Obesidade: Conceito, Epidemiologia e Regulação do Apetite

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6º SEMESTRE 2022.1 – UNIFTC Especialidades Clínicas II 
JULIANA OLIVEIRA Endocrinologia 
OBESIDADE 
CONCEITO 
É uma doença crônica associada a múltiplas complicações, 
que depende não só de fatores genéticos e fisiológicos, mas 
também de variáveis culturais, sociais e psicológicas 
associadas à quantidade e qualidade da alimentação. 
EPIDEMIOLOGIA 
É um problema global e favorece o desenvolvimento de 
comorbidades como HAS, dislipidemia, DM2, doenças 
cardiovasculares, neoplasias, transtornos psiquiátricos e 
morte. 
➔ Prevalência da obesidade no Brasil: 
▪ Aumento de 67,8% nos últimos 13 anos. 
▪ Crescimento de 84,2% entre adultos de 25 a 34 anos. 
▪ É mais frequente em mulheres. 
▪ Mais prevalente na população de baixa escolaridade. 
 
➔ No mundo: 
Segundo a OMS, 50% da população adulta teria obesidade 
ou excesso de peso em 2015. Isso representará mais de 1,5 
bilhões de indivíduos. Para 2030, estima-se 2,6 bilhões 
(sobrepeso) e 1,12 bilhões (obesos). 
 
Regulação central do apetite: 
Antes de entender a fisiopatologia da obesidade é 
importante que entendamos o mecanismo fisiológico do 
apetite. 
Para que qualquer estímulo possa sinalizar diretamente ao 
SNC alguma informação a respeito da homeostase 
energética do organismo, é necessário que ele tenha 
acesso direto ao núcleo arqueado do hipotálamo, o 
qual é uma região em que há enfraquecimento da barreira 
hematencefálica, logo, é o principal local de recepção e 
integração dos sinais neurais e hormonais associados ao 
controle do apetite. 
No núcleo arqueado do hipotálamo, tem-se receptores 
para uma variedade de hormônios e neurotransmissores 
p.ex. leptina, insulina, grelina, serotonina, dopamina, 
norepinefrina, epinefrina, ácido gama-aminobutírico 
(GABA), glutamato, etc. Além disso, vários nutrientes 
como p.ex. glicose, aminoácidos e ácidos graxos livres 
também podem sinalizar diretamente para esse núcleo. 
Dentro do núcleo arqueado do hipotálamo ficam os 
neurônios de primeira ordem, aqueles que recebem o 
primeiro estímulo e o encaminham, fazendo sinapse com 
outro grupo de neurônicos chamados de neurônios de 
segunda ordem, situados em outro local. Nesse sentido, 
tem-se dois tipos principais de neurônios de primeira 
ordem, sendo eles os produtores de 
próopiomelanocortina (POMC) e o transcrito regulado pela 
cocaína e anfetamina (CART), e os produtores de 
neuropeptídio Y (NPY) e peptídeo relacionado com Agouti 
(AgRP). Os primeiros são responsáveis por ativar a via 
anorexigênica, enquanto que os segundos ativam a via 
orexigênica. Quando a pessoa está em jejum ou privação 
de energia, ocorre a ativação dos neurônios produtores 
de NPY/AgRP. Já nos estados pós-prandiais e de grande 
aporte energético, ocorre a ativação dos neurônios 
produtores de POMC/CART. 
Dentro do núcleo arqueado, dependendo de qual seja o 
estímulo recebido pelo neurônio, se de fome ou de 
saciedade, uma mensagem é enviada ao neurônio de 
segunda ordem, que pode se situar dentro do núcleo 
paraventricular do hipotálamo, o qual pertence ao núcleo 
medial ou enviada ao núcleo lateral do hipotálamo. 
Os estímulos orexigênicos (de fome) ativam os neurônios 
de segunda ordem do núcleo lateral, e os 
anorexigênicos (de saciedade) ativam os neurônios do 
núcleo paraventricular (medial). 
Atenção! 
NPY/AgRP: É produzido quando a pessoa está em jejum 
ou privação de energética, logo, provoca o  da fome. 
POMC/CART: É produzido após a pessoa se alimentar ou 
quando há grande aporte energético, logo, provoca o  da 
saciedade. 
 
