Asma: doença crônica das vias aéreas

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A asma é uma doença crônica das vias aéreas inferiores, de etiologia desconhecida, e com presença de várias 
células e elementos celulares. É caracterizada pela inflamação crônica e hiper-reatividade brônquica, além de 
episódios recorrentes de obstrução generalizada das vias aéreas – que se reverte espontaneamente ou com 
tratamento. A hiper-reatividade brônquica se expressa como uma resposta broncoconstrictora exagerada a 
estímulos que, em situações normais, não causariam qualquer sintoma em indivíduos normais. 
 A inflamação crônica está associada à hiper responsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes 
de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios 
são consequência de obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível 
espontaneamente ou com tratamento. 
A doença tem componentes genético e ambiental, mas sua patogênese não está totalmente estabelecida. 
Existem alguns genes que predispõem à atopia e outros que predispõem à hiper responsividade das vias aéreas. 
Fatores ambientais como alérgenos, infecções, exposição ocupacional, tabagismo, poluição e dieta também 
participam no desenvolvimento da doença. 
EPIDEMIOLOGIA 
 
Estima-se que no mundo existam 300 milhões de indivíduos afetados pela asma. A prevalência é variável nos 
diferentes países, com taxas que variam em 1-18%. No Brasil, a estimativa é de aproximadamente 20 milhões de 
asmáticos, se for considerada uma prevalência global de 10%. A doença afeta pessoas de todas as raças e 
idades, com maior prevalência no sexo masculino antes da puberdade, situação que se inverte na idade 
adulta. 
FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIAS 
Ainda não se sabe exatamente o que causa a asma, mas sabe-se que existem diversos fatores envolvidos na 
fisiopatologia da doença, como a hereditariedade – diversos genes são envolvidos na sua patogênese, embora 
não se tenha encontrado um que isoladamente precipite a doença – fatores ambientais e a obesidade. 
A principal característica da asma é a inflamação dos brônquios, presente mesmo naqueles oligossintomáticos 
ou assintomáticos. A mucosa brônquica inflamada gera hiper-reatividade a diversos estímulos, que podem 
variar entre cada indivíduo 
A atopia é o fator predisponente identificável mais forte para a asma. Em mais de 90% das crianças e 60% dos 
adultos, a asma tem origem alérgica e seu mecanismo envolve a produção de imunoglobulinas IgE. Nela, temos 
a reação imediata e a reação tardia, constituindo a inflamação crônica que caracteriza a doença. Essa 
inflamação irá gerar diminuição do calibre das vias aéreas – pelo edema e pela hipersecreção de muco – bem 
como hipersensibilidade a estímulos, que contrai a musculatura brônquica exageradamente. 
 
