Infecção do Trato Urinário (ITU) - APG 13

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APG - SOI IV Bianca Cardoso - Medicina 4 o Período 
MORFOFISIOLOGIA DAS VIAS URINÁRIAS 
É sistema urinário é composto por: dois rins, 
dois ureteres, vesícula urinária e uretra.
RINS 
Os rins são envoltos por uma cápsula de tecido 
conjuntivo denso não modelado, podendo ser 
divididos histologicamente em:
- Zona cortical (externa): encontradas 
majoritariamente as porções dos nefrons, 
incluindo os corpúsculos renais e os túbulos 
contorcidos proximais e distais.
- Zona medular (interna): encontradas as 
p o r ç õ e s d a s a l ç a s d e h e n l e ( r a m o 
descendente fino e ramo ascendente espesso) 
e os ductos coletores.
Néfron: unidade morfofuncional do rim.
- Responsáveis pela filtração do sangue e 
formação da urina;
- Compostos por: corpúsculo renal (glomérulo + 
cápsula glomerular/Bowman);
- Estimula a formação de túbulos renais (túbulo 
contorcido proximal, alça de Henle e túbulo 
contorcido distal).
- A urina do néfron é conduzida ao ducto 
coletor.
Os corpúsculos se dispõem no córtex e, de cada 
um deles, se forma a porção tubular do néfron. A 
primeira parte da porção tubular, que se origina a 
partir do corpúsculo, é o chamado túbulo 
contorcido proximal (TCP) e dele o túbulo se 
continua indo em direção à medula. 
Na medula, o túbulo inverte a direção, seguindo 
agora de volta ao córtex, formando assim, a alça 
de Henle. Esta alça tem então um ramo 
descendente em direção à medula, de diâmetro 
menor que as outras partes do néfron - daí ser 
chamado ramo descendente fino da alça de 
Henle -, e um ramo ascendente indo da medula 
em direção ao córtex, sendo este de espessura 
maior (chamado de ramo ascendente espesso 
ou grosso da alça de Henle). 
O ramo ascendente se continua então no túbulo 
contorcido distal (TCD), já no córtex, e que 
passa ao lado do corpúsculo renal de origem e 
depois se abre para o duto coletor. 
Cada duto coletor (DC) recebe a urina formada 
de vários néfrons. Os DCs se dirigem então à 
medula, conduzindo a urina para a pelve renal.
URETERES 
Tubo composto por camadas mucosa (interna), 
muscular (intermediária) e adventícia (externa).
- Mucosa: epitélio de transição apoiado sobre a 
lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo;
- Muscular: fibras de músculo liso dispostas 
internamente no sentido longitudinal e 
externamente em sentido circular; 
- Adventícia: tecido conjuntivo frouxo com 
vasos sanguíneos, células adiposas e fibras 
nervosas.
BEXIGA 
• Responsável pelo armazenamento temporário 
da urin;
• Órgão oco, semelhante à uma bolsa;
• Composição histológica se assemelha à do 
ureter, apesar de mais espessa;
• Possui camada mucosa revestida por epitélio 
de transição, seguida por lâmina própria de 
tecido conjuntivo, de frouxo a denso; camada 
muscular lisa disposto em três camadas, a 
qual, junto à uretra a forma o esfíncter interno 
da bexiga, e camada serosa (porção superior; 
tecido conjuntivo delimitado pelo mesotélio de 
epitélio pavimentoso simples) ou adventícia 
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(restante do órgão; apenas tecido conjuntivo 
não delimitado).
URETRA 
Porção terminal do aparelho urinário;
Uretra masculina: 
- Prostática: região proximal à bexiga, 
revestida por epitélio de transição;
- Membranosa: revestida por epitélio pseudo-
estratificado cilíndrico, é caracterizada por 
possuir esfíncter externo da uretra;
- Cavernosa/peniana: localizada no corpo 
cavernoso do penis, revestida por epitélio 
pseudo-estratificado cilíndrico com regiões 
revestida por estratificado pavimentoso.
Uretra feminina: 
- Se consiste em uma única porção, revestida 
por epitélio pavimentoso estratificado com 
áreas de pseudo-estratificado cilíndrico, 
possuindo o esfíncter externo da uretra.