➔ Via anorexigênica: 
Quando a via anorexigênica é estimulada, ocorre 
primariamente a ativação dos neurônios do núcleo 
arqueado produtores de POMC, que, uma vez liberada é 
metabolizada e produz o hormônio liberador de 
corticotrofina (CRH) que provocará um aumento do 
ACTH e do cortisol, produzem também as 
betaendorfinas que se ligam em receptores opioides do 
hipotálamo e causam uma sensação prazerosa, provocando 
certo reforço positivo após a ingestão do alimento e por 
fim, produzem o hormônio estimulador de melanócito alfa 
(alfa-MSH). 
Dentro do núcleo paraventricular do hipotálamo, região 
para onde se dirige o estímulo anorexigênico dos neurônios 
produtores de POMC, existem neurônios de segunda 
ordem que expressam os receptores de melanocortina 3 e 4 
(MC3R e MC4R), os quais são receptores da molécula de 
alfa-MSH, um dos derivados de POMC. Uma vez ativados, 
os receptores MC3R e MC4R são capazes então de 
finalmente causar a sensação de saciedade no indivíduo. 
Mutações desses receptores ou de alguma etapa 
antecedente à sua ativação impedem que o indivíduo sinta 
saciedade e, portanto, ocorre um estado de hiperfagia e 
obesidade extrema de difícil tratamento. Além disso, os 
neurônios do núcleo paraventricular do hipotálamo são 
capazes de sintetizar e liberar hormônios catabólicos, como 
o CRH (derivado de POMC), a ocitocina e o hormônio 
liberador de tireotrofina (TRH), que aumentarão a 
termogênese e o gasto metabólico do organismo nos 
estados pós-alimentares. 
 
 
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Finalmente, quando a via POMC/CART é ativada, envia uma 
alça curta inibitória para a via NPY/AgRP 
 
➔ Via orexigênica: 
Quando essa via é ativada, os neurônios de primeira 
ordem do núcleo arqueado do hipotálamo produtores de 
NPY/AgRP enviarão impulso para ativar os neurônios de 
segunda ordem do núcleo lateral do hipotálamo, que por sua 
vez secretarão orexinas ou hipocretina A e B (substâncias 
que estimulam a fome) e o hormônio concentrador de 
melanina (MCH), o qual também estimula a fome, reduz o 
metabolismo e a termogênese. 
 
Tem-se ainda a ativação de uma via inibitória de alça curta 
para a via anorexigênica POMC/CART. 
Quando há deficiência de nutrientes, ocorre um 
aumento da relação adenosina monofosfato 
(AMP)/adenosina trifosfato ATP) dentro das células 
hipotalâmicas, e isso desencadeia a ativação da via 
NPY/AgRH. Já quando a oferta de nutrientes aumenta, 
a relação AMP/ATP diminui, ativando a via POMC/CART. 
 
Ilustrando o que foi dito: 
 
 
Hormônios que influenciam no apetite 
➔ Leptina: 
A leptina é um hormônio produzido pelo tecido 
adiposo, através da codificação do gene ob (gene ativado 
nos adipócitos). É um hormônio sacietógeno, e sua 
concentração no sangue é maior nos períodos pós-
prandiais e também de acordo com a quantidade de tecido 
adiposo do indivíduo. Logo, sua concentração é maior em 
mulheres e obesos. 
 
É o principal sinalizador periférico de adiposidade 
responsável por ajudar o hipotálamo a regular os 
estoques energéticos corporais, visto que possui 
receptores dentro do núcleo arqueado no hipotálamo, 
permitindo a sinalização direta no trato solitário para 
reduzir a alimentação ou indireta, através da sua atuação 
que estimula a POMC/CART, e a partir daí segue para o 
núcleo paraventricular, atinge o trato solitário e provoca a 
diminuição da alimentação. Além disso, a leptina inibe a 
AgRP/NPY. 
 
 
 
No entanto, em situações de privação energética os 
níveis de leptina diminuem, como uma forma de estimular 
o apetite, reduzir o gasto energético e proteger o 
organismo da desnutrição. 
A leptina tem ainda outros efeitos secundários, como o 
estímulo à lipólise, inibição ao acúmulo de triglicerídeos 
dentro do fígado e dos músculos, protegendo contra aesteatose hepática e inibição da secreção de insulina 
pelo pâncreas, além de aumentar a sensibilidade à 
insulina. A leptina age no hipotálamo aumentando a 
atividade do sistema nervoso simpático via receptor MC4R, 
o que, por sua vez, pode aumentar um pouco o gasto 
energético basal e a termogênese. 
NA OBESIDADE: 
A grande maioria dos obesos tem níveis elevados de 
leptina, visto que são produzidos no tecido adiposo e 
quanto maior essa camada, maior a quantidade de leptina, 
logo, em tese esse indivíduo teria uma certa facilidade em 
se saciar, não é? Sim... em tese sim, mas a obesidade leva a 
uma resistência à ação central da leptina, de modo que a 
ação da leptina é comprometida. 
➔ Insulina: 
A insulina é produzida pelo pâncreas em situação pós-
prandial. Age diretamente em receptores hipotalâmicos, 
sinalizando que chegou alimento no organismo e que o 
indivíduo pode parar de comer. Atua estimulando a 
expressão da POMC e inibindo a expressão do AgRP/ 
NPY, tendo assim uma ação anorexigênica, ou seja, de 
 
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saciedade na ausência de hipoglicemia, consequentemente, 
estimula um maior gasto energético. 
 
 
 
Sua produção ocorre principalmente nos períodos pós-
prandiais, mas seus níveis também estão diretamente 
correlacionados com a quantidade de massa gorda, sendo 
um sinalizador de gordura visceral, semelhante a leptina. 
No entanto, possui a função de controle imediato da 
fome, uma vez que sua produção varia bastante entre os 
períodos de jejum ou pós-prandiais. 
Na obesidade e em outras situações de resistência à 
insulina, essa sinalização pode ser prejudicada, e o 
indivíduo apresenta deficiência na sensação de 
saciedade, que deveria ser promovida pela insulina, o que 
causa maior consumo de alimentos e um ciclo vicioso, 
culminando em mais obesidade, mais resistência à ação da 
insulina e mais ganho de peso. 
➔ Sinalizadores do trato digestivo: 
▪ CCK: 
A CCK é produzida também pelas células L do trato 
gastrintestinal, principalmente duodeno e jejuno, diante da 
chegada de gordura e proteína nessa porção do intestino. 
Encontra-se em valor reduzido no jejum e se eleva no 
período pós-prandial, e a sua concentração começa a 
aumentar cerca de 15 min após o início da refeição. 
Atua estimulando a secreção de enzimas digestivas 
pancreáticas e a secreção biliar, inibindo o esvaziamento 
gástrico e o apetite diretamente via ação hipotalâmica e 
indiretamente pelo nervo vago. 
▪ GLP-1: 
O GLP-1 é produzido pelas células L do íleo e do cólon 
diante da chegada de alimentos nessa porção do intestino. 
Portanto, seu nível sérico é baixo no jejum e se eleva no 
período pós-prandial. Esse hormônio retarda o 
esvaziamento gástrico, promovendo uma sensação de que a 
digestão está demorando um pouco mais, contribuindo 
para a saciedade. 
Pode atuar de duas formas por meio do SNC: (1) Na mais 
clássica delas age no hormônio da POMC, estimulando-o e 
age também de forma direta no trato solitário promovendo 
a redução da alimentação. (2) Age nas células B do 
pâncreas, estimulando insulina, a fim de liberar o suficiente 
e bloqueando os hormônios contrarreguladores, tem sua 
importância. Obesos e diabéticos apresentam valores 
reduzidos de GLP-1, quando comparados aos indivíduos-
controle, e esse valor volta a subir após a perda de peso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Grelina: 
É um hormônio produzido pelo fundo gástrico, quando o 
estômago está vazio. Portanto, exerce a função de 
sinalizar ao hipotálamo a ausência de comida, estimulando 
a sensação de fome. No momento da chegada do 
alimento ao fundo gástrico e havendo distensão do 
estômago, a produção da grelina é suprimida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A grelina está envolvida também no início e no número 
de refeições, de modo que ela aumenta imediatamente 
antes do momento em que o indivíduo opta por iniciar uma 
refeição. Com o emagrecimento e em estados de privação 
energética ocorre aumento de grelina. 
A grelina atua diretamente pela corrente sanguínea no 
hipotálamo e indiretamente por meio do nervo vago. O 
impulso atinge o núcleo do trato solitário e depois o núcleo 
arqueado, onde ativa a transcrição de AgRP e NPY (da via 
orexigênica ou via da fome) e oestimula, além de inibir a 
transcrição da POMC (via anorexigênica ou via da 
saciedade). Logo, a grelina é um hormônio orexígeno, ou 
seja, aumenta a fome. 
Na obesidade, seus níveis geralmente são baixos. 
Indivíduos magros geralmente têm valores de grelina mais 
altos que os obesos, no entanto, sua queda no período pós-
prandial é bem mais eficiente nos magros que a observada 
em indivíduos obesos. 
Um dos tipos de cirurgia bariátrica, a sleeve, que corta o 
fundo gástrico tem como um dos principais objetivos 
 
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reduzir a produção de grelina, e consequentemente a 
diminuição da fome e o aumento da perda de peso. 
Atenção! 
A microbiota intestinal tem um papel importante. No 
paciente obeso, a microbiota tende a ser mais inflamatória, 
além disso, sabe-se do predomínio de bactérias e da 
necessidade de uma alimentação mais saudável. 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da obesidade pode ser ilustrada por meio 
de uma gangorra, na qual de um lado temos a ingesta 
calórica e do outro o gasto energético, e a depender de 
qual lado pese mais é que teremos a variação do peso 
corporal. 
 
No entanto, os fatores que vão influenciar a ingesta calórica 
e o gasto energético são muito mais complexos que comer 
e fazer exercício, desse modo, tem-se ainda os fatores 
ambientais (oferta de alimentos mais baratos e 
açucarados, aumento das porções, sedentarismo, sono, 
estresse, etc) e os fatores genéticos. 
EXPECTATIVA DE VIDA X IMC 
➔ IMC normal: Quase 80% de chance de alcançar 70 
anos. 
➔ IMC 35 a 40 kg/m²: 60% de chance de alcançar 70 anos. 
➔ IMC 40 – 50 kg/m²: 50% de chance de alcançar 70 anos. 
CONSEQUÊNCIAS PSÍQUICAS 
➔ Discriminação educativa, laboral e social; 
➔ Preconceito e isolamento social; 
➔ Perda de autoestima e depressão 
OBESIDADE X COMORBIDADES 
IMPORTANTE!!! 
Quanto mais obeso a pessoa é, maior o risco de que ela 
tenha comorbidades, exceto para dislipidemia que tem um 
lado genético muito importante. 
 
Atenção! 
O sobrepeso e a obesidade aumentam o risco de doenças 
cardiovasculares mesmo na ausência de anormalidades 
metabólicas. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
➔ Diagnóstico clínico: 
Esse diagnóstico é fornecido através do índice de massa 
corpórea. 
 
Correção!!!! 
Em obesidade II, o IMC precisa estar entre 35 – 39.9. 
➔ Avaliação da obesidade: 
▪ IMC + circunferência abdominal. 
▪ RNM: Padrão ouro. 
▪ TC 
▪ Pregas cutâneas 
▪ USG 
▪ DEXA: Exame semelhante à densitometria óssea, 
contudo, avalia a densidade de gordura corpórea. O 
peso máx é 150kg. 
▪ Bioimpedanciometria 
▪ Calorimetria indireta 
Normalmente quem está acima do peso tem uma 
quantidade de músculo proporcional, principalmente para 
conseguir sustentar o peso provocado pela gordura. 
➔ Avaliação do peso: 
▪ Momento do início de ganho de peso e seu cursoclínico. 
 
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▪ Quantos kg 
▪ Fatores desencadeantes e de manutenção. 
▪ Hábitos nutricionais 
▪ Atividade física e estilo de vida. 
▪ Aspectos psicológicos (mudanças na vida nesse 
período). 
▪ Investigação de tratamentos anteriores e seus 
resultados. 
▪ Sintomas sugestivos de doenças endócrinas e outras 
patologias. 
▪ Uso de medicamentos (como corticoides, 
psicotrópicos). 
▪ Presença de fatores de riscos associados. 
Um estudo publicado em 2019 apontou que o espaço de 
tempo desde o momento em que a luta contra o 
excesso de peso começou até a primeira discussão 
sobre o assunto com um profissional tem-se, em 
média, 6 anos, sendo uma janela de oportunidade enorme 
para o surgimento de doenças que são propiciadas pela 
obesidade. 
TRATAMENTO 
Quando se inicia o tratamento, o primeiro objetivo é a 
perda de peso, e a quantidade deve partir do paciente, 
que busca uma grande perda, contudo, o mais importante 
nesse momento é começar devagar e estabelecer metas 
realistas. 
➔ Benefícios de perder 5 a 10% do peso: 
▪ Reduz o risco de DM2. 
▪ Reduz fatores de risco cardiovascular. 
▪ Melhora perfil lipídico. 
▪ Melhora a PA. 
▪ Melhora apneia obstrutiva do sono. 
▪ Melhora a qualidade de vida. 
O tratamento clínico da obesidade precisa ser composto 
por uma equipe multidisciplinar, ou seja, médico, 
psicólogo, enfermagem, nutricionista, educador físico e 
fisioterapeuta. 
NÃO MEDICAMENTOSO 
Consiste na mudança do estilo de vida, de modo que o 
paciente realize uma reeducação alimentar somada à 
atividade física. 
MEDICAMENTOSO 
▪ O tratamento medicamentoso deve ser feito com 
supervisão médica. 
▪ É importante lembrar que a obesidade é uma doença 
crônica 
▪ É essencial estabelecer metas realistas. 
 