 
Do ponto de vista imunológico... 
E como tem início todo esse processo? Primeiramente, temos um processo de sensibilização: os alérgenos são 
inalados e têm contato com as células dendríticas do epitélio brônquico. Estas reconhecem, processam e 
apresentam fragmentos dos alérgen os aos linfócitos T auxiliares. Estes, por sua vez, passam a produzir citocinas 
em resposta, causando proliferação de linfócitos T helper 2 – os famosos Th2. 
De volta à patogênese, os linfócitos T aos quais foram apresentados os antígenos produzem, então, citocinas. 
Essas citocinas estimulam a produção de IgE, pelos linfócitos B – além de estimular produção de mastócitos e 
aumentar meia-vida de eosinófilos. Os anticorpos produzidos alcançam a circulação e se ligam aos receptores 
de alta afinidade nos mastócitos. 
Pronto, isso tudo foi o processo de sensibilização. A partir daí, o que acontece? Sempre que o indivíduo entrar 
em contato com o alérgeno que estimulou esse processo, este alérgeno irá se ligar aos IgE nos mastócitos. Os 
mastócitos, então, vão liberar mediadores e abrir a junção entre as células do epitélio, promovendo a entrada 
do alérgeno na mucosa e a produção de mais mastócitos e eosinófilos, que também liberarão mediadores 
nesse momento. Esses mediadores promovem o broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular, 
produção de muco e recrutamento de células do sangue: isso por via direta e por reflexos neuronais – pois a 
lesão epitelial causa desnudamento do epitélio, expondo nervos sensoriais aferentes. Essa reação se denomina 
reação imediata, caracterizada pela obstrução de vias aéreas, principalmente pela contração da musculatura 
lisa. 
Já a fase tardia, que ocorre após horas do contato com o alérgeno, tem início com a chegada de leucócitos, 
com liberação de mediadores produzidos pelos próprios leucócitos, pelo endotélio e pelas células epiteliais. É 
caracterizada pela hipersensibilidade brônquica e pela inflamação eosinofílica. 
Logo, os eventos precoces na resposta asmática são a ativação de células inflamatórias locais, especialmente 
mastócitos e eosinófilos. Mediadores de fase aguda (leucotrienos, prostaglandinas e histamina) induzem 
rapidamente a contração de músculos lisos, hipersecreção e vasodilatação, com vazamento endotelial e 
produção de edema. Células epiteliais também liberam leucotrienos, prostaglandinas e citocinas inflamatórias. 
Há também recrutamento, ativação e multiplicação de células inflamatórias imunes, que participam de uma 
série prolongada de eventos que perpetua a inflamação e a hiper-reatividade. 
Em alguns portadores com asma mais grave, células epiteliais e miofibroblastos abaixo do epitélio proliferam e 
fazem deposição intersticial de colágeno e proteoglicanos, gerando espessamento e outras lesões irreversíveis. 
Pode haver também hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, aumento do número das células caliciformes e 
das glândulas submucosas, bem como alteração do depósito e degradação da matriz extracelular. Isso tudo 
altera a arquitetura das vias aéreas, podendo afetar diretamente a função pulmonar de maneira irreversível. 
Repetindo o que citamos ali em cima: apesar de a asma alérgica ser o principal mecanismo de patogênese 
da doença, existem ainda vias que estimulam eosinófilos sem contato com aeroalérgenos, gerando quadro 
clínico asmático. São substâncias irritantes como cigarro, fármacos poluição atmosférica, alterações climáticas, 
exercícios, infecções de vias aéreas, exposições ocupacionais e outros agentes físico-químicos. De qualquer 
forma, há ativação de células locais – especialmente eosinófilos e mastócitos – e pode ocorrer ativação de IgE 
ou a partir de outros processos, resultando na ação de mediadores de fase aguda já explicados anteriormente. 
 
