Saúde Coletiva II - Resumo 2 Bimestre

Prévia do material em texto

Thaís Venceslau 
 
 
REDE DE SAÚDE E PNAB 
Quando se pensa em rede de saúde, se pensa na imagem de muitas mãos entrelaçadas, formando uma 
rede de trabalho, na qual todos trabalham com o mesmo objetivo, garantindo a não fragmentação do 
serviço de saúde. 
Tudo o que envolve o “cuidar” é Atenção à Saúde, e grande parte desse cuidado é feito em instituições de 
saúde organizadas em 3 níveis de complexidade, sendo esses integrados entre si. 
 
MODELOS ESTRUTURAIS 
Historicamente, há dois modelos estruturais de rede: 
 
 Rede de Saúde Hierárquica 
Época: INAMPS, modelo assistencial médico, privatista e hospitalocêntrico. 
A estruturação do sistema de saúde era mais voltada para o financiamento, por isso era piramidal e 
hierárquica: 
- Pirâmide com base alargada, onde se situava o nível de complexidade mais simples, menos tecnológico 
e mais barato; 
- O meio da pirâmide também era bem alargado, onde se situava a média complexidade, onde se 
concentrava a maioria dos procedimentos do SUS, apresentando gasto intermediário; 
- O ápice da pirâmide era onde se localizava a alta complexidade, de gasto alto. 
Esse modelo piramidal condicionou o pensamento de que os profissionais localizados na base da pirâmide 
eram de menor valia, enquanto que o especialista, que se localizava no topo, era supervalorizado. 
 
CARACTERÍSTICAS DO MODELO: 
- Atenção à saúde fragmentada (níveis de complexidade não se comunicavam); 
- Atenção à saúde voltada para condições e eventos agudos, episódicos e reativos; 
- Pouca atenção à prevenção. 
 
 Rede de Saúde Poliárquica 
É uma rede integrada e voltada para as condições crônicas e agudas. 
Nesse modelo, não há uma relação de poder e mais valia entre os níveis de atenção, tendo em vista que 
não há um “topo” e uma “base”, mas há a nova representação circular. 
 
CARACTERÍSTICAS DO MODELO: 
- Atenção à saúde contínua, promocional, preventiva, curativa, reabilitadora e/ou paliativa; 
- Atenção à saúde atua sobre condições existentes e sobre determinantes sociais da saúde (ex.: políticas 
públicas de cuidado com a comunidade). 
Inicialmente, as instituições de saúde se situavam nos centros da cidade, mas com a intensa capilarização 
da rede promovida pelo modelo poliárquico, há a distribuição de ESFs pelas periferias. 
 
A rede se organiza em três frentes: 
- Primária (baixa complexidade): unidades básicas e ESFs; 
 
- Secundária (média complexidade):hospital geral de médio e pequeno porte, UPAs, PS, CAPS, laboratórios, 
fisioterapia, AMEs; 
 
- Terciária (alta complexidade): HR e HU 
 
COMPETENCIAS DE CADA GESTOR 
Em geral, as três esferas de governo são interdependentes na organização da rede, mas podem gerenciar 
mais propriamente um certo nível de complexidade. 
 
União: financia coordena a alta complexidade (nível terciário da atenção). 
 
Estados: coordenam a média complexidade (nível secundário da atenção). 
 
Municípios: gerem e executam a atenção básica (nível primário da atenção) 
 
 
 
Thaís Venceslau 
 
 
ATENÇÃO PRIMÁRIA 
A Atenção Primária surge mais fortemente no Brasil na década de 70, com a origem das Unidades Básicas 
de Saúde (UBS). 
Já a Estratégia de Saúde da Família (ESF) é mais recente, surgindo na década de 90, tendo como objetivo 
a substituição e/ou ampliação do atendimento primário. 
A ESF é considerada porta de entrada preferencial do sistema de saúde, por onde deveriam entrar todas as 
demandas sociais. 
A ESF oferta consultas médicas nas especialidades básicas de clínica médica, ginecologia/obstetrícia e 
pediatria. 
 
A organização desses atendimentos leva em consideração (“deixa vagas de consulta para”): 
- Casos agudos: pacientes com sinais e sintomas agudos, com potencial agravamento; 
- Grupos etários (< 1a, gestantes, idosos); 
- Casos crônicos não transmissíveis (ex.: HAS, DM, tuberculose). 
 
Inicialmente, era programado o atendimento de 30% de casos agudos e 70% de casos crônicos e grupos 
etários. 
Porém, na prática, sabe-se que há uma maior agudização dos casos (há mais casos agudos). Dessa forma, 
se vê 50-60% de casos agudos e 40-50% de crônicos e grupos etários. 
Em todos os atendimentos, serão feitas ações de vigilância em saúde (vigilância sanitária, imunização, 
controle de doenças, etc.). 
 
HISTÓRICO 
1920: Relatório Dawson (Inglaterra) preconizava sistema integrado de medicina preventiva e curativa por 
meio de ações primárias, secundárias e terciárias. 
 
1961: Estudo de White (EUA) que analisou como o cuidado médico ocorre na atenção primária e nos centros 
de saúde comunitários. 
 
Até 1975: Ainda havia predomínio do modelo curativo hospitalocêntrico, porque a atenção primária ainda 
não estava bem capilarizada. 
 
1978: Conferência de Alma Ata (URSS) preconizava a Atenção Primária como caminho para se ofertar saúde 
para todos. 
A partir de 1978: Adoção do modelo preventivo de saúde focado na Atenção Primária. 
 
1986: Carta de Ottawa (Canadá) frisa a importância do cuidado preventivo na promoção da saúde 
1986: Na 8ª Conferência Nacional de Saúde, o governo entende a importância de se ofertar saúde para 
todos a partir da Atenção Primária e a partir da descentralização da saúde. 
 
1988: Criação do SUS. 
Obs.: não é só o Brasil que adota a Atenção Primária como porta de entrada no sistema de saúde. Todo o 
mundo vem aderindo gradativamente a esse modelo, deixando para trás a porta de entrada 
hospitalocêntrica, porque a resposta em determinantes de saúde é bem melhor com a atuação forte da 
APS 
 
BÁRBARA STARFIELD 
Médica que estudou profundamente a APS, e percebeu que mesmo nos países mais pobres, um sistema 
focado na APS apresentava mais respostas equânimes, justas, com gastos mais sensatos e satisfazia melhor 
a população 
Esse estudo apresentou grande peso, por isso os países passaram a adotar forte referencial na APS. 
 
COMPLEXIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA 
Muitos pensam que a Atenção Básica é simples. Porém, é bem pelo contrário, ela é complexa porque atua 
em problemas complexos, embora prevalentes (ex.: condições sociais, econômicos, estilo de vida das 
pessoas), que transcendem o consultório médico. 
 
 
 
Thaís Venceslau 
 
 
A Atenção Básica requer: 
- Comunicação adequada com os pacientes; 
- Relação interpessoal médico-paciente; 
- Capacidade de negociar individual e coletivamente (médico tem que ter poder de convencimento com 
o paciente); 
- Habilidades técnicas: o profissional deve saber utilizar tecnologias de alta complexidade (todo generalista 
tem que saber um pouco de cada especialidade) e baixa densidade (esse conhecimento não precisa ser 
aprofundado, sendo básico já basta). 
 
FUNÇÕES DA ATENÇÃO BÁSICA 
- Deve ser base dos serviços de saúde, com elevado grau de capilaridade e descentralização (distribuição 
em todo território), a fim de se garantir a universalidade; 
- Deve ser resolutiva, atendendo todas necessidades do paciente, o que só é possível a partir de uma clínica 
ampliada e integral; 
- Deve coordenar o cuidado, sendo o grande organizador da rede poliárquica, entendendo como o 
paciente precisa do SUS, gerindo o 
Projeto Terapêutico Singular (PTS) e acompanhando o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção da 
rede; 
- Deve ordenar a rede, organizando o acesso a outros pontos de ação, a trajetória do paciente na rede, a 
partir de protocolos. Ex.: pré-natal de baixo risco é realizado na ESF; pré-natal com risco aumentado devido 
a idade avançada da gestante é realizado no HR; cesárea é realizada no HR 
 
PTS 
O Projeto Terapêutico Singular é um conjunto de condutas e propostas terapêuticas elaboradas em equipe 
multidisciplinar, para um indivíduo ou coletivo, que permite uma abordagem biopsicossocial. 
Resumindo: é um plano de cuidado feito em equipe para os pacientes mais graves, de forma que ele seja 
atendido de forma mais atenta. 
 
O PTS está descrito em vários documentos importantes, tanto nas esferas de educação, quanto desaúde, 
tais como: 
- Nas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Medicina de 2014; e 
- Na Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde de 2003. 
 
Há 4 passos para a construção do PTS: 
1º Passo: Definição de hipóteses diagnósticas – olhar o paciente atentamente e tentar descobrir o que está 
acontecendo (investigação de prontuário, consultas, visita domiciliar, exames, etc.); 
 
2º Passo: Definição das metas e condutas– é a conduta aplicada para o paciente; 
 
3º Passo: Definir responsabilidades –delegar a função de cada profissional da equipe multidisciplinar no 
tratamento do paciente; 
 
4º Passo: Reavaliar o caso – é a avaliação do resultado final do tratamento do paciente 
 
DEFINIÇÃO DE ATENÇAÕ PRIMÁRIA 
Portaria 2.436/17 traz a Política Nacional da Atenção Primária (PNAB), que traz o conceito de atenção 
primária como: 
“Conjunto de ações individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, 
diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos, vigilância em saúde”. 
 
Como lembrar desses parâmetros? Seguir a linha de raciocínio: 
1º - É feita a promoção, prevenção e proteção de saúde; 
2º - Caso haja uma doença (porque a prevenção talvez não tenha sido eficaz), é feito o diagnóstico e 
tratamento do paciente, havendo a reabilitação da sua saúde; 
3º - Caso esse diagnóstico não tenha sido precoce, o paciente adoece gravemente e já não é mais possível 
a reabilitação 100%, então é realizada a redução de danos; 
4º - Caso seja um caso mais grave ainda, com sequelas, há os cuidados paliativos; e 
5º Em todos os parâmetros é realizada a vigilância em saúde. 
 
Thaís Venceslau 
 
 
Os princípios básicos da PNAB são idênticos ao do SUS (da Lei 8.080): 
 
Universalidade: garantia o acolhimento com escuta qualificada à cada novo problema para todos os 
usuários, a partir da definição da Atenção Básica como porta de entrada preferencial da rede de saúde 
 
Equidade: todo atendimento considera as vulnerabilidades, os riscos, as diferenças e evita exclusões; 
 
Integralidade: o atendimento é íntegro, com enfoque biopsicossocial ou espiritual e ambiental, realizando 
todas as 9 ações citadas acima (na definição de Atenção Básica). 
Não há integralidade e equidade possíveis sem a universalidade do acesso, porque “se o paciente não 
consegue nem entrar no SUS, quem dirá ter necessidades (integralidade) atendidas segundo suas 
vulnerabilidades (equidade)”. 
 
A PNAB ainda dita 9 princípios secundários, também chamados de organizacionais ou diretrizes, sendo 
alguns parecidos com a Lei 8.080/90, e outros não: 
 
1) Regionalização e Hierarquização: a regionalização dita que a Atenção Básica deve estar distribuída em 
todo o território de forma estratégica. Além disso, deve possuir unidades de retaguarda para casos mais 
graves. A hierarquização contempla a organização dos fluxos e referências dos pacientes; 
 
2) Territorialização: não tem na Lei 8.080/90, é exclusiva da PNAB. É uma diretriz que reforça a regionalização, 
e que dita a delimitação física do território de atuação da unidade básica de forma planejada, levando 
em consideração a realidade local (ex.: as barreiras de acesso, como rios, se faltam ruas); 
 
3) População Adscrita: é o processo de vinculação de pessoas e/ou famílias e grupos às equipes de saúde. 
O grande objetivo dessa diretriz é proporcionar a responsabilização da equipe de saúde sobre as pessoas 
que eles estão vinculados. Obs.: deve-se considerar a assistência eventual de populações itinerantes (ex.: 
domésticas, pedreiros) enquanto estiverem no território de abrangência; 
 
O Programa Previne Brasil traz novo parâmetro de adscrição de clientela: 
- ESF de 40h atende 4000 pessoas; 
- EAP de 30h atende 3000 pessoas; e 
- EAP de 20h atende 2000 pessoas. 
 
4) Cuidado Centrado na Pessoa: são ações de cuidado de forma singularizada, que auxilia as pessoas na 
tomada de decisão sobre sua própria saúde (promove autonomia). Para que esse cuidado seja possível, o 
profissional deve escutar minimamente o paciente 
(“minuto de ouro” – deixo o paciente falar por 1 min, sem interrompê-lo); 
 
5) Resolutividade: capacidade do profissional promover resolutividade a todas as queixas do paciente. Isso 
é possível a partir do uso de diferentes tecnologias de saúde, da construção de vínculos positivos com o 
paciente e da ampliação dos graus de autonomia (responsabilização do próprio paciente por sua saúde); 
 
Tecnologias de saúde são ferramentas e recursos de trabalho, e podem ser classificadas em: 
 
- Tecnologia dura: medicação, exames, infraestrutura (ex.: cadeira, mesa, receituário), equipamentos (ex.: 
estetoscópio). No SUS é chamado SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico); 
 
- Tecnologia leve-dura: conhecimento técnico, raciocínio clínico (utilizados para diagnóstico e conduta); e 
 
- Tecnologia leve: é a tecnologia das relações, como fala e escuta, cumplicidade, responsabilização. 
 
Um processo de trabalho centrado nas tecnologias leves e leve-duras é a condução para que o serviço seja 
produtor do cuidado e ampliador da clínica. Enquanto que a tecnologia dura serve apenas como apoio à 
prática clínica. 
O atendimento centrado nos exames e na hipermedicalização é um modelo que deve ser superado, e a 
prática deve ser voltada à clínica médica e ao raciocínio clínico (tendo em vista que em torno de 80% dos 
diagnósticos são feitos a partir da escuta ativa). 
 
Thaís Venceslau 
 
 
Modelo Flexneriano: foi o modelo adotado na época do INAMPS. Tem origem em 1910, nos EUA, quando o 
pesquisador Flexner foi contratado pela Associação Médica Canadense e Americana para estudar como 
eram as escolas médicas daquela época, já que o serviço médico sofria grande reclamação da 
população. 
Naquela época, não havia um modelo curricular e metodológico padronizado, cada escola era de um 
jeito. Após seus estudos, o pesquisador criou o Relatório de Flexner, documento muito extenso em que consta 
todos os seus estudos. A grande conclusão desse relatório foi que as melhores escolas médicas possuíam no 
mínimo 2 anos de clínica básica (ex.: anatomia, fisiologia, farmacologia), seguidos de 2 anos de prática em 
hospitais. 
 
O modelo Flexneriano passou a ser o padrão das escolas médicas do Ocidente, com tais características: 
- Modelo biomédico centrado na determinação biológica do adoecimento e no saber médico; 
- O cuidado é fragmentado e há a perda da integralidade, porque o foco é na doença, e não na pessoa; 
- É sinônimo de “medicina biológica”; 
- O enfoque era curativo, tendo o hospital como cenário de atuação médica; 
- Atendimento agudo, episódico e eventual, para demandas espontâneas (assim como o modelo 
piramidal). 100 anos depois, essa medicina dá sinais de esgotamento, devido à prática extremamente 
focada na doença e ao afastamento entre o médico e o paciente. Dessa forma, os pacientes começam a 
reclamar novamente da prática médica, o que dá espaço a novas teorias. 
 
No final do século XX, surge um novo modelo de clínica que se contrapõe à medicina biológica, chamado 
“modelo da clínica ampliada em saúde”, que prega: 
- Medicina mais próxima do paciente; 
- O objeto de trabalho é ampliado para além da doença, para a família e o contexto biopsicossocial do 
paciente; 
- O aumento da autonomia do sujeito, da família e da comunidade. 
 
São ferramentas para ampliação da clínica: 
- Escuta qualificada: “minuto de ouro” (valoriza a queixa do usuário para reconstruir os motivos que 
causaram o adoecimento); 
- Estabelecer vínculo e aproximação apropriados com o paciente (reconstituição dos fluxos de afeto); 
- Classificação de risco (ex.: pacientes graves, não tão graves) e elaboração de PTS; 
- Trabalho em equipe; 
- Redução da medicalização excessiva e da supervalorização da tecnologia dura. 
 
6) Longitudinalidade do Cuidado: é o cuidado derivado da relação de longa duração comrespeito, vínculo 
e corresponsabilização entre os profissionais e usuários. Nesse tipo de cuidado, o profissional acompanha os 
efeitos das intervenções em saúde e ajusta as condutas quando necessário; 
Atribuições do médico na APS (segundo a PNAB): 
- Realizar a atenção à saúde das pessoas e famílias sob sua responsabilidade; 
- Realizar consultas clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos (ex.: suturas, drenagem de abscessos), 
atividades em grupo na Unidade e, quando necessário, no domicílio e/ou nos espaços comunitários (ex.: 
creches); 
- Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições 
crônicas no território, junto com a equipe; 
 
7) Coordenação do cuidado: a APS se responsabiliza pela população adscrita, mantendo a coordenação 
do cuidado mesmo quando a atenção for realizada em outros pontos de atenção, ou seja, a APS 
acompanha o percurso assistencial que o paciente caminha na rede, organizando e integrando o cuidado 
para garantir o continuum assistencial; 
 
OBS.: para diferenciar longitunalidade de coordenação do cuidado: 
a) Longitudinalidade é o cuidado de longa duração na unidade básica; 
b) Coordenação do cuidado é o acompanhamento do paciente quando ele sai da unidade básica. 
 
 
 
 
Thaís Venceslau 
 
 
8) Ordenação da Rede de Saúde: reconhecer as necessidades de saúde da população e organizar os fluxos 
e contrafluxos das pessoas, produtos e informações entre os três níveis de atenção, segundo protocolos. 
 
Ex.: mulher realiza preventivo na ESF, se estiver alterado de forma mais simples, é cuidada na própria 
unidade. Se o resultado for suspeito de câncer, ela é dirigida ao serviço de ginecologia. Se houver 
diagnóstico de câncer, ela se dirige ao hospital do câncer; 
 
9) Participação da Comunidade: estimular a participação dos usuários em atividades coletivas (ex. mutirões 
de dengue), para ampliar sua autonomia na construção do cuidado à sua própria saúde e da sua 
coletividade. Essa diretriz facilita a identificação dos problemas de saúde de maior frequência e os 
condicionantes de saúde 
 
NÍVEL SECUNDÁRIO 
Cerca de 80-85% da demanda da população é na Atenção Básica, enquanto que 15-20% é no nível 
secundário. 
Para um certo nº de Unidades Básicas, devem haver Unidades de Atenção Secundárias (Unidades de 
Retaguarda), com predomínio de procedimentos de média complexidade. 
Essas unidades de retaguarda possuem acesso regulado por encaminhamento (guia de referência). 
São componentes do nível secundário: AME, Hospitais gerais de pequeno porte (até 49 leitos) e médio porte 
(50 a 149 leitos), CAPS, UPA, PS, PA (pronto-atendimento), etc. 
 
O nível secundário: 
- Comporta profissionais especializados e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT – tecnologia 
dura); e 
- Atende uma abrangência maior de população, podendo ser responsável por uma cidade média e várias 
cidades pequenas ao seu redor (microrregiões). 
 
NÍVEL TERCIÁRIO 
Apenas 1-2% (não passa de 5%) das demandas precisam de um nível terciário de atendimento. 
O nível terciário é destinado para o atendimento de patologias mais raras (raropatias) e mais complexas, 
que necessitam de procedimentos que envolve alta tecnologia e alto custo. 
O acesso é regulado por protocolos de encaminhamento. 
Componentes do nível terciário: hospitais (HR e/ou HU) de grande porte (acima de 150 leitos). 
Exemplos de procedimentos: cirurgia vascular e cardiovascular, cirurgia bariátrica, quimioterapia e 
radioterapia, hemodiálise e neurocirurgia 
 
RESUMINDO: 
Rede de Atenção à Saúde é um conjunto de ações e serviços de saúde de um território, articulados por 
níveis de complexidade crescentes em um modelo circular (rede poliárquica), para garantir a integralidade 
da assistência à saúde. 
 
Essa Rede contém minimamente: 
- Vigilância em Saúde; 
- Pequena urgência e emergência (sala de estabilização em UPA, PS e/ou PA); 
- Atenção Básica; 
- Atenção hospitalar e ambulatorial especializadas (unidades de retaguarda). Ex.: AME, HR; e 
- Atenção Psicossocial (Ex.: CAPS) 
 
OUTRAS REDES 
Dependendo do tipo de serviço que compõe a Rede Poliárquica, ela pode ser denominada: 
- Rede Poliárquica Homogênea ou 
 
Horizontal: 
Composta de serviços semelhantes (na mesma complexidade). 
Ex.: 
- Rede Básica de Saúde (quando uma UBS conversa com outra UBS); ou quando um hospital se comunica 
com outro hospital; 
 
- Rede Poliárquica Heterogênea ou 
Thaís Venceslau 
 
 
 
Transversal: 
Composta de serviços diferentes (em complexidades diferentes). 
Ex.: uma UBS se comunica com um hospital. Além disso, o SUS também pode ser formado pelas redes 
temáticas: 
 
- Rede cegonha: atenção à gestante e à criança com até 02 anos, com classificação de risco, melhoria de 
acesso e do pré-natal. 
Garantia de vinculação da gestante à unidade de referência, transporte seguro e segurança no parto e 
acesso ao planejamento produtivo; 
 
- Rede de Atenção Psicossocial (RAPS):prioridade para enfrentar o álcool, crack e outras drogas; 
 
- Rede de Atenção às Urgências e Emergências: qualificar o acesso ágil e oportuno, com acolhimento e 
classificação de risco aos usuários em situação de urgência/emergência; 
 
- Rede de Atenção às Doenças e Condições Crônicas: câncer, HiperDia; e 
 
- Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: contempla as áreas de deficiência auditiva, física, visual, 
intelectual e ostomias. 
 
Obs.: em geral, essas redes temáticas são heterogêneas. 
 
 
PREVINE BRASIL 
Instituído pela Portaria nº 2.979/19 
- Cria um novo modelo de financiamento do SUS através de três critérios: 
* Captação ponderada; 
* Pagamento por desempenho; 
* Incentivo para ações estratégicas. 
As ações ocorrem principalmente na atenção primária por ser a porta de entrada do SUS. 
 
- Princípio: “a estruturação de um modelo de financiamento focado em aumentar o acesso das pessoas 
aos serviços da Atenção Primária e o vínculo entre população e equipe, com base em mecanismos que 
induzem à responsabilização dos gestores e dos profissionais pelas pessoas que assistem”. 
- Lançamento das informações no SIS: o principal responsável é o médico, que deve lançar 
informações/dados sobre as consultas, exames, resultado dos exames etc. 
- A finalidade de aumentar o acesso das pessoas aos serviços se dá em razão de quanto mais pessoas 
cadastradas na ESF maior será o repasse financeiro àquela unidade. 
- O programa equilibra os valores financeirosper capita referente à população que está efetivamente 
cadastrada nas ESF e AP com o grau de desempenho assistencial e os incentivos/programas da AP. É dizer, 
quanto maior o desempenho assistencial, maior os incentivos/verbas. 
 
CAPTAÇÃO PONDERADA 
- Modelo de remuneração calculado com base no número de pessoas cadastradas 
(CPF ou CNS) sob responsabilidade das equipes de Saúde da Família (eSF) ou equipes de Atenção Primária 
(eAP); 
- O registro dessas informações pode ser feito por meio do sistema de Coleta de 
Dados Simplificado – CDS; por meio do Prontuário Eletrônico do Cidadão – PEC; ou por sistemas 
próprios/terceirizados; 
- Os cadastros serão monitorizados pelo Sistema de Informação de Saúde da Atenção Primária – SISAP; 
- Considera fatores de ajuste, como a vulnerabilidade socioeconômica, o perfil de idade e a classificação 
rural-urbana do município de acordo com o IBGE. 
 
 
 
 
 
 
Thaís Venceslau 
 
 
PAGAMENTO POR DESEMPENHO 
São utilizados indicadores para o repasse de verbas; 
- Nessa modalidade, para definição do valor que será repassado, deve-se considerar os resultados 
alcançados a partir de um conjunto de indicadores, que são os indicadores de monitoramento, bem como 
através da avalição do o trabalho das equipes; 
- eSF e eAP devem registrar e enviar periodicamente seus dados e informações de produção por meio do 
SISAB; pois, a partir desses registros, será possível planejar o processo detrabalho visando e melhorar do 
desempenho das equipes; 
- A partir dos indicadores e dos registros de dados/informações é possível avaliar:acesso, qualidade e 
resolutividade dos serviços prestados pelas eSF e eAP; 
- A partir dos indicadores e dos registros de dados/informações é possível realizar a implementação de 
medidas de aprimoramento das ações no âmbito da APS, além de dar mais transparência aos investimentos 
na área de saúde. 
- Os indicadores de pagamento por desempenho serão avaliados individualmente a cada quadrimestre, ou 
seja, a cada quatro meses os resultados são avaliados para a estipulação dos repasses; 
- Esse modelo tem como vantagem o aumento do registro e da qualidade das informações/dados inseridos 
no sistema, pois, como há um cruzamento de dados com outras fontes, há uma maior dificuldade de dados 
serem forjados. 
 
INDICADORES PARA O ANO DE 2020 
I. Proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV; e Saúde da Mulher; 
II. Proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas pré-natal realizadas, sendo a 1ª até a 20ª 
semana de gestação; e Saúde da Mulher; 
III. Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado; e Saúde da Mulher; 
IV. Cobertura do exame citopatológico; e Saúde da Mulher; 
V. Cobertura vacinal de poliomielite inativada e de pentavalente; Saúde da Criança ou Imunização 
(escolher um); 
VI. Percentual de pessoas hipertensas com pressão arterial aferida em cada semestre; Doenças Crônicas ou 
Condições Crônicas (escolher um); 
VII. Percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobina glicada; Doenças Crônicas ou Condições 
Crônicas (escolher um). 
 
INCENTIVOS PARA AÇÕES ESTRATÉGICAS 
Devem abranger características específicas de acordo com a necessidade de cada município ou território; 
Contemplam a implementação de programas, estratégias e ações que refletem na melhoria do cuidado 
na APS e na Rede de Atenção à Saúde. 
 
Exemplos: saúde na hora – extensão do horário de atendimento para atender o público que trabalha em 
horário comercial; saúde na escola – atende as crianças nas escolas, realizando diversas avaliações, como 
alimentação, medidas antropométricas, exame oftalmológico; academia da saúde; consultório móvel; 
unidade odontológica móvel 
 
INDICADORES 
 
o Proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas pré-natalrealizadas, sendo a primeira até 
a 20ª semana de gestação 
 
Por que esse indicador? 
Acompanhamento adequado é capaz de identificar problemas pré-existentes e aqueles desenvolvidos ao 
longo da gestação: diagnóstico precoce e tratamento apropriado 
 
O que mostra? 
A capacidade da equipe de captar precocemente a gestante e acompanhá-la aolongo da gestação 
 
Como melhorar? 
Realizar vigilância ativa das pessoas adscritas à equipe estando; acompanhar proativamente o quantitativo 
de consultas de pré-natal por cada gestante; Facilitar o acesso aos testes de gravidez por meio de escuta 
inicial qualificada; Agendar consulta subsequente para as gestantes, acompanhando possíveis faltas 
 
Thaís Venceslau 
 
 
o Proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV 
 
Por que esse indicador? 
Infecções por HIV e sífilis são duas das doenças mais ameaçadoras ao feto (são transmitidas verticalmente): 
A interrupção do ciclo de transmissão gestante: etopode ser feita, se identificada em momento oportuno 
 
O que mostra? 
Destaca os exames de maior impacto na saúde do feto e do recém-nascido 
 
Como melhorar? 
Solicitar a primeira bateria desses exames logo na primeira consulta de pré-natal; averiguar se os exames 
foram feitos, desenvolver estratégias para facilitar acesso aos exames. Caso a mulher não tenha sorologias 
recentes, solicitar os exames mesmo que ainda não se tenha confirmação da gravidez; Dar preferência aos 
testes rápidos; Criar fluxo facilitado para a marcação exames e acompanhamento do agendamento para 
gestante 
 
o Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado 
Por que esse indicador? 
Doenças bucais podem gerar problemas gestacionais como a indução do parto prematuro, entre outros, 
prejudicando potencialmente a saúde e desenvolvimento do bebê 
 
O que mostra? 
Capacidade de coordenar o cuidado da gestante entre a equipe de saúde da família e a equipe de saúde 
bucal para o efetivo acompanhamento pré-natal, mesmo que essas pessoas estejam em ambientes físicos 
distintos. 
 
Como melhorar? 
Marcar consulta com a equipe de saúde bucal já no primeiro pré-natal da eSF; 
Manter vaga aberta na agenda da equipe de saúde bucal em quantidade proporcional ao total de 
gestantes acompanhadas pelas eSF; Criar canal de comunicação direto entre as para verificar o 
encaminhamento e retorno 
 
o Cobertura de exame citopatológico 
 
Por que esse indicador? 
O câncer cérvico-uterino é o único completamente identificado anteriormente ao seu desenvolvimento. 
Contudo, o número desse tipo de câncer ainda é acima do esperado: cobertura universal de rastreamento 
 
O que mostra? 
A capacidade da equipe de realizar vigilância ativa da população adscrita, de facilitar o acesso e de 
aplicar esse exame em quantitativo compatível com a população de rastreamento 
 
Como melhorar? 
Ter dados para mensurar da oferta necessária de rastreamento adequado para toda a população feminina 
na faixa etária; Ter controle individualizado dessa população, evitar realizar o exame sempre para as 
mesmas mulheres; Manter acompanhamento das mulheres com exame alterado. 
 
o Cobertura vacinal de Poliomielite inativada e de Pentavalente 
 
Por que esse indicador? 
Crescentes epidemias de doenças antes controladas. Fundamental monitorar a cobertura vacinal, 
principalmente no primeiro ano de vida. A verificação dessas duas vacinas é uma forma mais fácil de 
monitorar a adesão ao calendário vacinal. 
 
O que mostra? 
A capacidade dos profissionais em acompanhar a população adscrita de crianças, realizar captação para 
vacina nas consultas e orientar os pais sobre a importância da imunização 
 
 
Thaís Venceslau 
 
 
Como melhorar? 
Captação das crianças logo após o nascimento, de preferência no momento do teste do pezinho e/ou 
consulta puerperal; Orientar sobre a importância das vacinas durante o pré-natal; Manter 
acompanhamento dos faltosos individual e fazer busca ativa; Manter contato com creches para verificação 
do calendário vacinal 
 
o Percentual de pessoas hipertensas com pressão arterial aferida em cada semestre 
 
Por que esse indicador? 
HAS é um dos problema de saúde crônicos + prevalentes no Brasil. Aumenta risco de DCV. Aumenta 
mortalidade, sobretudo em idosos. É fator importante de hospitalização e custos ao sistema de saúde 
 
O que mostra? 
O contato entre a pessoa hipertensa e o serviço de saúde com a efetiva verificação de pressão arterial 
duas vezes ao ano** 
 
Como melhorar? 
Manter acompanhamento das pessoas com hipertensas adscritas; Criar um fluxo para propiciar o constante 
monitoramento de PA; O agendamento das consultas de acompanhamento deve ser feito também para 
o enfermeiro da equipe. Ambos podem acompanhar o indivíduo com essa condição; Orientar sobre a 
importância das consultas e a verificação da PA 
 
o Percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobina glicada 
 
Por que esse indicador? 
DM prevalentes no Brasil; Fator de risco de DCV. É uma condição sensível à Atenção Primária, o bom manejo 
contribui para complicações e morte. 
A mensuração de HbA1c é o exame padronizado + adequado para acompanhar o DM a longo prazo. 
 
O que mostra? 
Demonstra o acompanhamento regular das pessoas com DM, bem como a realização do exame 
 
Como melhorar? 
Manter acompanhamento das pessoas com DM adscritas; O agendamento das consultas de 
acompanhamento deve ser feito também para o enfermeiro ou farmacêutico da equipe; Orientar sobre a 
importância das consultas, dos exames laboratoriais e de levar os resultadosno retorno 
 
INTERNAÇÃO POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA 
É um indicador que traz o número internações por condições sensíveis à Atenção Primária. Essas condições 
sensíveis representam um conjunto de problemas de saúde para os quais a efetiva ação da atenção 
primária diminuiria o risco de internações hospitalares. 
Ou seja, se a Atenção Primária promover ações de combate a esses problemas, teríamos uma redução não 
apenas das internações em si, mas também de todos os custos por trás das internações que a saúde pública 
deve arcar. 
 
AUMENTO DO ICSAP 
Quando há um aumento do ICSAP, revela que há diversos problemas, tanto no acesso ao sistema de saúde 
quanto no desempenho do sistema de saúde. 
 
No caso disparador pudemos observar que o paciente tinha acesso ao sistema de saúde, então o problema 
estava no desempenho do mesmo, mais especificamente na educação em saúde e na conscientização 
da população, que são também responsabilidades do profissional de saúde. 
O excesso de hospitalização representa então um sinal de alerta para que se adicione mecanismos de 
análise e busca de explicações para a ocorrência dessas internações. Sendo assim esse indicador se mostra 
de grande importância para o planejamento das ações em saúde. 
 
 
 
Thaís Venceslau 
 
 
Além disso, o alto índice de ICSAP ainda mostra deficiência na cobertura dos serviços (problemas no acesso) 
e/ou a baixa resolutividade da atenção primaria para determinados problemas de saúde (problemas 
relacionados ao trabalho dos profissionais de saúde, as vezes falta de atenção, ou pouca importância dada 
ao paciente). 
Assim, entende-se que as condições sensíveis à Atenção Primária são agravos à saúde, e que índices como 
a morbidade e a mortalidade podem ser reduzidos através de uma atenção primária mais eficaz. 
 
Para uma atenção prima mais eficaz, é necessário: 
- Ações de planejamento; 
- Ações de prevenção; 
- Ações de diagnóstico precoce; 
- Ações de tratamento; 
- Ações de controle das doenças crônicas. 
 
Embora outros fatores, inclusive os culturais, possam interferir nos indicadores de internação hospitalar, a 
capacidade dos serviços de atenção primária na prevenção de hospitalizações desnecessárias, tem sido 
tomada como o principal indicador de qualidade da assistência à saúde 
 
PRINCÍPIOS ORDENADORES 
O correto entendimento do conceito da atenção primaria à saúde vai dar-se pelo conhecimento e 
operacionalização de seus princípios ordenadores: 
- Primeiro contato 
- Longitudinalidade 
- Integralidade 
- Coordenação 
- Foco na família 
- Orientação comunitária 
 
Só haverá uma atenção primária de qualidade quando esses 
6 princípios estiverem postos em prática na sua totalidade. 
O Programa Saúde da Família incluído dentro das ESF`s, tem como objetivo melhorar o acesso e a qualidade 
da Atenção Primária a Saúde; reordenar o modelo de atenção no 
SUS e racionalizar a utilização dos demais níveis assistenciais. 
Antes a cobertura da ESF em 2012 era em média de 51,6%, ou seja, apenas 51,6% da população tinha acesso 
aos serviços da ESF. Determinou-se como meta o alcance de cobertura de 
75% nos próximos anos. Aumentando o acesso da população à Atenção Primária, com certeza reduzir-se-
ia a taxa de internações por condições sensíveis à Atenção Primária 
 
LISTA ICSAP 
As condições sensíveis à Atenção Primária são grupos e causas de internações e diagnósticos classificadas 
de acordo com o CID-10 (classificação internacional de doenças). 
O ministério da saúde fez diversas consultas a especialistas brasileiros para elaborar a primeira lista brasileira 
de internações por condições sensíveis à atenção primária. A lista foi elaborada em 2008, através da portaria 
n°221/08. 
 
Essas doenças foram divididas em 3 grandes grupos: 
 
- Doenças que Podem Ser Prevenidas Por Ações de Prevenção Primária: doenças preveniveis por vacinas; 
anemia; deficiência nutricional 
 
- Doenças agudas que podem ser controladas na atenção primaria: gastroenterite infecciosa, infecção 
nasofaringeas, pneumonia bacteriana, asma, infecção renal e itu, infecção de pele, doença inflamatória 
de órgão, ulcera gastrointestinal, doenças relacionadas ao pre natal e parto 
 
- Doenças crônicas que podem ser manejadas na atenção primaria: doenças pulmonares, HÁ, angina, IC, 
doença cerebrovasculares, DM, epilepsia 
 
 
 
Thaís Venceslau 
 
 
ICSAP COMO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO 
Serve para avaliar: 
- Atenção Primária; 
- Utilização da atenção hospitalar (avaliação do serviço hospitalar); 
- Desempenho do Sistema de Saúde (não só da Atenção Primária, mas também dos outros níveis de 
atenção). 
 
Esse indicador surgiu da necessidade de se avaliar o impacto da ESF no SUS e para aprimorar o planejamento 
e gestão dos serviços de saúde. 
 
Serve também para planejar ações de: 
- Prevenção de doenças; 
- Diagnóstico e tratamento precoce de doenças agudas; 
- Controle e acompanhamento de doenças crônicas 
 
GENOGRAMA E ECOMAPA 
Na APS, a construção da “história de vida” se dá através de técnicas de abordagem familiar: pelo 
genograma e ecomapa. 
 
Objetivos: 
- Permite a equipe conhecer a vida do usuário. 
- Permite o autoconhecimento pelo usuário. 
 
Para fazer o ecomapa, deve-se começar fazendo o genograma. 
 
Genograma 
 
É a representação gráfica da estrutura histórico familiar. 
- Analisa os papéis de cada membro das diferentes gerações. 
- É construído através de uma entrevista clínica coom membro(s) de uma família; 
- Pode ser registrado em prontuário e cada membro é identificado: nome, idade, doença e ocupação. 
 
Como fazer um genograma 
1. Cada membro da família é colocado em séries horizontais (se necessário, seguir até a 3ª geração); 
2. Começar as séries da esquerda para a direita, começando pelo membro mais velho; 
3. Cada indivíduo deve ser representado 
4. O nome e a idade da pessoa devem ser anotados do lado de dentro do quadrado ou círculo; 
5. Anotar outros dados importantes do lado de fora do símbolo (Ex.: doença, relações, profissão) 
6. Se algum membro faleceu, anotar o ano da morte acima do símbolo) 
7. Marcar a pessoa índice (o paciente) 
8. Observar comentários verbais e não verbais (e anotar no rodapé). 
9. Observar a interação familiar (como se dão as relações). 
 
 
Símbolos: 
 
 
- Usa-se mais para evidenciar dados. 
 
 
Thaís Venceslau 
 
 
Ecomapa 
 
É uma tecnologia humana para o trabalho social com famílias; uma “fotografia” que evidencia as relações 
externas e internas da família (rede de apoio). 
- Mostra as pessoas significativas e as instituições do contexto da família (Ex: caso individuo precise 
tratamento, verificar quem está mais próximo e pode fazer essa abordagem) 
- Mais usado para vínculos. “Eco” vem de ambiente interno e externo. 
 
Utilidade: 
- Identificar as relações da família com o meio; 
- Compreender a dinâmica familiar (aspectos sociais, emocionais e da saúde); 
- Avaliar os apoios e suportes disponíveis para aprimorar a assistência individual ou coletiva para cada 
núcleo familiar (base consistente da informação para subsidiar intervenções). 
 
Importância: 
- Saber quais são as pessoas que podem ser chamadas 
- Servir de apoio para construções de planos de cuidado. 
- Identificar possíveis apoios e conflitos 
 
Áreas que devem ser incluídas no Ecomapa 
- Serviços comunitários (saúde, escola); 
- Grupos sociais (igrejas, associação de bairro, jogo de cartas, caminhada, etc) 
- Relações afetivas (namorado, amigos, animais de estimação, família externa, vizinhança); 
- Trabalho 
- Lazer 
 
Quem deve fazer o ecomapa? 
- Qualquer técnico da equipe pode elaborar com a família (assistente social, enfermeiro, médico). (Às vezes 
se escolhe quem tem mais vínculo com a família) 
- É um instrumento de trabalho da equipe, não de uma categoria profissional específica. 
 
Como fazer? 
- Deve ser elaborado com a família (colaboração).- É um momento de aproximação do profissional com a família, bem como da família recuperar 
acontecimentos da dinâmica familiar (estar atento ao desconforto que pode ser gerado). 
 
1. O genograma (membros da família que moram na casa e suas idades) é colocado no centro do círculo; 
2. Os círculos externos representam pessoas ou instituições relacionadas ao contexto familiar (contatos da 
família com a comunidade) 
3. Desenham-se as linhas entre a família e os círculos externos para indicar o tipo de vínculo existente 
4. As linhas definem a intensidade do universo relacional das pessoas ou família; 
5. Elas facilitam a visualização dos recursos que podem ser explorados; 
6. As setas representam o sinergismo (fluxos positivos de energia), relações cooperativas. 
 
Ou seja: 
Dentro: família que mora na casa. E fora: contatos daquela família naquela comunidade, com quem se 
relaciona 
 
Tipos de Vinculos: 
Ambivalentes: relação de amor profundo, momentos de grande fragilidade 
 
 
Thaís Venceslau 
 
 
Como construir genograma? 
Dentro: nome e idade 
Fora: doença e profissão OU ano, óbito e causa 
Símbolo dobrado: paciente em questão 
 
CAPS 
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) nas suas diferentes modalidades são pontos de atenção 
estratégicos da RAPS: serviços de saúde de caráter aberto e comunitário constituído por equipe 
multiprofissional e que atua sobre a ótica interdisciplinar e realiza prioritariamente atendimento às pessoas 
com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e 
outras drogas, em sua área territorial, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial 
e são substitutivos ao modelo asilar. 
 
Modalidades 
 
CAPS I: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo 
uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 15 mil habitantes. 
 
CAPS II: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo 
uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes. 
 
CAPS i: Atendimento a crianças e adolescentes, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo 
uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes. 
 
CAPS ad Álcool e Drogas: Atendimento a todas faixas etárias, especializado em transtornos pelo uso de 
álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes. 
 
CAPS III: Atendimento com até 5 vagas de acolhimento noturno e observação; todas faixas etárias; 
transtornos mentais graves e persistentes inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou 
regiões com pelo menos 150 mil habitantes. 
 
CAPS ad III Álcool e Drogas: Atendimento e 8 a 12 vagas de acolhimento noturno e observação; 
funcionamento 24h; todas faixas etárias; transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e 
ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes. 
 
Se o seu município não tem CAPS, deve-se procurar a Atenção Básica.