O tratamento medicamentoso deve ser empregado quando: 
1. O IMC for maior ou igual a 30 kg/m². 
2. IMC maior ou igual 25 ou 27 kg/m² na presença de 
comorbidades. 
3. Quando houver falha em perder peso (falência com 
tentativa de dieta com restrição calórica é suficiente) 
com o tratamento não farmacológico. 
 
Medicamentos aprovados no Brasil para Obesidade 
➔ Sibutramina: 10 a 15mg ao dia. 
▪ Seu mecanismo de ação consiste em inibir a 
recaptação norepinefrina e serotonina. Aumenta a 
saciedade e a sensação de plenitude. No entanto, com 
o tempo pode perder seu efeito. 
▪ Pode gerar alguns efeitos colaterais como constipação, 
boca seca, insônia, cefaleia e ansiedade. 
 
➔ Orlistat: 120mg, 3x ao dia antes das refeições. 
▪ Atua inibindo as lipases e com isso diminui em 30% a 
gordura absorvida, mas ocasiona desconforto 
abdominal como diarreia, na maioria das vezes. 
▪ É o tratamento farmacológico de última escolha. 
 
➔ Liraglutida: 3mg/dia (iniciado com 0,6 mg e aumento 
semanal de 0,6 mg/dia até 3mg) 
▪ Cursa com náusea como principal efeito colateral, e 
sempre que o paciente se sentir assim devemos reduzir 
a dose. 
▪ É um agonista de GLP-1, e atua inibindo AgRP/NPY, 
reduzindo a alimentação. 
Medicamentos de uso off label 
São aqueles medicamentos que são usados em situações 
divergentes da bula que vem registrada pela anvisa, mas 
possui segurança para isso. 
 
➔ Fluoxetina: 
▪ Inibidor seletivo da recaptação de serotonina. 
▪ Perda de peso com doses mais elevados do que usada 
para depressão. 
▪ Reganho de peso após 30 semanas, não sendo 
recomendada para tratamento a longo prazo da 
obesidade. 
 
➔ Topiramato: 
▪ É um medicamento que varia muito, tem bom 
respondedor, mas pode-se ter mau respondedor 
também. 
▪ O principal efeito colateral é que a pessoa pode ficar 
meio lenta. 
 
➔ Lisdexanfetamina: 
▪ Inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina. 
▪ Aprovado para o tratamento de TDAH em crianças a 
partir dos 6 anos, adolescentes e adultos. 
▪ Doses: 30, 50 e 70 mg. 
▪ Pode ser utilizado para o tratamento de transtorno de 
compulsão alimentar 
 
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Cirurgias bariátricas 
➔ Tipos de cirurgia bariátrica: 
▪ Derivação gástrica em Y de Roux: Perda de peso, 
remissão da diabetes, melhora da HAS (tipo mais 
efetivo). 
▪ Gastrectomia vertical. 
▪ Banda gástrica ajustável. 
▪ Derivação biliopancreática à duodenal switch. 
➔ Indicações: 
▪ Idade de 18 a 65 anos. 
▪ Insucesso na perda ou manutenção de peso apesar dos 
cuidados médicos apropriados há pelo menos 2 anos. 
▪ IMC maior do que 40 kg/m² ou maior do que 35 kg/m² 
associados à comorbidades. 
 
Importante! 
Os benefícios da cirurgia vão além da perda de peso, visto 
que há remissão também das comorbidades. 
 
➔ Decisões compartilhadas: 
▪ Terapêutica individualizada 
▪ Mudanças de comportamento 
▪ Preferências do paciente 
▪ Características do paciente 
 
➔ Recomendações pós operatórias: 
▪ Fazer uso do polivitamínico 
▪ Uso de B12 mensalmente ou a cada 6 meses 
▪ Reposição de ferro na mulher em casos de 
sangramentos. 
▪ Observar vitamina D e cálcio 
▪ Compulsão por álcool.