 
Do ponto de vista patológico... 
Já com relação às alterações fisiológicas decorrentes desse quadro, temos que a obstrução do fluxo de ar gera 
aumento da resistência das vias aéreas e redução da velocidade de fluxo em toda a capacidade vital. Isso é 
importante para entender o diagnóstico da asma. 
Além disso, durante a inspiração, a pressão pleural cai muito abaixo da pressão necessária para o fluxo aéreo; 
enquanto na fase expiratória, a pressão aumenta muito além da necessária, com o paciente forçando a saída 
de ar. As pressões pleurais baixas na inspiração tendem a dilatar as vias aéreas e, as pressões altas na expiração, 
a estreitá-las. Essas amplas alterações na pressão, associadas às alterações mecânicas, geram uma resistência 
ao fluxo de ar expiratório muito maior do que ao fluxo aéreo inspiratório. Por isso, dizemos que o paciente 
“retém” ar e fica “insuflado”. 
A estimulação dos receptores intrapulmonares – lembra que o epitélio da via aérea fica “desnudo” pela lesão 
epitelial? – tem efeitos no centro respiratório central, aumentando a frequência respiratória e gerando a 
taquipneia. Além disso, o estreitamento da via aérea e o fluxo de ar mais rápido causam sobrecarga da bomba 
ventilatória, o que aumenta o trabalho respiratório e predispõe à necessidade do uso da musculatura acessória. 
Por fim, em uma crise grave, o estreitamento focale heterogêneo da via aérea gera má distribuição da 
ventilação (V) em relação à perfusão (Q) pulmonar. Essa alteração da relação V/Q para valores menores que 
1 podem acarretar hipoxemia arterial. Associado a isso, a hiperpneia acaba diminuindo os níveis de CO2 devido 
à hiperventilação, implicando uma PCO2 arterial reduzida. 
QUADRO CLÍNICO 
Os sintomas são dispneia, tosse crônica, sibilância e opressão ou desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas 
primeiras horas da manhã. As manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma são variabilidade 
dos sintomas, desencadeamento destes por irritantes inespecíficos (p. ex., fumaças, odores fortes e exercício) 
ou aeroalérgenos (p. ex., ácaros e fungos), piora dos sintomas à noite e melhora espontânea ou após o uso de 
medicações específicas para asma. É importante destacar que a asma de início recente em adultos pode estar 
relacionada com exposições ocupacionais. 
O exame físico do asmático geralmente é inespecífico. A presença de sibilos é indicativa de obstrução ao fluxo 
aéreo; contudo, pode não ocorrer em todos os pacientes. Contudo, é frequente no exame físico do paciente 
amastico apresentar taquipneia (frequentemente entre 25 ipm e 40 ipm), taquicardia e pulso paradoxal (queda 
exagerada da PAS durante a inspiração). A magnitude do pulso se correlaciona com a gravidade da crise. À 
oximetria de pulso, comumente a saturação se encontra próxima dos 90%. Além disso, ao exame do tórax, 
encontramos uso da musculatura acessória, hiperinsuflação torácica, fase expiratória prolongada, 
hipertimpanismo à percussão, frêmito tóraco-vocal diminuído e presença de sibilos à ausculta. Os sibilos 
costumam ser difusos e polifônicos, sendo que sua ausência constitui sinal de gravidade, indicando obstrução 
grave das vias aéreas. 
A associação entre Asma e Rinite alérgica é grande, então é comum achar também sintomas altos, como 
dupla prega palpebral, fácies de respirador bucal, obstrução nasal e rinorreia. Esses sinais não são confirmatórios 
de asma, apenas indicam um paciente com maior predisposição alérgica. 
Os achados relacionados a crises graves incluem: ansiedade, sudorese, tiragem intercostal ou supraesternal, 
inquietação, pulso paradoxal, alteração do nível de consciência e “tórax silencioso”. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
A espirometria é o exame 
complementar mais importante 
para o diagnóstico de asma. 
Nessa doença, observa-se 
caracteristicamente redução 
da relação entre o volume 
expiratório forçado no 1° segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CFV) para valor < 0,7. Espera-se uma 
resposta do volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1) após a administração de broncodilatador > 200 
mL e 12% do valor prévio à administração (Tabela 1 e Figura 1). 
 
Em alguns pacientes com sintomas típicos de asma, a espirometria pode ser normal ou não apresentar resposta 
significativa ao broncodilatador. Nesses casos, deve-se demonstrar a hiper-responsividade brônquica por meio 
da inalação de substâncias broncoconstritoras (p. ex., metacolina, carbacol ou histamina) ou pela realização 
do teste de broncoprovocação por exercício. Este exame também é muito importante e pode auxiliar no 
diagnóstico de asma em pacientes com tosse ou dispneia com espirometria normal. Ressalte-se que o resultado 
também pode ser positivo em pacientes com outras doenças obstrutivas e rinite, não sendo a hiper-
responsividade uma manifestação exclusiva da asma. 
 
A variação diurna excessiva do pico de fluxo expiratório (PFE) é uma forma simples, porém pouco acurada, 
para se diagnosticar a limitação ao fluxo aéreo na asma. Isso ocorre porque o PFE avalia as grandes vias aéreas, 
depende do esforço de quem executa a manobra, produz medidas de má qualidade e seus valores variam 
entre os diversos aparelhos. Medidas matinais e vespertinas são obtidas durante 2 semanas, e a diferença entre 
os valores matinais e vespertinos é dividida pelo maior valor e expressa em percentual. Variações > 20% são 
consideradas positivas. 
 
Existe forte associação entre asma e alergia. A avaliação da atopia requer anamnese cuidadosa e 
confirmação da sensibilização alérgica por meio de testes cutâneos ou da determinação das concentrações 
séricas de IgE. Esses testes têm um papel mais importante no manejo da doença do que no diagnóstico. 
Atualmente, sabe-se que as respostas imunomediadas, em particular as que envolvem mecanismos 
dependentes de IgE, estão integralmente ligadas ao desenvolvimento de inflamação das vias aéreas e, 
consequentemente, ao início, à persistência e à gravidade da asma. 
ESPIROMETRIA 
VERIFICAÇÃO DE HIPER-RESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS 
MEDIDAS SERIADAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO 
ATOPIA 
 
No Brasil, os aeroalérgenos mais frequentes são ácaros, fungos e pólens, assim como antígenos de cães, gatos 
e baratas. Os testes podem identificar gatilhos que devem ser eliminados, facilitando, desse modo, o controle 
da asma. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de asma é realizado com base na suspeita clínica 
quando o paciente se apresenta com as manifestações 
anteriormente descritas. A confirmação do diagnóstico é 
realizada pela espirometria, evidenciando- -se a limitação ao 
fluxo aéreo e demonstrando-se significativa reversibilidade após 
a inalação de um broncodilatador de curta ação. A limitação 
ao fluxo aéreo é estabelecida pela redução da relação 
VEF1/CFV (Tabela 2); e a intensidade dessa limitação é 
determinada pela redução percentual do VEF1 em relação ao seu previsto. 
Algumas doenças podem ter manifestações clínicas semelhantes às da asma e devem ser sempre consideradas 
no diagnóstico diferencial. Existem também algumas comorbidades, como doença do refluxo gastroesofágico 
(DRGE), rinite alérgica e rinossinusites em geral, que, quando associadas à asma, são causas possíveis de falta 
de controle, apesar de tratamento adequado. 
 
■ Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 
■ Insuficiência cardíaca. 
■ DRGE. 
■ Disfunção de pregas vocais. 
■ Fibrose cística. 
■ Bronquiolite obliterante. 
■ Linfangioleiomiomatose. 
■ Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA). 
■ Síndrome de Churg-Strauss. 
TRATAMENTO 
O objetivo do tratamento da asma é atingir e manter o controle clínico. Os medicamentos utilizados 
tradicionalmente eram divididos em broncodilatadores e anti-inflamatórios, mas atualmente são classificados 
como medicações de resgate ou de controle de longo prazo, de acordo com seu papel no manejo da doença: 
■ medicações de controle são aquelas utilizadas diariamente, por um longo período, com o objetivo de manter 
a asma controlada, que têm propriedades anti-inflamatórias. Entre elas, podem ser citados corticosteroides 
inalatórios e sistêmicos, antagonistas de leucotrieno (montelucaste), beta-2 agonistas de longa ação (LABA) em 
combinação com corticosteroide inalatório e anti-IgE (omalizumabe); 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
■ medicações de resgate são aquelas utilizadas de acordo com a necessidade do paciente e com o objetivo 
de aliviar os sintomas, pois elas agem revertendo rapidamente a broncoconstrição. Existem várias associações 
no mercado de corticosteroides inalatórios e beta-2-agonistas de longa duração. 
O tratamento é ajustado (Tabela 3) de acordo com o controle da doença (Tabela 4 e Figura 2). 
 
MANEJO DAS EXARCEBAÇÕES 
A manutenção do controle da asma reduz o risco de exacerbações; no 
entanto, infecções virais, exposição a alérgenos ambientais, poluição 
ambiental e exposição ocupacional ou a drogas podem ser causas de 
exacerbações. As exacerbações possuem gravidade variável (Tabela 
5), e o tratamento deve ser realizado de acordo com as manifestações 
clínicas (Figura 3). O tratamento das exacerbações baseia-se em 
medicações inalatórias, corticosteroides sistêmicos e suporte clínico. 
Deve-se reavaliar o paciente 30 minutos após o tratamento inicial. 
 