O sistema urinário é responsável pela produção 
e eliminação da urina, a qual será formada nos 
rins, conduzida até a vesícula urinária (bexiga) 
pelos ureteres, temporariamente armazenada na 
mesma e depois eliminada pela uretra.
A produção e excreção da urina é importante 
para: 
1. Manutenção da homeostase: eliminação do 
organismo de substâncias em excesso e/ou 
conservas (d iminui r a excreção) de 
substâncias em falta/deficiência.
2. Balanço hídrico-eletrolítico: (regula 
quantidade de água e íons) e ácido-base 
(regula quantidade de H+ ou HCO-) do 
organismo; realiza a remoção de substâncias 
indesejáveis (excreção de toxinas, drogas) e 
não mais necessár ias (excreção de 
metabólitos, excesso de íons). 
3. Ativação da vitamina D: importante na 
manutenção de níveis adequados de Ca2.
4. Função endócrina: secreção de hormônios 
como a renina (regulação da pressão 
sanguínea) e eritropoetina, que novos 
eritrócitos/hemácias na medula óssea
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) 
Se dá pela presença de microorganismo 
patogênico detectado na urina, na uretra, na 
bexiga, no rim ou na próstata.
As ITU podem ser divididas anatomicamente: 
- Infecções do trato urinário baixo: cistites, 
uretrites e prostatites.
- Infecções do trato urinário alto: pielonefrites 
e abscessos perinefréticos).
Podem ainda ser divididas quanto à presença ou 
não de cateter e quando à sua sintomatologia.
A ITU é classificada em: 
- Não complicada: quando ocorre em paciente 
com estrutra e função do trato urinário normal 
e é adquirida na comunidade.
- Complicada: associadas a alguma condução 
como: causas obstrutivas (litiase, hipertrofia 
prostática benigna, estenose da junção 
uretero-piélica), alterações anatomofuncionais 
(bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, 
nefrocalcinose, diverticulos vesicais) e a 
presença de sonda vesical de demora, cateter 
duplo J ou derivações ileais.
Doenças sistêmicas do hospedeiro, como 
insuficiência renal crônica, diabetes mellitus e 
t ransp lante rena l , também recebem a 
classificação de ITU complicada.
Obs: considera-se reinfecção quando a 
recorrência é causada por uma cepa bacteriana 
diferente daquela que causou a infecção inicial e 
recidiva quando se trata da mesma cepa, que 
teria persistido em um foco no trato urinário. 
Epidemiologia 
• Infecção bacteriana mais comum na espécie 
humana.
• As ITU são mais prevalentes em crianças de 
até 6 anos de idade, mulheres jovens com vida 
sexual ativa e idosos. 
- a maior susceptibilidade das mulheres à ITU 
deve-se à uretra mais curta e à sua 
proximidade com o intróito vaginal.
- a partir da quinta e sexta década de vida, a 
presença de prostatismo torna os homens 
mais susceptíveis a ITU. 
• Na infância, ITU é mais freqüente no sexo 
masculino até o primeiro ano de vida, devido 
ao maior número de malformações congênitas, 
principalmente da válvula de uretra posterior. 
Após o primeiro ano de vida, a freqüência 
aumenta no sexo feminino.
Etiologia 
As ITU são geralmente causadas por bactérias 
gram-negativas originárias da flora intestinal.
- A Escherichia coli é o agente em +/- 80% das 
infecções agudas em pacientes sem cateteres 
e sem alterações urológicas. 
- Outros agentes gram-negativos Klebsiella sp., 
Proteus sp. , e Enterobacter sp. são 
responsáveis por uma proporção pequena de 
infecções não complicadas. 
Fisiopatologia 
Na maioria das infecções, as bactérias entram 
na bexiga por meio da uretra e ascendem ao 
parênquima renal.
Além da via ascendente, a via hematogênica 
também é responsável por parte das ITU.
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As ITU dependem basicamente da virulência 
bacteriana e de fatores predisponentes do 
hospedeiro.
