AVC isquêmico

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20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
 
Acidente vascular cerebral isquêmico 
Definição 
Isquemia cerebral aguda causada por obstrução da artéria cerebral de pequena, médio ou grande calibre, 
levando a morte neuronal e a um déficit neurológico focal com duração superior a 24 horas. 
80% dos acidentes vasculares cerebrais são do tipo isquêmico, e 20% são do tipo hemorrágico 
Sempre diferençar dos AITs -> ataque isquêmico transitório (AIT) consiste numa alteração da função cerebral 
que, normalmente, dura menos de 1 a 2 horas, e é causada por um bloqueio temporário do fornecimento de 
sangue ao cérebro 
• Alto risco de evolução de AVC nas próximas semanas 
Na emergência, sempre estratificar risco do paciente evoluir para acidente vascular cerebral, baseado na 
SCORE ABCD2 
o Se moderado e alto risco, evoluir para internação e solicitar preferencialmente RNM de crânio 
o Se baixo risco, deixar com AAS + Clopidogrel por 21 dias e encaminhamento via ambulatorial 
Fatores de risco – modificáveis Fatores de risco – não modificáveis 
HAS Idade, predominantemente em maiores de 60 anos 
DM Homens > mulheres 
Arritmia Branco > negros > asiáticos 
Tabagismo Genética: mutações que favorecem a eventos 
trombóticos 
Obesidade 
Outros (doenças reumatológicas; infecciosas; uso de 
anticoncepcional; cocaína e Crack 
 
Fisiopatologia 
Causado pela interrupção de perfusão -> fluxo sanguíneo cerebral, ou pressão de perfusão cerebral (PPC) é 
regulado pela pressão arterial media (PAM) – pressão intracraniana (PIC) -> Quando temos uma oclusão de 
vaso sanguíneo cerebral-> ocorre a diminuição da pressão de perfusão cerebral-> a PAM aumenta na tentativa 
de manter o fluxo cerebral adequado através das artérias cerebrais colaterais -> Dessa forma, o uso de anti-
hipertensivo na fase aguda, causara uma piora de déficit inicial, uma vez que a pressão de perfusão cerebral 
diminuirá, aumentando assim o tamanho da lesão primaria o Por conta disso não podemos administra anti-
hipertensivo no AVC isquêmico, ou seja, em até 24h após o acidente 
A oclusão do vaso leva ao surgimento de duas regiões: 
 CORE isquêmico: tecido cerebral que sofreu isquemia irreversível 
o PENUMBRA isquêmica: tecido com hipoperfusão, mas que ainda não sofreu morte neuronal devido a rede de 
colaterais que irrigam o cérebro. Dessa forma é um tecido cerebral altamente VIAVEL por um certo tempo, em 
média até 4-5h (a cima desse tempo essa parte também vai sofrer uma isquemia irreversível), e onde temos o 
beneficio de usarmos o fibrinolítico .O objetivo do tratamento fibrinolítico é salvar a PENUMBRA isquêmica 
 
Área vermelha core, que vai aumentado conforme o tempo e o comprometimento das artérias 
colaterais e tomando conta de toda a área de penumbra , tornando a lesão irreversivel 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
Hemodinâmica cerebral 
• Pressão de perfusão cerebral (PPC) =50-150 mmHg 
PPC = PAM – PIC 
Portanto, se a PPC diminui automaticamente a PAM acaba 
aumentando 
• PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.) 
• Com isso se houver diminuição na PAM obrigatoriamente 
haverá diminuição da PPC e piora o fluxo sanguíneo cerebral 
• Autorregulação cerebral o Mantem fluxo sanguíneo cerebral em PPC entre 
50-150mmHg 
Etiologia do AVC 
✓ Ateromatose 
Causada por ateromatose carotídea ou vertebral que podem favorecer a diminuição do fluxo sanguíneo 
cerebral 
Ateromatose < 50%: baixo possibilidade de justificar o AVC 
Ateromatose 50-70%: moderada possibilidade de justificativa do AVC 
Ateromatose >70% a oclusão total: causa justificável do AVC 
Fatores de risco para essa etiologia: tabagismo, mal controle de colesterol total e triglicerídeos, DM 
descontrolado 
✓ Cardio-embolica 
AVC causado por fonte cardiogênica, isto é, fibrilação atrial e/ou flutter, hipocinesia de ventrículo esquerdo, 
aneurisma de septo atrial e aumento excessivo de átrio esquerdo, forame oval patente 
(FOP) com shunt de repercussão dinâmica 
o Se presença de arritmia durante a investigação, poderá anticoagulação como profilaxia secundaria, baseado 
pelo score CHADVASC 
✓ Pequenos vasos-lacunares 
AVC causada por obstrução de pequenos vasos, até 15mm de largura 
São causados devido a obstrução de fluxo sanguíneo cerebral em arteríolas distais/perfurantes 
Relacionados a descontrole pressórico, e diabetes não controlados 
o Localização mais comum: capsula interna e ponte 
✓ Causas indeterminadas (criptogênico) 
o Até 5% dos pacientes não apresentam etiologia conhecida para o AVC, apesar de investigação com exames 
de imagem e cardíacos extensos 
Nesses casos, a investigação complementar deve ser estendida para doenças reumatológicas, infeciosas, 
medicamentosa (anticoncepcional; uso de crack), doenças hematológicas 
 