 
É altamente recomendado que o pacientecom asma seja reavaliado periodicamente, e que tenha um “plano 
de ação” para quando houver exacerbação. Esse plano de ação deve conter: 
• Os medicamentos em uso; 
 
• Como e quando aumentar a dose dos medicamentos, bem como quando iniciar uso de corticoesteroide 
oral. Pode ser necessário aumentar a dose do medicamento inalatório de alívio, do medicamento de controle 
ou iniciar corticoesteroide; 
• Como procurar ajuda médica se sintomas piorarem ou não responderem à terapia. 
Esse plano de ação deve basear-se nos sintomas e, no caso de adultos, na PEF. Se houver piorar, procurar ajuda 
médica rapidamente. 
Também é recomendado que o paciente se auto monitore para os sintomas de asma ou para a sua função 
pulmonar. Além disso, é necessário que o médico peça para o paciente usar o inalador na sua presença, para 
certificar-se de que a técnica de inalação está correta. 
Por fim, como orientamos o paciente em relação a exacerbações? 
O tratamento de alívio é: corticoide inalatório + β2-agonista de longa duração 
Outra opção: corticoide inalatório + β2-agonista de curta duração 
 
Paciente chega com sinais e sintomas de asma na emergência. Como iremos manejar esse paciente? 
Iremos avaliá-lo em relação a dispneia, FR, FC, saturação de O2 e FEV, enquanto já iniciamos β2-agonista de 
curta duração e oxigênio. 
Iniciar tratamento com doses repetidas de β2-agonista de curta duração, corticoide oral e oxigênio. 
Reavaliaremos sintomas e saturação frequentemente, e mediremos função pulmonar após 1 hora. 
Iremos avaliar também necessidade de transferência do paciente se houver sinais de exacerbação severa, ou 
para unidade de cuidados intensivos se: sonolento, confuso ou com tórax silencioso. 
Se a exacerbação for severa, usamos brometo de ipratrópio e consideramos administrar β2-agonista de curta 
duração pelo nebulizador. Sulfato de magnésio intravenoso pode ser administrado caso tratamento inicial não 
funcione. 
Lembra da aminofilina? Pois bem, ela é trazida pela diretriz brasileira, mas não é uma opção que utilizamos 
rotineiramente. É um derivado da teofilina, que relaxa o músculo liso. Usamos apenas em crises refratárias devido 
aos seus efeitos colaterais cardiovasculares, neurológicos e gastrintestinais. 
EXACERBAÇÃO DA ASMA (DOMICILIAR) 
ASMA NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA 
 
 
E quando liberaremos nosso paciente? Quando os sintomas apresentarem 
melhora, até não ser mais preciso o uso de beta2-agonista; o PEF estiver 
melhorando, ultrapassando 80% a 90% do valor predito ou do melhor valor 
basal do paciente (se conhecido); se oxigenação maior que 94% em 
ventilação espontânea e soubermos que o paciente tem os recursos 
necessários em casa. Além disso, o paciente manterá o corticoide oral por 5 
a 7 dias e irá retornar em cerca de uma semana – independentemente da 
gravidade da asma. 
Realizaremos raio-x ou exame de gasometria em casos selecionados. Se 
saturação <92%, realizaremos a gasometria arterial e, caso este aponte 
hipercapnia, temos um sinal de gravidade e de franca insuficiência 
respiratória. O raio-x pode ser utilizado para descartar outras patologias ou 
verificar condições associadas. 
 
Primeiramente, precisamos saber que o tratamento da asma a longo prazo é baseado nos Steps. O que são 
esses steps? São “etapas” nas quais os pacientes asmáticos são classificados. Elas indicam a gravidade da 
doença e irão guiar o tratamento. Existem as etapas de 1 a 5. Via de regra, asma leve é aquela que, para um 
bom controle, precisa de baixa intensidade de tratamento (etapa 2); asma moderada é necessita de 
intensidade intermediária de tratamento (etapa 3); e asma grave, de alta intensidade (etapas 4 e 5). 
Se um paciente está com sintomas intensos, iniciamos o tratamento com base em uma das etapas e, após 
reavaliação em 2 a 3 meses, decidimos se reduzimos a dose para a de uma etapa abaixo. 
Iremos detalhar o tratamento agora, de etapa por etapa. 
Etapa 1 
Nessa etapa, o paciente não vai precisar tomar remédio todo dia. Utilizaremos apenas medicação de 
demanda, dessa forma: 
Corticoide inalatório em dose baixa + β2-agonista de longa duração de demanda 
Outra opção é corticoide inalatório em dose baixa + β2-agonista de curta duração de demanda. 
Existia desde 2014 a opção de utilizar corticoide inalatório em doses baixas diariamente, mas o GINA 2019 passou 
a não mais recomendar seu uso devido à baixa aderência de uso diário em pacientes com poucos sintomas. 
Etapa 2 
Corticoide inalatório em doses baixas diário (padrão ouro) ou; 
Corticoide inalatório em doses baixas + β2-agonista de longa duração de demanda também é uma 
possibilidade. 
TRATAMENTO DE CONTROLE 
 