Virulência bacteriana 
• Determinada pela capacidade de adesão da 
bactéria à camada mucosa ou à célula urotelial
A virulência bacteriana e, por conseguinte, a 
adesão bacteriana ao trato urinário, depende da 
produção de substâncias ou da presença de 
algumas estruturas, como:- flagelo, ou antígeno “H”: responsáveis pela 
motilidade; 
- produção de hemolisina: induz a formação 
de poros na membrana celular; 
- produção de aerobactina: responsável pela 
aquisição de ferro; 
- produção de urease: levando à formação de 
a m o n i u m e a l c a l i n i z a ç ã o d a u r i n a , 
promovendo a precipitação de fosfato, 
carbonato e magnésio e, assim, a formação 
do cálculo de estruvita; 
- cápsula, ou antígeno “K”: resistência à 
fagocitose; 
- pol issacar ídeos , ou ant ígeno “O” : 
determinantes antigênicos. 
Também as fímbrias, ou pili, são responsáveis 
pela interação entre adesinas bacterianas e 
componentes da célula epitelial, garantindo uma 
ligação irreversível entre essas células. As 
fímbrias podem ser de dois tipos: 
- tipo I, ou manose-sensíveis: se ligam à 
manose ou à proteína de Tamm-Horsfall.
- tipo II, ou manose-resistentes: se ligam ao 
digalactosídeo P, determinante de grupo 
sangüíneo importante na susceptibilidade 
populacional à infecção.
Condições predisponentes do hospedeiro 
Gênero e atividade sexual 
• A uretra feminina é suscetível à colonização 
por bacilos gram-negativos devido sua 
proximidade com o ânus, seu tamanho mais 
curto (+/- 4cm) e sua terminação próxima ao 
intróito vaginal.
• A atividade sexual pode introduzir a bactéria 
na bexiga e é freqüentemente relacionada ao 
início de sintomas de cistite. 
• O uso de geléia espermicida altera o pH e a 
flora do intróito vaginal e está associado ao 
aumento da colonização por E. coli e da 
incidência de cistites. 
• Em homens, prostatite e obstrução uretral por 
hipertrofia prostática são fatores que predispõe 
a bacteriúria. 
Gravidez 
• Os principais fatores que predispõem a grávida 
à ITU são a modificação da posição da bexiga, 
o aumento da capacidade vesical devido à 
redução do tônus vesical, o relaxamento da 
musculatura lisa da bexiga e do ureter e a 
dilatação do ureter e da pelve renal, que 
facilitam o refluxo vesicoureteral.
• Na maior risco de desenvolvimento de 
pielonefrite.
Obstrução do trato urinário 
• Qualquer fator que interfira com o fluxo 
urinário, como litíase, tumor, estenose ou 
hipertrofia prostática, pode resultar em estase 
urinária, aumento da proliferação bacteriana e 
distensão vesical. 
• Infecções de repetição podem ocasionar lesão 
renal permanente e, portanto, a obstrução 
deve ser sempre submetida a investigação 
para determinar a necessidade de correção 
cirúrgica.
Bexiga neurogênica 
• A disfunção neuromotora da bexiga (falta de 
controle) devido lesões da medula espinal, 
esclerose múltipla, diabetes mellitus.
• A estase urinária e o uso de catéteres de 
d re n a g e m i n t e r m i t e n t e f a v o re c e m a 
contaminação do trato urinário.
Refluxo vesicoureteral 
• Presença de refluxo de urina da bexiga para o 
ureter e, alguma vezes, para a pelve renal.
• Alterações da junção vesicoureteral podem 
facilitar esse refluxo durante a micção. 
Cateterização urinária 
• A utilização de sondas vesicais de demora 
p red ispõe à bac te r iú r i a , ge ra lmente 
assintomática. 
• Algumas bactérias produzem uma matriz de 
polissacáride que as envolve e as protege das 
defesas do hospedeiro, além de conferir 
resistência a alguns antibióticos. 
• É recomendada a troca de catéteres pelo 
menos a cada 21 dias.
