Diabetes mellitus e Artrite

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Atendimento odontológico em 
pacientes com Diabetes 
mellitus e artrite reumatoide 
Ana Carolina Fragoso Motta 
Universidade de São Paulo 
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto 
Departamento de Estomatologia, Saúde Coletiva e Odontologia Legal 
Diabetes tipo 1 
 Destruição das células produtoras de insulina 
Diabetes tipo 2 
 Defeitos na insulina ou alterações nos 
receptores celulares para insulina 
Outros tipos específicos 
Diabetes gestacional 
 Intolerância à glicose com início durante a 
gestação 
Grupo heterogêneo de distúrbios 
metabólicos que tem em comum o 
estado de hiperglicemia, resultante de 
defeitos na secreção e/ou na ação da 
insulina. 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 
2015-2016. 
Doenças cardiovasculares 
Diabetes mellitus 
Doença pulmonar crônica 
• Mundo:: 387 milhões de pessoas com DM 
• Estimativa para 2035: 471 milhões de indivíduos com DM 
• Brasil: 11,9 milhões de pessoas com DM (2014) 
• Estimativa para 2035: 19,2 milhões de pessoas com DM 
• Faixa etária de 20 a 79 anos 
Doenças Crônicas Não 
Transmissíveis 
Cancer 
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2016 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Custos do Diabetes mellitus 
 Diretos (econômicos): 
 Brasil: 3,9 bilhões de dólares (0,8 bilhão para Argentina e 2 bilhões para 
México) 
 Tratamento ambulatorial (SUS): U$ 2.108,00/paciente 
 Custo anual: 40,3 milhões de reais (>90% com internações) 
 Indiretos (intangíveis): 
 Dor, Inconveniência, perda de qualidade de vida 
 Afetam não só o paciente, mas seus familiares 
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016. 
Bahia et al. The costs of overweight and obesity-related diseases in the Brazilian public health system: 
cross-sectional study. BMC Public Health. 2012; 12:440. 
Sinais e sintomas 
Diabetes mellitus 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Critérios aceitos para o diagnóstico do DM com a 
utilização da glicemia 
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Diagnóstico do Diabetes mellitus 
Hemoglobina glicada – adicionada em 2009 como critério de diagnóstico do DM 
Vantagens: 
Avalia o grau de exposição da glicemia 
ao longo do tempo – até 4 meses 
prévios à coleta. 
 
Limitações: 
Necessidade de padronização do 
método; 
Baixa correlação com a glicemia de 
jejum; 
Em pacientes com hemoglobinopatias e 
anemias hemolítica e ferropriva. 
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 
Diagnóstico do Diabetes mellitus 
Critérios para o diagnóstico 
1) Sintomas do diabetes + HbA1C ≥ 6.5% 
OU 
2) Sintomas de diabetes + concentração casual de glicose plasmática 
≥ 200 mg/dl 
OU 
3) Sintomas de diabetes + glicose plasmática em jejum ≥ 126 mg/dl 
(2 amostras em dias ) 
 OU 
1) Sintomas de diabetes + teste de tolerância à glicose em 2 horas 
pós-ataque ≥ 200 mg/dl 
Diabetes mellitus 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 
Complicações crônicas 
Diabetes mellitus 
 Retinopatia Diabética 
 Nefropatia Diabética 
 Neuropatia Diabética 
 Complicações cardiovasculares 
 AVC e Obstrução de grandes vasos 
 Doença Periodontal 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 
Diabetes mellitus 
Complicações – controle metabólico inadequado 
• imunossupressão – risco de infecção 
• complicações agudas: hipoglicemia, hiperglicemia, cetoacidose 
• valor preditivo da glicemia em jejum e hemoglobina glicada? 
Controle metabólico do diabetes 
• ausência de infecções crônicas 
Conduta 
• Avaliação do hemograma 
• Glicemia em jejum 
• Hemoglobina glicada 
• Antibioticoprofilaxia? 
Stoeckle et al., Swiss Med Wkly 2008;138(35–36):512–519 
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015 
Ship JA. J Am Dent Assoc 2003;134;4S-10S 
Glicemia em jejum > 250mg/dL HbA1C > 9% ?? 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Diabetes mellitus tipo 2 como fator de risco para doença periodontal 
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016 
 ‏(1994)
 ‏(1940)
 ‏(1930)
 ‏(1919)
(1910) 
 ‏(1900)
 ‏(1891)
Novo destaque à Teoria da Infecção Focal Hughes 
Descrédito à Teoria da Infecção Focal 
Primeiras contestações à Teoria da Infecção Focal Valentine & 
Van Meter 
Hipótese da localização eletiva Rosenow 
Teoria da Infecção Focal 
Microbiota bucal x doenças sistêmicas Hunter 
“Human mouth as a focus of infection” Miller 
FOCOS DE INFECÇÃO BUCAL - HISTÓRICO 
Full-mouth 
extrations 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
BIOFILME DENTAL 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Fisiopatologia da inter-relação entre o diabetes e a doença periodontal 
Hiperglicemia mantida 
Altera metabolismo de lipídios e glicosilação não enzimática de proteinas 
Exacerbação de 
processos 
crônicos-inflamatórios 
LPS 
Hiperglicemia 
“Advanced glicosilation 
end products” - AGEs 
Estado pró-inflamatório 
Doença periodontal 
↓ ativação das células de defesa 
↓ formação de colágeno 
DIABETES 
MELLITUS 
Resistência insulínica 
MEDIADORES 
INFLAMATÓRIOS 
proteina-C-reativa, 
quimiocinas, 
citocinas, MMP 
Acúmulo em retina, nervos, paredes vasculares 
Focos de infecção bucal 
LPS 
Citocinas pró-inflamatórias 
+ 
Proteínas inflamatórias 
 da fase aguda 
bacteremia Aborto espontâneo 
Parto prematuro 
Bebês de baixo peso 
Gravidez 
Diabetes 
Ativação de hormônios 
que favorecem a 
hiperglicemia 
Artrite 
Exacerbação da doença 
Southerland et al. Periodontology 2000 2006; 40: 130-143. 
Lunardelli; Peres. J Clin Periodontol 2005; 32: 938-946. 
Rosenstein et al. Inflammation 2004: 28: 311-318. 
Endocardite infecciosa 
Doença 
cardiovascular 
O diabetes mellitus tipo 2 aumenta o risco de 
complicações orais após procedimentos invasivos? 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Caso clínico 1 
 JC, 37 anos, feminino, negra, casada, 
secretária, natural e procedente de 
Ribeirão Preto-SP 
Sangramento gengival e mobilidade 
dental 
História de dislipidemia e diabetes 
mellitus tipo 2 há 6 anos; em uso de 
metformina 850 mg/ 2x ao dia e 
sinvastatina 10mg/dia 
Identificação e anamnese 
Caso atendido no DAPE-FORP/USP 
Exame físico intrabucal 
Sangramento à sondagem, aumento 
do nível de inserção, bolsas 
periodontais > 5mm, mobilidade 
dental, secreção purulenta 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Exame radiográfico 
Caso clínico 1 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Exames complementares 
Caso clínico 1 
Glicemia de jejum: 210mg/dL 
Hemoglobina glicada: 9% 
Hemograma: normal 
Colesterol total: 240 mg/dl 
Triglicérides: 220 mg/dl 
Conduta 
Encaminhar ao médico para controle metabólico do diabetes 
Antibióticoprofilaxia ?? 
Tratamento da doença periodontal + antibióticoterapia 
 doxiciclina 100mg a cada 24 horas, durante 14 dias 
 amoxicilina + ácido clavulânico 500mg + 125mg a cada 8 horas, durante 10 dias 
 amoxicilina 500mg + metronidazol 250mg a cada 8 horas, durante 10 dias 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Pós-Graduanda 
Cristiane AparecidaNogueira Bataglion 
Orientadora 
Dra. Ana Carolina Fragoso Motta 
Profa. Dra. Marilena Chinali Komesu 
Pesquisadores participantes 
Profa. Dra. Maria Cristina Foss de Freitas 
Prof. Dr. Milton César Foss 
 
 
Determinação dos níveis de glicemia em jejum e 
hemoglobina glicada preditivos para ocorrência 
de complicações odontológicas em pacientes com 
diabetes mellitus tipo 2 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO 
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO 
Comitê de Ética da FORP/USP (CAAE No 0012.0.138.000-10) 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
OBJETIVOS 
 Avaliar se as alterações laboratoriais da glicemia em jejum e 
hemoglobina glicada estariam relacionadas às complicações 
clínicas resultantes do tratamento odontológico invasivo; 
 
 Sugerir valores de glicemia em jejum e Hb1AC que poderiam 
ser considerados seguros para se evitar complicações dos 
procedimentos odontológicos invasivos; 
 
 Avaliar a resposta ao tratamento odontológico invasivo 
comparando com o controle glicêmico do diabetes e do grupo 
controle. 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
RESULTADOS 
Pacientes com DM Controles 
Controle adequado Controle inadequado Não diabéticos 
13 15 18 
9 - tratamento 
periodontal 
9 - tratamento 
periodontal 
8 – tratamento 
periodontal 
3 - exodontia 6 - exodontias 10 exodontias 
1 complicação 2 complicações 1 complicação 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Motta et al. CLINICS 2013;68(3):427-430 
Glicemia de jejum < 140mg/dL 
HbA1c < 7% 
Glicemia de jejum > 140mg/dL 
HbA1c > 7% 
Glicemia de jejum < 100mg/dL 
RESULTADOS 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Motta et al. CLINICS 2013;68(3):427-430 
Complicações 
1. Hb1AC – 10% Gl. – 300 mg/dL 
2. Hb1AC – 9% Gl. – 219 mg/dL 
3. Hb1AC – 7% Gl. – 157 mg/dL 
4. Glicemia de jejum . - 99mg/dL 
Pacientes com DM 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Pacientes sem DM 
Todas as complicações foram após exodontias simples 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Motta et al. CLINICS 2013;68(3):427-430 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
RESULTADOS 
Pacientes com DM Pacientes não diabéticos 
53 29 
Todos foram submetidos a exodontias simples 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
Fernandes et al. JADA 2015; Aug;146(8):592-9 
• Avaliaram tempo de cicatrização e frequência de complicações pós-
operatórias; 
• Avaliação de sintomas aos 3, 7, 21 e 60 dias após as extrações 
• Não houve associação entre atraso de cicatrização e controle glicêmico 
• Aos 60 dias, todos os alvéolos estavam epitelizados. 
Diabetes mellitus tipo 2 e o controle glicêmico não são fatores de risco 
para complicações pós-operatórias em pacientes submetidos a 
exodontias simples 
Considerações 
 Será que é possivel determinar a relação entre as alterações 
laboratoriais da glicemia em jejum e hemoglobina glicada e 
complicações clínicas resultantes do tratamento 
odontológico invasivo ? 
 
 Os pacientes com controle metabólico inadequado podem 
ter mais complicações odontológicas que os indivíduos não 
diabéticos? 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus 
ARTRITE REUMATOIDE 
Desordem autoimune, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite 
periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articulações 
devido à erosão da cartilagem e do osso. 
Artrite reumatoide 
Critérios para diagnóstico 
Rigidez matinal - rigidez nas articulações e no seu entorno durante, pelo menos, uma 
hora até melhorar completamente. 
Artrite em três ou mais áreas - inflamação em, pelo menos, três áreas de articulação 
com edema nas partes moles ou extravasamento do líquido articular. 
Artrite de articulações das mãos ou punhos. 
Artrite simétrica - inflamação das mesmas articulações nos dois lados do corpo ao 
mesmo tempo. 
Nódulos reumatoides - nódulos embaixo da pele localizados sobre proeminências 
ósseas, em superfícies extensoras ou em regiões próximas das articulações 
Fator reumatoide (FR) sérico - grupo de anticorpos presente no sangue da maioria das 
pessoas com artrite reumatoide. 
Alterações radiológicas - constatação em radiografias das mãos e dos punhos de 
erosões localizadas ou diminuição da densidade dos ossos na região próxima das 
articulações. 
Artrite reumatoide 
http://www.artritereumatoide.com.br/sintomas-e-diagnostico/#criterios-diagnosticos 
Diagnóstico da AR 
a) quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como 
tendo artrite reumatóide; 
b) pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do 
futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados para inclusão neste 
protocolo. 
Artrite reumatoide 
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_a05_01.pdf 
Artrite reumatoide 
Tratamento 
• Exercícios físicos 
• Casos leves: analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroidais 
• Casos refratários: doses baixas de corticosteroides (2,5 a 10mg de 
prednisona) 
• Tratamento cirúrgico para casos com anormalidades funcionais 
Focos de infecção bucal 
LPS 
Citocinas pró-inflamatórias 
+ 
Proteínas inflamatórias 
 da fase aguda 
bacteremia 
Aborto espontâneo 
Parto prematuro 
Bebês de baixo peso 
Gravidez 
Diabetes 
Ativação de hormônios 
que favorecem a 
hiperglicemia 
Artrite 
Exacerbação da doença 
Southerland et al. Periodontology 2000 2006; 40: 130-143. 
Lunardelli; Peres. J Clin Periodontol 2005; 32: 938-946. 
Rosenstein et al. Inflammation 2004: 28: 311-318. 
Endocardite infecciosa 
Infarto do miocárdio 
Doença 
cardiovascular 
ARTRITE REUMATÓIDE 
Doença periodontal - Porphyromonas gingivalis 
Snyderman and McCarty, 1982; Rosenstein et al., 2004; Rosenstein et al., 2009 
Tratamento da doença periodontal 
peptidyl arginine deiminase (PAD) 
Exacerbação do processo inflamatório na artrite 
controle da artrite reumatóide 
Artrite reumatóide 
 Potencializa a resposta imune-inflamatória 
 Destruição tecidual [presença de bactéria] 
Citocinas pró-inflamatórias 
+ 
Proteínas inflamatórias da fase aguda 
Exacerbação da doença 
sistêmica 
LPS 
• É necessária a determinação de elementos que possam 
atuar como fatores desencadeantes da reação inflamatória 
nos indivíduos com hanseníase; 
 
• Associada à presença de antígenos do bacilo poderá dar 
início ao episódio reacional; 
 
• Estas reações são as principais causas das incapacidades 
nos indivíduos com hanseníase. 
Considerações 
• O controle das infecções bucais crônicas pode auxiliar no 
controle de doenças sistêmicas inflamatórias; 
 
• Pacientes com infecções bucais crônicas e doenças 
sistêmicas devem ser tratados 
 
• Obter relatório da história médica para planejar 
adequadamente o tratamento odontológico 
Considerações finais