Quadro clinico 
O quadro clinico dependera da circulação cerebral acometida 
1. Artéria carótida interna 
a. Cegueira monocular transitória -> amaurose fugaz e hipotensão grave 
 
2. Artéria cerebral anterior o Quadro variável, desde sintomas de: 
a. Alteração comportamental aguda* 
b. Lentificação de raciocínio 
c. Incontinência urinaria 
d. Déficit focais de predomínio em membros inferiores (perna) que levam a alteração de marcha* 
e. negligencia em MMII Contralaterais, quando dano bilateral -> mudez 
 
3. Artéria cerebral media esquerda 
a. Afasia* – dificuldade de linguagem 
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b. Déficit motor (hemiparesia/hemiplegia), 
c. sensitivo (hemi-hipoestesia superficial principalmente), contralateral e lesão* 
d. Hemiparesia predomínio braquial – predomínio de braço e face o 
e. Podem causar rebaixamento do nível de consciência se lesões extensas 
f. Negligencia unilateral 
g. Agnosia 
 
4. Artéria cerebral media direita -> mesmo sintomas que Art. Cerebral media esquerda 
a) Déficit motos e sensitivo contralateral e lesão* 
b) Sinais de negligencia* – paciente que vai deixar de reconhecer um lado do corpo 
c) o Podem causar rebaixamento do nível de consciência se lesões extensas 
d) Afasias 
 
5.Artéria cerebral posterior : ¾ -> basilar 
a. Déficit de campos visuais principalmente (hemianopsia contralateral a lesão) 
b. hemianestesia contralateral completa 
c. pode ocorrer dislexia e discauculia 
 
6. Artéria oftálmica 
a. Ramo da artéria carótida interna: leva a quadro de amaurose fugaz (tem escurecimento e clareamento da 
visão sucessivamente 
 
7. Artéria Basilar 
a) o Lesões grave com alta incapacidade o Tetraparesia 
b) Rebaixamento do nível de consciência 
c) Síndrome do cativeiro – paciente fica totalmente tetraplégico e não movimenta nada com exceção a uma 
movimentação vertical dos olhos e também consegue entender o que está ocorrendo a sua volta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Entende mas não expressa 
 