Outras opções são: uso isolado de anti-leucotrienos diário, embora menos efetivo que corticoide inalatório, ou 
corticoide inalatório em doses baixas + β2-agonista curta duração de demanda. 
Etapa 3 
Corticoide inalatório dose baixa + β2-agonista de longa duração diários; 
Ou seja, a partir da etapa 3, não tem para onde ir: o paciente vai precisar entrar com medicação diária 
necessariamente, não apenas de demanda. 
Outras opções incluem: corticoide inalatório dose moderada diário, ou corticoide inalatório dose baixa + anti-
leucotrienos diários ou corticoide inalatório dose baixa + imunoterapia sublingual diários com em pacientes com 
rinite e alergia a ácaros. 
Etapa 4 
Corticoide inalatório dose moderada + β2-agonista de longa duração diários 
Outras opções: corticoide inalatório dose alta diário, ou corticoide inalatório dose alta + anti-leucotrienos, ou 
corticoide inalatório em dose alta + tiotrópio diários ou corticoide inalatório dose alta + imunoterapia sublingual 
em pacientes com rinite e alergia a ácaros. 
Etapa 5 
Corticoide inalatório em dose alta + β2-agonista de longa duração diários; 
Outras opções incluem: associar tiotrópio ou anti-IgE se asma alérgica (omalizumabe – anticorpo específico 
contra IgE) ou anti IL-5 se asma eosinofílica (mepolizumabe) ou corticoide oral dose baixa diário (mais barato, 
mas inúmeros efeitos adversos). 
Pacientes na etapa 5 devem ser encaminhados para avaliação mais detalhada. Vamos resumir tudo nessa 
tabelinha a seguir. 
 
Reavaliaremos o paciente após 2 a 3 meses do início do tratamento – checar sintomas, exacerbações, efeitos 
colaterais e satisfação do paciente – e consideraremos reduzir para a terapia da etapa logo abaixo (step down) 
após 3 meses de sintomas controlados. 
 
• Corticoides inalatórios. Sempre orientar higiene bucal após o uso na prevenção de candidíase e rouquidão. 
 
•Beta-2 agonistas: Curta duração usa apenas na crise. Longa duração sempre associado com corticoide 
inalatório (aumento do risco de óbitos relacionados à asma na monoterapia). Beta de longa só em crianças 
acima de 5 anos. 
LISTA DE MEDICAMENTOS QUE PODEM SER UTILIZADOS NA ASMA: 
 
 
PRINCIPAL REFERÊNCIA: 
FMUSP. Clínica médica: doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia 
intensiva. v.2. Manole, 2016. 
E outras fontes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO! Para a confecção desse material foram usados livros, artigos científicos, conteúdos de aulas e 
palestras da faculdade UNIME de medicina. Além de conteúdos de aulas e material didático de outras 
plataformas de ensino. Foi utilizado também materiais confeccionados por outros colegas, portanto, não é um 
conteúdo autoral. Ou seja, o conteúdo contido no resumo não é de criação minha, eu apenas compilei o 
material da melhor forma para estudo. 
Atenção! Qual foi a principal mudança trazida pelo GINA 2019? Por muito tempo, pacientes na etapa 1 
não associavam o corticoide inalatório ao beta-agonista no tratamento, cabendo apenas o uso isolado 
deste. No entanto, evidências mais recentes demonstraram benefícios na associação do corticoide, 
incluindo menos chances de exacerbações graves (GINA, 2019).