Manifestações Clínicas 
As ITU apresentam quadro clínico variável, 
porém há alguns sintomas sugestivos:
CISTITE (infecção do trato urinário baixo) 
- Disúria: micção dolorosa ou desconfortável 
com uma típica sensação de queimação;
- Polaciúria: vontade de urinar com muita 
frequência, porém em pequenas quantidades;
- Urgência miccional;
- Dor em região suprapúbica;
- Hematúria: sangue na urina.
Idosos podem apresentar febre ou hipotermia e 
alterações do comportamento e/ou do nível da 
consciência.
Diagnósticos diferenciais: uretrites e vaginite, em 
mulheres, e prostatites nos homens.
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PIELONEFRITE AGUDA (infecção de trato 
urinário alto ou nefrite intersticial bacteriana)
Pielonefrite aguda não complicada: 
- Lombalgia: dor na região lombar;
- Náuseas e vômitos;
- Febre (maior que 38ºC);
- Sinal de Giordano positivo: dor a punho 
percussão em região de loja renal, com ou 
sem associação de sintomas de cistite;
Pode haver superposição entre sintomas de 
cistite e pielonefrite, mas estudos mostram que 
lombalgia, febre e náuseas ou vômitos são muito 
mais freqüentes em pacientes com pielonefrite.
Pielonefrite complicada: 
A distinção entre pielonefrite complicada ou não 
complicada nem sempre é possível com base na 
apresentação clínica. 
Em casos de urolitíase a presença de cólica 
nefrética e hematúria macroscópica, além de 
sintomas inespecíficos, como mal-estar, fadiga 
ou dor abdominal, podem sugerir o diagnóstico.
• Crianças: dor abdominal. 
• Neonatos: icterícia fisiológica prolongada, 
hipertermia, diarréia, vômitos, cianose e, em 
30% dos casos, perda de peso e/ou alterações 
neurológicas. 
• Lactentes: alterações do hábito intestinal, 
déficit pôndero-estatural, anorexia, vômitos ou 
febre de etiologia não determinada. 
• Pré-escolar: enurese, disúria, polaciúria ou 
febre.
 
Diagnóstico 
É feito com base nos sinais e nos sintomas 
clínicos e na análise da amostra de urina, 
confirmando a presença de leucocitúria 
significativa e bactérias. 
I. Amostra de urina 
Método padrão-ouro é a coleta de amostra de 
urina estéril, por meio da aspiração suprapúbica 
da bexiga. Entretanto, na prática médica, a urina 
é normalmente coletada após micção natural, 
sendo preciso considerar a possibilidade de 
contaminação.
A amostra deve ser enviada imediatamente ao 
laboratório ou armazenada em refrigerador a 4ºC
Possui sensibilidade maior com a primeira urina 
da manhã, uma vez que é mais concentrada e 
contém mais bactérias devido ao tempo para 
sua multiplicação. 
Medidas para reduzir contaminação: 
- Desinfecção de meato ureteral e mucosa com 
anti-séptico não espumoso (região deve ser 
posteriormente seca para evitar mistura com a 
urina);
- Redução do contato do jato urinário com a 
mucosa, afastando pequenos e grandes lábios 
em mulheres e retirando o prepúcio em 
homens;
- Utilização do jato médio urinário, descartando 
a urina do jato inicial, que carrega os 
contaminantes ureterais.
II. Fitas reagentes (dipstick) 
Detectam esterase leucocitária, indicativa de 
leucocitúria significativa e nitrito, em caso de 
infecção por enterobactér ias, as quais 
promovem a redução de nitrato para nitrito. 
Baixo custo e alto valor preditivo negativo, 
entretanto, em paciente com sintomatologia 
digestiva e fita reagente negativa, é preciso ter 
amostra de urina submetida a análise de 
sedimento e/ou cultura para confirmação.
III. Sedimento urinário 
ITU sem leucocitúria é extremamente incomum. 
Leucocitúria significativa, ou piúria, é a 
contagem, na urina, igual ou superior a 10.000 
leucócitos/mL ou 10 leucócitos/campo. 
Entretanto, a presença de leucocitúr ia 
significativa não é diagnóstica de ITU.
IV. Urocultura 
V. Exames de imagem 
Indicados em casos de suspeita ou diagnóstico 
de ITU complicada ou recorrente, para 
identificação de anormalidades predisponentes. 
- USG: identificação de cálculos;
- TC: raramente indicada, utilizada para 
descartar presença de abscesso perinefrético 
e tem maior sensibilidade na identificação de 
cálculos.
- Uretrocistografia miccional: não é indicada 
em adultos, com excessão de ITU recorrentes 
em paciente transplantado renal, para afastar 
refluxo vesicoureteral (RVU). Em crianças 
abaixo de 2 anos é padrão de referência para 
diagnóstico de RVU e é indicada junto com a 
urografia escritora para investigação de ITU.
- Urografia excretara.
- Cintilografia com DMSA: indica fase aguda 
de ITU em crianças.
- Cistoscopia: indicada em pacientesidosos e 
transplantados renais com ITU recorrente e 
hematúria, para afastar a presença de 
neoplasia de bexiga. 
Tratamento 
Cistites 
Mulheres com cistites não complicadas: 
esquemas antimicrobianos por 3 dias.
Terapia antibacteriana empírica inicial: 
- Fluoroquinolonas, como norfloxacino (400 mg, 
via oral, a cada 12 horas);
- Sul fonamidas, como su l fametoxazol-
trimetoprim (SMZ-TMP);
Esquemas com amoxacilina-clavulonato são 
menos eficazes que quinolonas.
Para o tratamento sintomático em pacientes 
com disúria importante, pode-se associar 
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fenazopiridina (200 mg, via oral, a cada 8 horas) 
por 1 a 2 dias.
O tratamento para cistites complicadas em 
homens requer o uso de antimicrobianos de 
amplo espectro por 7-14 dias.
Tratamento inicial:
- Fluoroquinolonas, como ciprofloxacino (500 
mg, via oral, a cada 12 horas);
- Levofloxacino (500 mg, via oral, a cada 24 
horas).
Em gestantes, sugere-se terapia inicial com 
cefalexina (500 mg, via oral, a cada 6 horas), 
amoxacilina ou nitrofurantoína.
Espera-se a melhora da sintomatologia após 
cerca de 48 horas do início da terapêutica 
adequada. Caso esta não ocorra, considera-se a 
realização de novas culturas e de exames de 
imagem, como USG ou TC.
Pielonefrites 
Pacientes com pie lonefr i te aguda não 
complicada devem ser internados para início de 
terapia parenteral quando incapacitados de 
ingerir líquidos e medicações ou apresentarem 
episódios frequentes de vômitos, quando houver 
dúvidas quanto ao diagnóstico ou adesão ao 
tratamento, ou quando apresentarem sinais de 
sepse grave.
Terapia inicial: antibióticos 
- F luo roqu ino lonas ( c ip rofloxac ino ou 
levofloxacino);
- Ceftriaxone (terapia intravenosa);
Sugere-se que a terapia antimicrobiana dure 14 
dias, ou naqueles pacientes com resposta clínica 
mais lenta, 21 dias.
Pacientes com pielonefr i te compl icada 
geralmente devem ser hospitalizados. 
Bacteriúrias assintomáticas 
Normalmente é uma condição benigna que não 
requer o uso de ant imicrobianos nem 
rastreamento periódicos. 
Grupos de risco para desenvolver: idosos, 
pacientes com catéteres vesicais de demora, 
pacientes com cálculos de estruvita e crianças 
com RVU.
Profilaxia 
Mulheres: 
- Evitar uso de espermicidas como método 
anticoncepcional (principalmente associado 
ao uso de diafragma);
- Ingerir mais líquidos;
- Aumentar a frequência de micções (a cada 2-3 
horas);
- Urinar após o coito e/ou antes de se deitar.
Indica-se tratamento profilático medicamentoso 
para mulheres que apresentaram duas ou mais 
ITU sintomáticas em seis meses ou três ou mais 
vezes em 12 meses.
Recomenda-se a utilização de cremes vaginais 
com estrógenos em mulheres menopausadas 
sem contra-indicações para esse medicamento, 
que apresentem três ou mais ITU anuais.
REFERÊNCIAS: 
• Clínica Médica vol.3.