Não entende, desarticulado 
 
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Diagnostico 
Clinico, baseado no déficit focal agudo e exame físico compatível 
• Obs: tomografia de crânio, NÃO confirma ou afasta 
diagnóstico,isoladamente, se realiza precocemente (<24h), 
porem afasta principalmente hemorragias, e lesões tumorais 
que também podem fazer déficit agudo 
• Entretanto, em grandes infartos cerebrais extensos, é possível 
notar sinais na TC de crânio que serão compatíveis 
• com AVC, tais como o “sinal da corda” (imagem – figura da 
esquerda), “sinal do caudado” (imagem – figura da direita) 
• Outros exames que devem ser sempre solicitados, são: 
hemograma, sódio, potássio, ureia, creatina, Urina 1, ECG, RX de tórax, Coagulograma 
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• Angio tomografia: estudo de vasos artérias, que mostram possíveis oclusões 
• RNM de crânio: padrão ouro - mas quando falamos de SUS- nem sempre temos a disposição e é muito caro 
Diagnostico diferencial 
• Ataque isquêmico transitório (AIT) 
• Hipo/hiperglicemia 
• Neoplasias cerebrais 
• Abscessocerebrais 
• Doenças desmielinizantes 
• Encefalopatia metabólica (ITU/ desidratação/ hiponatremia/ uremia) 
 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento – fase aguda 
Requisitos: 
R-TPA (alteplase) 
critérios de inclusão são: 
o Idade maior que 18 anos 
o Inicio dos sintomas de ate 4,5h (serviços que possuem hemodinâmica, e caso paciente apresente oclusão 
proximal de vaso pela angio TC, é possível realizar trombectomia mecânica em até 6h do início dos sintomas) 
o NIHSS, score: >4 e <22, exceto afasia 
<4 não compensa deixar o paciente fazer a medicação pelo risco de sangramento 
>22 o AVC é muito grande então o risco de sangramento também é muito grande 
Quando se perde a fala agudamente se calculamos o NIHSS vai dar <4 mas nestes casos podemos trombolizar 
mesmo assim pois o beneficio supera o risco 
o TC de crânio sem sangramento 
 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
 
• A meta do rTPA e abaixo de 185 x 110 se maior baixar pelo menos 10 % se px candidato a rTPA com 
nitroprusiato 
• Pacientes candidatos a trombólise devem manter uma pressão arterial rigorosa controlada 
• o rTPA < 185x x 110. Se maior suspender trombolítico e iniciar Nitroprussiato EV. (+ facilmente encontrado). 
Labetolol/ Esmolol/ Nicardipino, 1 opção, porem difícil acesso 
o após trombólise, pressão deve ficar ate 140x80 
o Se pacientes NÃO candidatos a trombólise: tolerar PA ate 220x120 por ate 48h – se maior utilizar 
NitroprussiatoEV 
o pacientes NÃO candidatos a trombólise, que apresentam déficit agudo de TC de crânio, sem sinais de 
sangramento, podem receber dose de ataque de AAS 300mg VO + atorvastatina 80mg VO na emergência 
• trombectomia mecânica: indicações o indicação em pacientes com oclusão proximal de grandes vasos, isto é, 
oclusão de cerebral medica proximal M1 
o oclusão proximal de arterial carótida o Ictur até 6h o Aspects > 6 
Tratamento – após fase aguda e conservador 
• Manutenção de AAS de 100 a 300mg dia como profilaxia secundaria ate descoberta de etiologia do AVC 
• Manutenção de Atorvastatina 80mg como profilaxia secundaria visando LDL de 70dl 
• Meta pressórica após 48h de AVC deve ser de 140x80 
• Controle glicêmico de 140 a 180mg/dl 
• Investigação de etiologia com exames complementares tais como ecocardiograma, US doppler (menos 
sensível), angio tomografia/ angio RM de crânio e RNM de crânio, a depender de cada caso 
• Paciente <50 sempre devem ser investigados para causas secundarias como trombofilia , causa infecciosa, 
sífilis, HIV, hepatite, e pedir licor pois muitas vezes o diagnostico diferencial acaba sendo doença 
desmielinizante 
• A profilaxia secundaria com: o Bom controle do colesterol, glicemia, controle de arritmia (se houver), perda de 
peso o Atividade física 
o Reabilitação com fisioterapia e fonodiologia é parte fundamental no tratamento e profilaxia de novo evento 
 
 
 Critérios de exclusão – trombólise 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
 NÚMEROS IMPORTANTES PARA LEMBRAR 
rTPA -> por 1 hora 
R-TPA (alteasse) ate- Inicio dos sintomas de ate 4,5h 
Critério para alteasse - score: >4 e <22, exceto afasia 
Critério para alteasse - maiores de 18 anos 
anticoagulantes orais ou TP> 15 seg (INR > 1,7) – critério de exclusão para trombólise 
A meta do rTPA e abaixo de 185 x 110 mmHg – se candidato a trombólise 
Se não candidato a trombólise a meta pressórica e 220x120 mmHg por ate 48 horas 
Se candidato a trombólise a pressão maior a 185x110 mmHg baixar com nitroprussiato de sódio 
Meta pressórica após 48h de AVC deve ser de 140x80 
Controle glicêmico de 140 a 180mg/dl 
 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza