Asma: sintomas, fatores de risco e fisiopatologia

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1 ASMA | Larissa Gomes de Oliveira. 
É uma doença comum, potencialmente 
grave e é caracterizada pela inflamação 
crônica das vias aéreas, com 
hiperresponsividade brônquica, há uma 
resposta constritora exagerada do 
brônquio, em estímulos que em situações 
normais, não causaria sintomas. 
Além disso, ocorre limitação variável ao 
fluxo aéreo, reversível espontaneamente 
ou com tratamento, se manifestando por 
episódios recorrentes de sibilância, 
dispneia, aperto no peito e tosse, 
particularmente à noite e pela manhã ao 
despertar. A asma é uma doença 
heterogênea, ela tem formas, ou seja, 
fenótipos e gravidades distintas. 
Os sintomas da asma são bastante variáveis, 
na qual o paciente um dia se sente bem, 
outro dia se sente mal, e um dos sinais 
importantes é a limitação variável do fluxo 
expiratório. 
Essa limitação variável do fluxo 
expiratório, nada mais é do que a redução 
brônquica, constrição brônquica, levando a 
redução do fluxo aéreo expiratório. 
EPIDEMIOLOGIA 
Pelo DATASUS, 10 a 25% da população 
brasileira, é acometida por asma (um 
número importante). E a internação, 
segundo o DATASUS, vem caindo ao longo 
dos anos, possivelmente pelo maior acesso 
da população aos medicamentos da asma. 
Mas mesmo tendo essa redução no número 
de internação ao longo dos anos, em 2013, 
ainda houve um numero alto, com cerca de 
129 mil internações, além disso, 20 mil 
mortes. 
FATORES DE RISCO 
É nítida a influência de fatores de 
predisposição genética, os quais, porém, 
não foram totalmente definidos. O principal 
fator de risco identificável para asma é a 
atopia. 
A atopia seria no caso uma tendência (do 
sistema imunológico) à formação 
preferencial de anticorpos da classe IgE 
contra antígenos comuns no meio 
ambiente. Esses anticorpos dão início a via 
de sensibilização, que vai liberar e recrutar 
uma serie de substancias, causando 
consequentemente broncoespasmo, o 
processo de inflamação. 
Rinite alérgica e dermatite atópica: são 
condições bastante associadas à asma 
alérgica e devem ser questionadas na 
anamnese de todos os pacientes asmáticos. 
O tabagismo – passivo ou ativo – também é 
um fator de risco. 
Além disso, existe outros fatores, como a 
vida urbana, porque a população urbana 
vive de forma mais confinada que a 
população rural, tornando-se mais 
suscetível ao contato com alérgenos 
domiciliares, além dos poluentes 
atmosféricos. 
Existe uma teoria chamada de “Hipótese da 
Higiene”, na qual, fala sobre os baixos níveis 
 2 ASMA | Larissa Gomes de Oliveira. 
de infecção durante a infância. Essa teoria 
se baseia em estudos epidemiológicos, que 
mostraram ser a ocorrência de infecções na 
infância um fator protetor contra a asma! A 
explicação é que as infecções típicas desta 
faixa etária estimulam a predominância de 
linfócitos Th1 em detrimento dos linfócitos 
Th2 (estes últimos associados à asma). 
FISIOPATOLOGIA 
O fenômeno fisiopatológico básico da asma 
é a inflamação crônica das vias aéreas 
inferiores. Todos os pacientes (sintomáticos 
ou não) apresentam uma reação 
inflamatória característica na parede 
brônquica, cuja intensidade pode variar ao 
longo do tempo (porém, sempre presente). 
A explicação mais aceita para da origem da 
asma envolve um desequilíbrio imunológico 
relacionado à diferenciação dos linfócitos 
T-helper. Estes linfócitos podem se 
diferenciar em dois subtipos: Th1 e Th2. Os 
linfócitos Th1 participam da resposta 
protetora contra agentes infecciosos, 
enquanto os Th2 promovem um tipo 
especial de inflamação chamado inflamação 
alérgica, cuja função não é propriamente de 
“defesa”. 
