, bem como de proteínas autotransportadoras que podem atuar como adesinas, toxinas, proteases, invasinas, 
fatores de resistência séricos ou mediadores da motilidade. Um autotransportador específico de UPEC, Sat, parece tóxico para as 
células das vias urinárias in vitro e pode causar vacuolização citoplasmática e lesão histológica grave em rins de camundongo. Outra 
toxina, a hemolisina (HlyA), forma poros em uma variedade de membranas celulares do hospedeiro. Além das proteases e toxinas, a 
UPEC produz vários sistemas de aquisição de ferro, incluindo aerobactina e o sistema IroN, mais recentemente descrito. Por fim, a 
maioria das cepas de UPEC produz uma cápsula de polissacarídeo ácido, que protege a bactéria da fagocitose pelos leucócitos 
polimorfonucleares humanos e inibe a ativação do complemento. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
SINAI S E SINTOMAS 
A cistite está habitualmente associada a disúria, polaciúria e/ou urgência. A dor suprapúbica e a hematúria são menos comuns. Os 
sintomas das vias urinárias inferiores estão comumente presentes e, em geral, precedem em vários dias o aparecimento dos sintomas 
das vias urinárias superiores. A pielonefrite está classicamente associada a febre, calafrios e dor lombar. Pode-se observar a presença 
de náusea e vômitos. O abscesso renal ou perirrenal pode causar febre indolente e massa com hipersensibilidade na região lombar. 
No indivíduo idoso, os sintomas podem ser muito mais sutis (p. ex., desconforto epigástrico ou abdominal), ou o paciente pode ser 
assintomático. Os pacientes com cateteres de demora frequentemente apresentam bacteriúria assintomática, porém a febre 
associada à bacteriemia pode ocorrer com rapidez e comportar risco de vida. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de ITU às vezes é difícil de se estabelecer e baseia-se em sumário de urina e urocultura. Ocasionalmente, estudos de 
localização são necessários para identificar a fonte da infecção. Com maior frequência, a urina é obtida de uma amostra obtida por 
micção. Em crianças sem treinamento para uso da toalete, um dispositivo para coleta de urina, como um saquinho plástico, é colocado 
sobre a genitália, e a urina é cultivada do espécime assim coletado. Esses dois métodos de coleta de urina são fáceis de se obterem, 
mas pode ocorrer contaminação a partir da vagina e da área perirretal. Há uma taxa alta de falso-positivos, especialmente em 
espécimes de sacos coletores. A aspiração suprapúbica evita a contaminação potencial; contudo, devido a seu caráter invasivo, é 
usada raramente, exceto em crianças e em pacientes selecionados. A coleta de urina obtida por um cateter urinário é menos invasiva 
que uma aspiração suprapúbica e tem menor probabilidade de contaminação do que um espécime obtido por micção. Se um 
paciente tem uma sonda de permanência, um espécime de urina deve ser coletado do portal de coleta do cateter. 
SUMÁRIO DE URINA 
A urina pode ser avaliada imediatamente para esterase leucocitária, um composto produzido pela fragmentação de leucócitos na 
urina. O nitrito urinário é produzido pela redução dos nitratos da dieta por muitas bactérias gram-negativas. Esterase e nitrito podem 
ser detectados por um teste de fita na urina, e são mais confiáveis quando a contagem bacteriana é > 100.000 unidades formadoras 
de colônias (UFC) por mililitro. O exame microscópico da urina para leucócitos e bactérias é feito após centrifugação. Quando as 
contagens de bactérias são > 100.000 UFC/mL, as bactérias podem ser detectadas à microscopia. Mais de três leucócitos por campo 
de grande aumento sugerem uma possível infecção. O teste do nitrito urinário é altamente específico, mas não sensível, ao passo que 
os outros três exames têm uma sensibilidadee especificidade de aproximadamente 80%. Uma combinação desses exames pode 
ajudar a identificar aqueles pacientes nos quais a urocultura será positiva. Inversamente, quando esterase, nitrito, sangue e proteína 
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estão ausentes em uma amostra urinária, < 2% das amostras de urina serão positivas por cultura, fornecendo um valor preditivo 
negativo> 98% e uma sensibilidade de 98%. Uma revisão sistemática recente da literatura indica que o sumário de urina é mais efetivo 
no diagnóstico de ITU, como determinado por urocultura, em crianças com mais de 2 anos do que em crianças mais jovens. 
 
 
UROCULTURA 
O padrão-ouro para a identificação de ITU é a cultura de urina quantitativa para bactérias específicas. A urina deve ser coletada em 
um recipiente estéril e cultivada imediatamente após a coleta. Quando isso não é possível, a urina pode ser guardada no refrigerador 
por até 24 horas. A amostra então é diluída e semeada em placas de cultura. Cada bactéria formará uma única colônia nas placas. 
O número de colônias é contado e ajustado por mililitro de urina (UFC/mL). Definir a quantidade de UFC/mL que representa infecção 
clinicamente significativa pode ser difícil. Depende do método de coleta, do sexo do paciente e do tipo de bactéria isolado. 
Tradicionalmente,> 100.000 UFC/mL é usado para excluir contaminação. Entretanto, estudos têm demonstrado claramente que ITU 
clinicamente significativa pode ocorrer com< 100.000 UFC/mL de bactérias na urina. 
ESTUDOS DE LOCALIZACÃO 
Ocasionalmente, é necessário identificar o local da infecção. Para localização no trato urinário superior, a bexiga é irrigada com água 
estéril e um cateter ureteral é colocado em cada ureter. Um espécime da pelve renal é coletado. A cultura desse espécime indicará 
se há infecção no trato urinário superior. Em homens, a infecção no trato urinário inferior pode ser diferenciada. Um espécime é 
coletado no início da micção e representa possível infecção na uretra. Em seguida, é coletado um espécime de jato médio que 
representa possível infecção na bexiga. A próstata é, então, massageada, e pede-se ao paciente que urine novamente. Esse espécime 
representa possível infecção da próstata. 
 
TRATAMENTO 
Atualmente, as quinolonas destacam-se como agentes de primeira escolha para tratamento de ITU e existem sete derivados 
quinolônicos: ciprofloxacina, norfloxacina, enoxacina, gatifloxacina, levofloxacina, lomefloxacina e ofloxacina. 
ANTIBIÓTICOS 
O tratamento com agentes antimicrobianos tem diminuído a morbidade e a mortalidade associadas a ITUs. A meta do tratamento é 
erradicar a infecção pela seleção dos antibióticos apropriados, com alvo na suscetibilidade bacteriana específica. Entretanto, escolher 
os agentes antimicrobianos apropriados geralmente é difícil. Muitos antibióticos estão disponíveis, e a dose mais baixa e a duração 
mais curta da terapia não estão bem definidas. Muitas convenções para o tratamento de ITU são arbitrárias. Os princípios gerais para 
seleção dos antibióticos apropriados incluem a consideração do patógeno infectante (suscetibilidade a antibióticos, infecção por 
microrganismo único vs. polimicrorganismos, flora patogênica vs. flora normal, infecção comunitária vs. infecção hospitalar); do 
paciente (alergias, doenças subjacentes, idade, terapia antibiótica prévia, outros medicamentos em uso, paciente ambulatorial vs. 
internado, gravidez); e do local da infecção (rim vs. bexiga vs. próstata). Como a maioria dos antibióticos é depurada do corpo pelo 
fígado ou rim, certos agentes antimicrobianos precisam ser ajustados na presença de doenças nesses órgãos. Em pacientes com ITU 
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recorrente ou aqueles que estão em risco para ITU (como crianças com refluxo vesicoureteral), podem ser usados antibióticos 
proftláticos. 
 
 
Anderson Guilherme 
CISTITES AGUDAS 
É o grupo mais frequente de ITU. Tradicionalmente, os tratamentos sempre foram de 7 a 10 dias. Com o advento das quinolonas 
difluoradas e de outros agentes, novos esquemas, como dose única ou três dias, têm sido introduzidos entretanto, é questionado por 
outros. Como exemplo, podemos citar o uso de lomefloxacina, quinolona difluorada, com rápida absorção e meia-vida prolongada, 
associada à boa erradicação bacteriológica. A utilização de esquema terapêutico em dose única também tem sido proposto 
(fosfomicina, trometamol, amoxicilina). As grandes vantagens desses novos esquemas seriam diminuição dos efeitos colaterais, maior 
aderência, menor influência sobre a flora bacteriana vaginal e custo menor. Com o advento de novos agentes antimicrobianos, são 
úteis também em procedimentos urológicos invasivos, como cistoscopias, dilatação uretrais e exames urodinâmicos. 
PIELONEFRITES AGUDAS 
Representam quadros infecciosos de maior gravidade, requerendo, em algumas circunstâncias, internação hospitalar. Atualmente, o 
arsenal farmacológico é suficiente para total erradicação da infecção, devendose empregar esquemas terapêuticos com duração 
mais prolongada (7 a 14 dias). Nesses casos, também têm importância as quinolonas difluoradas, principalmente as que podem ser 
administradas por via parenteral, pois podem simplificar o tratamento, com ótima aceitação e bons resultados. Situações que 
potencialmente podem agravar o quadro infeccioso não devem ser esquecidas, como gestação, crianças até dois anos, diabetes e 
idosos, em que a necessidade de tratamento mais agressivo se impõe, às vezes com necessidade de hidratação parenteral, e eventuais 
tratamentos cirúrgicos para tratamento de complicações infecciosas como abcessos. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Sua terapêutica ainda é controversa. Estudos prospectivos e randomizados não mostraram queda nos índices de morbidade ou de 
mortalidade entre pacientes que receberam tratamento. A norma é o acompanhamento dos pacientes e eventual uso de medicação 
em situações de maior risco, como obstruções do aparelho urinário, disfunções neurológicas (Parkinson e AVE), doenças metabólicas 
(diabetes) ou instrumentação urológica. Em recente estudo, a prevalência de bacteriúria assintomática foi de 2 a 5% em mulher adulta, 
11% em grávidas, 9% em diabéticas e de até 50% em idosas internadas. Outras causas de bacteriúria assintomática foram traumas 
raquimedulares e sondagem vesical com prevalências de 50% e 100%, respectivamente. 
 
 
Anderson Guilherme 
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA 
Em inúmeras situações, a ITU passa a apresentar incidência de caráter repetitivo por eventual manutenção de determinados fatores 
predisponentes, associada à exposição constante de contaminação, como também em momentos em que algum ato médico 
represente maior prevalência da infecção urinária. Nessas condições, podemos utilizar agentes antimicrobianos com doses e períodos 
de manutenção variáveis, como também agentes variados que atuem na prevenção do episódio infeccioso. 
Antimicrobianos são utilizados para anomalias geniturinárias congênitas ou adquiridas associadas à infecção e para procedimentos 
urológicos para diagnóstico e tratamento, como biópsia transretal de próstata, próteses urinárias, procedimentos endoscópicos do 
trato urinário inferior, litotripsia, período gestacional com histórico infeccioso, ITU de repetição na mulher (três ou mais episódios ao ano), 
bacteriúria assintomática no período de gestação e procedimentos urológicos. 
Nos últimos anos, alguns outros agentes mostraram efetividade na eventual prevenção na recidiva de infecção urinária não 
complicada na mulher. Atualmente, o mais importante é o suco da substância cranberry (vaccinium macrospore), que tem como 
mecanismos de ação diminuição da aderência bacteriana às células uroepiteliais e acidificação urinária. Tem como inconveniente o 
fato de não ser bem tolerada pelas pacientes. 
Eventuais vacinas, ainda em fase experimental, como Lactobacillus crispatus (CTU-05), em forma de supositório vaginal, e em nosso 
meio o lisado bacterianode Escherichia coli (Uro-vaxom®), propõem-se a aumentar a resposta imunológica humoral e celular. Por 
último, devemos ter em mente a possibilidade da existência de biofilmes, frequentes no aparelho urinário como consequência da 
utilização de inúmeras formas de cateter para drenagem urinária. 
REFERÊNCIAS 
WEIN, Alan J. et al. (Ed.). Campbell-Walsh Urologia/Campbell-Walsh Urology. Ed. Médica Panamericana, 2008. 
JÚNIOR, Archimedes Nardozza; ZERATTI FILHO, A.; REIS, B. R. Urologia fundamental. São Paulo: Planmark Editora Ltda, 2010. 
CHENOWETH, Carol E. Urinary Tract Infections: 2021 Update. Infectious Disease Clinics, v. 35, n. 4, p. 857-870, 2021. 
MCANINCH, Jack W.; LUE, Tom F. Urologia geral de Smith e Tanagho-18. AMGH Editora, 2014.