Farmacodermia: Reações a Medicamentos

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Compreender a fisiopatologia da farmacodermia
As farmacodermias são doenças tegumentares (pele e/ou mucosa) e/ou 
sistêmicas desencadeadas, direta ou indiretamente, de diferentes maneiras, 
pelo uso de remédios. Etimologicamente, o conceito de farmacodermia não 
necessariamente condiz com o termo em si, de maneira que talvez fosse melhor 
designá-la como RMA. A OMS define RMA como uma reação não intencional 
causada por medicamentos utilizados em doses usuais para o homem. A 
maioria dessas reações é evitável e dose-dependente. As RMA podem, ainda, 
ser subclassificadas em dois tipos: as do tipo A, que representam 80% dos 
casos, são consideradas previsíveis e dose-dependentes; as do tipo B são 
imprevisíveis, não dependem 
da dose de medicação administrada e compreendem as reações de 
hipersensibilidade e as idiossincrásicas não imunes.
Entender os mecanismos imunológicos do desenvolvimento de 
farmacodermia
RMA são desencadeadas por mecanismos imunológicos e não imunológicos. 
As reações de natureza imunológica são chamadas de alergia medicamentosa. 
RMA por mecanismos não imunológicos são muito mais frequentes, e incluem 
as interações medicamentosas. A utilização de fármacos costuma desencadear 
a produção de anticorpos, embora sem expressão clínica.
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Reações imunológicas 
As reações imunológicas podem ser alérgicas e apresentarem reações 
cruzadas, como descrito a seguir.
Reações alérgicas 
Todos os quatro tipos de hipersensibilidade descritos por Gell e Coombs estão 
representados nas farmacodermias: 
tipo I – anafilática: pode ser produzida por analgésicos, aminopirina, penicilinas, 
soros etc. 
tipo II – citotóxica: tem sido encontrada nos casos de púrpura trombocitopênica 
pelo sedormide 
tipo III – por imunocomplexos: tem sido relativamente frequente, como no caso 
da doença do soro pela penicilina 
tipo IV – celular tardia: é dos mais frequentes; é o mecanismo que ocorre em 
todos os casos de eczema de contato 
(sulfas, irgasan etc.).
Cabe aqui, ainda, citar que a classificação apresentada representa uma 
simplificação da resposta imune desencadeada após diversos estímulos. Os 
tipos relacionados por Gell e Coombs tratam dos mecanismos predominantes 
de uma complexa interação celular e humoral presente em todas as reações 
imunológicas a substâncias. 
 
Reações cruzadas 
Ocorrem quando medicamentos diferentes compartilham um mesmo radical, por 
exemplo, a sulfa, a fenolftaleína e a anilina compartilham o anel 
parafenilenodiamina. Pacientes com alergia à penicilina apresentam reação 
cruzada com cefalosporina em 10% dos casos, eczema de contato a timerosal 
(antiga substância do mertiolate) e piroxicam. O metabolismo dos inibidores da 
bomba de prótons gera sulfonamidas.
Reações não imunológicas
 
Efeito colateral ou secundário 
É decorrente da ação secundária e não terapêutica do medicamento, por 
exemplo, eflúvio anágeno e alopecia secundários ao uso de citostáticos e 
sonolência pelo uso de anti-histamínicos.
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Alterações metabólicas 
Fármacos podem alterar o status nutricional ou metabólico por vários 
mecanismos, como retinoides sistêmicos, levando ao aparecimento de 
xantomas, e hidantoína, interferindo na absorção de folato e desencadeando 
estomatite aftosa. 
Interações medicamentosas 
Existem três mecanismos pelos quais os medicamentos podem interagir e 
causar RMA: 
uma substância interferir na excreção de outra: probenecida reduzindo a 
excreção de penicilina pelo rim uma substância inibir ou estimular enzimas 
importantes na degradação de outra: rifampicina ou griseofulvina diminuindo a 
eficácia de pílula anticoncepcional; fluconazol potencializando a ação de 
hidantoína e da clorpropamida medicamentos competindo pelo mesmo local, 
que pode ser o da proteína plasmática transportadora; nesse caso, 
potencializando o efeito ou o deslocamento do receptor e, portanto, diminuindo 
a ação do fármaco deslocado. Por exemplo, fenilbutazona ou ácido 
acetilsalicílico deslocando cumarínicos, causando sangramento; folato 
administrado 
concomitantemente com metotrexato reduz a ação deste, por deslocá-lo do 
receptor. 
Exacerbação de doença preexistente 
Como a griseofulvina, os barbitúricos e a cloroquina na porfiria latente por 
ativação enzimática; lítio e agentes betabloqueadores desencadeando psoríase.
Alterações de equilíbrio ecológico 
Aparecimento de candidíase e diarreia decorrentes de alteração da flora 
intestinal por uso prolongado de antibiótico. Clindamicina desencadeando 
quadro de colite pseudomembranosa causada por Clostridium dif icile.
Mecanismos farmacológicos 
Decorrem de ação farmacológica direta de determinada substância; um 
exemplo é a urticária não alérgica provocada pela degranulação dos mastócitos, 
liberando histamina em decorrência do uso de opiáceos, atropina, ácido 
acetilsalicílico e outros.
Fotossensibilidade 
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Como o nome indica, é necessário um componente lumínico. Substâncias 
fotossensibilizantes podem afetar a pele tanto pela via tópica quanto sistêmica. 
A quase totalidade das reações fotoquímicas mediadas por fatores exógenos é 
induzida pelo raio ultravioleta A. Esta reação adversa pode ser desencadeada 
por dois mecanismos distintos: fototóxico e fotoalérgico. 
Alguns fármacos podem desencadear tanto fototoxicidade quanto fotoalergia.
Fototóxico 
Certas substâncias têm a capacidade de absorver radiações, produzindo lesões 
cutâneas diretas somente nas áreas expostas, semelhantes à queimadura solar. 
É dose-dependente, não requer sensibilização prévia e ocorre poucas horas 
após a exposição. São exemplos as tetraciclinas, as quinolonas, os tiazídicos, 
as sulfas etc.
Fotoalérgico 
É desencadeado por mecanismo imunológico (tipo IV), ocorrendo 24 a 48 h 
após a reexposição ao fotoalérgeno e acomete também áreas não expostas. 
Não é dose-dependente e pode apresentar reações cruzadas com outros 
agentes. São exemplos a clorpromazina, as sulfas, as salicilamidas etc.
Efeito tóxico 
Trata-se de um termo abrangente, inespecífico, utilizado de modo heterogêneo. 
A toxicidade ocorre quando o contato com determinado composto desencadeia 
resposta do organismo, seja por dosagem excessiva (aparecimento de zumbido 
com o uso de ácido acetilsalicílico), falhas de metabolismo ou mecanismo 
alérgico (aplasia de medula pelo cloranfenicol) 
Superdosagem
Ocorre após ter sido ultrapassado, a curto prazo ou após uso prolongado (efeito 
cumulativo), o limite de tolerância do organismo. É o que ocorre na ingestão 
acidental ou não de barbitúricos, levando ao coma ou quando a clofazimina 
causa hipercromia. Exemplo clássico de efeito cumulativo tardio, embora raro, é 
o aparecimento da doença de Bowen muitos anos 
após a ingestão de arsênico inorgânico.
Idiossincrasia 
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É uma resposta individual peculiar e, às vezes, até paradoxal a uma substância, 
como sedativos provocando euforia.
Intolerância 
É uma resposta individual exagerada às doses normais da medicação, como 
ocorre quando a eritromicina causa intolerância gástrica em adultos.
Teratogenicidade 
Malformações podem ser desencadeadas por fármacos, sobretudo quando 
administrados no período de organogênese, isto é, entre a 4a e a 8a semana de 
gestação. Retinoides, talidomida e substâncias citotóxicas e vismodegibe são 
reconhecidamente teratogênicas. É possível a ocorrência de teratogenicidade 
com o uso de lítio, quinina, cumarínicos e hidantoína. Fármacos só devem ser 
administrados na gravidez quando estritamente necessário e, além de não 
terem potencial teratogênico comprovado, não desencadearem efeitos 
colaterais importantes no concepto ou a relação risco/benefício seja justificável.
Conhecer quais os principais fármacos causadores de farmacodermia
Anticonvulsionantes (Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital)
Antibióticos (sulfas, quinolonas e penicilinas)
Aines (piroxican)
Alopurinol
Compreender a conduta terapêutica (diagnóstico e tratamento)Diagnóstico
A anamnese é, isoladamente, o elemento de maior valia no diagnóstico de uma 
farmacodermia. A concomitância do aparecimento da erupção com a ingestão 
de um fármaco deve despertar a atenção do profissional para o diagnóstico de 
farmacodermia; ocasionalmente, a farmacodermia surge anos após o uso 
esporádico ou continuado de determinado fármaco.
Outros dados devem ser considerados, como os tipos eruptivos mais frequentes 
nas farmacodermias serem exantemas (45%), urticárias e afins (27%), 
eritema fixo (9%) e eritema multiforme (5%); 
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a exclusão de outras causas; 
o enquadramento do tipo do fármaco ao tipo eruptivo; 
o diagnóstico diferencial bem conduzido com outras dermatoses; 
a eliminação do remédio como teste; 
a reexposição como teste diagnóstico só poder ser feita em determinados 
casos; às vezes, essa reexposição é acidental.
Toda vez que um médico se confrontar com um caso atípico de 
apresentação clínica, evolução, patologia ou resposta terapêutica deve 
considerar o diagnóstico de farmacodermia. 
O diagnóstico laboratorial, apesar de útil em alguns casos, é de menor valia do 
que o diagnóstico clínico; destacam-se os seguintes exames: 
histopatologia, em que os achados variam com o tipo de reação e podem ajudar 
no diagnóstico, pois, além de serem eventualmente bastante correlacionáveis, 
podem afastar outras hipóteses. 
Testes cutâneos, compreendendo escarificação, intradérmico e de contato; os 
de contato são realmente de valor indiscutível quando positivos. 
Outros testes são: técnica da janela cutânea, hemograma, níveis séricos de IgE 
e outras imunoglobulinas; imunofluorescência, teste de desgranulação 
basofílica, testes de liberação de histamina e serotonina; teste 
radioalergossorbente (RAST) para anticorpo IgE-específico.
Terapêutica 
Deve basear-se preliminarmente na interrupção do uso do fármaco. Em casos 
agudos e graves, a terapêutica deve ser imediata e heroica (epinefrina, 
corticosteroide venoso, massagem cardíaca, traqueostomia etc.). Conforme já 
visto, as farmacodermias mimetizam praticamente todas as erupções cutâneas, 
por isso exigem terapêutica adequada a cada caso, levando-se em 
consideração o mecanismo patogênico, a natureza e extensão das lesões 
cutâneas e o comprometimento de outros órgãos.
Profilaxia 
A frequência com que ocorrem as RMA e a gravidade de algumas impõem ao 
médico reflexão antes de se indicar qualquer terapêutica. 
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O primeiro passo é fazer o diagnóstico correto da doença, evitando-se, assim, a 
polifarmácia; em segundo lugar, a indicação deve ser precisa, o que também 
reduz muito a polifarmácia; em terceiro lugar, deve-se procurar realizar 
anamnese sobre o uso anterior de remédios e seus possíveis efeitos colaterais; 
e, finalmente, o uso de determinadas substâncias (penicilina injetável, 
antissoros etc.) exige vigilância armada imediata (torniquete, epinefrina, 
corticosteroide venoso, anti-histamínico parenteral etc.).