Nos pacientes asmáticos, existe predomínio 
dos linfócitos Th2, os quais estimulam, pela 
secreção de citocinas específicas, os 
seguintes eventos secundários: 
1. Proliferação de mastócitos; 
2. Produção de IgE por linfócitos B; 
3. E recrutamento de eosinófilos para 
a mucosa respiratória... (Os 
eosinófilos parecem ser os 
principais responsáveis pelas lesões 
estruturais encontradas na via 
aérea do asmático!) 
A parede brônquica se encontra 
cronicamente inflamada. Se o tratamento 
anti-inflamatório não for instituído, 
ocorrerão mudanças estruturais 
potencialmente irreversíveis que, em 
conjunto, são chamadas de remodelamento 
brônquico. Fazem parte desta condição: 
desnudamento epitelial, edema da mucosa 
e acúmulo de muco, espessamento da 
membrana basal, hipertrofia/hiperplasia 
das glândulas submucosas e da camada 
muscular e, fundamentalmente, infiltrado 
inflamatório com predomínio de 
eosinófilos. 
 
QUE EVENTOS CELULARES 
ACONTECEM NUMA REAÇÃO 
ALÉRGICA? 
A reação alérgica é uma resposta 
imunológica, também conhecida como 
reação de hipersensibilidade tipo I, ou 
hipersensibilidade IgE-mediada. Para a sua 
ocorrência, é preciso que haja uma 
sensibilização prévia ao antígeno específico 
(alérgeno). No indivíduo sensibilizado, 
novos contatos com o antígeno 
desencadeiam a reação. 
→ Sensibilização: o antígeno é fagocitado 
pela célula dendrítica (célula de 
Langerhans) – chamada de “célula 
apresentadora de antígeno” – presente 
no epitélio da mucosa brônquica. Esta 
célula processa e expressa o antígeno 
em sua membrana plasmática, ligando-
o ao complexo MHC classe II. 
 3 ASMA | Larissa Gomes de Oliveira. 
O reconhecimento do conjunto antígeno-
MHC pelo linfócito T-helper (CD4) do tipo 
Th2 dá início ao processo de ativação 
imunológica... Esta célula produz 
interleucinas (IL-4 e IL-5) que estimulam a 
formação de linfócitos B produtores de IgE, 
a imunoglobulina envolvida na alergia. 
A IL-4 estimula ainda a proliferação e 
diferenciação de mastócitos, e a IL-5 
estimula a proliferação e diferenciação de 
eosinófilos. As moléculas de IgE secretadas 
pelo linfócito B se ligam à membrana 
plasmática do mastócito e do basófilo. 
Mastócitos e basófilos tornam-se, portanto, 
sensibilizados, isto é, revestidos de IgE 
específica contra o alérgeno em sua 
superfície. 
→ Resposta Imediata: na presença de 
mastócitos agora sensibilizados (na via 
aérea), a reexposição ao antígeno 
promove a resposta imediata. O 
antígeno (aeroalergeno) se liga à IgE 
presente na superfície dos mastócitos, 
promovendo a degranulação e 
liberação de mediadores: histamina, 
leucotrienos, bradicinina etc. 
Essas substancias induzem diretamente três 
eventos: 
1. Broncoconstrição; 
2. Vasodilatação, levando ao edema da 
mucosa; 
3. Produção de muco (células caliciformes 
e glândulas submucosas) 
Há também ativação de terminações 
nervosas vagais, com liberação reflexa de 
acetilcolina, o que contribui para a 
broncoconstrição e o edema. 
Eosinófilos, são recrutados por ação 
quimiotáxica de mediadores mastocitários, 
tornando-se as principais células 
inflamatórias neste momento! Secretam 
substâncias com ação lesiva celular, como a 
proteína básica principal e a proteína 
eosinofílica catiônica, além de “mais” 
mediadores inflamatórios e quimiotáxicos 
→ Resposta Tardia: os mastócitos e 
eosinófilos (bem como células 
endoteliais e epiteliais), quando 
ativados, também liberam mediadores 
quimiotáxicos para neutrófilos, 
monócitos e linfócitos. Após 3-4h, 
esses outros leucócitos se acumulam na 
mucosa brônquica, junto aos 
eosinófilos, e secretam mediadores que 
contribuem para a persistência da 
atividade inflamatória e 
broncoconstrição, além de induzir a 
degeneração das células epiteliais, que 
descamam para o lúmen brônquico 
Os eosinófilos continuam sendo as células 
inflamatórias mais numerosas neste 
momento, porém já podemos dizer que a 
reação inflamatória se tornou crônica 
(linfócitos e monócitos)! 
CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA 
Alguns autores classificam a asma 
brônquica considerando o provável 
mecanismo etiopatogênico: 
1. asma extrínseca alérgica: A asma 
extrínseca tem sua origem relacionada a 
fatores externos, como alérgenos comoácaros, barata que elimina alérgenos 
também, animais como cães e gatos sofrem 
descamação e eliminam alérgenos que 
ficam em suspensão no ar por cerca de 20 
dias, fungos, agentes químicos ou fármacos, 
e esse tipo de asma é o que é mais comum. 
2. asma extrínseca não alérgica: A asma 
extrínseca não alérgica NÃO envolve reação 
IgE mediada, mas sim uma irritação direta 
da mucosa brônquica por substâncias 
tóxicas. Agentes químicos, geralmente 
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presentes nos processos industriais, são 
frequentes causadores desse tipo de asma. 
Além de alguns agentes químicos utilizados 
no próprio ambiente domiciliar. 
ASMA OCUPACIONAL como a asma causada 
por contato com agentes presentes apenas 
no ambiente de trabalho, podendo ser 
tanto de origem alérgica quanto irritativa. 
3. Asma criptogênica: (termo que 
corresponde à antiga “asma intrínseca”). A 
asma criptogênica, como o nome indica, se 
refere aos casos em que não se identifica o 
fator causal. O nome “intrínseca” entrou em 
desuso, porque não se pode descartar o 
papel de fatores externos, como, por 
exemplo, as infecções virais. 
4. asma induzida por aspirina: (A asma 
induzida por aspirina responde por 2-3% 
dos casos de asma em adultos. É 
desencadeada pelo uso de aspirina ou 
outros AINE não seletivos, podendo 
persistir por vários anos mesmo após a 
suspensão desses medicamentos.) 
QUADRO CLÍNICO 
 
Classicamente, a asma se manifesta com 
episódios limitados de DISPNEIA, TOSSE e 
SIBILÂNCIA – a tríade clássica. Os pacientes 
podem referir também de sensação de 
aperto no peito ou desconforto torácico. Os 
sintomas são mais intensos à noite ou nas 
primeiras horas da manhã. 
Os indivíduos que apresentam episódios 
dessa tríade têm asma brônquica até que se 
prove o contrário. 
Quando os episódios de crise asmática 
ocorrem apenas em determinadas estações 
do ano, está caracterizada a ASMA 
SAZONAL. Esses pacientes geralmente 
apresentam asma extrínseca alérgica, 
sendo os episódios relacionados a 
determinados alérgenos que aparecem 
naquelas épocas, como o pólen durante a 
primavera de países temperados, e os 
fungos nas estações úmidas. 
A asma alérgica relacionada a antígenos 
presentes durante todo o ano é 
denominada ASMA PERENE (ex.: ácaros, 
animais domésticos etc.) 
Alguns pacientes se manifestam apenas 
com crises de tosse, a tosse asmática, que 
pode ser seca ou mucoide. Eles apresentam 
tosse noturna e normalmente são usuários 
crônicos de drogas antitussígenas. Na 
investigação de toda tosse crônica 
inexplicada deve ser pesquisada a presença 
de asma. Quando não há sibilos no exame 
físico, temos a chamada asma oculta. A 
tosse, na asma, está relacionada à hiper-
reatividade das vias aéreas mais proximais, 
ricas em receptores da tosse. 
DIAGNÓSTICO 
Na crise asmática há taquipneia 
(geralmente > 25 ipm), com tempo 
expiratório prolongado em relação ao 
tempo inspiratório, o que caracteriza a 
dispneia por obstrução de vias aéreas. 
Nos casos mais graves, podemos observar 
sinais de esforço ventilatório: tiragem 
intercostal, tiragem supraclavicular, 
batimento de asa do nariz, respiração 
abdominal. O esforço é nitidamente maior 
na fase expiratória! Na crise asmática grave, 
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que cursa com hipoxemia, podemos 
observar cianose do tipo central (lábios, 
lobo da orelha). 
A ausculta respiratória revela o sinal clássico 
da asma: os sibilos. 
Os sibilos podem ser apenas expiratórios e 
geralmente são difusos. Quando a 
obstrução brônquica é mais intensa, 
auscultam-se sibilos também na fase 
inspiratória. Na crise asmática MUITO grave 
pode-se não auscultar sibilos, devido ao 
fluxo aéreo extremamente baixo. Neste 
caso, há uma redução generalizada do 
murmúrio vesicular associada a importante 
esforço ventilatório. 
Roncos também podem ser auscultados, 
especialmente quando as vias aéreas estão 
cheias de muco. 
Na crise grave, o paciente pode ainda 
apresentar pulso paradoxal (redução 
exagerada na pressão sistólica durante a 
inspiração) e assumir a famosa posição de 
tripé (posição sentada com os braços 
estendidos suportando o tórax, a fim de 
melhorar a mecânica da musculatura 
acessória). 
Os exames laboratoriais fora da crise 
podem mostrar eosinofilia e aumento da IgE 
sérica total. Dependendo do caso, solicita-
se a dosagem de IgE contra antígenos 
específicos, para determinação de alergia a 
estes. Testes cutâneos também podem ser 
feitos, e a combinação de ambos os 
métodos aumenta a acurácia do diagnóstico 
de alergia. 
A Radiografia de Tórax pode ser solicitada, 
visando basicamente afastar complicações 
(pneumonia, pneumotórax). No asmático 
leve, a radiografia é totalmente normal. No 
asmático moderado a grave, podemos 
observar sinais de hiperinsuflação pulmonar 
(padrão semelhante à DPOC). 
O Exame de Escarro pode revelar alterações 
bastante sugestivas: 
1. cristais de Charcot-Leiden 
(precipitados cristalinos, contendo 
eosinófilos degenerados); 
2. espirais de Curschmann (cilindros 
de muco formados nos 
bronquíolos, envoltos por fibrilas 
em forma de espiral); 
3. corpúsculos de Creola 
(aglomerados de células epiteliais 
descamadas). 
Provas de Função Pulmonar (PFP): Exame 
fundamental na asma, não só para 
confirmar o diagnóstico, mas também para 
estratificar a gravidade da obstrução 
brônquica e a resposta à terapia. Constitui-
se de quatro elementos principais: 
▪ Espirometria; 
▪ Cálculo dos volumes pulmonares; 
▪ Capacidade de difusão de 
monóxido de carbono (CO); 
▪ Gasometria arterial 
 
 Espirometria (pré e pós 
broncodilatador BD) 
Esta parte do exame é a mais importante no 
que concerne à asma. O paciente faz uma 
inspiração profunda máxima e depois expira 
de forma forçada todo o ar possível. Os 
fluxos e volumes de ar expirados são 
mensurados no aparelho e comparados 
com valores estabelecidos para o sexo, 
peso, altura e idade. Os principais 
parâmetros analisados na espirometria são: 
1. VEF1,0: este é o volume expiratório 
forçado no primeiro segundo. Está 
caracteristicamente reduzido na 
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crise asmática e frequentemente no 
período intercrítico. 
2. CVF: Capacidade Vital Forçada. É o 
total de ar que sai dos pulmões 
após uma inspiração profunda 
seguida de uma expiração forçada. 
Na asma moderada a grave pode 
haver aprisionamento de ar nos 
pulmões, devido à obstrução 
significativa das vias aéreas. Na 
expiração forçada, a pressão 
intratorácica no asmático fica 
bastante positiva, colabando 
algumas vias aéreas terminais, 
impedindo assim a saída de parte 
do ar que normalmente seria 
expirado. Portanto, nesses 
pacientes, a CVF encontrar-se-á 
reduzida 
No paciente asmático é encontrado um 
distúrbio ventilatório obstrutivo, por conta 
da constrição brônquica, feito através da 
relação de VEF1/CVF (também chamado de 
Índice de Tiffenau). Esse índice está 
reduzido na asma, sendo o parâmetro 
definidor de uma doença obstrutiva. 
O VEF1,0 pode estar reduzido nas doenças 
pulmonares restritivas; porém, nestas 
patologias, a CVF reduz-se 
proporcionalmente ao VEF1,0, não 
ocorrendo alteração do índice. Já nas 
doenças obstrutivas (ex.: asma, DPOC), o 
VEF1,0 se reduz muito mais que a CVF. Na 
asma, por definição, é < 75% (adultos) ou < 
86% (crianças). 
3. FEF 25-75%: Fluxo Expiratório 
Forçado entre 25% e 75% do ar 
expirado. Neste momento da 
expiração forçada, o ar está vindo 
das vias aéreas mais distais, que são 
as mais acometidas na asma e na 
DPOC, portanto, o FEF 25-75% está 
bastante reduzido nessas 
patologias. Este é o exame 
funcional mais sensível (o primeiro 
que se altera e o último a 
normalizar) para diagnóstico de 
asma e DPOC. 
A capacidade de difusão do CO está normal 
na asma, estando caracteristicamente 
reduzida na DPOC do tipo enfisemapulmonar, devido à perda estrutural de área 
de troca gasosa. A gasometria arterial, está 
alterada apenas na crise asmática. 
Os valores relevantes para se considerar 
asma, segundo a sociedade brasileira de 
pneumologia, é quando ele ganha VEF1 de 
200 ml, e 7% do previsto. 
OBS: Um novo método que está sendo 
estudado e pode vir a ser empregado no 
diagnóstico e acompanhamento da asma 
no futuro é a mensuração do Óxido 
Nítrico (NO) exalado. Esse exame se 
baseia na constatação de que pacientes 
com inflamação da mucosa brônquica 
apresentam uma maior produção de NO 
em relação às pessoas normais. Foi 
demonstrado que o uso de corticoides 
inalatórios diminui o NO exalado, 
sugerindo que esse exame poderia servir 
de guia para titular a dose desses 
medicamentos, indicando com precisão o 
controle da atividade inflamatória 
asmática. Porém, é necessário mais 
estudos para tal comprovação. 
 
Se o paciente vem com sintomas típicos, 
mas com a espirometria normal, isso não 
exclui asma, e é ideal fazer o Teste de 
broncoprovocação. 
 Teste de broncoprovocação. 
Nesse teste é feito a inalação de substancias 
constritoras, como histamina, metacolina, e 
com isso vai testando a função pulmonar. 
 7 ASMA | Larissa Gomes de Oliveira. 
Se houver queda ≥ 20% no VEF1,0 significa 
um teste provocativo positivo, denotando 
hiper-responsividade brônquica, 
diagnóstico de asma, ou alguma outra 
doença obstrutiva. Se caso esse teste vier 
negativo, aí sim será excluído a hipótese de 
asma. 
Na asma induzida pelo exercício, espera-se 
uma queda de mais de 10-15% do VEF1,0 
após a realização de um protocolo de 
atividade física. 
Há um outro exame que é o de pico de fluxo 
expiratório, é um aparelho mais acessível e 
que pode se ter no consultório ou em casa. 
Nesse exame é feito medidas matinais e 
vespertinas do pico de fluxo por duas 
semanas, se houver uma variação do pico 
de fluxo maior que 20% nesse período, é 
sugestivo de asma. 
TRATAMENTO 
A principal meta do tratamento da asma, é 
o controle da doença. E para isso, existe 
algumas ferramentas para isso. 
A GINA traz algumas perguntas como: 
1. Se o paciente tem sintomas 
diurnos da asma (com cerca de 2 
episódios na semana), nesse caso 
pontua 1. 
2. Se tem sintomas noturnos 
(também pontua 1) 
3. Se tem limitação pela a asma em 
qualquer momento (também 
pontua 1) 
4. Se usa medicação 
broncodilatadora mais de duas 
vezes na semana (resgate), 
também pontua. 
 
▪ Se ele tiver 0 pontos, não pontuar 
em nada, essa asma está 
controlada. 
▪ Se ele pontua de 1 a 2 pontos, essa 
asma é parcialmente controlada. 
▪ Se ele pontua de 3 a 4 pontos, a 
asma é não controlada. (se o 
paciente teve uma exacerbação no 
último mês, também é considerada 
como não controlada). 
Isso vai ser importante pois vai guiar o 
tratamento. 
A gravidade da doença vai se referir a 
quantidade de medicamento o paciente 
está usando. A asma grave é aquele 
paciente que possui tratamento com doses 
elevadas + pobre controle dos sintomas + 
boa aderência e técnica (nesse caso, o 
tratamento está sendo instituído, com boa 
adesão, mas com pobre controle de 
sintomas). 
TRATAMENTO BASEADO EM ETAPAS 
A partir do GINA 2021, houve mudanças no 
tratamento, que dividiram em 2 tipos: 
baseado na medicação usada para controle 
e resgate, usado de forma preferencial o 
FORMOTEROL + CORTICOIDE INALATÓRIO. 
O formoterol é um broncodilatador de 
longa duração, mas ele tem um tempo de 
ação muito rápido (em até 5 minutos ele já 
fez a broncodilatação). E junto ao corticoide 
inalatório (tratamento base da asma), 
mostrou em estudos que esse uso diminui o 
uso de exacerbação. 
 8 ASMA | Larissa Gomes de Oliveira. 
 
As etapas vão ser: 
• Na etapa 1-2, só será utilizada se o 
paciente tiver sintomas. 
• Na etapa 3, agora a dose inalatória 
é de manutenção. 
• Na etapa 4, agora a dose de 
corticoide inalatório não é mais 
baixa, e sim, moderada, e é utilizada 
de manutenção. 
• Na etapa 5, é associado 
antimuscarinico (LAMA) de longa 
duração, manda para o 
pneumologista para avaliar a 
alteração fenotípica, inicia 
imunobiológico com anti-IgE, anti-
IL5, anti-IL4. E também utiliza o 
formoterol + corticoide inalatório 
em doses mais altas. 
O tratamento alternativo anterior, 
também é contemplado pelo GINA, então 
nesse caso, é feito um resgate alternativo, 
com beta2-agonista de curta ação 
inalatória. A diferença para o outro, é que a 
etapa 1 e 2 foi desmembrada. 
 
• Na etapa 1 o corticoide inalatório 
em baixa dose é usado sempre que 
utiliza o broncodilatador de curt 
ação de alivio (SABA). 
• Na etapa 2 agora, fica o corticoide 
inalatório em baixa dose de 
manutenção. E se esse paciente 
tiver crise, faz somente o SABA de 
alivio. 
• Na etapa 3, a partir daqui, é 
idêntico ao anterior. (qualquer 
LABA, e não necessariamente o 
formoterol). 
• Na etapa 5, a mesma coisa do 
anterior, mas há a possibilidade de 
adicionar azitromicina em 
pacientes que exacerbam muito e 
talvez corticoide oral, mas é preciso 
lembrar dos efeitos colaterais. 
OBS: se o paciente está controlado dos 
sintomas nos últimos 3 meses, é feito o 
 9 ASMA | Larissa Gomes de Oliveira. 
STEP DOWN, ou seja, reduzir a terapia (ex: 
está na etapa 4, vai para a 3). 
E se em um determinado momento ele está 
parcialmente ou não controlado, é feito o 
contrário e sobe as etapas. 
 
OBS: o tratamento de escolha na asma é o 
de manutenção e controle com formoterol 
e corticoide inalatório. 
É importante destacar que, quando o 
paciente ainda não utiliza nada, o 
tratamento de inicio é um pouco diferente, 
é importante questionar o paciente quanto 
aos seus sintomas, o período e duração.